Évaluation des effets à court terme d une thérapie cognitivocomportementale de groupe dans la phobie sociale : résultats auprès de soixante patients

Transcription

1 THÉRAPEUTIQUE Évaluation des effets à court terme d une thérapie cognitivocomportementale de groupe dans la phobie sociale : résultats auprès de soixante patients N. CAMART (1), C. ANDRÉ (2), V. TRYBOU (3), M.-C. BOURDEL (4) Short-term effects of a cognitive-behavioural group therapy in social phobia : evaluation of sixty patients Summary. This study analyses the short term effects of a cognitive-behavioral group therapy with 60 patients suffering from social phobia according to the diagnostic criteria of the DSM IV. The therapeutic program is based on 12 sessions of 2 hours (for 6 to 9 subjects) and includes exposure, cognitive restructuring and social skills training. The sample included 34 women and 26 men, with an average age of 34.8 years (SD = 9.3). Most patients presented generalized social phobia (n = 42 ; not generalized social phobia : n = 18), and 24 received at least one comorbid axis I diagnosis. Subjects were evaluated before and after the therapy with instruments measuring the intensity of social phobia (Liebowitz Social Anxiety Scale), the assertiveness (Rathus Assertiveness Schedule), the disability associated with the disorder (Sheehan Disability Scale), anxiety and depression (Hospital Anxiety Depression Scale and Beck shortened Depression Inventory), and selfesteem (Rosenberg Self-Esteem Scale). The results show significant differences (p < 0.001) between the pre and the post-test for all instruments. The effect sizes (ES) range from 1.29 (Liebowitz Scale, total score) to 0.51 (Sheehan item 3), exhibiting patients' improvement on all variables. The highest effect sizes are observed with the instruments specifically designed for the assessment of social phobia (Liebowitz, Rathus and Sheehan scales). Our patients show the major improvements in the Liebowitz Scale (ES = 1.29), the best indicator for social phobia, concerning the intensity of anxiety in social situations (ES = 1.28) and concerning the frequency of avoidance (ES = 1.16). Logically, the effect sizes are somehow lower on Sheehan (ES = 1.06) and Rathus (ES = 1.00) scales, which are less specifically centered on the score symptoms of social phobia. The improvement is also significant but less remarkable in the other measurements. The Hospital Anxiety Depression Scale reveals a reduction in the level of anxiety and depression, however more significant for anxiety (ES = 0.88) than for depression (ES = 0.60), that is consistent with the fact that social phobia is an anxious disorder. The shortened Beck Depression Inventory confirms the level of depression decreases after therapy (ES = 0.67) and we also observe a significant enhancement of self-esteem (ES = 0.85). These findings confirm the short-term strong effectiveness of this therapeutic program. The present study shows that the therapeutic cognitive-behavior group techniques used are specifically effective both on the principal symptoms of social phobia as on other psychological aspects, which were not specifically the focus of this therapy, like general anxiety, depression, and self-esteem. However, this efficient study on 60 subjects needs to be extended to the evaluation of long term effects. It also needs to be reproduced to assess personality disorders that may make the treatment more difficult and are frequently comorbid with generalized social phobia. Key words : Anxiety ; Cognitive-behavioural group therapy ; Depression ; Self-esteem ; Social phobia. (1) Laboratoire de Psychologie Clinique des Faits Culturels, Université Paris-X, 200, avenue de la République, Nanterre cedex et Unité de Thérapie Comportementale et Cognitive, Service Hospitalo-Universitaire de Santé mentale et de Thérapeutique (Professeurs Lôo et Olié), Hôpital Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, Paris. (2) Unité de Thérapie Comportementale et Cognitive, Service Hospitalo-Universitaire de Santé mentale et de Thérapeutique (Professeurs Lôo et Olié), Hôpital Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, Paris et Université Paris-X, 200, avenue de la République, Nanterre cedex. (3) Université Paris-X, 200, avenue de la République, Nanterre cedex et Unité de Thérapie Comportementale et Cognitive, Service Hospitalo-Universitaire de Santé mentale et de Thérapeutique (Professeurs Lôo et Olié), Hôpital Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, Paris. (4) INSERM E0117, Université Paris-V, Service Hospitalo-Universitaire, Hôpital Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, Paris. Travail reçu le 8 février 2005 et accepté le 27 juin Tirés à part : N. Camart (à la première adresse ci-dessus ou adresse nathalie.camart@u-paris10.fr). L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier

2 N. Camart et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 Résumé. Cette étude analyse les effets à court terme d une psychothérapie cognitivo-comportementale de groupe suivie auprès de 60 sujets souffrant de phobie sociale. Le programme thérapeutique comprend 12 séances de 2 heures auxquelles participent 6 à 9 patients et inclut des techniques d exposition, de restructuration cognitive et d affirmation de soi. Les sujets ont été évalués avant et après la thérapie à l aide de différents instruments permettant de mesurer l intensité de la phobie sociale (Échelle d anxiété sociale de Liebowitz), le degré d affirmation de soi (Échelle de Rathus), l incapacité liée au trouble (Échelle d incapacité de Sheehan), l anxiété et la dépression (Échelle hospitalière d anxiété et de dépression et Inventaire abrégé de dépression de Beck) et l estime de soi (Échelle de Rosenberg). Les résultats