PROGRAMME D ACCOMPAGNEMENT RETOUR A DOMICILE. Commission paritaire des infirmiers du 24 février 2014 (Extrait de la présentation)

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1 PROGRAMME D ACCOMPAGNEMENT RETOUR A DOMICILE Commission paritaire des infirmiers du 24 février 2014 (Extrait de la présentation)

2 PROGRAMME D ACCOMPAGNEMENT RETOUR A DOMICILE LE DISPOSITIF

3 Le PRADO s inscrit dans l offre de services de l Assurance Maladie Information Prévention Accompagnement ETP dans les CES PRADO CGSS/DAM/Pôle Santé 3

4 Parcours patient Le programme d accompagnement de retour à domicile des patients hospitalisés Objectifs du programme : anticiper les besoins du patient lié à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital - ville Hospitalisation Retour au domicile Prestataires aide à la vie Équipe médicale en établissement Médecin Traitant Autres PS libéraux Plateforme télémédecine Conseiller Assurance Maladie Le conseiller de l Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n intervient pas dans les décisions médicales CGSS/DAM/Pôle Santé 4

5 1er volet : les sorties de maternité (lancement en mars 2010) Objectifs du programme : accompagner les mères et les enfants après accouchement physiologique dans les 12 jours après leur accouchement Enquête sur les accouchements Sortie de maternité et bien-être des femmes Source : CIANE [novembre 2012] Enquête de satisfaction sur les usagères de maternité Source : DREES [septembre 2008] Accompagner la baisse de la DMS en soins aigus : Pays OCDE en 9 ans de près de 8.2 jours à 7.2 jours France : de 6.2 à 5.6 jours Source OCDE [2011] En post-partum physiologique recours à l HAD au-delà des critères retenus par la HAS (Près de 70% des femmes en HAD à >J2 au lieu de J2) Source PMSI [2010] CIBLE PRADO (durée post acc > J2) séjours dont en HAD / DMS : 4.26 jours (source : PMSI 2011) Etat du déploiement (décembre 2013) 343 établissements qui couvrent plus 62% des accouchements physiologiques France entière 104 départements Plus de mères ont adhéré au programme depuis 2013 (taux d adhésion 82%) Plus de sages-femmes ont participé au programme CGSS/DAM/Pôle Santé 5

6 Un 2 ème volet lancé fin 2011 : l orthopédie Cible du programme : Patient majeur (ayant subi une des 23 interventions de chirurgie orthopédique de la liste HAS, contre 6 initialement Principe : Le conseiller de l Assurance Maladie propose l adhésion au programme au sein de l établissement aux patients opérés, jugés éligibles par l équipe médicale et les met en relation avec l infirmière et/ou le masseur-kinésithérapeute de leur choix CGSS/DAM/Pôle Santé 6

7 Parcours patient Un 3 ème volet lancé mi 2013 : l insuffisance cardiaque Cible du programme : patient majeur du régime général hors SLM ayant été hospitalisé pour décompensation cardiaque éligible au programme d accompagnement du retour à domicile IC Hospitalisation Retour au domicile Infirmière libérale Prestataires aide à la vie Équipe médicale en établissement Médecin Traitant Cardiologue libéral Plateforme télémédecine Conseiller Assurance Maladie Le conseiller de l Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n intervient pas dans les décisions médicales Le programme et les outils ont été réalisés en partenariat avec la Société Française de Cardiologie CGSS/DAM/Pôle Santé 7

8 PROGRAMME D ACCOMPAGNEMENT RETOUR A DOMICILE Volet Orthopédie

9 Les interventions concernées Extension du champ du PRADO orthopédie aux actes issus des recommandations de la HAS 1 Rachis Membre supérieur Membre inférieur Chirurgie discale rachidienne, à l exclusion de la prothèse discale Chirurgie rachidienne avec arthrodèse Chirurgie rachidienne de libération canalaire sans arthrodèse Fracture du rachis stable non opérée (hors traction continue) Membres (site anatomique non précisé) ou traitement orthopédique Fracture isolée ou multiple d un segment de membre, ou extraarticulaire du bassin traitée orthopédiquement (hors traction continue) Ostéosynthèse d une fracture isolée ou multiple d un segment de membre Transposition chirurgicale tendineuse (en dehors de la pathologie neurologique centrale) Acromioplastie Chirurgie de la coiffe des rotateurs (réparation tendineuse) Réparation chirurgicale des luxations récidivantes de l épaule Libération chirurgicale des syndromes canalaires du membre supérieur Réparation chirurgicale de plaie tendineuse sur l avant-bras (à l exclusion des traumatismes complexes) Libération chirurgicale dans le cadre de la maladie de Dupuytren Réparation chirurgicale de plaie tendineuse sur la main (à l exclusion des traumatismes complexes Arthroplastie totale coxofémorale (hors reprise compliquée Arthroplastie totale du genou (hors reprise compliquée) Arthroplastie partielle du genou Arthroscopie du genou (méniscectomie...), à l exclusion de la ligamentoplastie Ligamentoplastie du genou (dont LCA) Ostéotomie et/ou transposition de la tubérosité tibiale (AN : tubérosité tibiale antérieure) Ligamentoplastie de la cheville Réparation chirurgicale du tendon calcanéen (AN : tendon d Achille) Réparation chirurgicale de l avant-pied 1 Actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. HAS, mars 2006 complétées en 2008 *6 premières interventions ciblées CGSS/DAM/Pôle Santé 9

