ASPECTS MEDICOLEGAUX DES CERTIFICATS D APTITUDE AU SPORT. Dr Caillaux BX DIJON

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1 ASPECTS MEDICOLEGAUX DES CERTIFICATS D APTITUDE AU SPORT Dr Caillaux BX DIJON

2 RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE MEDICALE Probleme d actualité Toujours plus :condamnation dans 22 % des dossiers :condamnation dans 60% 2008 :70% Moyenne des sommes allouées E (6 cas sup 5M) Chir:50%;Anest:20%Gene1%,Cardio 2,5% 35% CRCI

3 Responsabilités liées à des textes de loi,décrets,circulaires et règlements. Spécifiques aux sportifs Spécifiques aux médecins(code de déontologie,code de la SS) Communs à tous citoyens(code civil,pénal),

4 SPORTS DE LOISIRS

5 Absence de textes spécifiques Grande variabilité selon les différents centres de remise en forme. Rôle important de l assureur du centre

6 Enseignement physique et sportif dispensé dans les établissements scolaires

7 Loi du 6 Juillet 2000 Decret du 11 octobre les eleves qui invoquent une inaptitude physique doivent en justifier par un certificat medical indiquant le caractère total ou partiel de l inaptitude - En cas d inaptitude partielle,le certificat peut comporter dans le respect du secret medical des indications utiles pour adapter la pratique des sports -le certificat indique la durée de l inaptitude qui ne peut exceder l année scolaire

8 Admission sport études

9 Circulaire du 24 avril2003 Un examen médical conditionne l admission en section sport études Certificat de non contre indication à la pratique de la discipline de la section Examen pratiqué par un médecin du sport

10 DELIVRANCE D UNE PREMIERE LICENCE SPORTIVE

11 LOI du 5 Avril 2006 relative à la protection de la santé des sportifs Article L3622 La première délivrance d une licence sportive est subordonnée à la production d un certificat médical attestant l absence de contre indication à la pratique de l activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée Un renouvellement regulier du certificat peut etre exigé par la federation en fonction de l age et de la discipline et des sports

12 Le changement par rapport à l ancienne Loi du 23 mars 1999 est que d une part ce certificat n est valable que pour les disciplines precisée et que d autre part sa validité est limitée dans le temps

13 Arrêté du fixant la liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical approfondi est nécessaire : -Sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée -Alpinisme de pointe -Sports utilisent des armes à feu -Sports mécaniques - Sports sous marins - Sports aériens

14 -Règlement médical des fédérations -Arrêté ministériel fixant les conditions d aptitudes physiques et mentales exigées pour le personnel naviguant de l aéronautique civile du modifié par l arrête du et du

15 PARTICIPATION AUX COMPETITIONS

16 LOI du relative à la protection de la santé des sportifs Texte d application L du La participation aux compétitions sportives organisées et autorisées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d une licence sportive portant attestation de la délivrance d un certificat médical mentionnant l absence de contre indication à la pratique sportive en compétition ou pour les non licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes,à la présentation de ce seul certificat datant de moins d un an

17 SURVEILLANCE MEDICALE DES SPORTIFS DE HAUT NIVEAU

18 Arrêté du fixant la nature et la périodicité des examens médicaux des sportifs de haut niveau

19 Examens préalables à l inscription sur la liste des sportifs de haut niveau -Examen médical par médecin du sport -ECG,ETT,Test d effort maximal Périodicité -2 fois par an examen médical -1 fois par an ECG -1 fois tous les 4ans Test d effort maximal -Nouvel ETT entre 18 et 20 ans si réalisé avant 15 ans

20 Loi du 5 Avril 2006 Le medecin chargé au sein de la federation de coordonner les examens requis dans le cadre de la surveillance medicale peut etablir un certificat de contre indication à la participation aux competitions Ce certificat est transmis au president de la federation qui suspend la participation aux competitions sportives jusqu à la levée de la contre indication par le medecin federal

21 Les recommandations des sociétés savantes

22 Recommandations de Bethesda Recommandations de la ESC pour les sports de competitions et de loisir Niveau de preuve peu elevé(niveau C) Elle n ont pas force de loi mais il est plus facile de se defendre quand on les a appliquée Possibilité de ne pas les suivre dans des cas particulier mais il faut pouvoir justifier sa position (publication,these,etudes)

