Prévalence et gestion de la péri-implantite en pratique privée : une étude transsectionnelle

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1 Prévalence et gestion de la péri-implantite en pratique privée : une étude transsectionnelle Mémoire Emmanuelle Vachon Maîtrise en sciences dentaires - Parodontie Maître ès sciences (M. Sc.) Québec, Canada Emmanuelle Vachon, 2016

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3 Résumé But : Évaluer la prévalence subjective de la péri-implantite ainsi que les différentes méthodes de traitements utilisées par les dentistes, spécialistes ou non, du Québec. Les facteurs de risques potentiels de la péri-implantite ont aussi été observés. Matériel et méthode : Pour accomplir cette étude clinique transsectionnelle, un questionnaire électronique anonyme, réalisé à l Université Laval, a été envoyé à environ 3000 dentistes du Québec. Celui-ci portait sur leur profil de pratique, leurs connaissances en dentisterie implantaire ainsi que sur leur expérience et approche vis à vis le traitement des cas de péri-implantites. Résultats : La prévalence subjective de la péri-implantite au Québec, telle que rapportée par les dentistes de la province, serait d approximativement 10 %. Pour ce qui est des facteurs de risque, l accumulation de plaque et une histoire antérieure de parodontite sont les plus fréquemment mentionnés. Aussi, les techniques de gestion des cas les plus souvent citées sont, mis à part le renforcement de l hygiène, le contrôle de l occlusion ainsi que l utilisation de rince-bouches ou de gels antimicrobiens. Les parodontistes ainsi que les chirurgiens maxillofaciaux, de leur côté, auraient davantage recours aux traitements chirurgicaux que les dentistes généralistes et les prosthodontistes. Conclusion : Cette étude suggère une prévalence subjective de la péri-implantite au Québec similaire à celle observée dans de nombreuses autres études. Toutefois, une grande variabilité a été observée quant aux facteurs de risque perçus par les dentistes ainsi qu aux modalités de traitement. L accent devrait donc être placé sur la sensibilisation et la prévention des désordres péri-implantaires, tant au niveau universitaire que professionnel. III

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5 Abstract Objective : The purpose of this study was to assess the subjective prevalence of periimplantitis as well as its management by dentists, specialists or not, residing in the province of Quebec. The potential risk factors of peri-implantitis were also observed. Methods : To accomplish this cross-sectional study, an anonymous electronic survey, conducted at Laval University, was sent to approximately 3,000 dentists in Quebec. The survey consisted of 3 different sections, namely their general practice profile, implantation profile and their experience with the management of peri-implantitis. Results : Quebec dentists reported a subjective prevalence of peri-implantitis of approximately 10 %. Moreover, the most frequently reported risk factors were an accumulation of plaque and a previous history of periodontitis. Finally, the principal treatment modalities cited by dentists, apart from strengthening hygiene, were the control of occlusion and the use of antimicrobial mouth rinses or gels. Periodontists and oral and maxillofacial surgeons would favour a surgical approach more frequently than prosthodontists and general dentists. Conclusion : This study reveals a subjective prevalence of peri-implantitis in Quebec similar to that observed in several other studies. However, a large variability was observed with regard to the perceived risk factors and the management of the disease. Emphasis should therefore be placed on awareness and prevention of peri-implant diseases, both at the academic and professional level. V

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7 Table des matières Résumé... III Abstract... V Table des matières... VII Liste des tableaux... IX Liste des figures... XI Liste des abréviations... XIII Remerciements... XV Chapitre 1. Introduction État des connaissances actuelles sur les désordres péri-implantaires Échecs biologiques Désordres péri-implantaires Critères diagnostiques d une péri-implantite Étiologie des désordres péri-implantaires Différences entre les désordres parodontaux et péri-implantaires Prévalence des désordres péri-implantaires Facteurs de risque de la péri-implantite Modalités de traitements proposées Questionnaires de recherche Avantages et désavantages des questionnaires électroniques Contenu d un questionnaire Présentation d un questionnaire Invitation des participants Rappels et incitatifs Population cible Refus de participer Problématique de recherche Objectifs de l étude Hypothèses de recherche Pertinence Chapitre 2. Méthodologie Questionnaire Invitations Incitatifs Analyse des résultats Variables mesurées Critères d inclusion et d exclusion Facteurs confusionnels Chapitre 3. Résultats VII

8 3.1 Échantillonnage Profil des participants Profil implantaire Portion chirurgicale d un traitement implantaire Portion restauratrice d un traitement implantaire Expérience et gestion de la péri-implantite Prévalence observée de la péri-implantite Facteurs de risque de la péri-implantite Critères diagnostiques de base des désordres péri-implantaires Gestion des cas de péri-implantites Suivi des désordres péri-implantaires Analyse de cas Mise en situation 1 : Péri-implantite sévère Mise en situation 2 : Péri-implantite modérée Mise en situation 3 : Péri-implantite sévère Chapitre 4. Discussion Prévalence de la péri-implantite Type de restauration supra-implantaire Facteurs de risque de la péri-implantite Sélection des cas chirurgicaux implantaires Critères diagnostiques de base de la mucosite péri-implantaire Critères diagnostiques de base de la péri-implantite Gestion des cas de mucosites péri-implantaires Gestion des cas de péri-implantites Critères d un pronostic implantaire sans espoir Suivi des désordres péri-implantaires Efficacité des traitements disponibles Analyse de cas Limites de l étude Chapitre 5. Conclusion Médiagraphie ANNEXE I Questionnaire de recherche (version française) ANNEXE II Questionnaire de recherche (version anglaise) ANNEXE III Invitation à participer au questionnaire de recherche ANNEXE IV Documentation additionnelle Consentement implicite et anonyme ANNEXE V Message de rappel pour la participation au questionnaire de recherche VIII

9 Liste des tableaux Tableau 1. Fréquences rapportées de répondants posant chirurgicalement des implants en présence d une histoire de parodontite, de tabagisme ou de diabète Tableau 2. Comparaison des prévalences observées de la péri-implantite entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 3. Comparaison des facteurs de risque observés de la péri-implantite entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 4. Comparaison des critères diagnostiques de base de la mucosite péri-implantaire rapportés entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 5. Comparaison des critères diagnostiques de base de la péri-implantite rapportés entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 6. Méthodes de traitement rapportées de la mucosite péri-implantaire Tableau 7. Comparaison des méthodes de traitement de la mucosite péri-implantite rapportées entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 8. Méthodes de traitement rapportées de la péri-implantite Tableau 9. Comparaison des méthodes de traitement de la péri-implantite rapportées entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 10. Comparaison des critères d un pronostic implantaire sans espoir rapportés entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 11. Décisions thérapeutiques des participants pour la mise en situation # Tableau 12. Comparaison des méthodes de traitement rapportées de la péri-implantite, dans l analyse de cas #1, entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 13. Décisions thérapeutiques des participants dans la mise en situation # Tableau 14. Comparaison des méthodes de traitement rapportées de la péri-implantite, dans l analyse de cas #2, entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Tableau 15. Décisions thérapeutiques des participants dans la mise en situation # Tableau 16. Comparaison des méthodes de traitement rapportées de la péri-implantite, dans l analyse de cas #3, entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants IX

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11 Liste des figures Figure 1. Sondage péri-implantaire Figure 2. Exemple d une hygiène orale insuffisante Figure 3. Absence de tissu kératinisé péri-implantaire Figure 4. Approche chirurgicale d un cas de péri-implantite Figure 5. Diagramme de flux des participants Figure 6. Distribution des participants en fonction du nombre d années de pratique dans le domaine dentaire en général Figure 7. Distribution des participants en fonction du nombre d années de pratique dans le domaine implantaire Figure 8. Fréquences rapportées de l utilisation des différents systèmes implantaires par les participants Figure 9. Fréquences rapportées de patients présentant un historique de parodontite parmi ceux ayant subit un traitement implantaire Figure 10. Fréquences rapportées de patients présentant un historique de tabagisme parmi ceux ayant subit un traitement implantaire Figure 11. Fréquences rapportées de patients présentant un historique de diabète parmi ceux ayant subit un traitement implantaire Figure 12. Comparaison de la fréquence de pose d implants dentaires en présence d un historique de parodontite entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux Figure 13. Comparaison de la fréquence de pose d implants dentaires en présence de tabagisme entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux Figure 14. Comparaison de la fréquence de pose d implants dentaires en présence de diabète entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux Figure 15. Nombre d implants restaurés annuellement par les participants Figure 16. Pourcentage de restaurations cimentées sur implants observées Figure 17. Comparaison des types de restaurations sur implant privilégiées par les dentistes généralistes et les prosthodontistes Figure 18. Prévalence rapportée de la péri-implantite dans la dernière année Figure 19. Facteurs de risque rapportés de la péri-implantite Figure 20. Critères diagnostiques de la mucosite péri-implantaire rapportés par les participants Figure 21. Critères diagnostiques de la péri-implantite rapportés par les participants Figure 22. Types d instruments utilisés pour le débridement mécanique des implants Figure 23. Critères employés pour indiquer un pronostic implantaire sans espoir Figure 24. Fréquence de suivi des cas de péri-implantites suite au traitement Figure 25. Délais entre la prise de radiographies des cas implantaires XI

12 Figure 26. Opinion des dentistes participants sur l efficacité des traitements disponibles à ce jour de la péri-implantite Figure 27. Radiographie du cas de péri-implantite présenté à la première mise en situation Figure 28. Radiographie du cas de péri-implantite présenté à la deuxième mise en situation Figure 29. Radiographie du cas de péri-implantite présenté à la troisième mise en situation XII