10 Les 5 étapes de PRADO Orthopédie Avant l intervention 1 Information et pré-inscription du patient en consultation pré-opératoire Le CAM contacte le patient, son médecin traitant et les PSL qu il a choisis, éventuellement prestataire d aide à domicile, pour anticiper les besoins à sa sortie d hospitalisation 2 Éligibilité médicale du patient au programme par équipe médicale hospitalière 3 Pendant l hospitalisation Visite du Conseiller de l Assurance Maladie dans la chambre et adhésion du patient 4 Initiation de la démarche aide à la vie 5 De retour à domicile Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute libéral et/ou l infirmier libéral et le médecin traitant et mise en place de l aide à la vie éventuelle Bilan de satisfaction auprès des patients fait par le CAM à J+15 CGSS/DAM/Pôle Santé 10

11 Avant l intervention : Information et pré-inscription du patient éligible 1 Objectif : Sensibiliser les patients à l offre proposée en amont de l intervention au moment de la consultation de décision opératoire et leur proposer le programme Chirurgien Informe de l existence du programme et propose la pré-inscription aux patients éligibles Remet le dépliant de présentation Patient Supports Dépliant de présentation Fiche de pré-inscription Informe le patient qu il peut bénéficier de l offre lors de son retour à domicile si les conditions médicales le permettent Indique comment bénéficier du service Précise le rôle du masseurkinésithérapeute et de l infirmière Informe de la possibilité de bénéficier d une aide ménagère (sous conditions) Récupère la fiche de préinscription, contacte le patient pour anticiper ses besoins à son retour à domicile et informe le médecin traitant Indique quels sont les besoins du patient en soins infirmiers, kiné et aide à la vie Conseiller Assurance Maladie CGSS/DAM/Pôle Santé 11

12 Pendant l hospitalisation : Éligibilité médicale du patient au programme 2 Objectif pour l équipe médicale : Identifier au plus tôt les patients qui respectent les critères d éligibilité dans le programme Équipe médicale de l établissement Détermine l éligibilité du patient selon des critères médicaux et estime ses besoins de soins Informe le patient de son éligibilité en lui transmettant le feuillet n 2 de la grille d éligibilité Demande son accord pour une visite CAM (sinon, mentionne son refus sur le feuillet n 3 de la grille) Décide de la date de sortie Patient Transmet le feuillet n 3 de la grille d éligibilité comportant les informations d identification du patient pour vérifier son éligibilité administrative et lui rendre visite Support Grille d éligibilité Un feuillet médical (n 1) Un feuillet patient (n 2) Un feuillet administratif (n 3) Conseiller Assurance Maladie CGSS/DAM/Pôle Santé 12

13 Zoom sur les critères de la grille d éligibilité PRADO Orthopédie basés sur les recommandations HAS Douleur au repos < 5 (EVA) avec ou sans traitement Secteur d amplitude active du genou > à 70 Pas de syndrome fébrile, infection aigue précoce ou problème cutané nécessitant surveillance et soins continus Critères médicaux Pas d anémie sévère Pas de problème trombo-embolique avec risque évolutif Pas de comorbidité préexistante nécessitant une surveillance hospitalière (ex : ASA 3) Pas de besoin spécifique de rééducation Capacité à se lever, se coucher, s asseoir seul Critères d autonomie Capacité à comprendre les consignes (trouble du comportement) et à prendre en compte les situations à risque (mouvements interdits) Capacité à marcher seul dans son logement sans tierce personne (avec ou sans aide de marche) Capacité à monter et descendre des marches si la configuration au domicile le demande Critères sociaux Présence d entourage humain proche et accessible (famille, prestataire d aide à domicile) pouvant prendre en charge les actes de la vie quotidienne du patient si son état post-opératoire ne lui permet pas CGSS/DAM/Pôle Santé 13

