Management d une réhabilitation prothétique globale réalisée à l aide de couronnes en zircone haute résistance

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1 26 RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE Management d une réhabilitation prothétique globale réalisée à l aide de couronnes en zircone haute résistance Un jugement clinique prudent et une évaluation pertinente des risques et avantages de plusieurs hypothèses thérapeutiques sont essentiels pour planifier un traitement qui garantit le succès à long terme de la réhabilitation prothétique. Fig. 1 : Vue frontale pré-traitement montrant attritions, érosions, décolorations et une esthétique compromise Fig. 2 : Vue occlusale maxillaire pré-traitement montrant une perte générale d émail sur les faces occlusales Toutes photos DR Fig. 3 : Vue occlusale mandibulaire pré-traitement montrant une perte générale d émail sur les faces occlusales et diverses érosions de la dentine Fig. 4 : Radiographie panoramique montrant une structure osseuse alvéolaire favorable Fig. 5 : Vue antérieure des wax-up intégraux de diagnostic, mandibulaire et maxillaire Il a été établi que la perte de la dimension verticale d occlusion (DVO) peut poser des difficultés cliniques considérables dans le traitement prothétique. Cependant, le rétablissement et la maintenance d une nouvelle DVO sont rarement enseignés lors des études dentaires. La DVO est définie comme étant la mesure verticale du visage entre deux points sélectionnés, aux niveaux supérieur et inférieur de la cavité buccale quand les arcades dentaires sont en occlusion. Plusieurs méthodes ont été proposées pour l estimation et rétablissement de la DVO. La différence entre la mesure verticale de l espace de repos physiologique qui devrait avoir une plus grande valeur que la DVO, et cette dernière, est connue sous le nom d espace d inocclusion physiologique, le- quel est essentiel pour la fonction normale du patient. Du fait que les dents s usent, l os alvéolaire peut subir un processus adaptatif qui peut compenser la perte de structure de la dent. La DVO devrait être évaluée avec soin avant l initiation de procédures reconstructives. La dentition, les muscles masticateurs et les articulations temporo-mandibulaires forment un système de levier de classe 3. Dans un tel système de levier, la charge utilitaire est inversement proportionnelle à la longueur du bras de levier. Les dents antérieures sont sous une charge fonctionnelle réduite en comparaison des dents postérieures. Les restaurations de céramo-métalliques sont utilisées communément sur les dents postérieures à cause de leur recul clinique à long terme, bien documenté, sur les dents antérieures et postérieures. Les plus nouveaux matériaux basés sur la zircone sont utilisés habituellement dans la région antérieure à cause de leurs propriétés physiques, précédemment prometteuses, maintenant avérées, et une longévité clinique raisonnable. Les études in vitro montrent aussi que le contact occlusal du métal contre la porcelaine est acceptable quand il n y a pas de parafonction de bruxisme. Cet article décrit la réhabilitation prothétique d une dentition mutilée grâce à des couronnes en zircone haute résistance élaborées en CAO/FAO. Le patient, âgé de 63 ans, de sexe masculin, avec une denture complète, présentant des discolorations et des zones multiples de perte de substance dentaire, souhaitait une restauration globale, fonctionnelle et esthétique. L examen clinique montre les restaurations défectueuses, une perte insignifiante de la DVO et une esthétique compromise (Fig. 1 à 3). Il y avait des signes de perte d émail aux faces La perte de la dimension verticale d occlusion (DVO) peut poser des difficultés cliniques considérables dans le traitement prothétique occlusales et vestibulaires de la plupart des dents. La radiographie préopératoire était dans des limites normales (Fig. 4). Malgré le contexte buccal général, les dents naturelles étaient exemptes de caries dentaires actives et l hygiène orale était bonne. Un examen de l occlusion a révélé une position d intercuspidation maximale stable avec une distance insignifiante avec la relation centrée. Il