A. SALEM, R. BENNACEUR, M. DRISS, S. MEHIRI, H. RAJHI, N. MNIF. Service d'imagerie de l'hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

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1 A. SALEM, R. BENNACEUR, M. DRISS, S. MEHIRI, H. RAJHI, N. MNIF. Service d'imagerie de l'hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

2 Aider le radiologue à comprendre les subtilités de la sémiologie en imagerie mammaire à partir des données anatomo-pathologiques La connaissance de ces corrélations sensibilise le radiologue aux différents diagnostics possibles Intérêt d une approche multi disciplinaire

3 25 cas cliniques choisis à partir de la pratique courante de l unité de sénologie de l hôpital Charles Nicolle de Tunis Chaque cas comprendra d abord l examen clinique puis l imagerie ( mammographie ± échographie ± IRM) et enfin les gestes percutanés réalisés L examen anatomo-pathologique sera décrit à chaque fois en essayant d expliquer à partir de ces données la sémiologie en imagerie

4 Patiente de 52 ans G8P7 Allaitement ++ ATCD familiaux de cancer du sein chez une cousine paternelle Dépistage Examen clinique normal

5 EXT G OBL G

6 Masse à limites indistinctes du QSEG dont les contours paraissent spiculés sur le cliché agrandi === ACR 5 Masse grossièrement ovalaire très hypoéchogène à contours anguleux === ACR 5 repérage par harpon et tumorectomie

7 Prolifération épithéliale d architecture glandulaire au sein d un stroma fibreux == Carcinome canalaire infiltrant. Noter la présence d un canal résiduel. Les contours spiculés à la mammographie et anguleux à l échographie avec atténuation des ultrasons sont dus à la fibrose induite par la stroma réaction

8 Patiente de 45 ans G3P3 ATCD familiaux=0 Mammographie de dépistage

9 OBL D EXT D Masse arrondie dense, à contours nets et réguliers du QSED ACR3

10 Masse ovalaire hypoéchogène, à contours nets et réguliers, à grand axe parallèle à la peau et donnant des artéfacts latéraux en «queue de comète» ACR3 A la demande de la patiente, une exérèse chirurgicale du nodule a été pratiquée Canaux allongés et étirés entourés par un tissu conjonctif hyalinisé FIBROADÉNOME

11 Prolifération épithéliale et conjonctive, d origine lobulaire le plus souvent, expliquant le grand axe parallèle à la peau en échographie Disposition périphérique du tissu conjonctif qui, étant sous tension, va former une lame fibreuse ou pseudo capsule expliquant les contours nets en échographie et à la mammographie et les artéfacts latéraux en queue de comète en échographie.

12 Patiente âgée de 45 ans G4 P4 Allaitement + Contraception hormonale: 9 ans ATCDF: RAS Examen clinique: nodule bien limité mobile du QIEG

13 OBL G EXT G

14 Masse hétérogène à à contours macrolobulés du QIEG == ACR4 Masse hypoéchogène hétérogène à contours macrolobulés ==ACR4 tumorectomie

15 Lame montée montrant un aspect multilobulé du nodule. Noter la présence de cavités microkystiques confirmée par l histologie Présence de microcalcifications intraluminales == Fibroadénome complexe

16 Le fibroadénome complexe est défini par un fibroadénome qui peut comporter une composante kystique ou des structures papillaires apocrines, ou une adénose sclérosante ou des calcifications épithéliales. Ces différentes composantes expliquent l aspect hétérogène à l échographie ainsi que les contours lobulés

17 Femme de 40 ans ATCDF: 0G2P2 Mammographie de dépistage

18 OBL D Seins denses hétérogènes; surcroit de densité du QSED ADP du prolongement axillaire droit == ACR5 EXT D

19 adénopathie axillaire droite à centre nécrosé Trois masses hypoéchogènes à contours microlobulés du QSED == ACR5 Cytoponction des trois masses et de l adénopathie axillaire

20 structure épithéliale tridimensionnelle à noyaux anguleux hyperchromatiques == carcinome mammaire Cytoponction des 3 masses Cytoponction de l ADP présence de cellules épithéliales atypiques mêlées à des cellules lymphoides == ganglion métastatique d un carcinome

21 Mastectomie droite avec curage ganglionnaire axillaire : carcinome canalaire infiltrant multifocal et multicentrique du sein droit Les petites masses hypoéchogènes à contours indistincts difficilement détectées à la mammographie à cause de la densité mammaire importante sont corrélées aux foyers de CCI multifocal au sein de lésions de CCIS disséminées dans toute la glande La masse dense du prolongement axillaire correspond à l infiltration d un ganglion par des cellules carcinomateuses avec disparition du hile graisseux