13 Liste des abréviations AAP ODQ N American Academy of Periodontology Ordre des dentistes du Québec Newton XIII

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15 Remerciements J aimerais adresser mes remerciements à toutes les personnes sans qui la réalisation de ce mémoire n aurait été possible. Tout d abord, je tiens à remercier le Dr Reginaldo Gonçalves, mon directeur de maîtrise, pour son appui et son écoute tout au long de la réalisation de ce projet. Il a su me guider à travers chaque étape et, par ses connaissances, a pu m en apprendre un peu plus chaque jour. J aimerais aussi remercier le Dr Luc Giasson et la Dre Joanie Faucher, membres de mon comité d encadrement, pour leur disponibilité, leurs encouragements ainsi que leur judicieux conseils. Je désire exprimer ma reconnaissance envers Mme Hélène Crépeau, du service de statistiques de l Université Laval, pour sa grande implication dans mon projet de recherche. Un énorme merci à tous mes collègues, Dr Patrick Du Tremblay, Dre Leya Balou, Dr Marc Halasa, Dre Sophie Toupin et Dr Youssef Bouhout, pour leur support et leur motivation durant ces nombreux mois d étude. En terminant, j aimerais adresser toute ma gratitude à Marc-Antoine, Philippe, Suzanne et Frédéric pour leur compréhension et leur accompagnement tout au long de l exécution de ce mémoire. Ils ont su être à l écoute et me donner la force de mener à terme ce projet. XV

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17 Chapitre 1 Introduction Plusieurs options thérapeutiques sont disponibles afin de remplacer une dent manquante, telles qu une prothèse partielle fixe, une prothèse amovible ou un implant dentaire. Ces derniers offrent une prévisibilité remarquable et ce, principalement chez les patients partiellement édentés [1]. En effet, les taux de survie et de succès d implants supportant des couronnes unitaires seraient, selon de nombreuses études, très élevés, soit de 90 % à 95 % pour les implants ostéo-intégrés de titane [2]. Par exemple, dans une revue systématique réalisée en 2007 par Jung et coll. [3], le taux de survie implantaire était de 96,8 % après 5 ans. Une autre revue, publiée par Albrektsson et coll. en 2012 [4], a évalué le taux de survie implantaire à 97,7 % après 5 ans et à 92,8 % après 10 ans. Nous connaissons l incidence générale de la perte de dents, se situant entre 1,3 % et 5 % sur une période de 10 à 30 ans. Pour les implants, celle-ci varierait entre 1 % et 18 % selon les études [5]. Selon Jung et coll. [3], le taux d implants perdus annuellement serait d environ 0,64 %. Près de la moitié de ces pertes surviendraient avant même la mise en charge fonctionnelle de l implant. Aussi, sur une période de 10 ans, ce serait 1 implant sur 20 qui serait perdu [6]. Berglundh et coll., en 2002 [7], rapportent cependant que ces taux d échecs seraient diminués en excluant les implants ayant été placés suite à une augmentation de crête, immédiatement après une extraction ou ayant été mis en charge immédiatement. Bref, un haut taux de survie peut être attendu suite à la pose d implants dentaires, ce qui n exclue pas la possibilité de complications techniques et biologiques. 1.1 État des connaissances actuelles sur les désordres péri-implantaires Échecs biologiques L échec biologique des implants dentaires peut être associé à plusieurs facteurs, tels que la qualité osseuse, le trauma chirurgical, la présence de greffes osseuses, la contamination bactérienne, le statut médical du patient ainsi que la présence de tabagisme ou de parafonctions [8]. Il est d ailleurs possible de classifier ces échecs en deux catégories, soit 1

18 les échecs hâtifs, survenant avant la mise en charge d un implant, et les échecs tardifs, survenant après la mise en charge. Pour ce qui est des échecs hâtifs, les facteurs étiologiques principalement rapportés seraient un trauma chirurgical excessif, une guérison tissulaire altérée, la présence d une infection ou une mise en charge prématurée. Les traumas chirurgicaux ainsi que les conditions anatomiques pourraient être associés à près de 3,6 % de ces échecs [9]. Les échecs tardifs, quant à eux, seraient reliés principalement à des problèmes périimplantaires, à des forces occlusales excessives et à des caractéristiques de l hôte [8]. Des caractéristiques spécifiques à l implant, telles que le type de recouvrement implantaire et la rugosité de surface, pourraient aussi y jouer un rôle [9]. Les complications biologiques seraient moins fréquentes pour les prothèses partielles fixes sur implants que pour les prothèses supportées par des dents. En effet, après 10 ans, 9,1 à 9,5 % des dents piliers développeraient des caries et 10 % perdraient leur vitalité [10]. Autour des implants unitaires, les lésions muqueuses péri-implantaires seraient les complications biologiques les plus fréquentes, soit de 9,7 % à 5 ans [3]. Celles-ci concernent principalement deux entités inflammatoires, soit la mucosite péri-implantaire et la périimplantite Désordres péri-implantaires La mucosite péri-implantaire La mucosite péri-implantaire est décrite comme une réaction inflammatoire des tissus entourant un implant dentaire [11,12]. Aucun signe de perte de l os de support, suite au remodelage initial, n est présent. Les signes cliniques de ce désordre incluent donc, selon l American Academy of Periodontology (AAP) [11], un saignement et/ou une suppuration au sondage ainsi qu une profondeur de sondage inférieure ou égale à 4 mm. Aucun signe radiologique de perte osseuse, au-delà du remodelage osseux biologique, n est apparent. 2

19 La péri-implantite Mombelli et coll. [13] furent les premiers, en 1987, à discuter de la péri-implantite comme un désordre infectieux ressemblant à une parodontite. La nature infectieuse de la périimplantite a d ailleurs été confirmée en 2008, lors de la «Sixth European Workshop on Periodontology» [14]. Contrairement à la mucosite péri-implantaire, la péri-implantite est caractérisée par la présence d une perte osseuse progressive de l os de support implantaire, au-delà du remodelage osseux biologique avec en plus une inflammation des tissus mous [11,12]. Plus spécifiquement, il a été convenu, lors de la «First European Workshop on Periodontology» [15] en 1993, que le terme de péri-implantite serait utilisé spécifiquement pour «les processus inflammatoires destructeurs autour d implants ostéo-intégrés en fonction menant à la formation de poches péri-implantaires et à la perte de l os de support». Ceci implique donc une phase de guérison initiale ainsi qu une ostéo-intégration adéquate de l implant [6,15]. Bref, ce désordre inflammatoire est important à considérer, celui-ci pouvant éventuellement mener à la perte de l implant [1,16] Critères diagnostiques d une péri-implantite Une combinaison de données à enregistrer de façon longitudinale a été établie par l AAP afin de permettre la pose d un diagnostic précoce de péri-implantite. Celle-ci comprend principalement l évaluation du statut inflammatoire péri-implantaire, la profondeur de sondage, la présence d un saignement au sondage léger, une suppuration/exsudat et la prise de radiographies péri-apicales implantaires [11]. L évaluation de la mobilité implantaire, elle, serait un marqueur hautement spécifique, mais non sensible. Effectivement, la portion apicale de l implant demeure généralement ostéo-intégrée en présence de désordres parodontaux légers à modérés. L évaluation routinière de la mobilité implantaire ne serait donc pas essentielle, mais pourrait compléter l examen des autres marqueurs diagnostiques [17] Sondage péri-implantaire Le sondage initial devrait être réalisé une fois la restauration finale de l implant terminée. Celui-ci devrait être effectué dans l axe long de l implant, ce qui peut nécessiter le retrait 3

20 temporaire de la prothèse (Fig. 1). La profondeur de poche ainsi que le niveau d attache devraient être mesurés, en lien avec l anatomie et la fragilité des tissus péri-implantaires, par une force légère de 0,25 N. Figure 1. Sondage péri-implantaire. Image démontrant une profondeur de poche d environ 10 mm (Photographie de Emmanuelle Vachon) Il est à remarquer qu un implant ayant été placé plus profondément pourrait démontrer une augmentation de la profondeur de sondage plus marquée dans les premiers temps suite au traitement [11]. Par ailleurs, selon Christensen et coll. en 1997 [18], des profondeurs de sondage plus élevées seraient à anticiper autour des implants qu autour des dents. De fait, ces auteurs ont observé une différence d environ 0,5 mm entre les valeurs de sondage d implants sains et de dents saines. Il semblerait aussi que les poches interproximales soient plus profondes d environ 0,5-1,0 mm par rapport aux aspects buccaux et linguaux. De plus, des valeurs différentes de sondage pourraient être indicatifs de l état de santé périimplantaire, dépendamment du système implantaire employé. Plusieurs auteurs recommandent donc l évaluation périodique des profondeurs de sondage ainsi que du support osseux implantaire et une comparaison avec les données initiales recueillies lors de la reconstruction prosthétique [17] Radiographies Le sondage péri-implantaire, à lui seul, peut ne pas permettre de mettre en évidence une perte osseuse marginale. De ce fait, celui-ci devrait être jumelé à une radiographie périapicale permettant d établir la morphologie du défaut osseux ainsi que son étendue. Selon l AAP, des radiographies initiales, c est-à-dire au moment de la pose de l implant ainsi 4

21 qu à l installation de la prothèse sur implant (supra-structure), devraient être obtenues afin de permettre ultérieurement une comparaison. Ces radiographies devraient être prises perpendiculairement à l axe de l implant, de façon à mettre en évidence les spires de surface [11]. Dans un autre ordre d idées, selon la «Third EAO Consensus Conference» de 2012 [19], le monitorage à long terme des implants ne devrait pas se faire à partir de la radiographie prise au moment de la mise en place de l implant, mais devrait plutôt être basé sur les valeurs enregistrées 3 mois après la fin du traitement supra-implantaire, soit une fois l homéostasie établie. Durant la première année suivant l exposition à l environnement buccal d un implant dentaire, une perte osseuse de 1,5 mm ou moins devrait être anticipée [20]. À la suite de cette première année de mise en charge, une perte osseuse verticale annuelle de 0,2 mm serait considérée comme un critère de succès selon Mombelli et Lang [21]. Cette mesure est toutefois difficile à évaluer radiologiquement, ce qui explique la nécessité d examens cliniques additionnels. Pour les patients sans signes cliniques d infection, les radiographies de suivi devraient être prises annuellement. Des radiographies additionnelles ne devraient être considérées que lorsque des signes cliniques de perte osseuse, tels qu une augmentation de la profondeur de sondage, et donc de péri-implantite, sont présents [22]. Dans les cas où une radiographie initiale suite au placement de la supra-structure n est pas disponible, un seuil de référence devrait être utilisé afin de mesurer la perte osseuse. Celuici serait défini comme une perte osseuse verticale péri-implantaire de 2 mm, calculée à partir du niveau osseux marginal attendu suivant le remodelage initial [11]. Il est important de rappeler que ce ne sont pas toutes les péri-implantites qui peuvent être détectées à la radiographie. En effet, une perte d attache buccale ou linguale pourrait être camouflée par l implant lui-même. Dans ces situations, la prise d une radiographie tomodensitométrique ConeBeam serait à considérer [11] Saignement au sondage léger L inflammation de la muqueuse péri-implantaire est tout d abord observée par la présence d un saignement au sondage léger (0,25 N) [11,23]. L absence de saignement au sondage indique le plus souvent une condition péri-implantaire stable, celui-ci ayant une valeur 5