n a pas été observé de parafonctions. Un wax-up de diagnostic a été réalisé sur des modèles maxillaires et mandibulaires montés dans un articulateur semi-adaptable (Hanau Wide-Vue, Teledyne Waterpik ; Fig. 5). Les proportions des dents antérieures ont été corrigées à un rapport estimé à 0,618 de la largeur à la hauteur d incisives centrales qui utilisent comme directive un nombre d or de Les résultats ont indiqué qu aucune augmentation de DVO n était nécessaire au pointeau, pour restaurer l anatomie incisive adéquate et un guidage antérieur. Le plan du traitement global a prévu la réalisation de couronnes en zircone haute résistance au maxillaire et à la mandibule. Les dents maxillaires et mandibulaires ont

2 Fig. 6 : Préparation des antérieures maxillaires pour couronnes complètes. On remarque les limites de préparation juxta-gingivales. Fig. 7 : Préparation des dents mandibulaires pour couronnes complètes. Il a été enlevé moins de 1,5 mm de substance dentaire, à cause de la taille réduite de ces dents. Le traitement des couronnes définitives prévues est élaboré en fonction de l utilisation en CAO/FAO été préparées de manière classique pour les restaurations par couronnes complètes (Fig. 6 et 7). Les limites des préparations de la dent ont été fixées au niveau juxta-gingival, sous grossissement, et aucun procédé de rétraction gingivale sur les dents préparées n était nécessaire avant l empreinte définitive. Le matériau vinyle-polysiloxane de haute viscosité (Aquasil Ultra Heavy, Dentsply DeTrey) a été soigneusement appliqué sur toutes les préparations dentaires, en s assurant que toutes les surfaces des dents, y compris les limites aient été enregistrées. Un porte-empreinte garni de putty (Aquasil Putty, Dentsply DeTrey) a été mis en place sur les arcades dentaires entières pour faire l empreinte définitive. La relation intermaxillaire a été enregistrée avec un vinylepolysiloxane (Regisil PB, Dentsply DeTrey). Les modèles définitifs maxillaires et mandibulaires sont montés en articulateur, calé sur les réglages standards. Les couronnes provisoires (Luxatemp Automix, Zénith / DMG) ont été placées sur les dents préparées à la DVO établie. Le traitement des couronnes définitives prévues est minutieusement élaboré en fonction de l utilisation en CAO/FAO. Les modèles définitifs maxillaires et mandibulaires (Fig. 8 et 9) ont été scannés (Zeno Scan, Wieland) et les chapes des couronnes ont été conçues grâce à un logiciel (3Shape D700). Les chapes ont été usinées dans le matériau à la base de zircone (Zeno ZrBridge, Wieland) avec une machine de fraisage (Zeno 4030 M1, Wieland, Fig. 10). Les chapes ont été frittées d après les recommandations du fabricant. Par la suite, une couche de céramique basse-fusion (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) a été appliquée manuellement sur l extrados pour créer la forme anatomique adéquate. Les dents antérieures maxillaires et mandibulaires ont été fabriquées en utlisant la même technique. Les restaurations terminées ont été cimentées avec un verre-ionomère photopolymérisable modifié à la résine (RelyX Unicem, ESPE ; Fig. 11, 12 et 15). Le patient a été réévalué post-opératoirement. Les guides d occlusion antérieurs ont été vérifiés intra-oralement avant et après scellement de la prothèse (Fig. 13 et 14). Le patient n a signalé aucune gêne et s est bien adapté aux nouvelles restaurations. Aucun signe clinique anormal n a été noté. DT Suite en p. 28

3 28 RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE Fig. 8 : Modèle de travail maxillaire. Aucun die-spacer n est nécessaire dans les techniques de fabrication par CAO/FAO Fig. 9 : Modèle de travail mandibulaire : les réductions dentaires sont généralement plus conservatrices, par rapport à celles employées pour les restaurations en céramo-métalliques. Fig. 10 : Fraiseuse de chapes Zeno 4030 M1 (Wieland) Fig. 11 : Vue occlusale des restaurations tout-céramique maxillaires terminées Fig. 12 : Vue occlusale des restaurations tout-céramique mandibulaires terminées Fig. 13 : Vue de la diduction à droite, en protection canine Fig. 14 : Vue de la diduction à gauche, en protection canine Fig. 15 : Vue antérieure