ATELIER : IST LAURENCE LEGOUT, SERVICE D INFECTIOLOGIE CH ALPES LEMAN, CONTAMINES SUR ARVE

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1 ATELIER : IST LAURENCE LEGOUT, SERVICE D INFECTIOLOGIE CH ALPES LEMAN, CONTAMINES SUR ARVE JEDI, annecy

2 OBSERVATION N 1 Théodore, 23 ans, employé d une entreprise de décolletage, marié, 1 enfant 10 paquet année Fait de la musculation et du badmington 2 fois/semaine, pas de voyage récent ATCD aucun hormis des condylomes anaux Se plaint depuis 3 jours de brulures mictionnelles avec un écoulement urétral purulent Est en bon état général. Examen clinique sans particularité, apyrétique JEDI, annecy

3 URÉTHRITE? JEDI, annecy

4 ÉTIOLOGIES DES URÉTHRITES Uréthrite gonococcique : Nesseria gonorrhoeae : 10-15% Uréthrite non gonococcique : Chlamydia trachomatis 30-50% Mycoplasma genitalium 20% Ureaplasma uréalyticum 10% T vaginalis 1% Autres Association de plusieurs germes: 30-40% JEDI, annecy

5 GONOCOQUE : LE SUPERBUG.. Augmentation de la fréquence de l infection en France, en Europe et dans le monde en même temps que C. trachomatis population homosexuelle masculine, mais aussi hétérosexuelle masculine et féminine portage asymptomatique (plus fréquent chez la femme) favorise la transmission Augmentation des résistances (phénomène mondial, gonocoque futur «super bug»!) JEDI, annecy

6 Tendance épidémiologique en France JEDI, annecy

7 TENDANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN RHONES ALPES JEDI, annecy

8 Bulletin de veille sanitaire, les données de surveillance des IST en Rhones-alpesen 2011, Marielle Schmitt. JEDI, annecy

9 QUELS PRÉLÈVEMENTS ALLEZ VOUS RÉALISER CHEZ THÉODORE POUR RECHERCHER DU GONOCOQUE? 1. je fais faire un prélèvement uréthral avant la mise sous traitement 2. je fais également une recherche de Chlamydia trachomatis 3. Je demande uniquement une PCR gonocoque dans les urines. C est plus simple et ça ne fait pas mal. 4. J en profite également pour dépister les localisations gonococciques anales et pharyngées JEDI, annecy

10 QUELS PRÉLÈVEMENTS ALLEZ VOUS RÉALISER CHEZ THÉODORE POUR RECHERCHER DU GONOCOQUE? 1. je fais faire un prélèvement uréthral avant la mise sous traitement. Oui, de manière systematique mais sous certaines conditions. 2. je fais également une recherche de Chlamydia trachomatis. 3. Je demande uniquement une PCR gonocoque dans les urines. C est plus simple et ça ne fait pas mal. PCR avantages/inconvénients 4. J en profite également pour dépister les localisations gonococciques anales et pharyngées le patient est symptomatique, cela ne change pas l attitude therapeutique pour le gonocoque. JEDI, annecy

11 Conditions de réalisation des prélèvements extra-urethraux Milieu de transport nécessaire si réalisation au cabinet de consultation car bactérie fragile ++ Pour réalisation de la culture JEDI, annecy

12 CULTURE OU PCR OU LES DEUX? 1. Avantages de la PCR adaptés à tous types de prélèvements (urine, pharynx, anus,..) bactéries non viables dépistage en duplex CT/NG délai plus court que la culture automatisation 2. Inconvénients pas d antibiogramme problème de spécificité (autres Neisseria et N. meningitidis! dans la gorge) problème de prévalence basse (VPP< 90%) test de confirmation???? (culture autre test BM) JEDI, annecy

13 EN PRATIQUE : Patient(e) symptomatique, prélèvement de pus: uréthre, secrétions vaginales: un écouvillon classique avec milieu de transport pour culture gono, et un écouvillon spécial pour PCR de C trachomatis et gonocoque o Personne asymptomatique (cs CDAG, sujet contact) 1 jet urine (H et F), le labo répartira pour la PCR couplée Ct+ gono, et culture standard gonocoque Autoprélèvement vaginal validé pour PCR, mais si positif gonocoque, reprélever pour culture de gonocoque (spéculum) Cs gynéco: préférable alors de prélever les secrétions génitales pour JEDI, annecy PCR couplées, culture gonocoque