22 prédictive négative élevée [24]. Au contraire, la présence d un saignement au sondage, jumelée à une augmentation de la profondeur de poche, devrait indiquer le besoin de radiographies additionnelles afin faire un bon diagnostic [11] Purulence La présence de purulence au sondage pourrait nous guider vers un diagnostic de périimplantite, comme l expliquent Roos-Jansaker et coll. [25]. En effet, elle serait associée à des processus infectieux et suggèrerait des changements tissulaires pathologiques [23]. Selon l AAP, toutefois, la présence de suppuration ne permet pas de faire la distinction entre une mucosite péri-implantaire et une péri-implantite, sans autres données concluantes. L AAP explique qu une suppuration devrait indiquer le besoin d une évaluation plus approfondie et la prise de données supplémentaires [11] Mobilité L évaluation de la mobilité implantaire serait un marqueur hautement spécifique, mais non sensible [17]. En effet, une mobilité signifie généralement un stade trop avancé pour être un bon outil diagnostique. Pour qu une mobilité soit apparente, il doit y avoir une perte osseuse presque complète à l interface os-implant et donc une perte de l ostéointégration [22]. Or, la portion apicale de l implant demeure généralement ostéo-intégrée en présence de désordres parodontaux légers à modérés [17]. La mobilité signifie généralement un stade terminal de désordre péri-implantaire et le besoin d extraire l implant [11,23]. Tel que mentionné précédemment, l évaluation routinière de la mobilité implantaire ne serait donc pas essentielle, mais pourrait compléter l examen des autres marqueurs diagnostiques [17] Critères diagnostiques secondaires Quelques critères supplémentaires pouvant être utiles au diagnostic des désordres périimplantaires, ont été proposés par l AAP. Ceux-ci incluent l analyse des marqueurs inflammatoires, des cultures bactériennes et un diagnostic génétique [11]. 6

23 Enfin, la présence seule d une profondeur de sondage augmentée ainsi que d une perte osseuse n est pas suffisante pour établir un diagnostic de péri-implantite. Il est important de considérer les autres causes non-infectieuses possibles à la perte osseuse, telles que la position implantaire, la technique chirurgicale ou l épaisseur de l os crestal [11] Étiologie des désordres péri-implantaires Le biofilm joue un rôle essentiel dans l apparition des désordres péri-implantaires, tout comme pour les désordres péri-dentaires [11]. La relation de cause à effet entre l accumulation de plaque dentaire et la mucosite péri-implantaire a d ailleurs été démontrée dans l étude de Pontoriero et coll. en 1996 [26]. De fait, les auteurs ont pu observer une augmentation des profondeurs de sondage ainsi que des indices gingivaux suite à l arrêt des mesures d hygiène par le patient pour une période de 3 semaines. Aussi, la microflore associée aux désordres péri-implantaires serait similaire à celle retrouvée en situations péridentaires [17]. La flore bactérienne entourant des implants sains ou en état de mucosite ressemblerait, respectivement, à celle observée dans les cas de santé gingivale ou de gingivite. Pour ce qui est des cas de péri-implantites, la microflore serait similaire à celle retrouvée chez les patients atteints de parodontite chronique sévère, soit majoritairement anaérobe à Gram-négatifs [11,27]. Les espèces Fusobacterium spp. et Prevotella intermedia seraient souvent détectées en grandes quantités [27]. Par ailleurs, il semblerait que les processus inflammatoires mis en jeu dans la mucosite péri-implantaire soient semblables à ceux associés à la gingivite et, de ce fait, soient réversibles lorsqu efficacement traités. L objectif principal dans le traitement de la mucosite péri-implantaire est donc l élimination du biofilm [11]. Comme pour ce qui est du lien entre la gingivite et la parodontite, il semble logique de considérer la mucosite comme un précurseur de la péri-implantite. Cette dernière survient principalement suite à une attaque bactérienne et au développement d une réponse immunitaire, tel que pour la parodontite [11]. De plus, les données récentes démontreraient que l absence de maintenance annuelle chez les patients atteints de mucosite serait associée à un risque augmenté de développer une péri-implantite. En effet, dans l étude de Costa et coll. en 2012 [25], une péri-implantite était diagnostiquée chez 43,9 % des patients sans 7

24 protocole de maintenance, comparativement à un taux de 18 % observé chez les patients suivis annuellement Différences entre les désordres parodontaux et péri-implantaires Certaines différences existent entre la péri-implantite et la parodontite. Tout d abord, dans une péri-implantite, l étendue apicale de la lésion est plus prononcée que dans une parodontite. De plus grandes proportions de macrophages et de neutrophiles y sont aussi présents, bien que les taux de lymphocytes et de cellules plasmatiques dominent dans ces deux pathologies. De surcroît, à l histologie, la péri-implantite démontre des signes d inflammation aigüe ainsi que de grandes quantités d ostéoclastes alignés à la surface de l os crestal, ce qui n est pas le cas pour les lésions parodontales. Finalement, il semblerait, selon une étude réalisée en 1992 sur des chiens beagle, que les lésions péri-implantaires pourraient se développer directement dans l os alvéolaire [28]. Les lésions reliées aux désordres parodontaux, elles, se développent presque toujours en région supra-crestale impliquant une zone de fibres parodontales intactes. Cette capsule protectrice ne serait donc pas présente autour des implants dentaires [29] Prévalence des désordres péri-implantaires Mucosite péri-implantaire La prévalence de la mucosite, définie par une profondeur de sondage de 4 mm ou moins accompagnée d un saignement, s élèverait à approximativement 48 % des implants suivis sur une période variant entre 9 à 14 ans, selon Roos-Jansaker et coll. [30]. Comme l explique l AAP dans un rapport paru en 2013 [11], il est toutefois possible que ce chiffre s élève davantage. De fait, ce désordre est réversible par l élimination des facteurs étiologiques ainsi que par un traitement précoce. Atieh et coll. [31], dans une méta-analyse publiée en 2012, ont d ailleurs observé une prévalence s élevant à 63,4 % des patients et 30,7 % des implants. Zitzmann et Berglundh [28] ont, de la même façon, rapporté une prévalence élevée de la mucosite, soit de près de 80 % des sujets et 50 % des implants. 8

25 Péri-implantite Il n existe toujours pas de consensus sur la prévalence réelle de la péri-implantite, ce qui pourrait être expliqué, au moins en partie, par les différents critères diagnostiques et définitions utilisés dans la littérature. Selon la «Third EAO Consensus Conference» de 2012 [19], la prévalence de la péri-implantite, sur une période de 5 à 10 ans, serait d environ 10 % des implants et 20 % des patients. De leur côté, Roos-Jansaker et coll., dans une étude réalisée en 2006 [30], ont observé une prévalence de 6,61 % des implants sur une période de 9 à 14 ans et de 16 % des patients. Dans un même ordre d idées, Atieh et coll., en 2012 [31], ont estimé la prévalence de la péri-implantite à 9,6 % des implants et 18,8 % des patients. Une fréquence augmentée, rejoignant les 36 %, serait observée chez les patients fumeurs. Zitzmann et Berglundh [32], quant à eux, ont observé une prévalence générale encore plus élevée, soit de % des implants touchant % des individus sur une période de 5 ans. Pour ce qui est des implants démontrant une péri-implantite et une perte osseuse significative, nécessitant une intervention chirurgicale ou l ablation de l implant, Albrektsson et coll. [33] ont rapporté une fréquence d environ 2,7 %, après 7 à 16 ans. En somme, en absence de maintenance, la péri-implantite est un désordre clinique commun [30]. Considérant qu un patient sur cinq pourrait en être atteint, l évaluation périodique des patients prend toute son importance [19] Facteurs de risque de la péri-implantite Qualité de l hygiène orale L hygiène orale serait un facteur important à considérer dans le développement de la périimplantite. La formation de plaque supra-gingivale devrait être considérée, en présumant que la mucosite est un précurseur de la péri-implantite, comme un facteur initiateur du développement de la péri-implantite [29]. En effet, une mauvaise hygiène et une accumulation de plaque auraient une influence significative sur la perte osseuse [34] (Fig. 2). 9

26 Figure 2. Exemple d une hygiène orale insuffisante. Dessous d une prothèse complète implanto-portée démontrant une accumulation importante de tartre et plaque (Photographie de Emmanuelle Vachon) Design implantaire Le design implantaire pourrait aussi influencer la susceptibilité au désordre. Par exemple, Karoussis et coll., en 2004 [35], ont observé un taux de succès à 10 ans plus élevé, soit 95,4 % vs 85,7 %, pour les implants de type «hollow screw design ITI Dental Implants» que pour les implants de type «hollow cylinder design ITI Dental Implants». L incidence de la péri-implantite était aussi plus élevée dans le groupe «hollow cylinder», soit 29 % vs 10 %. Quoiqu il puisse se former sur tous les types de surfaces implantaires, la quantité ainsi que la composition du biofilm pourraient être influencées par les caractéristiques de la surface implantaire. De fait, Lang et Berglundh [29] ont rapporté que les implants à surface rugueuse pourraient mener plus facilement au développement d une péri-implantite que les implants minimalement rugueux Histoire de parodontite Une revue systématique par Van der Weijden et coll. [36] a conclu que les patients à risque de désordres parodontaux seraient aussi plus à risque de développer une péri-implantite. Ainsi, la péri-implantite a pu être détectée, dans plusieurs études [6,37 39] à une fréquence 2 fois plus élevée chez les patients parodontalement compromis que chez les patients parodontalement sains. Plus précisément, dans une étude par Roccuzzo et coll. [39], la fréquence de perte osseuse supérieure ou égale à 3 mm, après 10 ans de suivi, était de 4,7 % pour les patients parodontalement sains, 11,2 % pour les patients atteints d une parodontite 10