22 Femme âgée de 63 ans G9 P6, Allaitement (+) Ménopausée depuis 23 ans THS: 0 ATCDF: RAS Examen clinique: discrète induration du QSED

23 EXT D OBL D

24 Profil D Surcroit de densité du QSED, visible sur 3 incidences et sur le cliché localisé, de forme triangulaire et à contours convexes == ACR4

25 Plage hyperéchogéne hétérogène sans lésion focale == ACR 4 T1 T2 Masse triangulaire hypot1, hypo T2, du QSED à sommet mamelonnaire se rehaussant de façon intense après Gado. Absence de localisation controlatérale. soustraction

26 Microbiopsie sous écho cellules monomorphes peu cohésives agencées en «file indienne» sans stroma réaction == CARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT

27 plages hétérogènes à l échographie sans réel syndrome de masse dues à une stroma réaction peu développée cellules tumorales régulières, disposées «en file indienne», infiltrant le tissu mammaire sans le désorganiser (pas ou peu de stroma réaction) difficulté de sa détection mammographique et aspects atypiques en IRM

28 Femme âgée de 52 ans Diabétique depuis 15 ans ATCDF=0 Consulte pour masse du sein gauche

29 masse rétroaréolaire gauche à contours spiculés bien visibles sur le cliché oblique ACR5 OBL D EXT D

30 masse rétroaréolaire à grand axe vertical hypoéchogène, à contours microlobulés == ACR5 Microbiopsie sous écho prolifération épithéliale mal limitée associée à une stroma réaction de type inflammatoire == CARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT

31 Masse de contours spiculés à la mammographie et microlobulés à l échographie en rapport avec une importante stroma réaction Présentations clinique et en imagerie du CLI différentes du cas précédent à cause de l importance de la composante inflammatoire Cette patiente étant diabétique, l induration mammaire gauche ne doit en aucun cas être prise pour une mastopathie diabétique, diagnostic posé uniquement à l histologie

32 Femme âgée de 48 ans G2 P2 ATCDF=0 Dépistage Examen: masse de 3 cm du QSED

33 OBL D EXT D Masse du QSEDde tonalité hétérogène; graisseuse et liquidienne évoquant un hamartome

34 Clichés localisés et agrandis De longs spicules denses se projettent à proximité de cet hamartome; association avec une lésion maligne? == ACR4 Masse irrégulière mal limitée (flèche blanche) empiétant sur l hamartome bien limité contigu (flèche noire). ==ACR5

35 Prolifération épithéliale anarchique maligne agencée en travées d épaisseur variable au sein d un stroma fibreux == carcinome canalaire infiltrant Masse de tonalité graisseuse et liquidienne en rapport avec du tissu mammaire normal de disposition anormale refoulant le parenchyme adjacent Longs spicules denses et atténuation des ultrasons en rapport avec la stroma réaction qu induit les cellules tumorales du CCI

36 Femme de 40ans G4P4 ATCDF=0 Nodule du sein droit

37 EXT D OBL D Masse ronde du QSED à contours réguliers indistincts par endroits associée à une masse du prolongement axillaire homolatéral === ACR 5

38 Masse ronde hypoéchogène à contours réguliers renforçant les échos en postérieur (association à une adénopathie axillaire) == ACR 4 microbiopsie sous écho prolifération carcinomateuse à stroma inflammatoire dense == Carcinome canalaire infiltrant de haut grade

39 Absence de spicules = un cancer peu différencié (grade SBR III), avec un front de progression rapide, ne laisse pas le temps au stroma fibreux de se développer et explique ainsi l aspect en échographie et en mammographie mimant une lésion bénigne (adénofibrome) Le renforcement des échos en postérieur est corrélé à la forte composante inflammatoire de ce carcinome

40 Femme âgée de 55 ans G6 P6 Allaitement (+) Ménopausée sans THS ATCDF: RAS Examen clinique des seins normal

41 EXT D OBL D

42 Opacité stellaire des QSD avec de longs spicules visible seulement sur le cliché oblique, sur le cliché agrandi le centre de l opacité est radio transparent== ACR 4 Atténuation focale des ultrasons sans réelle masse individualisable == ACR 4 tumorectomie lame montée montrant une lésion de petite taille à contours spiculés

43 lésion à centre élastosique entourée par des canaux bénins de distribution irrégulière == NODULE D ASCHOFF Variabilité d aspect selon les incidences mammographiques et échographiques car elle présente un développement spatial plan et non sphérique Présence de très longs spicules denses et clairs contrastant avec un centre ± dense de petite taille en rapport avec une composante élastosique prépondérante