23 Autres textes et lois Code pénal Code civil Code de déontologie Code de la sécurité sociale

24 Responsabilités du médecin Pénale Ordinale Civile Administrative Sécurité sociale

25 DIFFERENTES RESPONSABILITES DU MEDECIN Ordinale penale civile/crci Fautes deontologie CP Moyens/information Sanctions Blame suspension radiation Amende Indemnités prison (non assurable) (assurable)

26 LA RESPONSABILITE PENALE BUTS. PRINCIPE DE LA LEGALITE MISE EN OEUVRE SANCTIONS PRESCRIPTION

27 LA RESPONSABILITE PENALE ARTICLES Homicide involontaire blessures involontaires Secret professionnel Faux certificat Mise en danger d autrui par violation d une obligation de sécurité imposée par la loi ou le règlement

28 HISTOIRE D UNE PROCEDURE PENALE Plainte Commissariat,gendarmerie,procureur Enquete preliminaire:classement sans suite ou saisine du juge d instruction Possibilité de plainte +partie civile au doyen des juges d instruction Enquete judiciaire(saisie des documents,expertise non contradictoire) Ordonnance de non lieu ou de renvoi au tribunal correctionnel Possibilité d appel

29 LA RESPONSABILITE CIVILE BUT:Réparation SANCTIONS: du préjudice dommages et intérêts PRESCRIPTION MISE EN OEUVRE

30 LA RESPONSABILITE CIVILE Article 1382 et suivants Responsabilité contractuelle Triade:faute,préjudice Notion,lien direct de perte de chance

31 HISTOIRE D UNE PROCEDURE CIVILE Plaignant:patient,ayant droit,proche, SS. Tribunal administratif ou civil Possibilité d un règlement amiable à tout moment Procédure de référé expertise Assignation,désignation d un expert mission,consignation Expertise contradictoire Faute,préjudice et relation,quantification des préjudices Action au fond,plaidoiries délibérations appel

32 LA RESPONSABILITE ADMINISTRATIVE LA RESPONSABILITE CIVILE ADMINISTRATIVE -concerne l hôpital sauf si faute détachable du service -TA,CAA,CE -Prescription LA RESPONSABILITE DISCIPLINAIRE ADMINISTRATIVE -Faute professionnelle -avertissement,blâme suspension,mutation,révocation

33 LA RESPONSABILITE ORDINALE Buts Mise en oeuvre Sanctions prescription

34 LA RESPONSABILITE ORDINALE Art:28 certificat de complaisance Art 4 secret professionnel En fait,sanction d un comportement non déontologique, professionnel ou non.

35 LA RESPONSABILITE VIS A VIS LA SECURITE SOCIALE BUTS DE LA SS SANCTIONS

36 LA RESPONSABILITE VIS A VIS DE LA SECURITE SOCIALE Art L 321:L assurance maladie comporte la couverture des frais de soins Art L315 : Non respect des règles d établissement des feuilles de soins

37 EXEMPLES ET JURISPRUDENCES

38 EXEMPLE 1 Dr X,joueur de tennis licencié de longue date signe sur le bord du cours les certificats à ses amis et adversaires de tennis sans les examiner,dont Mr Y porteur sans le savoir d un RAo relativement serré qui sera heureusement diagnostiqué et opéré avant toute complication. Dans ce cas pas de suite,mais les responsabilités suivantes auraient pu être évoquées: -déontologique pour certificat de complaisance -pénale pour mise en péril d autrui,ou même homicide involontaire -civile pour le dédommagement du préjudice

39 Exemple 2 Un patient né en 1969 décède au cours d un match de Basket ball,alors que le médecin avait délivré un certificat de non contre indication et que le patient se serait plaint à son entourage mais pas au medecin d une douleur thoracique avec malaise. Plainte pénale Probleme de la mauvaise foi du demandeur

40 JURISPRUDENCE 1 Arrêt de la chambre d accusation de la Cour d Appel de BESANCON 1997

41 Les faits Mise en examen du DrX suite à la plainte du frère d un jeune homme de 17 ans décédé au cours d une compétition d escrime,en rapport avec un trouble du rythme ventriculaire compliquant une cardiomyopathie dilatée primitive. Il lui est reproché d avoir délivré la licence de sport sans avoir tenu compte du fait que son père était également mort d un accident cardiaque. Ordonnance de non lieu rendue par le juge d instruction. Appel est interjeté par la partie civile. La chambre d accusation confirme l ordonnance de non lieu.

