Asthme à l âge préscolaire: exemples de présentation et de traitements «Evidence Based Medicine»

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1 Asthme à l âge préscolaire: exemples de présentation et de traitements «Evidence Based Medicine» Unité de Pneumologie Pédiatrique Hôpital des Enfants, Genève

2 Asthme à l âge préscolaire est encore essentiellement un diagnostic clinique Pas de test spécifique chez le petit enfant permettant de poser le diagnostic Anamnèse des facteurs de risque, des symptômes et de l évolution Terminologie anglo saxonne prête à confusion (épisodique, récidivant, transitoire chronique)

3 Prévalence du wheezing chez l enfant Non atopic n =59 Atopic n= 94 Lancet 2006, 368: 763

4 Asthme à l âge préscolaire: différents phénotypes Episodic viral wheeze Induit par l infection (Bronchite/ iolitis) Fréquence Troubles du développement des voies respiratoires Bronchites obstructives récidivantes multiple trigger wheeze Asthme allergique Asthme allergique (late onset) 1 mois années Pediatrica, 2009

5 Vignette 1 Stéphanie, 2 ½ ans, vous consulte début septembre pour un épisode obstructif, accompagné d un état fébrile à 38.2 C et une rhinite depuis 2 jours. Examen clinique: toux grasse, FR 48/min, tirage sous sternal, balancement thoraco abdominal, sibilances diffuses et hypoventilation plage moyenne droite, saturation 90%. Que faites vous?

6 Traitement Aigu: Pour la suite: Ventolin spray avec la chambre, 6 pushs, à répéter une fois, amélioration ±, disparition de l hypoventilation, satu 93 94%, FR 34/min, tirage tjrs présent Observation qq heures: ok, satu 92 93% Retour à domicile: Ventolin spray 2 push x 4 6/j le temps des symptômes ±Prednisone 1 2 mg/kg/j pdt 2 3j Traitement de fond?

7 Antécédents personnels Née à terme, Bronchiolite à RSV à l âge de 5 mois 3ème épisode de bronchite obstructive (1 déc 2011, 1 en avril 2012, 1 actuel sept 2012) Pas de symptômes inter critiques Pas d éczéma, pas de problèmes avec le LV Va à la crèche Antécédents familiaux Le papa fume sur le balcon Pas d asthme, ni rhume des foins chez les parents (asthme chez la grand mère) 1 frère ainé en BS DIAGNOSTIC? Episodic viral wheeze «bronchites obstructives périnfectieuses épisodiques» On reverra le traitement de fond

8 Vignette 2 Bastien 20 mois, vous consulte pour le 3 ème épisode de bronchite obstructive. Depuis 1 semaine a recommencé la crèche, enrhumé, toux+++, fièvre à 37.8 C. Pas de problème pendant l été. Examen clinique: FR 36/min, Tirage sous sternal et intercostal. Sibilances diffuses. Saturation 94% Que faites vous?

9 Traitement Aigu: Retour à domicile: Pour la suite: Ventolin spray avec la chambre: 6 pushs répéter une fois bonne amélioration FR 24/min, satu 96% Ventolin spray 2 push 4 6x/j le temps des symptômes Prednisone?/Axotide Traitement de fond?

10 Antécédents personnels Né à 35 semaines, bonne adaptation Eczéma important depuis l âge de 4 mois 3 épisodes aigus avec fièvre et détresse respiratoire qui ont traînés plus de 4 semaines chacun Maman signale qu il ronronne souvent au réveil, a souvent le nez qui coule sans raison Tousse quand il rit ou court même en dehors des épisodes aigus Va à la crèche Antécédents familiaux Mère asthme depuis l âge de 6 ans et rhume des foins DIAGNOSTIC? «Multiple trigger wheeze» Bronchites obstructives récidivantes Traitement de fond?

11 Bronchite obstructive récidivante«recurrent wheeze» Problème fréquent, environ 35% des enfants vont siffler dans la 1ère année de vie Mais seulement 30% des siffleurs en âge préscolaire vont avoir de l asthme à l âge de 6 ans (prévalence à 10 ans en Suisse env 8 10%) Différentiation des phénotypes est très utile dans la prise en charge pratique Analyser les facteurs prédictifs Castro Rodriguez, J Allergy Clin Imunol 2010 and Eur RespiRev 2012

12 Bronchite obstructive de l enfant d âge pré-scolaire Episodic viral wheeze EVW Episodes répétés (wheezing, toux et dyspnée) Déclenchement exclusivement viral Durée max 2 semaines Pas de symptômes inter critiques Disparition usuelle en âge scolaire Multiple Trigger Wheeze MTW Episodes répétés (wheezing, toux et dyspnée) Déclenchement de causes multiples (IVRS, pleurs, rire, air froid, fumée, polluant, allergies) Persistance de symptômes intercritiques ERS task force 2008 Brand, Baraldi, Bisgaard, Frey

