Initiation aux Thérapies Comportementales et Cognitives. Damien Fouques MCF Psychologie Clinique EPP 5 ème année 10-11

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1 Initiation aux Thérapies Comportementales et Cognitives Damien Fouques MCF Psychologie Clinique EPP 5 ème année 10-11

2 Bibliographie Cottraux J., Les thérapies comportementales et cognitives, Paris, Masson, 1998 (Partie 1 : théories et principes) Lelord, F. (1993). Les contes d un psychiatre ordinaire. Paris : Odile Jacob. Samuel-Lajeunesse, B. (dir.) (1998). Manuel de thérapie comportementale et cognitive. Paris : Dunod. De Vries, H. (2000). Une phobie des papillons. Texte paru dans Psychologues et Psychologies, n 154, pp Palazzolo, J. (2007). Cas cliniques en thérapies comportementales et cognitives. Paris : Masson. pp

3 Introduction Développement dans les années 50 Face au modèle unique : la psychanalyse Conflits entre ces deux modèles ont commencé dès l arrivée des TCC. En France, il faudra attendre les années 70, surtout 80.

4 CH.I. TCC : 3 principes de base 1. Les comportements sont appris 2. Issues de la psychologie expérimentale 3. Centrées sur l ici et maintenant

5 1. Les comportements sont appris Fonction des interactions / environnement Notion d apprentissage : Volontaires, conscients et bien d autres non contrôlés exemple Comportements : sens large un acte, une pensée le comportement peut être observable (ouvert) ou interne (couvert).

6 Apprentissage de comportements adaptatifs la plupart Apprentissage de comportements non adaptatifs Cas des symptômes En TCC, les symptômes sont la résultante d un apprentissage mal adapté

7 Buts de la TCC : Désapprendre les comportements inadaptés ou réduire leur fréquence, Apprendre des comportements plus adaptés à notre environnement.

8 2. TCC : issues de la psychologie expérimentale Filiation scientifique Application de recherches en laboratoire au contexte clinique Démarche scientifique : On mesure, évalue, quantifie (échelles questionnaires, fréquence et intensité des symptômes)

9 / traitement : on produit une hypothèse sur la manière dont le trouble a été appris (même si ce n est pas indispensable) et surtout ce qui l a maintenu. Puis, on propose alors un plan de traitement, une démarche thérapeutique, avec des outils et techniques spécifiques, que l on va tester, avec le patient.

10 Les techniques thérapeutiques ont été scientifiquement validées Les TCC revendiquent leur approche scientifique

11 3. Les TCC sont centrées sur l Ici et Maintenant Comment le symptôme s exprime aujourd hui Ce qui fait qu il est toujours là Psychanalyse : Pas centré sur l histoire ancienne

12 CH. II. Les 3 lois de l apprentissage

13 Ivan PAVLOV ( )

14 1.Le conditionnement pavlovien (répondant) Le chien de Pavlov stimulus inconditionnel rép. inconditionnelle (viande) (salivation) s. incond + s. neutre. idem (viande) + (cloche) (salivation) s. conditionnel réponse conditionnée (cloche) (salivation)

15 Il faut le plus souvent répétition Sauf si vécu émotionnel intense Une fois l apprentissage fait : Généralisation Discrimination Extinction

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17 John Broadus WATSON ( )

18 Travaux repris par Watson : Behaviorisme ou Comportementalisme S intéresse au schéma : stimulus réponse Uniquement ce qui est observable (pas la «boîte noire») un peu réducteur Skinner (années 40), s intéresse au rôle de l environnement : enrichit le modèle de Pavlov

19 Burrhus Frederic SKINNER ( )

20 2. Le conditionnement skinnerien (opérant) Le conditionnement skinnerien (opérant) S Réponse Conséquences Csq neutre : rien Csq aversive : diminue probabilité de réponse Renforcement : augmente probabilité de réponse positif : R+ négatif : R-

21 Attention!!! R+ et R- R- Csq aversive

22 Différents types de renforçateur/ conséquences aversives : Physiologique : anxiété, stress Matériel : argent, cadeau Symbolique : reconnaissance Affectif : amour, affection

23 Lois qui le gouverne : Acquisition : le renforçateur doit être proche dans le temps Extinction survient quand le renforçateur s interrompt Généralisation Discrimination

24 Ex :Trouble panique avec agoraphobie Pavlov : attaque de panique dans la voiture, Généralisation : tous les moyens de transport : Bus, Metro, RER Skinner : évite ses situations / R - : évite l anxiété : renforce le trouble