montrent une amélioration significative des patients sur l ensemble des variables mesurées. Le changement, particulièrement significatif en ce qui concerne les symptômes de phobie sociale, est également notable au niveau des autres dimensions évaluées. Nous présentons et discutons les grandeurs d effet des améliorations observées. Ces résultats nous incitent à recommander ce type de prise en charge en institution pour les patients phobiques sociaux. Mots clés : Anxiété ; Dépression ; Estime de soi ; Phobie sociale ; Thérapie cognitivo-comportementale de groupe. INTRODUCTION La phobie sociale est un trouble anxieux caractérisé par une peur extrême et durable de certaines situations d interaction sociale ou de situations de performance. Cette peur est liée au contact avec des personnes non familières ou au regard d autrui et s accompagne de vives manifestations physiologiques. Le sujet redoute, dans ces situations, de manifester des signes visibles de son malaise. La peur est telle qu elle peut provoquer un évitement systématique des situations anxiogènes ou, lorsque le patient parvient à les affronter, une détresse intense. Elle peut concerner quelques situations sociales spécifiques mais lorsqu elle est éprouvée au moindre contact social, on parle de phobie sociale généralisée (2). Des études épidémiologiques montrent qu il s agit du trouble anxieux le plus répandu et de l affection psychiatrique la plus fréquente après la dépression et la dépendance à l alcool (4). Elles montrent par ailleurs la comorbidité élevée de ce trouble dont l évolution souvent chronique représente un lourd handicap dans la vie du sujet et un coût élevé en termes de santé publique. Pour ces raisons, des travaux consacrés à l évaluation de l efficacité des traitements se sont largement développés et montrent, à ce jour, l efficacité de deux types d approches : les psychothérapies cognitives et comportementales, les seules psychothérapies ayant fait leurs preuves dans la phobie sociale, et certains traitements pharmacologiques. Plusieurs méta- analyses vont en effet dans ce sens, comme celle, notamment, de Gould et al. (13) portant sur 42 études contrôlées et qui compare l efficacité des thérapies cognitives et comportementales (TCC) et des traitements pharmacologiques. Les résultats montrent que les deux approches sont efficaces mais l auteur conclut à un meilleur rapport coût/efficacité pour les TCC. Une autre méta-analyse, menée par Fedoroff et Taylor (12), compare l efficacité à court et à long termes de différents traitements psychologiques et pharmacologiques par rapport à des conditions contrôle (liste d attente) et placebo. Les résultats indiquent une supériorité des traitements pharmacologiques (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et benzodiazépines) et psychologiques (TCC) par rapport aux autres conditions. Par rapport aux TCC, les traitements pharmacologiques se révèlent également plus efficaces, mais seulement à court terme du fait de l absence d études de suivi. Les auteurs recommandent, pour une prise en charge optimale, l administration d un traitement médicamenteux en première intention suivi d une TCC. Ces études montrent que les TCC sont des stratégies efficaces dans le cas de la phobie sociale ; elles consistent principalement en l utilisation, isolée ou combinée, des trois techniques suivantes : l exposition aux situations anxiogènes, la restructuration cognitive et le développement des habilités sociales (affirmation de soi). L exposition consiste à amener le patient, dans un cadre thérapeutique défini, à se confronter progressivement aux situations sociales qu il redoute (comme être observé pendant une activité par exemple). Il s agit précisément de l exposer graduellement à ses manifestations physiques et émotionnelles et de provoquer, par le déclenchement répété et progressif de celles-ci, une habituation et une désensibilisation. Parce qu elle entraîne une atténuation progressive de l anxiété, l exposition permet au patient de reprendre un certain contrôle sur celle-ci et surtout d affronter les situations évitées. La restructuration cognitive est une technique visant à modifier certaines croyances irrationnelles, dont la principale caractéristique est, chez les phobiques sociaux, la surestimation du caractère évaluatif de toute interaction. Ces croyances se manifestent par des pensées automatiques anxiogènes et inhibitrices qui se mettent en place en situation sociale et qui participent au maintien du trouble. Elles sont accessibles au thérapeute par l intermédiaire du récit du discours intérieur du sujet. La restructuration cognitive consiste, après avoir aidé le patient à prendre conscience de ses pensées automatiques, à l amener à les remettre en question et à modifier ainsi son raisonnement et ses évaluations de la situation. En agissant sur les croyances source de blocage et d inhibition qu elle aide à lever, la restructuration cognitive permet au patient d oser davantage affronter les situations redoutées. L affirmation de soi consiste, par la pratique de jeux de rôle, dans l apprentissage comportemental d habiletés sociales qui font parfois défaut chez les phobiques sociaux. Elle permet de développer ou d améliorer les compétences sociales du patient dans des situations spécifiques (demander, refuser, engager une conversation par exemple). Même si la part d efficacité respective de ces trois techniques réputées actives est encore discutée, elle semble 1012