42 DISCUSSION La chambre d accusation fait valoir que le père de la victime était décédé d une valvulopathie,maladie différente de celle de son fils;de plus un examen cardiaque pratiqué quelques années auparavant n avait rien révélé d anormal. Ainsi,il n est pas suffisamment établi que le médecin se soit trouvé en présence de signal d appel de nature à l inciter à prescrire des investigations médicales sortant de la législation sociale

43 JURISPRUDENCE 2 Cour d appel de Grenoble 2000

44 LES FAITS Un adolescent de 15ans porteur d un souffle cardiaque dés l enfance consulte un MG pour une licence de karaté. Ce dernier découvrant le souffle, refuse le certificat et l adresse à un cardiologue qui retrouve une HVG majeure à l échographie. Il refuse également de signer le certificat et prend rendez vous pour investigations complémentaires au CHU, mais l adolescent décède entre temps lors d une séance d éducation physique à son collège. Les médecins sont assignés devant le TGI par la famille qui est déboutée; appel est interjeté et la cour infirme le jugement, statut et considère que les médecins ont manqué à leur obligation d information et de conseil.

45 ATTENDUS Partant du principe que le médecin est tenu envers son patient d une obligation permanente de conseil et d information, la cour a estimé que le MG ne pouvait se contenter de refuser le certificat et de l orienter vers un spécialiste, ainsi que le cardiologue. Ils devaient impérativement, pour respecter l obligation d information, interdire à l adolescent tout effort violent dans le cadre scolaire et extra scolaire, en avertissant ses parents, et les établissements ou il pratiquait un sport. Aucun élément n établit que les médecins avaient donné un début information, le fait que le souffle soit connu de longue date ne signifie pas qu ils étaient conscient des dangers, la demande de certificat d aptitude pour le karaté montre le contraire. La faute commise par les deux praticiens est en relation de cause à effet avec le décès de l adolescent puisqu elle a privé celui ci d une chance de survie.

46 Jurisprudence 3 TGI CAEN 2005

47 Les faits Une jeune fille de 23 ans décède lors d un entraînement de natation,activité pour laquelle elle venait d être déclarée apte par le cardiologue DrX Elle avait présenté quelques semaines auparavant un malaise spontanément resolutif.le décès a été rapporté à un QT long non diagnostiqué Son frère était suivi depuis plusieurs année par le Dr Z cardiologue pour le même syndrome

48 ATTENDUS Envers le Dr X a été retenue une faute civile pour n avoir pas évoqué après le malaise,ni diagnostiqué le QT long faisant ainsi perdre une chance de survie de 25% en ne prescrivant pas de Bêtabloquant(les 25% sont l estimation de l expert) Envers le Dr Z qui suivait son frère a été retenu un défaut d information envers la famille de la jeune fille information qui aurait permis de découvrir le syndrome et de le traiter

49 Sanctions Les cardiologues sont déclarés solidairement responsables d une perte de chance de survie (civil)à hauteur de 25% du préjudice moral de ses parents et frères Somme de E pour chaque parent 7000 E pour chaque frère

50 Le médecin qui découvre une maladie héréditaire chez un patient se doit de convaincre ce même patient d avertir les membres de sa famille pour qu ils consultent Il doit être capable de prouver que ce conseil a bien été donné(dossier, courrier médecin traitant, papier signé) Le médecin ne peut en aucun cas s adresser directement à la famille (secret médical)

51 Jurisprudence 4 TGI PARIS 2006

52 Les faits Un médecin signe un certificat d aptitude à une personne souhaitant pratiquer la boxe,elle est myope sup. à 3,5 d.limite acceptée par le règlement médical fédéral,ce qu ignorait le médecin Une cécité unilatérale apparaît presque un an plus tard par décollement de retine

53 Discussion Le tribunal a considéré que la rédaction de ce certificat et le défaut d information sur l augmentation du risque de décollement de rétine du fait de la pratique de la boxe chez une patient présentant une forte myopie était à l origine d une perte de chance de l ordre de 20%

54 JURISPRUDENCE 5 COUR D APPEL MONTPELLIER 2006

55 LES FAITS Une course pédestre est organisée par l association X,après autorisation préfectorale, l arrêt prévoit 2 médecins,3 ambulances 20 CB Mr Y fait une mort subite au km 10 Réanimation par 2 pompiers coureurs qui suivaient Arrivée du médecin 30 mn apres La famille porte plainte et reproche l absence des moyens de secours

56 JUGEMENT En première instance,l association est condamnée par le TGI E pour le préjudice moral E pour chaque enfant Appel est interjeté