44 Femme âgée de 48 ans G3 P2 ATCDF=0 Mammographie de dépistage

45 foyers ronds et rectangulaire de microcalcifications amorphes ACR 4 Structure canalaire dilatée kystique tapisée par un épithélium aplati regulier et renfermant des calcifications intra luminales calcifications bénignes Canal dilaté comblé par une proliferation epithéliale d architecture cribriforme et dont la lumière comporte une nécrose calcifiée CIS cribriforme

46 les microcalcifications bénignes: siègent dans la lumière des acini d un lobule hypertrophié (adénose, mastopathie fibro-kystique) en mammographie, foyer de forme ronde sur deux incidences orthogonales de distribution volontiers bilatérale phénomène sécrétoire anormal par des cellules cancéreuses bien différenciées de siège canalaire (cancer in situ de bas grade, type cribriforme ou papillaire) En mammographie, le foyer volontiers de forme triangulaire (signe de Lanyi) et constitué d éléments de taille et de densité moins homogènes

47 Femme âgée de 33 ans Enceinte à 28 SA G2 P1 ATCDF=0 Consulte pour deux nodules durs et fixes du QSID et QSED Échographie mammaire

48 Deux masses des quadrants supérieurs hypoéchogènes entourées par un halo hyperéchogène, à contours microlobulés et grand axe vertical, hypervascularisées au doppler couleur == ACR 5

49 LAT D LAT G Des clichés de mammo de profil ont quand même été pratiqués; recherche de microcalcifications vu le caractère multicentrique Deux masses des quadrants supérieurs, à contours spiculés, pas de micro == ACR 5 microbiopsie sous écho Anapath: Carcinome canalaire infiltrant bicentrique

50 Femme âgée de 50 ans G2 P2 Allaitement ++ ATCDF=0 Dépistage Clinique : RAS

51 OBL D EXT D

52 LAT G Clichés de mammo de profil et localisé agrandi montrant une distorsion architecturale == ACR 4

53 Petite plage hétérogène mal limitée, vascularisée au doppler couleur et atténuant fortement les échos == ACR 5 Biopsie sous écho: prolifération intra canalaire de haut grade nucléaire avec nécrose et infiltration stromale carcinome canalaire in situ avec une petite composante infiltrante

54 Le CCIS se traduit généralement en mammographie par des microcalcifications irrégulières ou polymorphes ce qui n est pas le cas ici, la distorsion architecturale observée est due à la composante infiltrante associée.

55 Femme de 67 ans Ménopausée, pas de THS ATCDF=sœur opérée d un cancer du sein Traumatisme récent Mammographie

56 OBL D EXT D Masse retroaréolaire gauche à contours finement spiculés == ACR 4

57 Masse à contours réguliers macrolobulés par endroits, à double composante liquide et tissulaire avec présence d un niveau liquide-liquide, une hypervascularisation de la composante tissulaire et un renforcement partiel du faisceau ultrasonore ACR 4

58 Bourgeon tumoral intra kystique structures papillaires coalescentes centrées par un axe conjonctivo vasculaire grèle cernées par une paroi fibreuse périphérique == carcinome papillaire intra kystique

59 Paroi fibreuse du kyste == masse bien circonscrite à l échographie et à la mammographie Renforcement partiel du faisceau ultrasonore en rapport avec la composante liquidienne, la composante tissulaire ne renforce pas les échos Composante kystique avec niveau liquide-liquide échogène == hémorragie intra kystique

60 Patiente de 41ans ATCDF=0 Mammographie de dépistage Clinique: empâtement du QIED

61 OBL D EXT D surcroit de densité du QIED == ACR 4

62 QIED QSED Plage hyperéchogène du QIED hétérogène mal limitée sans masse réelle, hypervascularisée au doppler couleur avec une infiltration de la graisse sous cutanée en regard, (comparativement au tissu mammaire sain au niveau du QSED) ACR 4

63 Canaux mammaires comblés par une prolifération épithéliale atypique et entourés par un manchon fibro-épithélial. Noter la présence d une hyper vascularisation du stroma == CARCINOME CANALAIRE IN SITU

64 CCIS : pas de masse individualisable Hypervascularisation du stroma à l histologie explique l aspect en échographie = Plage hétérogène sans masse réelle, hypervascularisée au doppler

65 Jeune fille de 17ans Masse volumineuse et dure du QSED Echographie mammaire Volumineuse masse tissulaire hypoéchogène hétérogène à contours irréguliers, entourée par un halo hyperéchogène, hyper vascularisée au doppler couleur avec ombre acoustique == ACR 5