13 Bronchite obstructive récidivante en âge pré-scolaire Facteurs de risque de récidive Atopie familiale et/ou personnelle Sexe masculin Infections virales a répétition durant la 1ère année de vie (bronchiolite RSV) Exposition au tabac durant la période anté et post natale Petit poids de naissance et prématurité Début précoce des symptômes Fréquence et sévérité des épisodes Vie en collectivité ou famille nombreuse

14 Facteurs de persistence «Asthma predictive index API» 1-Episodes de wheezing récurrents Critères principaux 2. Mère et/ou père asthmatique 3. Dermatite atopique 4. Hospitalisation pour obstruction des voies respiratoires inférieures Critères secondaires 1. Rhinorrhée sans infection 2. Wheezing sans infection 3. Eosinophilie >5% 1 +2 critères principaux ou 1 critère principal et 2 secondaires Index strict >3 épisodes obstructifs/an et 1 critère principal ou 2 secondaires Index faible Frey, Barben adapté de Castro-Rodriguez, Martinez et al; AJRCCM 2000

15 API index : chance qu un Api + en âge préscolaire prédise un asthme à l âge scolaire Valeur prédictive positive 77% (dépend de la prévalence dans le pays!) Valeur prédictive négative 85% Sensibilité 20% (plusieurs enfants qui auront de l asthme ne seront pas dépistés: late onset) Spécificité 97% Ces indexs ne prédisent pas la réponse au traitement dans cette catégorie d âge

16 Tentative de classification dans ces 2 sous groupes n est pas complètement homogène, mais actuellement c est la meilleure façon de prédire quels enfants auront de l asthme Episodic viral wheeze Zone grise Multiple trigger wheeze Ne tient pas forcément compte de la sévérité Pas de marqueurs biologiques de ces 2 groupes

17 Les médicaments en Pédiatrie Nb de molécules Nouvelles molécules autorisées Molécules potentiellement utiles en Pédiatrie Molécules avec une indication pédiatrique lors de la mise sur le marché Année Steinbrook R. N Engl J Med 2002; 347:

18 Quels médicaments prescrits en général Derby Uppsala Marburg Bergame Rotterdam 1 er Paracetamol Paracetamol Paracetamol Beclometasone Paracetamol 2 ème Ibuprofen Cefuroxime Cholecalciferol Dipyrone Heparine 3 ème Salbutamol Salbutamol Cefuroxime Salbutamol Amphotericine 4 ème Cyclizine Ibuprofen Salbutamol Paracetamol Pancreatine 5 ème Morphine cotrimoxazole xylometazoline amoxycilline spirinolactone Conroy S et al; BMJ 2000; 320: 79 82

19 Médicaments «off label»: pourquoi? Italie Plusieurs centres 1461 patients 63% off label Toute prescription de médicaments qui ne correspond pas à l indication reconnue par les autorités d enregistrement selon l autorisation de mise sur le marché (AMM) est une prescription off label. Dosage Indication Pas de licence pédiatrique Age Voie d administr ation Formulation Total offlabel 1714 (60%) 316 (11%) 303 (11%) 226 (8%) 171 (6%) 127 (4%) 2857 Ventolin est un médicament off label avant 18 mois! Pandolfini C, Acta Pediatrica 2002

20 «Evidence based treatment» à l âge préscolaire Très très peu d études qui englobent seulement des patients de cet âge. 1) Traitement de l exacerbation 2) Traitement de fond

21 Traitement de l exacerbation Salbutamol à la demande Dose recommandée compendium, nébulisation: 0.15 mg/kg 2 4 x /j, dose aérosol doseur: 200 mcg 2 4 x /j Mode d administration: Chambres d inhalation considérées comme équivalentes aux nébulisations ( Cochrane data base2003) pour tout âge enfants < 2ans: 2 études récentes Finlande: comparaison de la nébulisation et des aérosols + chambre, 0.1 mg/kg vs salbutamol 6 8 push Même taux d hospitalisation, groupe nébulisation reste plus longtemps aux urgences et coûte plus cher durée de séjour identique Acta pediatrica 2011, 2012, J Med Econ 2012, Réduit le taux de réhospitalisation Pediatric Pulmonol 2011

22 Use of Higher than Recommended Doses of Inhaled Salbutamol In Infants < 2 years and Children with Acute Severe Asthma Randomized, study of salbutamol HFA inhalation aerosol in 87 children repeated dosing of 180 mcg or 360 mcg over 3 hours, resulted in no significant abnormalities during continuous Holter monitoring. The Modified Tal Asthma Symptom Score (MTASS) improved by at least 48% in each group. Kaashmiri M,. Pediatr Emer Care 2010;26: Clinical efficacy of nebulised salbutamol in infants under 18 months is uncertain. One study in 28 children demonstrated an improvement in lung function and clinical symptoms with the use of nebulized salbutamol (150 mcg/kg) in patients 3 months to 2 years of age. Heart rate increases from baseline were similar between the salbutamol and the placebo groups. Hourly dose of 150 mcg /kg: Tachycardia, tremor, and hypokalemia were the most notable side effects. Drug related tachycardia and ventricular extrasystoles were reported rarely. There were no significant changes from baseline to the end of the study treatment in mean heart rate or in mean QTc interval measures via electrocardiogram (ECG).