3 L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 Thérapie cognitivo-comportementale et phobie sociale toutefois incontestable pour l exposition (3). Des travaux récents insistent notamment sur la place centrale de l exposition, et en particulier de l exposition aux émotions dans le traitement des troubles anxieux et, plus généralement, des troubles émotionnels (5). De plus, outre les bénéfices de temps et de coût, les avantages de l application en groupe de ces techniques thérapeutiques dans le cas de la phobie sociale sont clairement établis (3). Le groupe, par sa nature, représente en effet lui-même une exposition pour les patients et pourrait accélérer et multiplier les effets des exercices d exposition. DESCRIPTION DU PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE L étude s est déroulée à l Unité de Thérapie comportementale et cognitive du Service Hospitalo-Universitaire de Santé mentale et de Thérapeutique du Centre Hospitalier Sainte-Anne à Paris. Le programme thérapeutique est basé principalement sur les travaux d Heimberg et al. (14) et inclut la combinaison des 3 techniques actives : exposition, restructuration cognitive et affirmation de soi, avec toutefois une place prépondérante accordée à l exposition, et en particulier à l exposition aux émotions. Il se déroule sur 12 séances hebdomadaires de deux heures auxquelles participent un petit groupe de 6 à 9 patients, 2 thérapeutes et 1 ou 2 stagiaires (médecins ou psychologues). Les thérapeutes un psychiatre et une psychologue sont alternativement animateur principal ou coanimateur, à chaque séance. Notre échantillon de 60 sujets correspond à l ensemble des patients suivis sur une période de 4 ans en thérapie de groupe à raison de 2 groupes par an dans notre unité. Tous les patients suivent le même programme thérapeutique animé par les mêmes thérapeutes. Les sujets, consultant dans une unité de soins spécialisés pour des difficultés en lien avec l anxiété sociale, sont d abord reçus individuellement par le médecin-psychiatre, psychothérapeute. Celui-ci établit le diagnostic principal et la comorbidité éventuelle et évalue, en fonction de la demande et de la symptomatologie, la pertinence de l inclusion dans un groupe thérapeutique. Si tel est le cas, le protocole thérapeutique et d évaluation est présenté au sujet qui devra confirmer par écrit sa participation. Il s écoule ensuite plusieurs mois avant l inclusion dans le groupe, au cours desquels le patient est revu en consultation individuelle à trois reprises. Les deux premières consistent en des entretiens psychiatriques visant à vérifier les critères d inclusion et d exclusion, et à identifier, évaluer et hiérarchiser les principales situations anxiogènes (situations cibles) qui seront travaillées lors de la thérapie. La troisième est une consultation psychologique où l on procède aux évaluations (pré-tests). Les évaluations en pré et post-test sont réalisées dans les quinze jours précédant et suivant le groupe. La première séance de thérapie de groupe a pour objectifs la prise de contact des patients entre eux et la présentation des objectifs et des principes des techniques thérapeutiques. Des informations sur les mécanismes de l anxiété et de l évitement, sur la notion de tâches à domicile (exercices à pratiquer entre les séances) et sur les principes de fonctionnement du groupe sont fournies. Les situations anxiogènes préalablement ciblées et évaluées pour chaque patient sont, si besoin, revues et modifiées. La fin de cette première séance est consacrée aux questions des patients, auxquels on demande de définir, pour la semaine suivante, les principaux exercices à réaliser entre les séances. À la fin de la séance, les thérapeutes et les stagiaires échangent leurs impressions sur le groupe et se réunissent ensuite avant chaque séance pour préparer les exercices. Lors de la seconde séance, chaque patient réalise un premier exercice d exposition adapté à ses difficultés et l on se réfère pour cela aux situations cibles préalablement évaluées et hiérarchisées, les exercices d exposition étant toujours progressifs et de difficulté croissante. Ce sont souvent des exercices sur le regard (être observé en silence par le groupe, par exemple) qui sont d abord réalisés mais cela varie selon les patients. Comme pour chaque exposition future, on évalue le niveau d anxiété avant et après l exercice et on encourage le groupe à donner un feed-back sincère au patient, lui-même encouragé à exprimer son ressenti. Le thérapeute intervient également pour le guider dans ses difficultés, mettre à jour les cognitions et émotions vécues lors de l exercice et pour le renforcer positivement dans ses efforts. Une partie de cette séance est consacrée aux exercices à domicile dont le rôle fondamental dans l amélioration est expliqué. Les thérapeutes aident les patients à envisager précisément leur mise en place et les encouragent à commencer dès à présent. Ces exercices seront ensuite revus et discutés avec le thérapeute au début de chaque séance (revue des tâches). Des exercices d exposition progressive, prolongée, complète et répétée sont ensuite systématiquement réalisés lors des séances suivantes, après la revue des tâches. Compte tenu de la durée d une séance, et afin de garantir une durée d exposition suffisamment longue pour être effective, ces exercices sont proposés à la moitié des sujets du groupe par séance. Par ailleurs, afin que tous bénéficient d une exposition a minima à chaque séance, les autres patients pratiquent aussi des exercices d exposition, mais plus courts (brève prise de parole en public, observation en silence par le groupe, par exemple). Les patients n ayant pas réalisé d exposition prolongée à une séance en bénéficient systématiquement à la suivante. Des exercices d affirmation de soi (jeux de rôle) sont également introduits de façon ponctuelle et au cas par cas, c est-à-dire lorsque des situations habituellement travaillées en affirmation de soi (par exemple refuser, exprimer un désaccord) ont été préalablement définies comme des situations «cibles» pour certains patients. Mais il s agit alors surtout de mettre l accent sur la désensibilisation aux émotions ressenties dans ces situations. Toutefois, lorsqu un travail approfondi sur ce type d apprentissage semble nécessaire, nous orientons les patients sur une prise en charge spécifique en affirmation de soi. Les exercices d exposition sont toujours accompagnés des techniques de restructuration cognitive. 1013

