Forfaits par cas SwissDRG Le traitement d'abord, le forfait ensuite

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1 Forfaits par cas SwissDRG Le traitement d'abord, le forfait ensuite Dr Pierre-François Cuénoud Médecin-chef, département de chirurgie Centre Hospitalier du Centre du Valais, Sion

2 Financement hospitalier : réforme 2012 Forfaits par cas basés sur les prestations Inclusion des investissements + frais d'utilisation des infrastructures Exclusion des prestations d'intérêt général - capacités régionales - recherche + enseignement universitaire Min. 55% Etat, Max. 45% assureurs pour tous, y c. établissements privés Planification cantonale Libre choix de l'établissement hors canton (Cassis de Dijon) 2

3 Financement hospitalier : réforme 2012 Forfaits par cas basés sur les prestations Domaine stationnaire Soins aigus somatiques : Rééducation Psychiatrie Soins chroniques DRG 3

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5 Comment fonctionnent les DRG? P A T I E N T Diagnostics (ICD) Procédures (CHOP/OPS) Données administratives de base Codage étape clé Peut être influencé par l hôpital 5

6 Comment fonctionnent les DRG? étape clé Cost weight = poids relatif des coûts Structure tarifaire Є SwissDRG Codage Groupeur Groupe DRG X Rétribution étape clé Base Rate = taux de base Négociation des partenaires tarif. Ne peut pas être influencé par l hôpital 6

7 Risques 7 FMH

8 SwissDRG : chance ou malédiction? - Selon la loi, des forfaits par cas pour les hôpitaux doivent être introduits le dans toute la Suisse. - Quelles en seront les conséquences? 8

9 Espoirs du monde polique - Mise en ordre des structures - Fermeture des hôpitaux non efficients - Réduction de la croissance des coûts - Comparaisons possibles par un système DRG unifié pour toute la Suisse 9

10 Craintes des prestataires hospitaliers - Baisse de la qualité, "bloody exits" - Mise en danger de la sécurité des soins - Obstacle aux innovations - Fonctionnaire de l'assurance "ordonne" le traitement - Pas d'incitation à la formation pré- et postgraduée - Besoin de documentation croissant, trop peu de temps pour les patients - Optimisation par secteur au lieu de considérer toute la chaîne des soins - Les "faux" hôpitaux, faisant preuve d'efficience, doivent fermer, à cause des distorsions du système SwissDRG 10

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12 Baisse de la qualité? Une saisie fausse, resp. incomplète des données peut générer des incitations fallacieuses La qualité a de multiples facettes le moins bon peut être le meilleur Exemple : Résection de l'œsophage pour cancer opération"minimale" opération très radicale durée opératoire morbidité post-op. mortalité post-op. bonne qualité "péri-opératoire" mauvaise survie à 5 ans 15% 60% 12 Résultat mauvais Résultat bon

13 Coûts et qualité sur toute la chaîne du traitement Exemple: Hémorroïdes Op "Longo" Op "Milligan-Morgan" (agrafeuse 700.-) (fil 10.-) 2 jours hôp. = 1 DRG 1 sem. incap. trav. 3 sem. incap. trav. 13 Donc : Efficacité + Adéquation prioritaires (liberté thérapeutique) Economicité : à examiner sur le long terme : les coûts de toutes les assurances sociales sont significatifs

14 Innovations encore possibles? Exemple de la chirurgie robotique + gestuelle précise moins de fautes techniques toujours "en forme" moderne - prend beaucoup de place coûte cher (= salaire d'un médecin-chef pendant 25 ans) ne nécessite pas moins de personnel Progrès? Fait sens? Ou bien façon onéreuse d'aider un chirurgien tremblotant? Donc : procédure en 2 étapes - permettre une phase d'évaluation - rétribuer les indications reconnues EBM (Evidence Based Medicine), pas BBM (Business Based Medicine) 14

15 Rétributions additionnelles? Innovation "chère" Si fréquent : adapter "costweight" du DRG concerné Financement provisoire Assureurs : Prestataires : Prévu par la loi (Art LAMal) Implémentation dans la structure tarifaire Situation en Allemagne : 146 rétributions additionnelles 15 Si concerne groupe significatif distinct : créer un nouveau groupe DRG Si rare : prévoir rétribution additionnelle

16 Conséquences de SwissDRG? - Que va provoquer SwissDRG réellement en Suisse? - APDRG déjà en vigueur : 2/5 (LAMal), resp. 3/4 (LAA) des cantons. - Comment reconnaître suffisamment tôt les incitations néfastes, afin de pouvoir prendre les mesures correctrices à temps? Une recherche concomitante précoce est indispensable! 16

17 Différences G-DRG SwissDRG 17

18 Différences 1 (utilisation) APDRG CH SwissDRG G-DRG Facturation rétrospective rétrospective refus de prise en charge effet tourniquet 2 x prospective : "contingents DRG" négociés chaque année Fixation du groupe DRG dans les 5 jours 18

19 Différences 2 (frais annexes) APDRG CH SwissDRG G-DRG Investissements + frais d'utilisation des infrastructures données de calcul exclus inclus Ø (cantons)? exclus Ø (Länder) 19 Frais de formation postgraduée des médecins qui paie? exclus exclus inclus cantons cantons assureurs financement fonds croisé national

20 Différences 3 (compatibilité) Test de compatibilité : APDRG (6) SwissDRG (0.3) (~ 700 groupes) (~ 1100 groupes) pour 45'000 cas DRG : + 1,1 % Extrêmes : - 17% (affections neurologiques simples) + 25% (polytraumatismes graves) Structure tarifaire APDRG CH n'est plus adaptée régulièrement en vue de SwissDRG mais est appliquée dans ¾ des cantons! 20

21 Nouveau financement hospitalier Qu'est-ce-qui change pour les patients? Plus de liberté pour choisir l'hôpital Parfois plus grande distance jusqu'au lieu de traitement Centres de compétence qualité Journées d'hospitalisation "de confort" ne sont plus possibles dans le domaine aigu Plus rapidement à charge des CMS / proches Relation plus intense avec médecin de famille Légère augmentation des primes de l'assurance sociale (baisse dans les cantons jusque-là peu contributifs) Baisse significative des primes de l'assurance complémentaire Globalement = à + 21

22 Conclusion 22 FMH

23 DRG : quels défis? - Introduction des DRG = catalyseur - Exigences de qualité - Garantie de la liberté thérapeutique - Efficacité Adéquation Economicité - Permet de rationaliser - Pas de rationnement si décideurs compétents aux commandes ( représentants des prestataires doivent en faire partie) - Recherche concomitante crédible et transparente - En Suisse : pas de préjudice pour les patients 23

24 Merci de votre attention FMH