27 modérée et 15,1 % pour les patients avec une parodontite sévère. La différence entre les fréquences observées chez les patients parodontalement sains et ceux atteints de parodontite sévère était statistiquement significative. Pour ce qui est du taux de succès implantaire, Rosenberg et coll. [40] ont rapporté qu il s élevait à 90,6 % chez les patients parodontalement compromis, comparativement à un taux de 93,7 % pour les patients parodontalement en santé. Une méta-analyse réalisée par Safii et coll., en 2010 [41], a aussi rapporté des taux de survie plus élevés pour un implant placé chez un patient sans historique de parodontite. Par ailleurs, les patients avec une histoire antérieure de parodontite qui ne respectent pas le programme de maintenance auraient un risque encore plus élevé d échec implantaire [25]. L AAP [11], de son côté, indique que davantage d études seraient nécessaires afin d établir une relation définitive entre la péri-implantite et une histoire de parodontite. Il est possible que de nombreuses revues systématiques, ayant démontré une corrélation positive entre ces deux entités, aient été influencées par l hétérogénéité des designs des études analysées. De fait, plusieurs auteurs concluent que le traitement implantaire ne devrait pas être contreindiqué chez les patients ayant une histoire de parodontite, celui-ci pouvant tout de même atteindre des taux de survie élevés [42,43]. Ces patients devraient toutefois être placés sur un programme de maintenance approprié, ceux-ci étant possiblement plus à risque de périimplantite Tabagisme De nombreuses études ont mis en évidence le tabagisme comme facteur de risque pour la péri-implantite [9,25,42,44,45]. Par exemple, Klokkevolt & Han, en 2007 [46], ont rapporté des différences statistiquement significatives entre les taux de succès et de survie des implants placés chez les patients fumeurs, dont 78 % étaient atteints de péri-implantite, comparativement à 64 % chez les non-fumeurs. Hinode et coll. [47], dans leur méta-analyse, ont révélé que le risque d échec implantaire relié au tabagisme serait supérieur au maxillaire qu à la mandibule. Ceci serait en accord avec les résultats de Klokkevolt & Han [46], voulant que les effets du tabac soit plus prononcés aux sites d os trabéculaire moins dense. Selon Lindquist et coll. [45], la perte osseuse marginale moyenne autour des 11

28 implants ne serait pas seulement plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs, mais serait aussi corrélée au nombre de cigarettes fumées par jour. Cette perte osseuse serait d ailleurs encore plus grande chez les patients fumeurs ayant une mauvaise hygiène. La qualité de l hygiène orale affecterait davantage les patients fumeurs que les nonfumeurs. Bref, le tabagisme serait un des facteurs de risque les plus importants dans la périimplantite. L hygiène orale aussi aurait son importance et ce, surtout chez les patients fumeurs [45]. La présence de tabagisme devrait donc être considérée dans l analyse du pronostic implantaire Diabète Le diabète peut être un facteur de risque associé aux infections orales ainsi qu aux désordres parodontaux. De fait, cette pathologie n affecte pas seulement la susceptibilité aux infections, mais aussi les processus de guérison tissulaire. Ce phénomène peut être expliqué par plusieurs facteurs, comme le rapportent Abiko et coll. [45], soit : le stress psychologique, la diminution de la production de facteurs de croissance, l immunité innée altérée, la vascularisation retardée et la réduction du flux sanguin. Peu d études rapportent un lien entre la péri-implantite et le diabète. Il est connu que la guérison tissulaire ainsi que les mécanismes de défense immunitaire peuvent être altérés par ce dernier, affectant la réponse de l hôte aux agents externes tels que la plaque dentaire. Or, comme le spécifie l AAP dans son rapport (2013) [11], les évidences disponibles à ce jour sur le lien entre le diabète et les désordres péri-implantaires ne permettent pas de tirer de conclusions définitives. Par ailleurs, selon Gomez-Moreno et coll. [48], les implants pourraient être placés de façon prévisible chez les patients diabétiques lorsque le contrôle de leur glycémie est adéquat, tel qu évalué par le niveau d hémoglobine glyquée (HbA1c). Bref, davantage d études sont requises afin de savoir si le diabète a un impact direct sur la prévalence et la sévérité de la péri-implantite. 12

29 Facteurs génétiques La sévérité d une parodontite pourrait être influencée par les gènes modulant la réponse immunitaire, tel que le gène IL-1 [49]. Ce gène pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse de la parodontite, en stimulant les prostaglandines ainsi que les métalloprotéinases. Il permet aussi la stimulation du système immunitaire humoral et spécifique [50]. Pour ce qui est du lien entre le polymorphisme du gène IL-1 et les désordres péri-implantaires, les conclusions disponibles dans la littératures sont plutôt conflictuelles. Certains auteurs rapportent l absence de lien entre ces deux entités alors que d autres, au contraire, suggèrent que ce lien existe. Des articles spécifient d ailleurs que cette corrélation dépendrait de la présence concomitante de facteurs de risque, tel que le tabagisme [50]. Par exemple, une revue de littérature par Bornmann et coll., en 2009 [50], a conclu que le polymorphisme du gène IL-1 à lui seul pourrait ne pas être considéré dans l étiologie de la péri-implantite. Toutefois, lorsque présent chez un patient fumeur, il pourrait y être associé. Dans une autre étude, réalisée par Laine et coll. [51] sur 120 patients, ce serait un polymorphisme du gène IL-1RN qui serait associé à la péri-implantite. Les patients porteurs de ce polymorphisme ont été rapportés comme significativement plus souvent atteints (56,5 %) de péri-implantite que les sujets du contrôle (33,3 %). Quoiqu il en soit, davantage d études seraient nécessaires afin d obtenir des conclusions définitives sur le rôle de la susceptibilité génétique dans la péri-implantite ainsi que les marqueurs possiblement impliqués [11] Facteurs occlusaux Des résultats conflictuels sont aussi rapportés dans la littérature pour ce qui est du lien entre les facteurs occlusaux et la péri-implantite. Selon Lindquist et coll. [52,53], les facteurs reliés aux forces occlusales, tels que la présence d un serrage des dents, la longueur d un cantilever ou la force occlusale maximale, seraient d importance minimale. Fu et coll. [54], quant à eux, concluent à partir des 7 études retenues dans leur revue systématique à l existence d un lien positif entre la perte osseuse marginale péri-implantaire et la surcharge 13

30 occlusale. Ils mettent donc l emphase sur l importance de l évaluation initiale et l établissement du plan de traitement, l exécution du traitement chirurgical et prosthodontique ainsi que sur le programme de maintenance régulier. Comme l explique l AAP dans son rapport [11], la controverse reliée aux facteurs occlusaux pourrait être reliée, au moins en partie, aux différentes définitions utilisées pour une surcharge occlusale. De fait, ces forces sont appliquées, d une étude à l autre, à différentes magnitudes, durées, fréquences et directions. Nous pouvons tout de même considérer les implants, suite à l absence de ligament parodontal, comme étant moins résistants aux forces appliquées hors de leur axe long. À ce sujet, Hudieb et coll. [55] ont rapporté que les forces appliquées autrement que dans l axe d un implant engendraient de la compression et de la tension au niveau de l os crestal. Il y aurait donc une concentration des stress occlusaux au niveau de l os marginal péri-implantaire [55,56] Tissus kératinisés Plusieurs études présentent des résultats contradictoires pour ce qui est de la présence de tissus kératinisés autour des implants. Par exemple, Roos-Jansaker et coll. [25] ont rapporté que la quantité de tissus kératinisés pouvait expliquer la présence de mucosite ainsi qu être reliée au niveau osseux péri-implantaire. La revue systématique de Brito et coll., publiée en 2014 [57], va dans le même sens; la présence d une zone adéquate de tissu kératinisé pourrait être nécessaire et être reliée à un meilleur état de santé péri-implantaire. Plus spécifiquement, Lin et coll. [58] ont rapporté que le manque de tissu attaché serait associé à davantage d accumulation de plaque autour des implants, une inflammation tissulaire, une récession ainsi qu à une perte d attache. Toutefois, d autres auteurs tels que Wennström et coll. [59], Bengazi et coll. [60] ainsi que Frisch et coll. [61], n ont pas réussi à démontrer qu une quantité adéquate de tissu kératinisé était essentielle à une santé péri-implantaire. En effet, quelques études indiquent que la présence de tissus kératinisés ne serait pas obligatoire à la stabilité implantaire lorsque l hygiène orale est adéquate [17]. Bref, des études plus approfondies sur le sujet seraient nécessaires afin d évaluer avec certitude le lien entre la péri-implantite et la présence de tissus kératinisés (Fig. 3). 14

31 Figure 3. Absence de tissu kératinisé péri-implantaire. Photographie montrant l absence de tissu kératinisé autour des implants en position 42, 41, 32, 34 ainsi que l exposition du premier pas de vis de l implant médian (Photographie de Emmanuelle Vachon) Présence de ciment résiduel Il est possible qu une certaine quantité de ciment soit oubliée sous-gingivalement lors de l utilisation de restaurations cimentées sur implant [11]. Ce ciment pourrait, par sa rugosité, engendrer l inflammation des tissus péri-implantaires [62]. La topographie de surface du ciment pourrait aussi jouer un rôle dans l inflammation tissulaire, en permettant l attache bactérienne [11]. Une étude prospective, réalisée par Wilson en 2009 [62], a rapporté que dans 81 % des 39 cas observés, un excès de ciment dentaire était associé à des signes de désordres péri-implantaires. Suite à l élimination de ce ciment, 74 % des sites implantaires ne démontraient plus de signes inflammatoires. Il est aussi possible que la présence de ciment résiduel augmente davantage le risque de développer une péri-implantite chez les patients ayant une histoire antérieure de parodontite par rapport à ceux parodontalement sains [63] Facteurs de risque potentiels Plusieurs autres facteurs de risques de la péri-implantite sont présentement à l étude, tels que la consommation d alcool, l augmentation du temps de mise en charge ainsi que l arthrite rhumatoïde jumelée à un désordre conjonctif concomitant [11]. En effet, une consommation de plus de 10 g d alcool par jour pourrait avoir, selon Galindo-Moreno et coll. [64], une mauvaise influence sur le succès à long terme d un implant. La péri-implantite pourrait aussi être significativement influencée par la présence d arthrite rhumatoïde 15