des couronnes maxillaires et mandibulaires terminées. Les limites des couronnes sont juxta-gingivales, sans extension sous-gingivale. LES AUTEURS Dr Ansgar Cheng, est diplômé de l Université de Hong Kong. Il s est spécialisé en prothèse dentaire à la Northwestern University (USA) ainsi qu en prothèse dentaire maxillo-faciale à l UCLA (USA). Il exerce comme dentiste spécialisé en prothèse au Specialist Dental Group, à Singapour. drcheng@specialistdentalgroup.com Dr Neo Tee-Khin, est dentiste diplômé de la National University of Singapore et a obtenu sa spécialité en Prothèse Dentaire à la Northwestern University (USA). Il est attaché à l American board of prosthodontics et dentiste spécialisé en prothèse au Specialist Dental Group, à Singapour. Dr Helena Lee, est dentiste diplômée de la National University of Singapore et a obtenu sa spécialité en parodontologie à l Institut Eastman, University of London (UK). Elle exerce en tant que parodontologue, au sein du Specialist Dental Group, à Singapour. Benson Lim, est le propriétaire et est céramiste au «De Dental Laboratory Pte. Ltd.», à Singapour. L usage de restauration tout-céramique haute résistance rehausse le résultat esthétique Suite de la p. 27 Discussion Le rétablissement et l entretien de la DVO sont un élément crucial dans la réhabilitation prothétique fixée d une bouche complète. Il était nécessaire de faire des empreintes qui ont enregistré toutes les préparations des dents simultanément. Du fait que le patient exigeait un haut niveau d esthétique, les restaurations tout-céramique ont été choisies. L épaisseur minimale pour ce système tout-céramique étant de 0,4 mm, cela a permis simultanément une conservation de structure dentaire et une réalisation esthétique raisonnable. En ayant recours aux restaurations tout-céramique, le niveau intra-sulculaire des bords des couronnes sur les surfaces vestibulaires devient moins important d un point de vue esthétique. Dans ce cas, les dents étaient essentiellement sans caries, les limites des préparations des dents ont été fixées au niveau juxta-gingival et le recours à la rétraction gingivale a été éliminé. Comme le placement du fil de rétraction gingivale n a pas été nécessaire, il y avait moins de trauma physique aux tissus gingivaux et un temps opératoire moindre a été nécessaire. C est particulièrement salutaire pour les biotypes gingivaux minces. La réhabilitation complète de la bouche, utilisant habituellement des prothèses fixées, exige la restauration provisoire à plus long terme pour faciliter un résultat prévisible du traitement. Chez ce patient, très souvent en voyage, la restauration provisoire à long terme pour vérifier sa faculté d adaptation, ainsi que les multiples ajustements cliniques des restaurations provisoires, n étaient pas envisageables. Les dents antérieures ont été restaurées sur base du wax-up, sans restaurations provisoires à long terme avant scellement des couronnes définitives. Cette approche du traitement n a laissé presque aucune place pour les erreurs cliniques dans l exécution du traitement prévu. La vérification intra-orale du nouveau plan d occlusion et l ajustement clinique détaillé des restaurations in situ le jour de l insertion des prothèses sont essentiels pour la meilleure exécution du traitement. Dans cette approche du traitement sans alternative, le malade doit être informé de l implication financière et des implications en terme de temps nécessaires au besoin de maintenance et de reprise sur le long terme éventuelle de cette restauration prothétique définitive. Conclusion La gestion fonctionnelle d une réhabilitation prothétique complexe est un défi clinique. Un matériau résistant relativement nouveau a été utilisé dans ce cas. L usage de restaurations en tout-céramique haute résistance rehausse le résultat esthétique total et la prévisibilité fonctionnelle sur le long terme. DT