4 N. Camart et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 Le thérapeute met à jour les cognitions apparaissant lors des exercices et pouvant inhiber ou mettre en difficulté le patient. Il l aide ainsi à en prendre conscience et à faire le lien entre celles-ci et les émotions ressenties ou certains comportements pendant l exercice. Il amène le patient à remettre en question son mode de pensée, à envisager plusieurs manières de considérer les choses et à en tester la crédibilité dans la réalité. Ceci est facilité par le feedback du groupe qui permet au sujet de prendre conscience du décalage entre ses propres impressions, souvent négatives, et celles des autres, plus modérées ou positives. À partir de la huitième séance, un thérapeute et un stagiaire accompagnent un petit groupe de patients à l extérieur pour la mise en place d exercices d exposition in vivo (marcher devant des gens sur le quai du métro, adresser la parole à un inconnu dans la rue, par exemple). Lors de la dernière séance, chaque patient fait devant le groupe un bilan de son expérience de la thérapie. Les thérapeutes formulent leur feed-back, soulignent et renforcent les progrès constatés, et définissent les objectifs individuels à moyen terme. Les patients sont ensuite revus individuellement pour les évaluations (post-test). L observance est globalement très bonne pendant la durée de la thérapie ; il est en effet exceptionnel qu un patient quitte le groupe en cours. Deux séances de rappel, à 6 mois et un an sont proposées. Environ la moitié des patients revient à 6 mois et un peu moins à un an. Ces séances, plus informelles, permettent de connaître l évolution des patients à moyen terme, de les orienter si nécessaire sur une reprise de soins et de proposer les évaluations. Cependant, étant donné que les patients ne sont pas systématiquement revus à ce moment en consultation individuelle, il existe une certaine perte dans le taux d évaluation en suivi. Nous mettons actuellement en place une évaluation en suivi plus systématique. L objectif principal de cette étude est de vérifier l efficacité d une thérapie comportementale et cognitive incluant exposition, restructuration cognitive et affirmation de soi, sur la symptomatologie principale de la phobie sociale. Il s agit également d étudier les effets de cette méthode sur différents aspects de la symptomatologie ainsi que sur les émotions négatives généralement présentes chez les phobiques sociaux. MÉTHODE Sujets Notre échantillon est composé de 60 sujets souffrant de phobie sociale diagnostiquée selon les critères du DSM IV (2). Environ les deux tiers présentent une phobie sociale généralisée (42 patients), le tiers restant présentant une phobie sociale non généralisée (18 patients). Il comporte 34 femmes et 26 hommes, âgés de 21 à 57 ans (moyenne d âge = 34,8 ans, écart type = 9,3). Une importante majorité (54 patients, soit 90 % de l effectif) a un niveau d études égal ou supérieur au baccalauréat (jusqu à «BAC» + 2 = 18 % ; niveau «BAC» + 3 ou + 4 = 41 % ; supérieur à «BAC» + 4 : 31 %). L échantillon est relativement hétérogène en ce qui concerne le tableau clinique (formes généralisées ou non) et sur le plan de la comorbidité avec les troubles de l axe I. En ce qui concerne les formes non généralisées, elles portent sur la peur d une ou de plusieurs situations spécifiques suivantes : prise de parole en public, écrire en étant observé, échanges informels en groupe, situations d intimité. Pour ce qui est de la comorbidité, elle concerne 24 patients (40 %). Il s agit pour la majorité (20 sujets) d un trouble isolé tel un autre trouble anxieux (7 sujets dont 4 ayant une anxiété généralisée, 2 un trouble obsessionnel-compulsif et 1 une phobie spécifique), la dépendance et l abus de substances (à l alcool pour 2 patients et à l alcool et à la cocaïne pour un autre), la boulimie (1 patient), la dysthymie (5 patients) et la dépression majeure (4 patients). Quatre autres patients ont deux troubles comorbides : 1 patient souffre d anxiété généralisée et de boulimie et 3 autres d anxiété généralisée et de dysthymie. Ont été écartés à l issue des entretiens psychiatriques préliminaires les patients susceptibles de présenter un trouble de la personnalité pouvant perturber le fonctionnement du groupe (personnalité paranoïaque, antisociale et borderline). Ont été également exclus les patients présentant un trouble psychotique, neuropsychologique et un épisode dépressif majeur au moment de l inclusion dans le groupe. Il est par ailleurs demandé aux patients déjà sous traitement (pharmacologique ou psychothérapique) de ne pas modifier ce dernier dans les trois mois précédant leur inclusion dans le groupe et pendant la durée de celui-ci, afin de contrôler l effet éventuel de ce traitement sur l évaluation de la thérapie. Instruments L échelle d anxiété sociale de Liebowitz (18) est une échelle d évaluation largement utilisée dans les études portant sur la phobie sociale et ayant été validée en France par Yao et al. (25). Elle permet d évaluer les symptômes de phobie sociale, en particulier l intensité de l anxiété et la fréquence des évitements. Elle comporte 24 items qui renvoient à des situations sociales variées comme les situations d interactions sociales (11 items) et de performance (13 items). Pour chaque situation, le sujet cote le degré de peur ou d anxiété ressenti (de 0 = aucune, à 3 = sévère) et la fréquence de son évitement (de 0 = jamais, à 3 = habituellement). La cotation donne lieu à un score d anxiété sociale, d évitement et à un score total (anxiété + évitement). Un score total compris entre 56 et 65 renvoie à une phobie sociale modérée, entre 65 et 80 à une phobie sociale marquée, entre 80 et 95 à une phobie sociale sévère et, au-delà de 95, signe une phobie sociale très sévère. L échelle d affirmation de soi de Rathus (20), validée en France par Bouvard et al. (8), est un questionnaire d autoévaluation en 30 items. Ces items renvoient à diverses situations en lien avec l affirmation de soi, par rapport auxquelles le sujet doit se 1014