66 OBL D OBL G Une mammographie a été réalisée EXT D EXT G masse dense irrégulière du QSED, de contours microlobulés avec densification du parenchyme mammaire adjacent ACR 5

67 cytologie: prolifération de cellules de type lymphoïde Infiltration du tissu mammaire par des cellules lymphoïdes à haut grade cytonucléaire expliquant la volumineuse masse irrégulière à l échographie et à la mammographie et l infiltration du parenchyme adjacent

68 Patiente de 37ans G1P0 Enceinte de 26SA ATCDF=0 Consulte pour une gigantomastie droite

69 masse bien limitée hypoéchogène hétérogène renfermant de gros vaisseaux, laminant le parenchyme mammaire en périphérie == ACR 3

70 Lésion bien limitée en périphérie comportant des lobules mammaires réguliers inconstamment sécrétants et un stroma fibreux. Noter la présence de quelques cellules adipeuses == volumineux hamartome mammaire. Les contours réguliers à l échographie laissent prédire une lésion bénigne mais ne suggèrent pas vraiment le diagnostic d hamartome, parfois difficile en échographie.

71 Femme de 26 ans G2P2, allaitement + ATCDF=0 ATCD: opérée du sein gauche (bénin?) Mastodynie gauche Examen: cicatrice du QSEG Pas de nodule palpable

72 Lésions ovalaires et rondes du QSEG de contours finement spiculés ACR 4

73 OBL D OBL G EXT D EXT G trois masses du QSED à contours spiculés == ACR 5

74 infiltrat inflammatoire granulomateux particulièrement riche en cellules myoépithéloïdes sans nécrose == MASTITE GRANULOMATEUSE mise sous traitement anti inflammatoire

75 Contrôle au 15 ème jour Confluence des lésions

76 La mammographie confirme la confluence des lésions J 1 J 15

77 masses palpables cliniquement avec à l échographie des formations hypoéchogènes nodulaires ou tubulées relèvent de granulomes giganto-cellulaires infiltrants avec un caractère confluent. Les zones hypoéchogènes atténuant les échos en postérieur isolées sont en rapport avec des granulomes de petite taille et non confluents. Une fibrose à des degrés variables accompagne ces granulomes et serait en corrélation avec l atténuation du faisceau ultrasonore.

78 Femme de 29ans G3P3 Diabétique sous ADO depuis 7 ans Enceinte: 20SA Consulte pour rougeur et augmentation très importante du volume des deux seins qui prédomine à droite Examen: seins très durs inflammatoires

79 Importante infiltration du tissu mammaire sans masse individualisable ACR 4

80 Tissu mammaire sensiblement normal hormis la présence de remaniements œdémateux == hyperplasie gravidique mammaire de type sécrs crétoire

81 9ème mois de grossesse post partum immédiat Accouchement à 38 SA après déclenchement. La patiente a été mise sous bromocriptine (Parlodel ) et anti-inflammatoires à J1 postpartum J 21 post partum Nette régression de l inflammation et du volume des seins à J21 post partum

82 Infiltration œdémateuse diffuse du tissu mammaire sans masse == remaniements oedémateux du parenchyme glandulaire

83 Patiente de 43ans GII P II ATCDF: 0 Dépistage Clinique: RAS

84 OBL D EXT D Surcroit de densité du QSEG ACR 4

85 Masse du QSEG hypoéchogène, à grand axe vertical, à contours microlobulés ACR 5 Repérage par harpon et tumorectomie

86 Prolifération épithéliale d architecture glandulaire dissociant un lobule préexistant CARCINOME TUBULEUX

87 Masse hypoéchogène avec des contours microlobulés d aspect suspect mais non spécifique du type histologique.

88 Jeune fille de 25ans Célibataire ATCDF: 0 Masse dure du QSEG Échographie mammaire

89 masse hypoéchogène hétérogène de contours microlobulés renforçant les échos postérieurs == > ACR4

90 OBL D EXT D masse irrégulière du QSEG de contours masqués sur l incidence oblique, plus nets sur la face ACR 4 microbiopsie

91 amas cellulaire au sein d un stroma mucoïde abondant carcinome mucineux

92 masse isoéchogène hétérogène bien limitée avec renforcement postérieur à l échographie et masse bien circonscrite à la mammographie == Tumeur maligne très bien différenciée avec de larges plages de mucus extracellulaire Les spicules sont observés dans les formes mixtes qui associent une composante canalaire infiltrante avec stroma réaction fibreuse ce qui n est pas le cas dans cette observation où le carcinome est pur

93 Patiente de 28 ans J15 post-partum Masse dure du QIEG, fixée par rapport aux plans profonds Découverte au 8 ème mois de grossesse.