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5 30 TECHNIQUE La microabrasion pour éliminer les colorations Dr Henry JAVEN, (Bruxelles) Technique de choix pour les colorations isolées et superficielles, la microabrasion supprime de manière définitive la couche superficielle d émail taché. Traitement conservateur facile à réaliser pour éliminer les colorations brun-jaunes, blanches et multicolores, il est économique, rapide, efficace, permanent et demande une maintenance minimale. Un mélange de ponce et d acide chlorhydrique est utilisé pour simultanément abraser et éroder une couche microscopique d émail. En principe 50 à 100 microns d émail sont supprimés afin d obtenir une surface parfaitement intacte. Le matériau utilisé pour la microabrasion est une spécialité pharmaceutique contenant un mélange de 5 % ou de 18 % d acide chlorhydrique et de ponce. Le nom générique est «Opalustre». Il se présente sous la forme d un coffret de seringues mauves contenant de l acide chlorhydrique et des microparticules de carbures de silicone dans une pâte hydrosoluble (Fig. 1 et 2). Cas clinique : suppression des lésions d hypocalcification Voyons le cas d un patient traité par microabrasion pour supprimer des lésions d hypocalcification (Fig. 3). Des colorations brunes ont été éliminées au préalable par un blanchiment ambulatoire. Avant d appliquer le mélange, les dents sont nettoyées avec une cupule en caoutchouc et une pâte prophylactique. Les dents sont isolées en utilisant une Kits de microabrasion Fig.1 digue conventionnelle ou mieux une digue photopolymérisable. Une fraise diamantée à grains fins ou une fraise au carbure de tungstène est d abord utilisée pour micro-réduire les lésions avant d appliquer le mélange de ponce et d acide chlorhydrique. Cette étape est optionnelle. Ici le mélange est appliqué en utilisant une spatule tronconique pour écraser le matériau contre la dent (Fig. 4). Le matériau est maintenu dans la zone 60 s. Le temps nécessaire varie en fonction du produit utilisé. Le matériau est ensuite essuyé pour éviter les projections. Les INDICATIONS DE LA MICROABRASION : - Taches et opacités de l émail apparues lors de développement - Plages brun-jaunes - Taches multicolores, brunes, oranges ou jaunes - Hypoplasies superficielles de l émail - Zones de fluoroses amélaires - Zones blanches points blancs - Plages de décalcification dues à une stase de plaque sous des bagues orthodontiques - Irrégularités de l état de surface CONTRE-INDICATIONS DE LA MICROABRASION : - Colorations dues à l âge - Colorations dues aux tétracyclines - Lésions hypoplasiques profondes de l émail - Hypocalcifications concentriques s étendant jusqu à la dentine - La plupart des amelogenesis imperfecta - La plupart des anomalies de la dentinogèse - La présence de lésions carieuses sous des zones de décalcification - Taches profondes de la dentine et de l émail dents sont lavées et réhydratées en utilisant un rouleau de coton mouillé. L aspect vestibulo-lingual est contrôlé pour s assurer que la réduction d émail est minimale (Fig. 5 et 6). L utilisation d instruments rotatifs permet au matériau à la fois d abraser et d éroder la surface de l émail et ainsi de supprimer les colorations. La couche d émail est restructurée pour former une couche aprismatique amorphe qui cliniquement apparaît lisse et polie. La procédure est répétée jusqu à ce qu un résultat satisfaisant soit obtenu tout en s assurant que la réduction d émail reste minimale. La procédure peut être répétée d une manière moins agressive en utilisant une gaze pour le ponçage. Les dents sont ensuite polies avec un gel fluoré. Une fois la procédure terminée, la digue peut être retirée. Les dents sont rincées et réévaluées mouillées. En effet, des dents déshydratées apparaissent plus blanches. Un gel topique fluoré est appliqué quatre minutes pour réhydrater les dents et prévenir les sensibilités. Il est important d expliquer aux patients traités par microabrasion comment contrôler les sensibilités qui peuvent se développer et les conseiller dans le choix de l agent de sensibilisation le mieux adapté pour eux. DT Séquences de microabrasion Fig.3 EN SAVOIR PLUS Le blanchiment : Apprendre - Appliquer - Communiquer Intégrer toutes les techniques esthétiques pour le succès de votre cabinet CD-Rom de formation interactive (2 h) par les Drs Linda Greenwall, Gil Tirlet et Julien Simon sur Fig.2 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Toutes photos DR