5 L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 Thérapie cognitivo-comportementale et phobie sociale décrire en termes de comportement. La cotation est une échelle de Likert à 6 valeurs (de 1 = «très caractéristique» à 6 = «vraiment non caractéristique»). Plus le score est élevé, moins le sujet s affirme. L échelle d incapacité de Sheehan (23) est une échelle d auto-évaluation en 3 items qui porte sur le degré de gêne ou d incapacité généré par la phobie sociale dans le domaine du travail, de la vie sociale et des loisirs, de la vie de famille et des responsabilités domestiques. Chaque item se cote sur une échelle graduée de 0 (pas du tout perturbé) à 10 (très sévèrement perturbé). Entre 1 et 3, le domaine considéré est estimé légèrement perturbé, entre 4 et 6 moyennement perturbé et entre 7 et 9 sévèrement perturbé. Bien qu elle ne soit pas étalonnée en France, cette échelle permet, au cours d une psychothérapie, d apprécier l évolution du ressenti du patient sur le handicap provoqué par son trouble. L inventaire abrégé de dépression de Beck (6) est un questionnaire d auto-évaluation composé de 13 items (version abrégée de l inventaire à 21 items) ayant fait l objet de plusieurs études de validation en France (9). Il permet d effectuer une évaluation rapide de la dépression et, plus précisément, d apprécier l intensité de la sémiologie dépressive. Chaque item est constitué de quatre affirmations qui correspondent à quatre degrés d intensité croissante d un symptôme, cotés de 0 à 3. Un score total inférieur à 4 signe l absence de dépression, de 4 à 7 une dépression d intensité légère, de 8 à 15 une dépression d intensité modérée, et au-delà de 16 une dépression sévère. L échelle hospitalière d anxiété et de dépression (HAD) (26) est conçue pour dépister les manifestations psychopathologiques les plus courantes, à savoir l anxiété et la dépression. Elle a fait l objet de plusieurs études de validation en France (17) et permet de repérer une symptomatologie anxieuse et dépressive et d en évaluer la sévérité, sans en préciser la forme. Il s agit d un questionnaire d auto-évaluation composé de 14 items dont 7 explorent la sémiologie anxieuse et 7 la sémiologie dépressive. Chaque item est coté de 0 à 3 selon le degré d intensité du symptôme. La cotation donne lieu à un score d anxiété, de dépression et à un score total (anxiété + dépression). Plus le score est élevé, plus la symptomatologie est importante. Les auteurs préconisent de retenir la note seuil de 10 (voire de 8 selon les cas) (17) pour chacune des souséchelles dans le dépistage des symptômes anxieux et dépressifs. L échelle d estime de soi de Rosenberg (21) est composée de 10 affirmations qui concernent l évaluation ou le jugement que l on porte sur soi-même. Dans la forme que nous avons utilisée, le sujet évalue son degré d accord ou de désaccord avec chaque affirmation à l aide d une échelle de Likert en 4 valeurs (de 1 = «fortement d accord» à 4 = «fortement en désaccord ). Plus le score est élevé, plus l estime de soi est haute. Les normes (non publiées) actuellement disponibles pour cette version indiquent une moyenne de 28, 06 et un écart type de 4,81 (7). Analyse des données Nous aurons à comparer des distributions de scores en début de thérapie avec des distributions de scores en fin de thérapie fournies par les mêmes sujets. Les distributions sont normales, et l effectif étant largement supérieur à 30, le test statistique indiqué est le test de Student pour échantillons appariés. Étant donné le nombre 13 de comparaisons à effectuer, on court le risque qu une différence atteigne par le simple fait du hasard une valeur significative. Il y a donc lieu d appliquer la correction de Bonferroni (15) qui consiste à diviser la probabilité exigée de la différence par le nombre de comparaisons effectuées. On ne pourra donc retenir comme significatives au seuil p < 0,05 que les différences dont la probabilité théorique est inférieure à 0,0038. Pour comparer des améliorations qui s expriment, on utilisera la notion de grandeur d effet (effect size) qui permet d homogénéiser les mesures en prenant comme unité l écart type de chaque distribution. RÉSULTATS Le tableau I montre une diminution des scores après la thérapie sur toutes les échelles sauf pour l échelle de Rosenberg, ce qui est normal puisque c est le seul instrument où l élévation du score est corrélée à une amélioration. La comparaison des résultats entre le pré et le post-test montre une amélioration statistiquement significative de notre groupe de 60 patients sur l ensemble des variables étudiées. Le bénéfice thérapeutique peut être estimé par la notion de taille d effet (ou grandeur d effet) qui est considérée comme petite entre 0,20 et 0,50, moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-delà de 0,80 [10]. Les valeurs absolues des grandeurs d effet obtenues aux différents instruments de mesure s échelonnent entre 1,29 (échelle de Liebowitz, score total) et 0,51 (échelle Sheehan, item 3) et attestent donc les effets positifs globaux. Les différences