32 jumelée à un désordre du tissu conjonctif. Krennmair et coll., en 2010 [65], ont rapporté qu une résorption osseuse marginale ainsi qu un saignement au sondage pourraient être anticipés chez les patients porteurs de ces deux désordres, comparativement aux patients atteints uniquement d arthrite rhumatoïde. Dans une étude réalisée par Maximo et coll., en 2008 [76], une corrélation positive a été observée entre la présence d une péri-implantite et l augmentation du temps de mise en charge. La durée moyenne de la mise en charge des implants démontrant une péri-implantite était de 5,0 ± 1,7 ans, comparé à 4,1 ± 2,5 ans pour les implants atteints de mucosite. La durée moyenne pour les implants démontrant une muqueuse saine, elle, était de 2,7 ± 1,6 ans. Finalement, dans une étude rétrospective menée par Renvert et coll. en 2014 [66], les patients atteints d une péri-implantite avaient, dans 27,3 % des cas, une histoire de désordre cardiovasculaire, comparativement à 3 % des individus sans atteinte péri-implantaire ou atteints d une mucosite. Ces auteurs ont donc conclu qu une comorbidité pourrait exister entre une histoire de désordre cardiovasculaire et un diagnostic de péri-implantite Modalités de traitements proposées Mucosite péri-implantaire L efficacité du débridement mécanique non chirurgical et du contrôle de la plaque a été démontrée dans plusieurs études pour le traitement de la mucosite péri-implantaire [23,67,68]. De nombreux instruments sont disponibles à cet effet, tels que les curettes faites de résine, de titane ou de carbone. En général, les embouts devraient être moins rigides que le titane afin de nettoyer les implants sans en altérer la surface. Des embouts spéciaux sont aussi disponibles pour l instrumentation ultrasonique. D autres techniques de débridement peuvent être employées, comme la poudre abrasive projetée à haute pression, des cupules de caoutchouc et des brosses de polissage [23]. Pour ce qui est de la poudre abrasive projetée à haute pression, une angulation adéquate du bout de l appareil est critique afin d éviter tout dommage à l implant. En effet, celui-ci devrait être angulé loin des tissus gingivaux péri-implantaires [23]. Dans un autre ordre d idées, l utilisation additionnelle d agents chimiothérapeutiques et antimicrobiens, tel que la chlorhexidine, n offrirait aucun bénéfice additionnel au débridement mécanique [23,68]. Bref, le contrôle de la plaque ainsi que la 16

33 présence d un programme de maintenance sont tous deux essentiels au traitement des mucosites péri-implantaires Péri-implantite Les évidences disponibles sur l efficacité des traitements non chirurgicaux et chirurgicaux de la péri-implantite sont limitées. Plusieurs modalités chirurgicales pouvant offrir de bons résultats sont proposées. En effet, quelques études à long terme permettent d observer une maintenance des résultats obtenus suite au traitement à 3,5 ans [68]. Par ailleurs, le contrôle de la plaque est essentiel, peu importe le type de traitement utilisé, une infection pouvant survenir de nouveau. Il est aussi important de se rappeler que les contours interproximaux de la restauration sur implant doivent permettre un accès adéquat pour l hygiène et l élimination de la plaque [17]. Toute restauration ayant des rebords marginaux inadéquats devrait donc être corrigée Traitements non chirurgicaux Les traitements non chirurgicaux auraient une efficacité limitée dans la prise en charge des cas de péri-implantites [11,19,23]. Ainsi, l utilisation de chlorhexidine n aurait d effet qu à court terme, soit 6 mois ou moins. De son côté, l utilisation d agents antimicrobiens, tels que les microsphères de minocycline et de doxycycline, en conjonction au débridement mécanique, pourrait être reliée à une amélioration de la profondeur de sondage et de l inflammation gingivale. Davantage d études à ce sujet seraient toutefois requises [23] Traitements chirurgicaux Pour ce qui est des techniques chirurgicales, elles pourraient mener à une amélioration clinique de la péri-implantite. Effectivement, les approches chirurgicales permettraient l obtention d une plus grande réduction des profondeurs de poches ainsi qu un plus grand gain d attache que les approches non chirurgicales [69]. Les traitements chirurgicaux devraient donc être considérés lorsque l arrêt de la progression ou la résolution de la périimplantite n a pas été accompli par un traitement non chirurgical. De fait, un lambeau pleine épaisseur permet un meilleur accès aux surfaces implantaires contaminées, aux tissus 17

34 de granulation ainsi qu aux défauts osseux (Fig. 4). Les approches chirurgicales permettraient d atteindre plus facilement les objectifs du traitement que sont l élimination du biofilm et la création, théorique, d une surface compatible à la ré-ostéointégration de l implant [23]. Ceux-ci devraient d ailleurs inclure au minimum, selon la «Third EAO Consensus Conference» [19], l élimination du tissu de granulation ainsi qu un débridement rigoureux des surfaces contaminées. Klinge et Meyle [19] soulignent l importance, au préalable, de contrôler les facteurs de risque connus, tels que le tabagisme, la parodontite et une mauvaise hygiène. Figure 4. Approche chirurgicale d un cas de péri-implantite. Cas démontrant une approche par lambeau dans le traitement d une péri-implantite. Une perte de support osseux de près de 50 % est visible autour des implants (Photographie de Emmanuelle Vachon). Agents de décontamination de surface Plusieurs agents de décontamination ont été proposés comme adjuvant au débridement chirurgical, tels que la chlorhexidine, le peroxyde d hydrogène, l eau saline, la tétracycline et l acide citrique. Toutefois, aucun de ces agents ne serait supérieur à l autre, quoiqu ils puissent tous influencer favorablement l ostéointégration [23]. Chirurgies de résection En présence d une perte osseuse horizontale légère, une implantoplastie, permettant d adoucir la surface implantaire, jumelée à un lambeau replacé apicalement est suggérée. De fait, cela permet de rendre la surface implantaire moins rétentive à la plaque dentaire et donc de réduire la progression du désordre. Des fraises diamantées de haute qualité ainsi 18

35 qu une irrigation adéquate devraient être utilisées [23]. Serino et Turri ont mené une étude clinique prospective, en 2011 [70], afin d évaluer le succès des traitements chirurgicaux basés sur l élimination des poches péri-implantaires et le recontour osseux. Trente et un sujets atteints d une péri-implantite ont ainsi reçu un traitement chirurgical par l élimination des poches et un recontour osseux. Un contrôle de la plaque a aussi été réalisé avant et suivant la chirurgie. Les résultats ont été analysés 2 ans après le traitement. Pour les implants ayant retrouvé un état de santé péri-implantaire après le traitement, les résultats sont restés stables durant toute la période d observation. Toutefois, un approfondissement des poches a pu être observé au niveau des sites implantaires présentant des poches résiduelles suite au traitement. Effectivement, après 2 années d observations, 48 % (15/31) des sujets ne démontraient plus de signe de désordre péri-implantaire. Cependant, 42 % (36/86) des sites implantaires ont maintenu leur inflammation péri-implantaire malgré les traitements. Davantage d implants ont obtenu un état de santé parmi ceux ayant une perte osseuse initiale plus petite (74 %), soit entre 2 et 4 mm, que ceux avec une perte osseuse initiale de 5 mm et plus (40 %). La résolution complète des défauts péri-implantaires semble donc dépendre de la perte osseuse initiale. Quoiqu il en soit, les auteurs en sont venus à la conclusion que l élimination chirurgicale des poches péri-implantaires, jumelée à un recontour osseux ainsi qu à un contrôle de la plaque, est un traitement efficace de la péri-implantite pour la majorité des implants [70]. Romeo et coll. [71] ont rapporté, de la même façon, que la chirurgie de résection pourrait influencer de façon positive la survie des implants atteints de désordres péri-implantaires et ce, lorsque combinée à une implantoplastie. Dans leur étude, 17 patients ont été suivis au total sur une période de 5 ans, soit 10 patients recevant une chirurgie résectrice jumelée à une modification de la topographie de surface implantaire (groupe test) et 7 patients traités uniquement par chirurgie de résection (groupe contrôle). Après 3 ans, 100 % des implants du groupe test étaient encore présents. Dans le groupe contrôle, 2 implants ont dû être extraits pour cause de mobilité, abaissant le taux de survie des implants de ce groupe à 87,5 %. 19

36 Chirurgies de régénération Il n y a pas, à ce jour, d évidences concluantes dans la littérature permettant de comparer l efficacité des techniques de régénération aux techniques non régénératives [72]. Toutefois, avec un programme de maintenance post-opératoire rigoureux, une amélioration de la profondeur de sondage ainsi qu un remplissage osseux pourraient être obtenus. Les défauts osseux de type cratères devraient d ailleurs être privilégiés [23,72]. Aussi, avant de procéder à tout traitement de régénération, il est important qu un débridement ainsi qu une décontamination de la surface implantaire soient réalisés afin d éliminer complètement l infection [23]. Il ne faut pas oublier que des facteurs de risque, tels que le tabagisme, une mauvaise hygiène orale ou un diabète mal contrôlé, pourraient affecter le succès du traitement [23]. De plus, plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la régénération, comme la présence de conditions systémiques, les caractéristiques du défaut osseux, les méthodes employées pour détoxifier l implant, le type de greffe osseuse et l utilisation de membranes [72]. Pour ce qui est des greffes et des membranes, aucun matériau spécifique ne serait supérieur [72]. Roos-Jansaker et coll. [73] ont mené une étude prospective, en 2011, afin d évaluer le remplissage osseux 3 ans après un traitement chirurgical de la péri-implantite, avec et sans membrane. Quinze sujets, possédant au total 27 implants, ont été traités à l aide de substituts osseux (Algipore ) uniquement. Un autre groupe de 17 patients, comptant 29 implants, ont été traités par substituts osseux combinés à une membrane résorbable (Osseoquest ). Un régime antibiotique systémique de 10 jours a été administré à tous les patients ainsi qu un rinçage à la chlorhexidine. Un programme de maintenance a aussi été mis en place à la fin du traitement. Dans le premier groupe, un remplissage osseux de 1,3 mm a été obtenu et dans le deuxième groupe, un remplissage de 1,6 mm. Aucune différence significative n a pu être observée entre les groupes après 3 ans d évaluation. Les auteurs en sont donc venus à la conclusion qu un traitement régénératif sans membrane permet un remplissage osseux stable similaire à celui d un traitement régénératif avec membrane. Une autre étude, menée par Lorenzoni et coll. [74], en est venu à des résultats contraires. En effet, ils ont observé une plus grande réparation osseuse suite à l utilisation 20