57 ARRET La cour retient une faute de l association car le médecin n est intervenu que 30 mn après le deces Cette faute n a pas de relation avec le décès, les manœuvres de réanimation ont été effectuées dans les temps Seul un défibrillateur, non obligatoire aurait permis d augmenter les chances de survie Le jugement est infirmé

58 Reglementation course hors stade 2008 Securite,service medical - declaraton obligatoire au service d urgence competent et assimilé;les moyens doivent etre adaptés aux nombre de concurents,à la durée de la course et au type de parcours - categorie 1(inf 250): une equipe de secouriste,une liaison radio avec le service d urgence - categorie 2( )une ou plusieurs equipe de secouriste,une liaison radio,une ambulance - categorie 3:presence d au moins un medecin, un nombre de secouriste et d ambulance adaptés au nombre de concurents -course longue durée (sup marathon)et en milieu naturel radio adaptée au terrain et distance, un medecin au moins

59 JURISPRUDENCE 6 TGI GRENOBLE 2008

60 LES FAITS Mme X est porteuse d une atteinte mitroartique et beneficie d un double remplacement prothetique le La nuit du ,douleurs abdo,vomissement appel 15, medecin liberal Dr Z de garde depeché à 4H10,diagnostic de gastroenterite SPASFON VOGALENE Persistance des douleurs,rappel Dr Z qui conseille par teephone une hospitalisation qui sera faite par ambulance privée appelée par la patiente Hospitalisation à 6H,diagnostic de tamponnade,drainée en urgence,suites marquées par une reintervention pour hemostase et pontage sur CD lésée Reeducation et suites simples

61 PROCEDURE Premiere plainte classée sans suite par le procureur apres enquete preleminaire Saisie du conseil de l ordre qui sanctionne le Dr Z,appel et relaxe au conseil national 2000 plainte avec constitution de partie civile au chef de mise en danger d autrui et non assistance à personne en danger 2004 non lieu pour blessures involontaires et non assistance à personne en danger,mais renvoi au chef de mise en danger d autrui

62 JUGEMENTS ET ARRET 2005 T Correctionnel : Dr Z coupable pour violation delibérée d une obligation de securité amende 1500E,partie civile 1500E, frais 1500E,appel 2007 C Appel: Dr Z coupable amende 3000E pour violation deliberée d une obligation de securité imposée par la loi ou le reglement en l espece art code deontologie. partie civile 3000E 2009 C Cassation:Casse et annule Les articles CD n edictent pas d obligation particuliere de securite et de prudence au sens de l article CP

63 DISCUSSION Art 32:des lors qu il a accepté de repondre à une demande le medecin s enage à assurer personnellement des soins consciencieux attentifs et conformes aux données acquises de la science en faisant appel eventuellement d un tiers competent L expertise etablit que l examen a été des plus sommaire, comportement desinvolte du Dr Z L erreur de diagnostic n est pas retenuee,il est reproché de ne pas avoir appele le medecin regulateur, et surtout de ne pas avoir organisé le transfert personnellement, en se bornant à ne donner que le No de l ambulance, il est egalement repproché de n avoir fait aucune lettre ni appel afin de renseigner le service d acceuil Il est retenu une insuffisance professionnelle,doublée de desinvolture caracterise la violation de l obligation de securité qui a ainsi exposé MmX à un risque immediat de mort ou de blessure de nature à entrainer une infirmité permanente

64 Action longue 9 ans Plaignantevindicative: TA:Procureur,CO,Doyen juges instruction avec constitution partie civile,appel Role dialogue medecin patient Une decision ordinale ne lie pas les decisions judiciaires

65 TRIBUNAL CORRECTIONNEL DIJON 2009 Un Homme d affaire a été contraint de se poser dans un champ pour panne d essence Il s etait fié sur les consommations edités par le constructeur et n avait pas verifié la jauge Il avait oublié de faire sa visite medicale dans les temps Il avait oublie ses lunette comme specifie sur la licence Convocation pour mise en peril d autrui et conduite d un aeronef sans brevet valable et blessure involontaire ITT inf 3mois 2 mois de prison et 1000 E d amendes,600 E contravention,interdiction de piloter pdt 3 ans

66 REGLEMENTS MEDICAUX DE QUELQUES FEDERATIONS SPORTIVES

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68 TIR Causes d inaptitude absolue -Alcoolisme -Atcd psychiatrique -Epilepsie

69 Sports automobiles Causes d inaptitudes -vision inf 9/1O avant ou après correction -HTA non contrôlée -Toute affection instable -test d effort tous les 2 ans quand age sup. 45 ans