entre les résultats aux divers instruments au prétest et au post-test sont toutes significatives au risque d erreur 0,001 et restent donc significatives au risque d erreur 0,05 après correction de Bonferroni (15). Si l on analyse en détail les résultats obtenus à chaque instrument, on observe tout d abord une nette diminution des scores à l échelle d anxiété sociale de Liebowitz. Le score total moyen d anxiété et d évitement, qui correspond à une phobie sociale sévère en pré-thérapie (m = 82,57, σ = 19,45) correspond à celui d une phobie sociale modérée en post (m = 57,50, σ = 19,70). L évolution des scores aux deux sous-échelles nous indique une amélioration de l intensité de l anxiété en situations sociales [grandeur d effet ou effect size (ES) à la sous-échelle anxiété = 1,28] et de la fréquence des évitements (sous-échelle évitement : ES = 1,16). Par ailleurs, les résultats à l échelle de Rathus montrent que les difficultés à s affirmer s améliorent significativement (ES = 1,0). Le score moyen de nos patients en postthérapie dépasse d un peu moins d un écart type celui de sujets contrôle (note z ou note centrée réduite = 0,88). 1015

6 N. Camart et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 TABLEAU I. Résultats des 60 patients phobiques sociaux en pré et post-thérapie. Instruments Moyennes pré-thérapie (écart type) Moyennes post-thérapie (écart type) Différences moyennes pré/post-thérapie t (test de Student) (dl = 59, p < 0,001) Grandeurs d effet (effect size) LSAS - Anxiété 45,46 (9,17) 33,71 (10,82) 11,74 8,73 1,28 LSAS - Évitement 37,11 (11,47) 23,79 (10,04) 13,31 9,02 1,16 LSAS Total 82,57 (19,45) 57,50 (19,70) 25,06 9,37 1,29 Rathus 126,70 (17,84) 108,83 (20,86) 17,87 7,65 1,00 Sheehan Travail (1) 5,98 (2,47) 3,93 (2,50) 2,05 6,27 0,82 Sheehan - Vie sociale 6,33 (2,17) 4,36 (2,20) 1,96 6,92 0,90 et loisirs (2) Sheehan Vie de famille 4,43 (2,82) 3,00 (2,44) 1,43 4,84 0,51 et responsabilités domestiques (3) Sheehan Total 16,75 (5,16) 11,30 (5,38) 5,45 8,69 1,06 HAD - Anxiété 11,85 (3,31) 8,92 (4,07) 2,93 6,55 0,88 HAD - Dépression 5,96 (3,22) 4,04 (2,81) 1,93 4,88 0,60 HAD Total 17,82 (5,24) 12,96 (6,07) 4,85 6,88 0,93 BDI ,33 (5,86) 6,42 (4,94) 3,91 5,95 0,67 Rosenberg 24,08 (4,40) 27,81 (4,03) 3,72 6,10 0,85 LSAS : échelle d anxiété sociale de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale) ; HAD : échelle hospitalière d anxiété et de dépression (Hospital Anxiety Depression Scale) ; BDI - 13 : inventaire abrégé de dépression de Beck à 13 items (Beck shortened Depression Inventory) ; Sheehan Travail (1) : item 1 ; Sheehan Vie sociale et loisirs (2) : Item 2 ; Sheehan Vie de famille et responsabilités domestiques (3) : Item 3. Moyennes (et écarts types) obtenus par des sujets contrôles aux échelles de Liebowitz (LSAS) (23), de Rathus (7), à l inventaire de Beck (BDI - 13) (23) et à l échelle de Rosenberg (6) : LSAS Anxiété (n = 36) : 20 (13,67) ; LSAS Évitement (n = 36) : 16 (12,2) ; Rathus (n = 36) : 92,10 (19,01) ; BDI - 13 (n = 36) : 3,81 (5) ; Rosenberg (n = 200) : 28,06 (4,81). Remarque : pour les échelles HAD - Anxiété et HAD - Dépression, il n existe pas de normes mais des notes seuils : 10 (voire 8 selon les cas) (15). On constate également un changement significatif à l échelle d incapacité de Sheehan où le score total varie de 16, 75 (σ = 5,16) à 11, 30 (σ = 5,38) entre le pré et posttest. Si l on regarde en détail les résultats aux trois items de l échelle, on constate que le degré de gêne ou de handicap lié à la phobie sociale s améliore en premier lieu dans le domaine de la vie sociale et des loisirs (ES = 0,90), puis dans le domaine du travail (ES = 0,82) et enfin dans la vie de famille et les responsabilités domestiques (ES = 0,51). L évolution des scores entre le pré et le posttest indique que l on passe d un handicap considéré entre moyen et sévère dans la vie sociale et les loisirs à un handicap moyen, tandis que la gêne, estimée moyenne en pré-thérapie devient légère à moyenne dans le domaine du travail. Enfin, le degré de gêne ressenti dans la vie familiale, estimé en moyenne comme le moins élevé des trois domaines en pré-thérapie, passe d un niveau moyen à un niveau léger au cours de la thérapie. L amélioration, bien que moins spectaculaire, est également significative aux autres instruments. À l échelle HAD, on observe une amélioration significative de la symptomatologie anxio-dépressive (score total) après la thérapie (ES = 0,93). Cette amélioration concerne davantage la symptomatologie anxieuse que dépressive. En effet, à la sous-échelle anxiété, les sujets perdent en moyenne 1 écart type entre le pré et le post-test tandis qu ils perdent seulement un demi-écart type à la souséchelle dépression. Mais il faut noter la disparité entre les scores d anxiété et de dépression en pré-thérapie, où la note seuil de 10 ou 8 selon les auteurs (17) est atteinte pour l anxiété (m = 11,85, σ = 3,31) et devient juste subclinique en post (m = 8,92, σ = 4,07), tandis que les scores de dépression déjà faibles en pré (m = 5,96, σ = 3,22) le sont encore plus en post (m = 4,04, σ = 2,81). À l inventaire abrégé de Beck, les résultats indiquent que l on passe d un niveau modéré de dépression en prétest (m = 10,33, σ = 5,86) à un niveau léger en post (m = 6,42, σ = 4,94), avec une grandeur d effet de 0,67. Il faut d ailleurs noter le décalage entre les deux estimations du niveau de dépression en pré-test : modérée à l inventaire de Beck et faible à l échelle HAD. Enfin, on constate une amélioration significative de l estime de soi (taille d effet = 0,85). Le score en pré-thérapie (m = 24,08, σ = 4,40), assez nettement inférieur à la moyenne de sujets «normaux» (note z = 0,82) se situe pratiquement dans la moyenne en post-thérapie (m = 27,81, σ = 4,03) (note z = 0,052). DISCUSSION Cette étude montre clairement une amélioration de notre groupe de patients sur l ensemble des symptômes et des affects négatifs évalués. Les résultats confirment l efficacité de la méthode thérapeutique à la fois sur les symptômes de la phobie sociale, telle que l ont démontrée d autres études citées précédemment (12, 13, 16), mais 1016