23 CS oraux si crise sévère: prednisolone 1 2 mg/kg pendant 3 jours (en général pas en dessous de 1 an) Si donné pendant la 1 ère heure aux urgences, patients retournent plus vite à domicile, Davis J. J of Asthma 2012 Prednisolone 2mg/kg pdt 3 j chez les enfants hospitalisés avec le rhinovirus (picornavirus) et RSV Réduction du temps d hospitalisation chez les enfants avec picorna et pas le RSV (mais enfants un peu plus âgés) Diminution de la durée de la toux et de la dyspnée chez ces enfants Ped Allergy and Immunol 2007 Jatti, Ped infec Dis 2006

24 CS oraux Etude double aveugle randomisée avec prednisolone 0.5mg/kg pdt 5 j vs placebo (N= 700) chez les enfants avec une exacerbation légère associée à une IVRS Pas de différence dans la durée de l hospitalisation (si hosp) ou le temps passé aux urgences Panickar, Leicester, NEJM 2009 Différence entre les 2 études probablement dans la sévérité des symptômes présentés par les enfants

25 CS inhalés à haute dose pendant la phase aigue Pas validé en âge préscolaire et pour combien de temps, un peu mieux documenté à l âge scolaire Martinez Lancet enfants de 2 17ans sous traitement de fond: doublement de la dose : Pas d effets clairs sur l utilisation de stéroides oraux, si on met 3 4x la dose tendance à amélioration des symptômes. Yousef Allergy Asthma 2012 LTRA Singulair: Aucune evidence dans le traitemnt de l exacerbation Watts Cochrane data base 2012

26 Où en est on avec le traitement de fond en âge préscolaire? CSI, Montelukast La classification et la différence de traitement est établie sur l assomption que le MTW et l EVW ont des bases physiopathologiques différentes. Hyperréactivité bronchique, inflammation, hors les 2 entités d enfants sifflent essentiellement avec les IVRS Cette différence ne tient pas compte de la sévérité La plupart des études montrent que le montelukast et les CSI ont un effet sur le contrôle des symptômes dans les 2 cas bien que modestes Pas de différence sur le nombre d hospitalisation si utilisés en monothérapie Ducharme, Curr Med Resp Opinion 2012 pas de différence retrouvée sur le nombre d exacerbations chez 278 enfants avec une API faible traité par budesonide en continu ou en intermittence lors des exacerbations, Zeiger, NEJM nov 2011

27 Montelukast (Singulair ) donné en prévention des viral induced asthma (EVW) entre 2 et 5 ans en double aveugle Réduction des exacerbation de 31% dans le groupe montelukast (Bisgard Am Respir Crit Care Med 2004) C est la seule étude!! ERJ 2013 Pelkonen Finlande: Randomisation de 113 enfants de 6 24 mois avec type multiple trigger wheeze (83% et 17% episodic viral wheeze) pour 8 semaines: montelukast vs placebo Aucune différence dans le nombre de jours sans symptômes ou sans avoir recours à un traitement BD, Pas de différence dans les fonctions pulmonaires Pas de différence dans le sous groupe avec ou sans atopie ou l histoire familiale d asthme EBM pour le Singulair est faible encore actuellement!

28 Etudes sur la prévention des exacerbations 129 enfants (EVW) recevant soit de la fluticasone à HD 750ug/j ou placebo au 1ers symptômes d une IVRS moins d utilisation de CS oraux (10 15%) mais moins de gain de taille et de poids Pour cette raison les auteurs ne le recommendent pas, Ducharme, NEJM 2009 Enfants entre 1 et 3 ans avec MTW ont reçu des CSI (fluticasone) pendant 52 sem réduction des symptômes et des exacerbations et l utilisation des CSO Bisgaard, Pediatrics 2004 Idem pour des enfants entre 2 et 4 ans Ann Allergy Immunol 2006, meta analyse de 2009

29 Traitement de fond Take home message EBM (?) Episodic viral wheeze β2 agonistes à la demande Pas de contrôle Contrôle «Épisodes très rapprochés, ou sévères» Multiple trigger wheeze β 2 agonistes à la demande + CSI ou (Singulair) Pas de contrôle Contrôle Adaptation év Singulair 3 mois ou CSI pdt 4 6 sem Considérer d autres diagnostic, PCD; CF; RGO Adaptation, augmentation du traitement Recherche d un autre pathologie Consultation spécialisée diminution des doses D après Frey and von Mutius, NEJM 2009, Castro Rodriguez ERR 2012,