70 BOXE Contre indications -amblyopie -Myopie sup. à 3,5 -épilepsie

71 PLONGEE EN SCAPHANDRE AUTONOME Contre indications définitives -CMO -Trouble du rythme paroxystique -pathologie avec risque de syncope -Pneumothorax -Epilepsie

72 RECOMMANDATIONS DES SOCIETE SAVANTES

73 CLASSIFICATION DES SPORTS Dynamique A B C Statique 1 Billard 2 plongée 3 haltérophilie escrime marathon rugby biathlon ski alpin décathlon

74 Recommandations ESC sport de compétition(2005) Sujets avec insuffisance coronarienne avérée et haute probabilité d événements cardiaques.pas de sports de competitions autorisés - -Sujets avec insuffisance coronarienne avérée et faible probabilité d événements cardiaques:.sports dynamiques et statiques moyens(1 A B) -Sujets sans atteinte coronarienne prouvée mais avec un risque vasculaire élevé:.sports 3A B C parfois déconseillés -sujets sans atteinte coronarienne et faible risque cardiovasculaire:.tous sports de competitions

75 RECOMMANDATIONS BETESDHA Sujets à risques moyens(fe sup 50%,test sup 10 met,vo2 sup35ml/kg/mn,absence stenose sup 50%,absence d ischemie à l effort):-competition classe 1A et 2A.Sujets à risques elevés(tr rythme,fe inf 50%,Stenose sup 50%):-competition classe 1A

76 CONCLUSIONS La rédaction d un certificat de non contre indication à la pratique sportive est un acte médical a part entière et doit obéir aux règles de l art. Examen médical complet,tracabilité Connaissance des données acquise de la science et des règlements médicaux des différentes fédérations Soins coordonnes avec confreres Certificat donné en mains propres,secret professionnel la responsabilité du médecin est engagée aussi bien en cas de signature que de refus. Interet des fiches declaratives comportant un partie à remplir par le postulant.

77 UTILISER LE FORMULAIRE DECLARATIF DE LA SMS INTITULE: Fiche d examen medical de non contre indication apparente à la pratique d un sport On peut y rajouter à la fin les regles d or -tout symptome à l effort peut etre potentiellement dangereux et doit etre declaré à son medecin -tout effort violent et competitions sont à proscrire en cas de syndrome grippal et de fievre

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79 Societe FrtlnftUse de Medecine du Sport FICHE D'EXAMEN MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE a la PRATIQUE D'UN SPORT uestionnaire arealable a la visite Document a conserver par Ie midecin examinajeur Nom:...Preno m:... Date de naissance:...sport pratique:... Avez-vous de;a un dossier medical dans une autre structure. si oui la~elle : Avez-vous de;a em opere?...u non... U oui Precisez et si possible joindre les comptes rendus operatoires. Avez-vous de;a em hospitalise pour traumatisme cranien...u non... U oui perte de connaissance...u non... U oui epilepsie...u non... U oui crise de tetanie ou spasmopbilie...u non... U oui Avez-vous des troubles de la vue?...u non... U oui si oui. portez-vous des corrections:...u lunettes... U lentilles Avez-vous eu des troubles de I 'audition...u non... U oui Avez-vous eu des troubles de l'equilibre...u non... u oui Avez-vous eu connaissance dans votre famille des evenements suivtd1ts : Accident ou maladie cardia que ou vascu1aire survenue avant l'age de 50 ans Oui Non Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non Avez-vous de;a ressenti DendtD1t au aores un effort /es svmpromes suivants : Malaise ou perte de connaissance Oui Dou1eur thomcique Oui Palpitations (creur irregulier) Oui Fatigue ou essouffiement inhabituel Oui A vez-vous Une maladie cardiaque Une maladie des vaisseaux Ete opere du creur ou des vaisseaux Un souffie cardiaque ou un trouble du rythme connu Une hypertension arterielle Un diabete un cholesterol eleve Suivi un traitement regulier ces deux dernieres annees (medicaments, complements alimentaires ou autres) Une infection serieuse dans Ie mois precedent Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

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81 Les dix règles d or Recommandations du CCS Echauffement Boissons Pas d activités quand T sup à +30 ou-5 C Ne pas fumer 1h avant ni après Pas de douche froide apres Pas de sport quand fievre Bilan quand reprise de sport Je signale toute douleur à l effort Je signale toute palpitation à l effort Je signale tout malaise à l effort

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