94 Sein gauche très dense

95 Formation kystique siège de cloisons, d un bourgeon tissulaire vascularisés et de fines calcifications == ACR4

96 T2 FS T1 FS T2 FS T1 FS Gado

97 SOUSTRACTION formation kystique et tissulaire se rehaussant de façon intense, rapide et précoce après injection de Gado, avec un début de lavage à 3 minutes

98 Paroi d un kyste tapissée par plusieurs assises tumorales et dont la paroi est dissociée par des cellules tumorales == carcinome canalaire intra kystique

99 Kyste comportant un bourgeon tissulaire vascularisé au doppler couleur et en hyposignal T1 et T2 se rehaussant après injection de Gado corrélé à la composante tissulaire carcinomateuse du kyste dégénéré

100 Jeune femme âgée de 27 ans G2 P2, en période d allaitement ATCDF=0 Consulte pour nodule du QIID mobile, dur, augmentant progressivement de taille

101 masse ovalaire hyperéchogène, bien limitée vascularisée comportant quelques petites logettes liquidiennes ACR4

102 Cytologie : cellules avec noyau arrondi nucléolé et cytoplasme vacuolisé == ADENOME LACTANT Structures transsonores intra lésionnelles en rapport avec la dilatation canalaire pseudo alvéolaire à contenu spumeux Aspect hyperéchogène renforçant les échos, bien limité en rapport avec l hypercellularité et le fait que le nodule lactant soit délimité du reste du parenchyme mammaire

103 Femme âgée de 37 ans Contraception orale Nodule du QSEG, sans adénopathie axillaire

104 OBL D EXT D surcroît de densité du QSEG à contours externes convexes irréguliers sur les 2 incidences. ACR 4 à gauche

105 plage hypoéchogène hétérogène vascularisée du QSEG mais sans masse bien circonscrite et sans atténuation ou distorsion architecturale == ACR 4 T1 T2 masse du QSEG en hyposignal T1 hyposignal T2 se rehaussant fortement après injection de gadolinium avec une courbe de rehaussement progressive, lente et tardive soustraction

106 Microbiopsie percutanée: parenchyme mammaire dissocié par un infiltrat inflammatoire granulomateux associant des granulomes épithéloïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse centrale == MASTITE GRANULOMATEUSE

107 Femme âgée de 40 ans Diabétique depuis 14 ans ATCDF=0 Consulte pour masse dure du QIED Examen: consistance dure et pierreuse des deux seins

108 OBL D EXT D Seins denses hétérogènes sans masse individualisable ACR3

109 QSED QSEG Plusieurs masses bilatérales, hypoéchogènes, hétérogènes de contours indistincts atténuant fortement les échos == ACR4 microbiopsie des deux seins

110 Infiltrat de cellules inflammatoires mononuclées dans les lobules mammaires, autour des canaux galactophores et des vaisseaux associé à une fibrose dense du tissu palléal == lobulite lymphocytaire dans le cadre d une mastopathie diabétique La fibrose dense du tissu palléal est le corollaire principal de la mastopathie diabétique expliquant les masses parenchymateuses fibreuses bilatérales avec forte atténuation du faisceau ultrasonore

111 Jeune fille de 28 ans ATCD personnels et familiaux = 0 Consulte pour nodule du sein gauche d apparition récente

112 Masse ovalaire hyperéchogène hétérogène, bien limitée, vascularisée au doppler couleur, siège de zones transsonores, renforçant les échos en postérieur == ACR4 TUMORECTOMIE

113 Double prolifération épithéliale et conjonctive dessinant des structures foliacées == TUMEUR PHYLLODE Aspect hyperéchogène renforçant les échos est en rapport avec l hypercellularité et au fort contingent stromal de la tumeur phyllode.

114 Il est clair que toute image radiologique ou échographique n est que la traduction de son substratum anatomopathologique. La connaissance par le radiologue de l entité histologique est d un grand apport dans la pratique quotidienne, lui conférant une faculté de discernement et le sensibilisant aux différents diagnostics possibles devant une image radiologique.

115 Il existe néanmoins des formes atypiques de pathologie mammaire où la confrontation radio histologique n est pas toujours évidente et où le diagnostic, difficile en imagerie reste une découverte à l examen histologique. La vérification histologique reste donc obligatoire devant toute lésion douteuse ou indéterminée à l imagerie.