25 3. L apprentissage social ou vicariant. A. Bandura

26 Albert BANDURA né en 1925

27 Grâce au modèle cognitif : Avancées de la psychologie cognitive : Ouverture de la boîte noire : étude des modalités du traitement de l information. Le modèle de l ordinateur : je saisis une information (input), je la traite : analyse, la stocke en mémoire et elle peut ressortir (output) Application de la psychologie cognitive aux troubles mentaux : psychopathologie cognitive Travaux de Beck et Ellis sur la dépression (détaillés plus loin)

28 Aaron BECK né en 1921

29 Albert ELLIS ( )

30 Travaux de Bandura Apprentissage social (ou vicariant) par imitation Dès fin des années 60 et surtout en 1977 Des éléments cognitifs sont pris en compte dans les apprentissages ce qui n était pas ou peu le cas jusqu alors. Approche beaucoup plus sociale, cognitive, donc plus humaine que les précédentes.

31 Bandura critique : la psychanalyse : où les motivations sont uniquement internes (les pulsions) le behaviorisme : où les motivations sont uniquement externes (les renforcements). Pour Bandura, il y a une constante interaction entre l individu et l environnement et le comportement externe. Pour Bandura, l apprentissage vicariant se fait par imitation.

32 Deux types de processus régissent cet apprentissage : les processus symboliques ou cognitifs (pensée, images mentales, croyances, ) l imitation : on apprend en observant des modèles réel, ou imaginaires Bandura insiste beaucoup sur la dimension d anticipation comme majeure dans les processus d apprentissage

33 Dans l apprentissage par imitation, Bandura distingue 4 stades : 1 : l attention : permet d observer le modèle et de coder l information 2 : La rétention mnésique avec codage symbolique : on organise l information, on la répète mentalement 3 : la reproduction motrice : on agit 4 : la motivation : qui intervient à chacun des 3 précédents stades

34 Il distingue 3 types de renforcements : 1 : externe 2 : vicariant : on observe un sujet puni ou récompensé 3 : l autorenforcement : lié à l anticipation de la récompense, qui déclenche du coup l attention en vue d imiter le modèle. L échec peut s expliquer par : une absence d observation, un mauvais codage, une incapacité, une motivation insuffisante

35 Quelques applications : Le comportement tabagique Les comportements violents (TV jeux video) La théorie de l accessibilité du modèle Technique du modeling ou modelage et thérapie

36 Ch. III. La Thérapie cognitive : introduction Modèle de la psychologie cognitive Années 60 A. Beck et A.Ellis modèle de la dépression

37 Traitement de l information Situation Réaction Situation évaluation Réaction cognitive

38 III.1.Le modèle de Beck Dépression = traitement de l information dysfonctionnel 3 éléments cognitifs : Schémas Processus de distorsion Cognitions

39 III.1.1Les cognitions Pensées, images mentales Automatiques Involontaires Peu conscientes Plausibles «je suis pas capable de c est de ma faute»

40 Les différents types de cognitions Interprétations: «il m a dit ça uniquement pour me faire plaisir» Jugements de valeurs : «je suis nulle d avoir dit ça» Anticipations: «je vais m ennuyer à ce dîner» Ruminations : «j aurais dû me taire»

41 La triade cognitive de Beck (1976) Les cognitions dysfonctionnelles du déprimé concernent : Lui-même : «je suis un raté» L environnement : «rien ne va plus de nos jours» L avenir : «ça ne s arrangera pas»

42 III.1.2.Les distorsions cognitives INFERENCE ARBITRAIRE : «il ne m a pas parlé parce que je ne suis pas de bonne compagnie» ABSTRACTION SELECTIVE : se focaliser sur le négatif SURGENERALISATION : «ma fille a eu 2/20 en maths, elle va rater sa vie»

43 Les distorsions cognitives PERSONNALISATION «ma fille a eu 2/20 en maths, c est de ma faute, j étais aussi nulle en maths» MAXIMALISATION DU NEGATIF MINIMALISATION DU POSITIF RAISONNEMENT DICHOTOMIQUE

44 III.1.3.Les schémas cognitifs Ensemble de croyance sur soi et sur le monde Structures stables, acquises, élaborées en fonction des expériences passées Influencent le traitement de l information (métaphore du prisme) Schémas fonctionnels vs dysfonctionnels

45 Nature des schémas dysfonctionnels Impératifs, ayant trait, par exemple, à : L AMOUR : «il faut que tout le monde m aime pour que je sois heureux» LA PERFORMANCE : «Je dois réussir tout ce que j entreprends» L APPROBATION : «si je contrarie les autres je vais perdre leur affection»

46 Activation des schémas dépressifs Evénement : Marie n est pas venue alors que c était prévu Cognition : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m aime (surgénéralisation) Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivre Conséquences : tristesse, pensées négatives,...

