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1 Symposium Pharma «Actualités et aspects pratiques de l antisepsie» Modérateur : Joseph Hajjar

2 Quelle antisepsie pour quel acte? Dr Olivia KEITA-PERSE Centre Hospitalier Princesse Grace Monaco

3 Antisepsie : définition Opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants dans la limite de leur tolérance, d éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés Le résultat de cette opération est limité aux microorganismes et/ou aux virus présents au moment de l opération (AFNOR mars 1981 NF T ) 3

4 Facteurs influençant l efficacité des antiseptiques Facteurs physiques Température conditions de conservation ph chaque produit n'est actif que dans une zone déterminée de ph, or certaines bactéries sont susceptibles d'alcaliniser fortement une plaie infectée et donc de rendre inefficaces les ATS dont l'activité nécessite un ph acide ou neutre Facteurs chimiques Substances organiques (protéines) phase préalable de détersion Facteurs microbiologiques de préférence ATS à large spectre Quantité de germes Nature des germes Peu d ATS ont montré une action réelle sur les BG- o o o o Spectre d'activité de l ATS = espèces naturellement sensibles De façon générale, les BG+ sont sensibles à l'ensemble des ATS Les virus enveloppés sont plus sensibles que les virus nus 4

5 Facteurs influençant le choix de l antiseptique La nature de la cible microbienne L intensité de l activité microbienne Le délai d action souhaité, l intérêt d une action rémanente Le terrain d application : dermatose suintante ou ulcérée, plaie La tolérance de l ATS Les propriétés annexes de la molécule : action détergente, action asséchante Le coût L existence d une gamme de présentations du même principe actif peut constituer un élément de choix, en permettant d éviter les interférences et d uniformiser les protocoles d utilisation 5

6 Facteurs influençant le niveau d antisepsie Le comité technique européen de normalisation CEN/TC 216 a défini la notion de microbiologically safe for intended application (MSA) ou microbiologically safe for purpose (MSP) correspondant à l état suivant : Diminution du nombre de micro-organismes vivants jusqu à l obtention d un niveau suffisant pour limiter leur libération pouvant causer la transmission d une infection, approprié à la situation d emploi mais non nécessairement stérile (Pour atteindre cet état (MSA ou MSP), les micro-organismes peuvent être éliminés soit par une action mécanique (détersion), soit par une méthode visant à les tuer ou les inactiver (antisepsie proprement dite), soit par une combinaison des deux procédés). Cette approche permet donc de prendre effectivement en compte à la fois le niveau d antisepsie recherché et le type de geste concerné et son risque infectieux propre 6

7 Facteurs influençant le choix de l antisepsie Niveaux de risque Haut Objectifs Eliminer la flore transitoire Réduire la flore résidente Intermédiaire Eliminer la flore transitoire Bas Réduire la flore transitoire 7

8 Types d antisepsie Antisepsie en 1 temps 1) Application de l antiseptique Antisepsie en 2 temps 1) Application de l antiseptique alcoolique 2) Application de l antiseptique alcoolique Antisepsie en 4 ou 5 temps 1) Détersion de la peau avec savon doux ou scrub 2) Rinçage à l eau stérile ou au sérum physiologique 3) Séchage avec compresses stériles 4) Première application de l antiseptique 5) Deuxième application de l antiseptique (éventuellement) 8

9 La détersion, même si «Paint only is equivalent to scrub-and-paint in preoperative preparation of abdominal surgery sites» Ellenhorn, J Am Coll Surg 2005 Arthrocentesis of the knee, Thomsen NEJM 2006 Skin preparation of patient before injection: Wash skin that is visibly soiled or dirty. Swabbing of the clean skin before giving an injection is unnecessary. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and intramuscular needle injections, Bulletin of the WHO

10 La détersion, quand même Garland (Pediatric Infectious Diseases 1995) : colonisation importante de la peau avant AS = FdR indépendant de colonisation du cathéter veineux périphérique CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections: «Prepare clean skin with an antiseptic» Interactions entre protéines et/ou salissures et antiseptique ou désinfectant 10

11 Les recommandations Recommandations Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré-opératoire avec une solution moussante antiseptique 11

12 Quand proposer une antisepsie en 5 temps? (aimable coopération du CCLIN Sud Ouest, travail en cours) Niveau de risque Haut Acte Antisepsie en 5 temps (avec 2 badigeons d ATS) Préparation cutanée de l opéré (peau saine et muqueuse saine) Pose de cathéters centraux y compris cathéters centraux à abord périphérique (PICC), cathéters artériels, CIP, cystocath. Ponction sternale et biopsie ostéo-médullaires Création de fistule artério-veineuse Pose de drains chirurgicaux (pleuraux, digestifs, ) Actes d imagerie interventionnelle : pose de gastrostomie, vertébroplastie et cimentoplastie, cathétérismes vasculaires, explorations endo-urologiques Arthrographie Injection dans une cavité stérile Biopsies rénales et hépatiques, biopsie mammaire par mammotome, biopsie osseuse peropératoire 12

13 Quand proposer une antisepsie en 4 temps? Niveau de risque intermédiaire Antisepsie en 4 temps (avec 1 badigeon d ATS) Acte Pose de voie veineuse périphérique3 pour une durée supérieure à 3 heures Pose de perfusion sous-cutanée Ponctions (lombaire 4, articulaire, pleurale, péritonéale) Biopsies cutanées et muqueuses Pose de sonde urinaire à demeure, pose de sonde pour bilan urodynamique Sondage évacuateur (hétérosondage) Manipulation sur CIP (pose d aiguille de Huber), Réfection de pansement (CIP, VVC) Réfection de pansement de plaie chirurgicale, soin sur DM partiellement implanté (fixateur externe) Branchement/débranchement en hémodialyse (type cathéter de Canaud / FAV) et dialyse péritonéale Pose de harpons Prélèvement sanguin pour hémoculture ECBU chez le patient non sondé 13

14 Quand proposer une antisepsie en 2 temps? Niveau de risque intermédiaire Acte Antisepsie en 2 temps Pose de voie veineuse périphérique pour une durée inférieure à 3 heures 14

15 Quand proposer une antisepsie en 1 temps? Niveau de risque faible Antisepsie en 1 temps Acte Injections IV, IM, SC (dont insuline) Prélèvement sanguin hormis hémocultures Vaccins Contrôles glycémiques microcapillaires 15

16 Quelques pistes de recherche 16

17 Infections de prothèse articulaires la microbiologie selon les sites 17

18 Connaissance de la flore cutanée 18

19 Connaissance de la flore cutanée «Several skin locations harbored more diverse communities than the gut and mouth, and skin locations differed in their community assembly patterns.» Dr Olivia Keita-Perse, Symposium Meda, SF2H juin 2011 Diapo Martin Rottman 19

20 A quand l antisepsie adaptée aussi au site cutané précis du geste?

21 Conclusion Des recommandations nationales pas toujours en phase avec les recommandations internationales (américaines, ) De nombreuses études pour la chirurgie (méta-analyses +++), pour les cathéters veineux centraux, mais pas ou peu centrées sur la détersion (difficultés méthodologiques) La préparation cutanée avant un geste invasif doit néanmoins faire l objet de consensus pour être évaluée correctement 21

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