37 de membranes, recouvrant des greffes osseuses xénogènes (Bio-Oss), avec des techniques de régénération osseuse guidée. Pour ce qui est des membranes non-résorbables employées, soit des membranes de Gore-tex et Gore-tex renforcées de titane, elles permettraient significativement plus de régénération osseuse (84 % et 81 %) que les membranes résorbables (Biofix) (60 %). Selon Lorenzoni et coll. [74], l utilisation de membranes représenterait donc un traitement valide des défauts péri-implantaires. Finalement, une revue systématique publiée par Sarhmann et coll. [75] a rapporté qu un remplissage osseux complet des défauts péri-implantaires, par des techniques de régénération osseuse guidée, ne serait pas prévisible. En effet, une fermeture incomplète des défauts osseux serait présente dans 85,5 % des cas, et 4 % des cas ne démontreraient aucun remplissage osseux. Aussi, comme le spécifient plusieurs auteurs, l efficacité des chirurgies de régénération ne peut être établie de façon ferme à cause de l hétérogénéité des études disponibles [23,75]. Des études bien contrôlées seraient nécessaires afin de mettre en évidence un protocole prévisible et efficace. La chirurgie de régénération pourrait tout de même être considérée comme une option de traitement de la péri-implantite, sachant qu une évaluation préalable des facteurs systémiques et locaux du patient est nécessaire [72]. Lasers Les lasers Er:YAG et CO2 ont été proposés comme adjuvant au traitement chirurgical afin de décontaminer les surfaces implantaires. Cependant, comme le rapportent Mishler et Shiau [23], il est difficile d évaluer le bénéfice additionnel qu ils pourraient offrir au traitement chirurgical. Antibiothérapie L utilisation adjuvante d antibiotiques dans le traitement de la péri-implantite demeure controversée [76]. Une revue systématique réalisée par Javed et coll. [76], démontre d ailleurs l hétérogénéité des évidences disponibles. Dans leur analyse, 10 études ont été retenues, certaines faisant l utilisation systémique d antibiotiques et d autres, de façon locale. Parmi celles-ci, un débridement mécanique non-chirurgical a été employé dans 6 études et une approche chirurgicale dans 4 études. Il est à noter que 8 des études retenues ne 21

38 comprenaient pas de groupe contrôle. Neuf études ont observé une diminution du saignement gingival, de la suppuration ainsi que de la profondeur des poches suite à un traitement traditionnel de la péri-implantite, jumelé à un régime antibiotique. Dans une des études, toutefois, près de 40 % des implants n ont pu retrouver un état stable malgré un débridement chirurgical et une couverture antibiotique systémique. Une autre revue, publiée par Esposito et coll. [77], a observé que, chez les patients ayant perdu au moins 50 % d os de support (péri-implantite sévère), une amélioration moyenne de 0,61 mm du niveau d attache et de 0,59 mm de la profondeur de sondage pourrait être obtenue 4 mois suite à un débridement manuel combiné à l administration d un antibiotique local. Davantage d études seraient tout de même nécessaires. Comme l explique Van Winkelholff, en 2012 [78], les évidences disponibles à ce jour sont insuffisantes pour permettre une recommandation ferme de l utilisation d antibiotiques systémiques ou locaux. Dans sa revue, seulement 5 études ont été retenues sur la livraison locale d antibiotiques et 2 études sur leur utilisation systémique dans le traitement de la péri-implantite. Dans tous les cas de livraison locale, les antibiotiques avaient été administrés en combinaison avec un débridement mécanique ainsi qu à une désinfection chimique par des agents tels que le peroxyde d hydrogène ou la chlorhexidine. L auteur a tout de même pu observer que, pour les défauts de profondeur modérée, l addition locale de doxycycline ou de minocycline au débridement mécanique, jumelée à une irrigation antimicrobienne, pourrait être efficace. Un accès chirurgical serait toutefois probablement nécessaire pour freiner la progression des défauts péri-implantaires plus profonds. Rams et coll., en 2014 [79], ont conduit une étude clinique dans le but de déterminer l occurrence de la résistance antibiotique in vitro des pathogènes présents dans la périimplantite. Ils ont observé que pour 71,7 % des 120 sujets atteints de péri-implantite, les pathogènes sous-muqueux étaient résistants à un ou plusieurs des antibiotiques utilisés couramment. En effet, les bactéries cultivées étaient résistantes à la clindamycine, l amoxicilline, la doxycycline ou au métronidazole dans, respectivement, 46,7 %, 39,2 %, 25,0 % et 21,7 % des cas. Les sujets démontrant des bactéries pathogènes résistantes à la fois au métronidazole et à l amoxicilline étaient par contre assez rares, soit de 6,7 %. Bref, les auteurs en sont venus à la conclusion qu un test de susceptibilité antibiotique serait d une bonne aide dans la sélection d un régime antibiotique des cas de péri-implantite. 22

39 Contrôle de l occlusion Tel qu expliqué précédemment, selon certains auteurs, tels que Fu et coll. [54], une surcharge occlusale serait associée positivement à la perte osseuse marginale péri-implantaire. Pour éviter une telle surcharge, une planification adéquate du plan de traitement chirurgical et prothétique serait donc nécessaire, ainsi qu une maintenance régulière. Il serait aussi recommandé, en cas de surcharge, de procéder à un ajustement occlusal, un remplacement/réparation des pièces prosthétiques défectueuses ainsi qu à un traitement chirurgical des défauts osseux [54]. Il ne faut cependant pas oublier, tel que l explique Chambrone et coll. [80], que les données concernant les effets d une surcharge occlusale sur des implants stables sont conflictuelles et limitées Maintenance Une évaluation périodique des implants dentaires est essentielle à leur succès à long terme. Celle-ci devrait inclure, de façon générale, l évaluation de la présence de plaque et tartre, l apparence clinique et radiologique des tissus péri-implantaires, l occlusion et la stabilité des prothèses et implants, la profondeur de sondage, la présence d exsudat ou de saignement au sondage ainsi que l évaluation du confort et de la fonction du patient [81]. Pour ce qui est de la gestion clinique de la péri-implantite, elle devrait être basée, selon l AAP [11], sur l identification des facteurs de risques, la prise de radiographies initiales (au moment de la mise en place de l implant, ainsi qu après l insertion de la prothèse finale), l évaluation de la santé implantaire et des complications inflammatoires. Tout cela devrait d ailleurs être réalisé dans le cadre d un programme de maintenance parodontale permettant d établir un diagnostic ainsi qu une intervention précoce de tout problème péri-implantaire et donc, un meilleur contrôle du désordre [11] Enlèvement de l implant Lorsque la lésion péri-implantaire implique l intégralité de la longueur ainsi que de la circonférence d un implant, l enlèvement de ce dernier devrait être considéré [17]. Dans cette situation, une mobilité implantaire et une radiotranslucidité péri-implantaire sont présentes 23

40 suite à l absence d ostéointégration de l implant. Il est aussi possible de considérer l enlèvement d un implant lorsque le contrôle de l infection ne peut être réalisé par les protocoles thérapeutiques disponibles. Ces cas sont généralement représentés par la présence d un saignement au sondage, une suppuration ainsi que d une augmentation importante de la profondeur de sondage (en général de 8 mm ou plus). Les patients peuvent même présenter une sensibilité ou une douleur au site implantaire [17] Réimplantation Suite à l extraction d un implant ayant échoué, différentes approches ont été proposées afin de remplacer l espace édenté. Parmi les options permettant la construction d une prothèse fixe, la mise en place d un nouvel implant a été suggérée par quelques auteurs. Certains considèrent d ailleurs la mise en place immédiate d un nouvel implant de plus gros diamètre [82]. L alvéole pourrait ainsi être préparée de nouveau afin d éliminer les tissus mous invasifs et les sillons des spires avant le placement du nouvel implant. Un support osseux suffisant devrait être disponible et la mise en place d un implant de plus gros diamètre que l implant original devrait être considérée [82]. D autres auteurs préfèrent toutefois refermer le site et permettre un temps de guérison de 9 à 12 mois [83]. Par ailleurs, dans une revue systématique publiée en 2014 [83], Quaranta et ses collègues ont pu observer un taux de survie plus faible des implants placés dans des sites d échec implantaire antérieur, soit entre 71 % et 100 %. Le taux de survie des implants placés comme deuxième tentative serait encore plus faible, avoisinant les 83 %. Le nouvel implant serait sujet aux mêmes facteurs de risques ayant mené à la perte de l implant antérieur. Quoiqu il en soit, les auteurs spécifient que ces taux de succès sont tout de même acceptables, sachant que la mise en place d un nouvel implant est souvent nécessaire à la fabrication d une prothèse fixe. Dans ces cas, toute l information sur les risques et complications possibles, ainsi que sur les alternatives de traitement, devrait être fournie au patient. L obtention préalable d un consentement éclairé de la part du patient est aussi essentielle. Aucune recommandation spécifique pour le traitement de la péri-implantite n est disponible dans la littérature à ce jour [11,77,84]. Même si un succès thérapeutique a pu être rapporté chez plusieurs patients, un manque de résolution, une progression ou récurrence du désordre sont 24