14 Pendant l hospitalisation : Visite du conseiller de l Assurance Maladie 3 Objectif du Conseiller de l Assurance Maladie : Recueillir l adhésion du patient, le choix des professionnels de santé libéraux et organiser les premiers rendez vous à sa sortie et informer le médecin traitant Équipe médicale en établissement Patient Professionnels de santé libéraux Informe des patients qui ont accepté et refusé le programme Présente l offre en détail Si accord : Présente et fait signer le bulletin d adhésion en recueillant les Remet le noms des PS choisis par le feuillet n 2 de la patient grille d éligibilité Remet le mémo rendez-vous Contacte les PS choisis par le patient pour s assurer de leur disponibilité et organise le(s) premier(s) rendez-vous Médecin traitant (MT) Supports Bulletin d adhésion Mémo rendez vous Liste des PS (ameli-direct) Contact avec le MT Conseiller Assurance Maladie Avant la visite : Récupère les grilles de tous les patients éligibles Vérifie l éligibilité administrative des patients Information de l adhésion du patient au programme (réactivité ++ : téléphone/sms/mail +courrier par défaut) CGSS/DAM/Pôle Santé 14

15 Pendant l hospitalisation (1): Initiation de la démarche d aide à la vie si l établissement dispose d un service social 4 Objectif du Conseiller de l Assurance Maladie : Proposer une aide à la vie pour favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne en coordination avec le service social Service social de l établissement Si l établissement a un service social Le CAM l informe de l adhésion du bénéficiaire au programme CAM Supports 1 Dossier de demande d accompagnement à la sortie d hospitalisation (commun CNAV/CNAM) Transmission par le service social de l établissement des dossiers au service social CARSAT 2 Barème de ressources(commun CNAV/CNAM) Patient CGSS/DAM/Pôle Santé 15

16 5 De retour à domicile : Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute libéral et/ou l infirmier libéral Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu il a choisis Médecin traitant (MT) Dispensent des soins au retour à domicile Professionnels de santé libéraux Patient S assure de la réalisation des rendez-vous avec les PS contactés par un appel téléphonique le lendemain des premiers rendez-vous programmés ainsi qu à J+15 pour un bilan de satisfaction Reste l interlocuteur du patient sur l organisation du service Conseiller Assurance Maladie En cas de question d ordre médical : le CAM invite le patient à contacter le médecin traitant, les professionnels de santé qui le suivent et/ou l équipe médicale de l établissement CGSS/DAM/Pôle Santé 16

17 Prise en charge à titre exceptionnel des frais de transports Deux possibilités de prise en charge des transports sur prescription médicale : L ou AT/MP Si l état médical du patient en relève et si le transport est en lien, la prise en charge des transports peut se faire grâce au L324-1 ou selon la législation AT/MP PRADO à titre exceptionnel Si l état médical du patient ne relève pas des soins longue durée : l équipe médicale fait une prescription médicale attestant que l état du patient nécessite une aide au déplacement technique ou humaine du fait d une incapacité physique ou déficience invalidante Prise en charge demandée auprès du service social (sous conditions de ressources sur la base d un transport VSL ou taxi) CGSS/DAM/Pôle Santé 17

18 Liste des éléments fondamentaux PRADO Avant l hospitalisation Le programme prévoit de contacter les professionnels de santé libéraux pour assurer la prise en charge des patients après leur hospitalisation Le programme s adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l équipe médicale L équipe médicale décide de l éligibilité au programme et de la date de sortie du patient Durant l hospitalisation Le CAM présente l offre au patient éligible dans sa chambre Le patient est libre d accepter ou de refuser l offre (sans incidence sur ses remboursements) S il n en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l aide de la liste de l ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue d Ameli direct) Le patient signe le bulletin d adhésion pour valider son inscription Le CAM informe le médecin traitant de l adhésion de son patient et des PS qu il a choisis (éventuellement dès la pré-inscription) Le CAM vérifie que les premiers rendez-vous avec les PS ont bien eu lieu en appelant le patient dès le lendemain Au retour à domicile Le PRADO ne prévoit pas une prise en charge obligatoire au domicile des patients Des mémos ont été élaborés avec les représentants des IDEL (mise en ligne en 2014) et des MKL (en cours de validation par la HAS) Tout au long du programme Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu un relais vers d autres acteurs si besoin Pour toute question d ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent CGSS/DAM/Pôle Santé 18 Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants

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