7 L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 Thérapie cognitivo-comportementale et phobie sociale également sur d autres aspects du fonctionnement psychologique. Il est à cet égard logique que les grandeurs d effet les plus élevées concernent les instruments qui portent précisément sur la phobie sociale (échelles de Liebowitz, de Rathus et de Sheehan). Les résultats vont dans le sens de notre objectif thérapeutique puisque c est particulièrement à l échelle de Liebowitz, généralement considérée comme le meilleur indicateur de la phobie sociale, que nos patients sont le plus améliorés. Les tailles d effet un peu moins élevées aux échelles de Sheehan et de Rathus peuvent s expliquer par le fait que ces instruments sont moins spécifiquement centrés sur les symptômes principaux de phobie sociale. L échelle de Rathus évalue en effet le degré d affirmation de soi qui, même si l on peut aisément supposer qu il leur soit lié, ne correspond pas directement aux symptômes principaux de la phobie sociale que sont l anxiété et l évitement et sur lesquels est ciblée la thérapie. On peut supposer que l affirmation de soi a pu influencer ces résultats positifs à l échelle de Rathus. Quant à l échelle de Sheehan, montrant elle-même d excellents résultats au niveau de son score total, c est-à-dire en ce qui concerne l importance de la gêne en général due à la phobie sociale, elle évalue davantage le retentissement de la pathologie sur la qualité de vie que les symptômes eux-mêmes. Par ailleurs, il n est pas surprenant de constater que l amélioration se situe surtout dans le domaine de la vie sociale, dans lequel s expriment avant tout les symptômes et où la gêne était la plus sévère au départ. Il est également logique que les résultats les plus faibles concernent la vie familiale, domaine habituellement le moins touché par la phobie sociale. Si l on compare les résultats de nos sujets à l échelle de Liebowitz en post-thérapie à ceux d un groupe de contrôle (sujets non pathologiques) d une autre étude (25), on constate qu ils se situent à un peu plus d un demiécart type au-dessus de la moyenne pour l évitement (note z = 0,64 en post contre 1,73 en pré) et à un écart type audessus pour l anxiété (note z = 1,0 en post contre 1,86 en pré). Les patients ont donc, après la thérapie, des scores qui, sans être équivalents à ceux d une population normale, ne leur sont que légèrement supérieurs, et ce surtout au niveau des évitements, où ils s en rapprochent le plus. Ceci peut s expliquer par la place majeure de la technique d exposition dans notre protocole thérapeutique. Le fait d avoir privilégié cette technique, en la pratiquant à chaque séance et en insistant sur les tâches à domicile, a probablement permis de réduire rapidement les conduites d évitement mais a impliqué, du fait de la confrontation nouvelle aux situations anxiogènes, une diminution moins rapide de l anxiété qui est réactivée par les expositions. Les techniques thérapeutiques utilisées sont donc spécifiquement efficaces sur les symptômes principaux de la phobie sociale mais ont aussi des effets significatifs sur les autres dimensions qui n ont pas été spécialement visées par les thérapeutes. En effet, nous constatons ensuite une amélioration de la symptomatologie anxieuse et dépressive à l échelle HAD qui s avère notamment plus importante pour l anxiété que pour la dépression, ce qui, compte tenu du fait que la phobie sociale est un trouble anxieux, est cohérent. Il faut cependant noter que le score de dépression, déjà faible en pré-thérapie (contrairement à celui d anxiété) n a pu évoluer. Il est d ailleurs intéressant de constater que l effet thérapeutique ne se limite pas aux symptômes d anxiété sociale proprement dite mais est aussi repérable sur la symptomatologie anxieuse en général, telle qu elle est évaluée par la sous-échelle anxiété de l échelle HAD. Le fait que nos sujets obtiennent un niveau de dépression plus faible à l échelle HAD qu à l inventaire de Beck en pré-test peut s expliquer par les items de cette première, principalement centrés sur les symptômes de perte de plaisir de la dépression. Or, cette dimension dépressive n est qu un aspect secondaire de la symptomatologie principale et peut s exprimer de différentes manières dans la phobie sociale. On peut supposer que l échelle HAD, moins spécifique que l inventaire de Beck, ne détecte pas certains symptômes dépressifs pourtant présents. Enfin, nous ne nous attendions pas à trouver un gain aussi important pour l estime de soi, qui se trouve améliorée presque autant que la dimension anxieuse. On peut l expliquer en partie par les effets de l affirmation de soi dont les bénéfices sur certains mécanismes en lien avec l estime de soi ont été démontrés par des travaux antérieurs (1). Par ailleurs, le fait que les patients soient nettement améliorés en ce qui concerne l anxiété sociale et les évitements nous amène à supposer qu ils retrouvent une certaine confiance en eux-mêmes et dans leurs capacités d interagir avec autrui, qui atténue leur sentiment habituel de honte et de dévalorisation. L ensemble de ces résultats très positifs ne doit cependant pas nous faire oublier les limites de cette étude, qui est en cours et dont les évaluations en suivi (follow-up) ne sont pas présentées. Même si l efficacité à long terme des TCC a été démontrée (11, 22), il est en effet important de s assurer que les