41 aussi rapportés de même qu une perte de l implant malgré les traitements [84]. Le nombre limité d études disponibles sur le sujet et leur faible qualité ont été mises en évidence dans une méta-analyse réalisée par Faggion et coll. en 2013 [69]. En bref, un traitement chirurgical est généralement recommandé pour le traitement de la péri-implantite, celui-ci pouvant permettre l obtention de résultats favorables. Cependant, un succès à long terme ne peut être garanti, même en considérant son application. Afin d augmenter les chances de succès du traitement, le diagnostic ainsi que le traitement précoce des lésions périimplantaires sont essentiels. Un programme de maintenance devrait donc être mis sur pied afin de permettre une évaluation routinière de l état péri-implantaire. Il reste tout de même difficile, à ce jour, de déterminer quel serait le traitement optimal de la péri-implantite [11]. 1.2 Questionnaires de recherche Plusieurs modes de transmission de questionnaires de recherche sont possibles, tels que les sondages électroniques, téléphoniques, papiers ou mixtes. Chacun possède des avantages et inconvénients particuliers. Cependant, un objectif reste le même; atteindre un taux de participation le plus élevé possible Avantages et désavantages des questionnaires électroniques Les questionnaires en version électronique peuvent offrir plusieurs avantages par rapport aux versions papiers, comme une réduction du temps de transmission des sondages aux individus, davantage de formats disponibles, coûts de transmission faibles, données enregistrées et assemblées automatiquement, élimination du risque de perdre les données lors de la livraison postale. De plus, les données sont généralement prêtes à être utilisées par différents logiciels statistiques [85]. Certains désavantages sont toutefois aussi observés. Les sondages électroniques limitent la participation aux personnes ayant accès aux services internet et le risque de perdre ou d endommager les données recueillies par des problèmes ou virus informatiques est présent [85]. Le taux de participation semblerait plus faible pour les questionnaires électroniques par rapport aux versions papiers. Effectivement, selon une méta-analyse publiée en 2008 [86], le taux de participation serait diminué d environ 11 % par rapport aux autres stratégies de transmission. Quoiqu il en soit, le taux de réponses aux 25

42 questionnaires électroniques serait tout de même adéquat et représentatif [87]. Une collecte de données exclusivement électronique, comme l expliquent Matteson et coll. en 2011 [87], serait donc appropriée et ce, chez des professionnels de la santé Contenu d un questionnaire Plusieurs facteurs peuvent affecter le taux de participation à un sondage. Tout d abord, le contenu de celui-ci peut influencer favorablement la motivation des répondants. En général, les questionnaires produits par des établissements académiques ou gouvernementaux obtiennent davantage de répondants que ceux des établissements commerciaux. Le sujet du sondage, lui, pourrait être le facteur le plus important. Les participants doivent se sentir impliqués et interpelés. De son côté, la longueur du questionnaire, selon certaines études, pourrait aussi influencer le taux de répondants. De façon générale, plus un questionnaire est court, plus ce taux augmente. Cette relation n a toutefois pas pu être observée dans toutes les études. Par exemple, dans celle de Grava-Gibins et Scott, en 2008 [88], un taux de participation similaire a pu être rapporté entre les versions courtes et longues d un questionnaire distribué aux médecins du Canada. Quoiqu il en soit, d autres auteurs ont suggéré que la longueur idéale d un sondage serait de 13 minutes ou moins afin d obtenir un taux de participation maximal [89,90] Présentation d un questionnaire Tout d abord, le logiciel utilisé pour la création d un sondage devrait être compatible avec plusieurs systèmes de recherche. Il devrait aussi supporter différents formats pour l importation et l exportation des données, tels que XLS (Excel) ou SPSS (logiciel d analyse statistique). Ensuite, la formulation des questions ainsi que le langage utilisé sont importants à considérer. En effet, ceux-ci peuvent influencer la compréhension des participants et leur motivation à répondre. Une question mal rédigée pourrait pousser les participants à donner une réponse inappropriée ou sans lien avec le but recherché. À cet effet, quelques principes de base ont été proposés dans la littérature. Pour commencer, les questions devraient rester simples et courtes. Aussi, les questions ambigües et biaisées devraient être évitées [85]. 26

43 Pour ce qui est de la présentation et de la mise en page d un questionnaire électronique, deux options sont généralement possibles, soit d offrir les questions sur une même page ou de représenter chaque question par une page individuelle. Cette dernière technique possède certains avantages dont le rappel aux participants des conseils et consignes. Elle permet aussi aux répondants de sauter facilement les questions qui ne les concernent pas [85] Invitation des participants Plusieurs options sont disponibles afin de contacter les participants et de les inviter au sondage, tels que l appel téléphonique, un courriel électronique ou une invitation postale. Pour ce qui est du courriel électronique, certaines difficultés peuvent se présenter à l envoi. En effet, les filtreurs anti-spam sont de plus en plus utilisés. Une partie des courriels envoyés pourraient donc être potentiellement filtrés et bloqués par la boîte de courriel des participants. Cet aspect est donc important à considérer dans l établissement du taux de participation attendu. L invitation des participants à un questionnaire doit généralement comprendre le titre de celui-ci, le nom de l organisation, le lien URL vers le sondage en ligne ainsi que des explications claires sur les objectifs de l étude [91]. Par ailleurs, certains auteurs ont rapporté un taux de participation plus élevé lorsque les invitations étaient personnalisées. Toutefois, cette constatation n a pas pu être observée de façon universelle. Dans l étude de Grava- Gubins et coll. [88], les auteurs n ont pu démontrer l efficacité de la personnalisation. D autres suggestions ont été proposées par différents chercheurs, dont Crawford [92] ainsi que Whitcomb et Porter [93], tels qu éviter les pièces jointes, expliquer comment les chercheurs ont eu accès aux adresses courriels, fournir un contact en cas d interrogations et donner un estimé réel du temps requis pour compléter le questionnaire. La mise en page des invitations devrait aussi être choisie et adaptée en fonction de la population cible. L esthétique et la mise en forme du sondage peuvent avoir une influence sur la qualité des données recueillies, indépendamment du contenu de celui-ci. Finalement, inscrire une date limite pour compléter le questionnaire aurait une influence positive significative sur le taux de participation et devrait donc être considérée [94]. 27

44 1.2.6 Rappels et incitatifs Pour ce qui est de l utilisation de rappels pour participer au sondage, ceux-ci seraient plus efficaces lorsqu envoyés 2 jours suite à l invitation initiale plutôt que 5 jours après [92]. Aussi, l utilisation d incitatifs pourrait aider à augmenter le taux de répondants. Selon Fan et Yan, en 2010 [85], il n y aurait toutefois pas de différence entre offrir un ou plusieurs incitatifs. L étude de Grava-Gubins et Scott [88], de son côté, n a pu démontrer l effet bénéfique des incitatifs. En effet, ces chercheurs n ont pas rapporté un taux de participation plus élevé à leur sondage, malgré l utilisation d incitatifs monétaires et l établissement d un programme promotionnel débuté 1 an avant la réalisation du sondage Population cible Dans une revue systématique réalisée en 2009 [85], les auteurs ont pu constater que le taux de participation à des sondages était inférieur pour la population générale que celui observé pour la population de travailleurs, d étudiants et de membres de l armée. Aussi, selon Baruch et coll. en 2000 [95], les hauts dirigeants des entreprises seraient ceux qui répondraient le moins aux sondages réalisés dans la population professionnelle. Les employés et les dirigeants, de leur côté, auraient une participation augmentée. Finalement, dans l étude de Grava-Gubins et Scott de 2008 [88], un taux de participation significativement supérieur a pu être observé parmi la population médicale francophone par rapport à celle anglophone, soit de 33 % versus 31 % respectivement Refus de participer Quelques raisons ont été soulevées dans la littérature afin d expliquer un faible taux de participation à un sondage, soit la perte du questionnaire, l indifférence, la fatigue et le temps [88]. Le fait que chaque personne reçoive de plus en plus de courriels électroniques et ce, de façon quotidienne, peut aussi influencer le taux de réponse. Les invitations peuvent être manquées, filtrées à la corbeille ou tout simplement ignorées. Par exemple, dans l étude de Grava-Gubins et Scott [88], 48 % des répondants au questionnaire ont dit ne pas être certains d avoir reçu le sondage original et 17 % ne se rappelaient pas l avoir reçu. 28

45 En bref, le taux de participation à un sondage électronique peut être influencé par plusieurs facteurs, tels que le sujet, la mise en forme ou la longueur du questionnaire. D autres éléments doivent aussi être pris en considération dans la rédaction d un sondage comme le mode de contact des participants, les invitations, le mode de consentement au projet ainsi que la familiarité des répondants aux systèmes informatiques. De façon générale, la meilleure façon d évaluer la qualité d un sondage est de faire un test préalable à l aide d un groupe pilote [85]. Ceci permet d évaluer la validité du questionnaire et d effectuer les modifications nécessaires avant de rejoindre l intégralité des répondants. Quoique le taux de participation aux sondages électroniques est généralement inférieur à celui des versions papiers, Charlton et coll. en 2000 [96] expliquent qu il n y a pas de taux de participation acceptable. En effet, un faible taux peut être valide tant que les effets des abstentions soient documentés, testés et compris. 1.3 Problématique de recherche Les désordres péri-implantaires sont de plus en plus communs et vont de pair avec l augmentation du nombre de cas, dans les dernières décennies, de réhabilitations sur implants. Ces complications impliquent l inflammation de la muqueuse péri-implantaire et peuvent engendrer la perte de l os de support, soit une péri-implantite. Cette destruction tissulaire peut survenir de façon insidieuse et mener, avec le temps, à la perte de l implant. Toutefois, il n existe à ce jour aucun consensus sur la prévalence exacte de ce désordre. Aussi, aucun concept n a été établi en ce qui a trait aux facteurs de risques ou aux traitements prévisibles de la péri-implantite. Or, il serait plus que nécessaire de trouver rapidement une thérapie efficace à ce désordre grandissant. Comme l expliquent Mishler et Shiau [23], l accent devrait être placé sur la prévention et la reconnaissance hâtive des facteurs étiologiques et contributeurs à la péri-implantite. En effet, de plus grands taux de succès sont anticipés suite au traitement d une mucosite péri-implantaire par rapport à ceux d une péri-implantite. Des protocoles clairs devraient donc être mis en place afin de diagnostiquer et traiter adéquatement les cas. 29

