Principes du traitement des cancers Consultation oncologique multidisciplinaire G. JERUSALEM. Oncologie médicale CHU Sart Tilman - Liège

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1 Principes du traitement des cancers Consultation oncologique multidisciplinaire G. JERUSALEM Oncologie médicale CHU Sart Tilman - Liège

2 Principes généraux Importance du diagnostic d un cancer au stade précoce Dépistage (minorité des cancers) Mise au point des symptômes et des signes d appel dès leur apparition

3 1. Masses, nodules, lésions Masse/nodule palpable ou induration - Nodule en rapport avec une tumeur primitive : Cancer du sein, cancer de la thyroïde, cancer du testicule - Masse/induration au niveau des tissus mous: sarcome

4 2. Hémorragies Perte de sang anormale - selles (rectorragie, melena): cancer colorectal - urines (hématurie): cancer des voies urinaires - expectorations (hemoptysie): cancer du poumon

5 3. Troubles fonctionnels Persistance de toux surtout chez les fumeurs et anciens fumeurs Cancer du poumon (signe d appel le plus fréquent du cancer du poumon)

6 3. Troubles fonctionnels Apparition de troubles fonctionnels digestifs (constipation, diarrhée ou alternance des deux) Cancer du colon

7 Principaux signes d appel des cancers! Les cancers sont rarement douloureux au début; douleur = compression nerveuse ou métastase osseuse, donc souvent révélatrice de cancers avancés

8

9 Our aging population

10 Principes généraux Traitement initial du cancer localisé : décisif pour l avenir du patient Habituellement une seule chance de guérison!

11 Principes généraux Décision thérapeutique: éléments en rapport avec la tumeur - l organe atteint - bilan d extension de la maladie (classification, souvent TNM ) - le type histologique, la biologie du cancer, les cibles thérapeutiques

12 Principes généraux Décision thérapeutique: éléments en rapport avec le patient - âge physiologique, état général - comorbidités

13 Co-morbidité

14

15 Principes généraux Prise en charge complexe Fait intervenir plusieurs spécialistes : décision thérapeutique multidisciplinaire (COM: concertation oncologique multidisciplinaire) Recommandations médicales internationales Protocoles préétablis (guidelines)

16 Principes généraux Consentement éclairé du patient Le patient décide si sa famille assiste à la discussion (respect du droit du patient!)

17 Principes généraux Cancer localisé Cancer localement avancé Cancer métastatique

18 Traitement des cancers localisés Absence de métastases à distance détectables Premier geste : traitement local cancer primitif (et le plus souvent les éventuelles métastases ganglionnaires) Objectif: Guérir le malade avec le minimum de séquelles anatomiques et fonctionnelles

19 Tumeur extirpable et patient opérable Etude anatomopathologique - histologie, étendue de la lésion, ganglions - qualité de la résection (marges) - biologie de la tumeur (grade histologique, nombre de mitoses, KI67 ) - cibles thérapeutiques Décision du plan thérapeutique ultérieur

20 Tumeur extirpable et patient opérable Importance du traitement local optimal Réintervention en cas de marges insuffisantes Radiothérapie locorégionale?

21 Tumeur extirpable et patient opérable Evaluation du risque de maladie microscopique résiduelle (non détectable au moment du diagnostic) Patients à risque élevé de rechute à distance (facteurs pronostics) et en fonction de facteurs prédictifs Traitements systémiques adjuvants? Chimiothérapie? Hormonothérapie? Traitements ciblés?

22 Traitements adjuvants Métastases macroscopiques : maladie incurable (= chimiothérapie palliative) Métastases microscopiques : guérison possible (= chimiothérapie adjuvante) Efficacité démontrée par des études cliniques prospectives

23 Tumeur localement étendue, non métastatique Ne sont pas le plus souvent opérable d emblée Pronostic sévère Risque de récidive locale et de métastases à distance Associations thérapeutiques

24 Tumeur localement étendue, non métastatique Cancer du rectum Radiothérapie préopératoire : - réduction du nombre de récidives pelviennes - amélioration de la survie globale Souvent radiochimiothérapie

25 Tumeur localement étendue, non métastatique Certains cancer du sein (y compris cancer avec signes inflammatoires) Chimiothérapie néoadjuvante : rendre les patients opérables ou permettre une chirurgie conservatrice

26 Chimiothérapie néoadjuvante (première) Administré avant le traitement local ou locorégional - traiter précocement des éventuelles cellules disséminées non perceptibles - évaluer sur la tumeur primitive l efficacité de la chimiothérapie (facteur pronostic) - conserver l organe atteint - permettre une résection chirurgicale

27 Phase disséminée Visée curative: minorité des cas Plupart des situations: but uniquement palliatif

28 Traitement des cancers métastatiques Le plus souvent incurables Visée palliative : - prolonger la durée de vie - améliorer les symptômes liés à la maladie - qualité de vie!

29 Chimiothérapie palliative Rémission clinique complète ou partielle plus ou moins prolongée Tenter de transformer le cancer en maladie chronique Objectif dans tous les cas: offrir un bénéfice en terme de qualité de vie

30 Traitement des cancers métastatiques Parfois déjà présent au diagnostic Le plus souvent il s agit d une rechute d une maladie traitée antérieurement - micrométastases non éliminées

31 Principes du suivi postthérapeutique: «guérison» Taux de guérison: > 50% Absence complète de fait nouveau en relation avec la maladie initiale Donnée négative: repose sur la non-constatation d une évolution locale, régionale et/ou générale Donnée rétrospective: d autant plus vraisemblable que le temps écoulé depuis le traitement est long

32 Traitement des cancers métastatiques Ne doit pas entraîner de toxicité importante ou d effets secondaires pénalisant la qualité de vie Evaluation périodique des résultats : Poursuivre? Arrêter? Modifier les traitements?

33 Traitement des cancers métastatiques : chirurgie Chirurgie palliative : - ostéosynthèse de fractures pathologiques; parfois enclouage prophylactique - résections palliatives du cancer primitif pour hémostase, nécrose ou infection tumorale - dérivations digestives ou urinaires

34 Traitement des cancers métastatiques : chirurgie Chirurgie à visée curative : - cancer primitif contrôlé (ou contrôlable) - métastases peu nombreuses et exérèse complète possible (ou possibilité de détruire toutes les métastases y compris par d autres méthodes comme ablation par radiofréquence ou radiothérapie)

35 Traitement des cancers métastatiques : chirurgie Chirurgie à visée curative : - il n y a pas de métastases en dehors de l organe à traiter - risque chirurgical faible Exemple: métastase hépatique de cancer du colon (30% de survie à 10 ans après résection complète)

36 Traitement des cancers métastatiques : radiothérapie Radiothérapie antalgique : métastases osseuses Contrôle local : métastases cérébrales épidurite

37 Prise en charge d un patient atteint d un cancer métastatique Annonce d une mauvaise nouvelle Comment annoncer à quelqu un qu il est condamné? Quel vérité «imposer»? Combien de temps? Faut-il mentir? Comment faire pour que le patient ne perde pas confiance? Le projet thérapeutique

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