47 Le modèle de Beck Expériences précoces (enfance) Evénements de vie traitement cognitif erroné Élaboration de schéma dysfonctionnels activation des schémas cognitions dépressives

48 CH IV. Pratique psychothérapeutique IV.1. principes généraux Thérapie contractuelle Thérapie ciblée sur le symptôme Patient actif (tâches à effectuer) Partage de la théorie Démarche empirique Travail collaboratif

49 Modèle tridimensionnel de Lang (1968) Émotion Comportement Cognition

50 IV.2.Style relationnel Empathie Questions ouvertes Reformulation Implication personnelle du thérapeute Feed back Notion d accessibilité du modèle

51 IV.3. Les techniques de bases comportementales Exposition : trb anxieux +++ Désensibilisation systématique : relaxation Auto-observation Jeux de rôle

52 IV.4.Les techniques cognitives Restructuration cognitive: repérant les cognitions identifier leurs conséquences (émotions, cpt) critiquer les cognitions repérer les schémas assouplir les schémas

53 Les techniques thérapeutiques : repérer les cognitions Les trois colonnes de Beck : Situation : Marie n est pas venue aujourd hui Émotion : tristesse, découragement Cognition : «Elle ne m aime plus»

54 Les techniques thérapeutiques : critiquer les cognitions Statut hypothétique : «admettons que Marie ne vous aime plus, et que c est pour cela qu elle n est pas venue; mais pourrions trouver d autres explications au fait qu elle ne soit pas venue vous voir?» % de croyance en la cognition

55 Les techniques thérapeutiques : critiquer les cognitions 5 colonnes de Beck : (situation, émotion, cognition, pensée alternative, résultat) Puis, même technique pour les schémas

56 IV.6.Le déroulement d une thérapie cognitive exemple de la dépression Séances hebdomadaires (3 à 18 mois) 45 min environ Structurées avec objectifs Feed back réciproque

57 Le déroulement de la thérapie Séances 1 à 3 : analyse fonctionnelle, objectifs spécifiques, information, contrat, échelles Séances 4 à 6 : premiers exercices Séances 7 à 11 : modifications des cognitions Séances 12 à 16 : travail sur les schémas Séances 17 à 20 : prévention des rechutes

58 Les techniques thérapeutiques : le comportement dans le traitement de la dépression Planning d activités (progressif) Développement d activités de plaisir Si besoin : Relaxation, affirmation de soi

59 Objectifs Amélioration thymique par le travail sur les cognitions, les schémas Apprentissage chez le patient de stratégies efficaces pour prévenir les rechutes

60 L analyse fonctionnelle Point crucial de la thérapie (cf : TD) Kanfer et Saslow (1969) Schéma SORC Grille BASIC IDEA (1985) Grille SECCA (1990)

61 Intérêt et indications de la thérapie cognitive de la dépression Efficacité démontrée Traitement des épisodes Prévention des rechutes Améliore l observance Dépression résistante, trouble de la personnalité, trouble bipolaire

62 Ch. V. Exemples de Modèles étiopathogéniques V.1.Attaques de panique et agoraphobie Pavlov + skinner : Conditionnement interoceptif : Vulnérabilité biologique : att. déclenchée sans lien avec un stimulus externe L att devient un stimulus inconditionnel associé à la situation externe : situation devenant phobogène Répétition dans différents lieux = généralisation Ajout de conditionnements interoceptifs (accélération cardiaque = att) Évitement (conditionnement opérant par renforcement négatif) Evolution (alcool, EDM, hypochondrie) pour réduire l anxiété

63 Modèles étiopathogéniques Modèles cognitifs : Schémas cognitifs de danger chez les phobiques ( MLT) - tunnelisation des perceptions : De l environnement Des sensations corporelles

64 Modèles étiopathogéniques Modèles cognitifs : Modèle de Barlow (2002) : Vulnérabilité génétique Évènements de vie Réaction de stress : vraie alarme, puis fausses alarmes Vulnérabilité psychologique : alarme apprise : croyance en l imprévisibilité de l événement, absence de contrôle

65 Modèles étiopathogéniques V.2. Exemple de la dépression : Lewinsohn (1974) : Perte de R+ Seligman (1975) : impuissance apprise : EDM = perte de lien entre acte et R+ Modèle expé. d inhibition de l action : Expé sur les chiens Impuissance apprise et modifs biologiques Dimension cognitive : contrôle sur l environnement

66 Ch VI. Indications des TCC Troubles anxieux, dépressifs, sexuels, addictifs, de la personnalité, Problème ciblé Personnalité du patient les comorbidités augmentent la durée et la complexité du traitement

67 Conclusion : Limites et critiques Question du déplacement? Prise en compte du «sujet»? Suprématie du «scientifique»?