14 VOUS DÉCIDEZ DU TRAITEMENT DE THÉODORE 1. Ceftriaxone 250 mg en IM 2. Ciprofloxacine 500 mg PO 3. Cefixime 400 mg PO 4. Extencilline 2.4 millions en IM 5. Ofloxacine 400 mg PO 6. Spectinomycine 2g en IM 7. Azythromycine 1g PO 8. Ceftriaxone 500 mg en IM JEDI, annecy

15 VOUS DÉCIDEZ DU TRAITEMENT DE THÉODORE EN ATTENDANT LES RÉSULTATS : Traitement GONO + chlamydia 1. Ceftriaxone 250 mg en IM, pb de résistance, ou de CMI diminuée 2. Ciprofloxacine 500 mg PO, pb de résistance Cefixime 400 mg PO, moins bactericide, variabilité disponibilité, pb CMI : Echec décrit si CMI > Extencilline 2.4 millions en IM, actif sur Treponem pallidum 5. Ofloxacine 400 mg PO pb de résistance Spectinomycine 2g en IM actif sur le gono mais pas sur chlamydia, + azythro, pas en 1iere intention, echec decrit ++ si localisation extra-urethrale (pharyngée++) 7. Azythromycine 1g PO actif sur chlamydia mais pas gono, + spectinomycine ou ceftriaxone 500 mg 8. Ceftriaxone 500 mg en IM actif sur le gono mais pas sur chlamydia + azythro JEDI, annecy

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20 EN PRATIQUE 1. consultation à J+3 systematique si persistance des symptômes 1. Se poser la question de l observance du traitement si non réalisé au cabinet, d une résistance, d un autre pathogène associé -> RQPR les résultats 2. Re- prelever 2. Consultation systématique à J+7 quelque soit l évolution 1. Parler des autres IST, de la prévention des IST 2. Vaccination hépatite 3. Traiter partenaire(s) JEDI, annecy

21 QUEL(S) AUTRES PRÉLÈVEMENTS FAITES VOUS POUR THEODORE? 1. PCR chlamydia 2. HIV agp24 3. Serologie VIH en ELISA et en Western Blott 4. TPHA,VDRL 5. ECBU 6. Recherche d enterovirus par PCR dans les urines JEDI, annecy

22 QUEL(S) AUTRES PRÉLÈVEMENTS FAITES VOUS POUR THEODORE? 1. PCR chlamydia 2. HIV agp24 3. Sérologie VIH en ELISA et en Western Blott 4. TPHA,VDRL 5. ECBU 6. Recherche d enterovirus par PCR dans les urines Ne pas oublier les hépatites et de discuter prévention +++ JEDI, annecy

23 VOUS DÉPISTEZ LA FEMME DE THEODORE. QUELS EXAMENS DEMANDEZ VOUS? 1. PCR chlamydia + gonocoque dans les urines 2. PCR chlamydia + gonocoque dans les sécrétions vaginales, si positif : culture 3. Sérologie VIH si négatif, n élimine pas une primo-infection en cours 4. TPHA,VDRL 5. Frottis cervico-vaginal, permet également de dépister un K du col 6. ECBU 7. Hépatite B Tenir compte du délais de séroconversion JEDI, annecy

24 QUI DÉPISTER POUR LE GONOCOQUE? PROPOSITION DE L HAS : CRITÈRES DE SÉLECTION DE LA POPULATION POUR LA MISE EN PLACE D UN DÉPISTAGE CIBLÉ DES GONOCOCCIES Les personnes ayant des antécédents d'ist dont le gonocoque. Les personnes dépistées pour une autre IST. Les personnes séropositives pour le VIH. Les personnes ayant eu plusieurs partenaires sexuel au cours des 12 derniers mois et ayant des rapports non protégés. Les HSH quel que soit l âge: surveillance annuelle incluant des échantillons anorectaux et pharyngés. Les migrants en provenance de pays d endémie (Afrique, Asie, Europe de l Est, Amérique du Nord et du Sud). Les travailleurs du sexe ayant des rapports non protégés (fellation comprise). Les personnes fréquentant les travailleurs du sexe et ayant des rapports non protégés (fellation comprise). Lors d une incarcération. Après un viol. JEDI, annecy

25 COMMENT? LE RAPPORT HAS PRÉCISE LES MODALITÉS : les tests de dépistage à privilégier sont les tests moléculaires multiplex qui permettent le dépistage simultané de N.gonorrhoeae et C. trachomatis. Les prélèvements à privilégier : chez l'homme : premier jet d'urines ; chez la femme : auto-prélèvement vaginal ; en fonction des pratiques sexuelles, dans les deux sexes : prélèvement pharyngé et/ou anal. Pas de changement de la nomenclature: Recherche de N. gonorrhoeae par culture JEDI, annecy

26 Pensez y avant! JEDI, annecy