changements survenus chez nos patients se maintiennent après la thérapie. Une autre limitation de cette étude est l absence d évaluation psychométrique des troubles de l axe II. Elle pourrait notamment permettre de mieux contrôler certains critères d exclusion ; en outre, il serait intéressant, dans la mesure où les troubles de la personnalité, qui sont fréquemment associés à la phobie sociale généralisée et qui, selon certains auteurs (19, 24), peuvent être source d échec thérapeutique, d étudier leur incidence sur la réponse au traitement. Enfin, la présence exclusive d instruments d auto-évaluation a pu induire certains biais. En effet, même si ce mode d investigation est intéressant dans le cadre de l évaluation des psychothérapies car il permet d accéder directement au vécu subjectif du patient et d en apprécier l évolution, il n en reste pas moins sensible à certaines déformations, et ce d autant plus qu il s agit de patients phobiques sociaux. Ces déformations peuvent être liées aux représentations que le sujet a de lui-même et surtout à la désirabilité sociale, qu on suppose en effet ici importante. On ne peut donc exclure le fait que les résultats aient pu être influencés par une tendance à répondre positivement et conformément aux attentes du thérapeute. Aussi, il serait intéressant d utiliser, dans de futures études, en 1017

8 N. Camart et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : , cahier 1 plus de sa passation en auto, l échelle de Liebowitz en hétéro-évaluation et de comparer l évolution des résultats en pré et post-test de ces deux méthodes d évaluation. CONCLUSION Cette étude confirme l efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale de groupe. Le protocole thérapeutique se révèle efficace tant sur les symptômes principaux de la phobie sociale (anxiété sociale et évitements) que sur d autres aspects du fonctionnement psychique qui n ont pas été spécialement visés, comme la dépression, l estime de soi et l anxiété plus globale. L étude de cette combinaison efficace des techniques d exposition, de restructuration cognitive et d affirmation de soi auprès d un grand nombre de patients devra cependant être évaluée à plus long terme. Il faudra également, dans un travail ultérieur, reproduire cette étude en tenant compte des troubles de la personnalité associés à la phobie sociale. Références 1. ABBOTT MJ, RAPEE RM. Post-event rumination and negative selfappraisal in social phobia before and after treatment. J Abnorm Psychol 2004 ; 113 (1) : AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th ed. Washington DC, ANDRE C. La psychothérapie des phobies sociales. In : Lemperiere T (sous la direction de). Les phobies sociales. Paris : Eticom (Acanthe), 2002 : AOUIZERATE B, MARTIN-GUEHL C, TIGNOL J. Neurobiologie et pharmacothérapie de la phobie sociale. Encéphale 2004 ; XXX : BARLOW DH, ALLEN LB, CHOATE ML. Toward a unified treatment for emotional disorders. Behav Ther 2004, 35 : BECK A, REAL WY, RICKELS K. Short form of depression inventory : cross validation. Psychol Rep 1974 ; 34 : BIGOT F. L estime de soi : validation française de l échelle d estime de soi de Rosenberg sur une population générale (mémoire pour le DESS de psychologie clinique et pathologique). Paris : Université Paris VIII, BOUVARD M, COTTRAUX J, MOLLARD E et al. Validation et analyse factorielle de l échelle d affirmation de soi de Rathus. Psychol Med 1986 ; 18 (5) : COTTRAUX J. Inventaire abrégé de dépression de Beck (13 items). In : Guelfi JD (sous la direction de). L évaluation clinique standardisée en psychiatrie. Tome I, Castres : Éditions médicales Pierre Fabre, 1993 : EXPERTISE COLLECTIVE. Psychothérapie, trois approches évaluées. Paris : INSERM, FANGET F. Traitement des phobies sociales : efficacité des thérapies comportementales et cognitives de groupe. Encéphale 1999 ; XXV : FEDOROFF IC, TAYLOR S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia : a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2001 ; 21 : GOULD RA, BUCKMINSTER S, POLLACK MH et al. Cognitivebehavioural and pharmacological treatment for social phobia : a meta-analysis. Clin Psychol 1997 ; 4 : HEIMBERG RG, BECKER RE. Cognitive-behavioural group therapy for social phobia. Basic mechanisms and clinical strategies. New- York and London : The Guilford Press, HOWELL D. Méthodes statistiques en sciences humaines. Bruxelles : De Boeck, 1998 : LEGERON P, TANNEAU E. Thérapie comportementale et cognitive de groupe de la phobie sociale. J Ther Comport Cogn 1998 ; 3 : LEPINE JP. L échelle HAD. In : Guelfi JD (sous la direction de). L évaluation clinique standardisée en psychiatrie. Tome I, Castres : Éditions médicales Pierre Fabre, 1993 : LIEBOWITZ M R. Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987 ; 22 : MASSION AO, DYCK IR, SHEA MT et al. Personality disorders and time to remission in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002 ; 59(5): RATHUS SA. A thirty items schedule for assessing assertive behaviors. Behav Ther 1973 ; 4 : ROSENBERG M. Society and the adolescent self-image. Princeton : Princeton University Press, SCHOLING A, EMMELKAMP PMG. Treatment of generalized social phobia : results at long-term follow-up. Behav Res Ther 1996 ; 34 (5/6) : SHEEHAN DV, BALLENGER JC, JACOBSEN, G. Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hyponcondrial symptoms. Arch Gen Psychiatry 1980 ; 3 : TURNER RM. The effects of personality disorder diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. J Personal Disord 1987 ; 1 : YAO SN, NOTE I, FANGET F et al. L anxiété sociale chez les phobiques sociaux : validation de l échelle d anxiété sociale de Liebowitz (version française). Encéphale 1999 ; XXV : ZIGMOND AS, SNAITH, RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983 ; 67 :