46 1.4 Objectifs de l étude Le but de ce projet de recherche est d évaluer la prévalence subjective de la péri-implantite telle que rapportée par les dentistes, généralistes ou spécialistes, de la province du Québec, de même que leurs connaissances des différents facteurs étiologiques associés à cette pathologie ainsi que les techniques de gestion des cas qu ils utilisent. Plus spécifiquement, les objectifs de recherche sont : 1. Évaluer la prévalence de la péri-implantite perçue par les dentistes généralistes ou spécialistes du Québec 2. Évaluer la connaissance des dentistes généralistes et spécialistes du Québec des différents facteurs de risque reconnus de la péri-implantite 3. Évaluer les techniques de gestion des cas de péri-implantite utilisées par les dentistes généralistes et spécialistes du Québec 1.5 Hypothèses de recherche Pour ce qui est du premier objectif, soit la prévalence subjective de la péri-implantite, nous anticipons une valeur d environ 10 %. Dans une étude du même genre, réalisée sur des praticiens de Grande-Bretagne et d Australie, une prévalence subjective de 0 à 25 % a été rapportée [97]. Une autre étude, réalisée en Suisse, a rapporté une prévalence subjective relativement similaire, soit de 5-6 % à 5 ans et de 7-9 % à 10 ans [98]. Nous prévoyons que la plaque dentaire ainsi que le tabagisme seront les facteurs de risque les plus souvent rapportés par les répondants. Tout d abord, ceux-ci sont les deux facteurs les plus souvent cités dans la littérature comme augmentant le risque de développer une péri-implantite. Ensuite, nous savons que les processus associés à la péri-implantite sont souvent comparés à ceux de la parodontite. Le tabagisme et l hygiène orale étant liés aux désordres parodontaux, il est fort probable qu ils soient aussi rapportés par les répondants comme étant associés à la péri-implantite. Finalement, pour ce qui est des méthodes de traitements de la péri-implantite employées par les dentistes du Québec, nous anticipons une grande variabilité des résultats. De fait, il 30

47 n existe à ce jour aucun consensus sur la prise en charge idéale des cas de péri-implantites. Quoiqu il en soit, nous pensons que les traitements de régénération ainsi que l antibiothérapie seront les techniques les plus fréquemment rapportées. Les antibiotiques ont pu démontrer leur efficacité pour certaines pathologies parodontales, telles que les parodontites agressives et réfractaires [99,100], et pourraient aussi possiblement avoir un effet péri-implantaire bénéfique. 1.6 Pertinence Tel qu expliqué ci-haut, le taux de prévalence de la péri-implantite est encore, à ce jour, controversé. Il n existe par ailleurs aucune information spécifique à ce sujet au Canada ni au Québec. Notre étude pourra donc nous renseigner sur la prévalence subjective de la périimplantite au Québec, telle qu observée par les dentistes généralistes et spécialistes de la province. L obtention de cette information nous permettra d ajuster les formulaires de consentement aux traitements implantaires distribués aux patients, en adaptant de façon appropriée les risques et complications possibles, et donc d augmenter leur validité. De plus, en faisant ressortir certains facteurs de risques associés à la péri-implantite, ce projet de recherche nous aidera à mettre en évidence les patients à haut risque de complications biologiques. Des programmes de maintenance personnalisés pourront donc, par ces informations, être établis et adaptés à chaque patient. En améliorant la gestion des facteurs de risques avant et après le traitement implantaire ainsi qu en déterminant les techniques de gestion des cas les plus appropriées, ce projet pourrait permettre d augmenter le taux de succès général à long terme des implants dentaires. Finalement, les résultats au questionnaire permettront de mieux orienter et structurer nos programmes universitaires en médecine dentaire de 1 er et de 2 e cycle en plus de sensibiliser les dentistes de la province au problème croissant qu est la péri-implantite. De fait, les désordres péri-implantaires ne font partie de la formation universitaire que depuis très peu de temps. En envoyant un résumé des résultats de ce projet de recherche aux dentistes du Québec, nous espérons mettre l accent sur l importance de la prévention de ce désordre. 31

48 Chapitre 2 Méthodologie L étude transsectionnelle proposée a été réalisée à la Faculté de médecine dentaire de l Université Laval. Un questionnaire portant sur le profil de pratique, l expérience dans le domaine implantaire ainsi que sur la gestion des cas de péri-implantites a été envoyé aux dentistes, spécialistes et généralistes, de la province du Québec. Le questionnaire a été envoyé à tous les dentistes dont l adresse courriel était disponible dans l annuaire de l Ordre des Dentistes du Québec (ODQ) de Questionnaire Le questionnaire de recherche a été rédigé à l aide de l application Google Formulaire [101]. Il a été divisé en 3 sections distinctes abordant le profil général de pratique, le profil de pratique implantaire ainsi que l expérience et la gestion des cas de péri-implantites (voir ANNEXES I et II). La majorité des questions ont été présentées sous forme de choix multiples. Il était indiqué qu une quinzaine de minutes étaient nécessaires pour compléter le questionnaire. Trois questions optionnelles étaient présentes à la fin du questionnaire et consistaient en l analyse de cas cliniques. Ces cas arboraient des implants ayant développé une perte osseuse péri-implantaire modérée à sévère. Les dentistes devaient sélectionner, parmi une liste de modalités de traitements, la façon dont ils gèreraient chacune de ces situations cliniques. Le questionnaire a été testé par un groupe pilote, constitué des résidents en parodontie de l Université Laval, avant sa distribution finale aux dentistes de la province. Les modifications suggérées ont été apportées au questionnaire. Celui-ci était disponible en deux versions, française et anglaise, afin de rejoindre un plus grand nombre de participants. Chaque question a été présentée sur une page individuelle. Un fond d écran neutre a été choisi afin d alléger la forme graphique. 32

49 2.2 Invitations Pour ce qui est de l envoi des questionnaires, celui-ci a été effectué mardi le 31 mars 2015, soit une fois la présentation au comité d encadrement réalisée. Un message d introduction bref et direct était présent dans le courriel d envoi aux dentistes (voir ANNEXE III). Le lien URL menant au questionnaire électronique y était présent ainsi qu une photographie des chercheurs afin de personnaliser l invitation au projet de recherche. Dans ce bref courriel, les dentistes ont été avisés des objectifs de l étude ainsi que de son caractère anonyme. À la demande du comité d éthique de l université, un fichier joint, contenant une documentation additionnelle à propos du consentement implicite et anonyme (voir ANNEXE IV), était disponible. Un rappel électronique (voir ANNEXE V) a été envoyé aux dentistes le 15 avril 2015, soit environ 2 semaines après l envoi initial. Tout questionnaire remis après la date limite du 1 er mai 2015, mentionnée dans le courriel d invitation, n a pas été pris en compte. Les répondants ont donc eu un total de 4 semaines pour remplir le questionnaire. 2.3 Incitatifs Afin d encourager la participation des dentistes à l enquête, un tirage a été prévu à la fin de la période de recrutement, soit le 1 er mai. En effet, les dentistes avaient l opportunité, une fois le questionnaire rempli, de nous envoyer par courriel leurs coordonnées. Le gagnant, qui a été tiré de façon aléatoire, a remporté une tablette Androïd. Parallèlement à cela, tous les dentistes rejoints pour l étude, y ayant participé ou non, recevront un résumé des résultats. 2.4 Analyse des résultats L analyse des résultats a été effectuée à la Faculté de médecine dentaire de l Université Laval par l étudiante en charge du projet (Emmanuelle Vachon) sous la supervision du professeur Reginaldo Gonçalves. La compilation des données a pu être générée automatiquement, par l application de Google Formulaire, sous format Excel. Pour ce qui est de l analyse statistique, elle a été réalisée par le Service de consultation statistique de la Faculté des sciences et génie de l Université Laval. Une première consultation a été 33

50 effectuée, au début mai, avec un étudiant à la maîtrise en statistiques afin de classifier adéquatement les données recueillies. Les données ont par la suite été analysées par un statisticien afin de réaliser les analyses de fréquence ainsi que du Chi-carré à l aide du logiciel SAS 1. L intervalle de confiance a été fixé à 99 % et les valeurs p < 0,01 ont été considérées comme étant statistiquement significatives. 2.5 Variables mesurées Les données concernant plusieurs variables ont été recueillies dans cette étude. Tout d abord, dans la section Profil implantaire, le nombre d implants placés chirurgicalement par année a été demandé. Les systèmes implantaires utilisés ainsi que le taux d implants immédiats, d implants placés en présence d une histoire antérieure de parodontite, d un diabète ou de tabagisme ont aussi été recueillies. Le nombre d implants restaurés par année a été demandé et, plus particulièrement, le rapport de restaurations vissées et cimentées sur implant ainsi que de mise en charge immédiate. Enfin, des informations sur l utilisation de prothèses temporaires sur implants ont été recueillies. Dans la section Expérience et gestion de la péri-implantite, le rapport des cas de périimplantites observés de façon globale et spécifiquement aux cas de restaurations partielles, complètes, d implants immédiats et de mise en charge immédiate a été demandé. Des questions ont aussi porté sur les facteurs de risques observés, les critères diagnostiques de base et les méthodes de traitements utilisées pour la péri-implantite. Les critères retenus par les dentistes pour établir un pronostic implantaire sans espoir ont été enregistrés. Pour ce qui est du suivi suite au traitement d une péri-implantite, la fréquence des rendez-vous de maintient, les délais pour l évaluation radiologique ainsi que le protocole employé ont été recueillis. Finalement, le questionnaire a permis de compiler le type d instruments utilisés pour le débridement mécanique des implants. L évaluation subjective de l efficacité des traitements offerts, à ce jour, pour la péri-implantite a aussi été demandée. 1 SAS Institute Inc SAS/STAT 9.3 User s Guide. Cary, NC: SAS Institute Inc. 34

51 La section Profil de la pratique, elle, a recueilli l information liée au type de pratique, au nombre d années de pratique ainsi qu au milieu de pratique des dentistes. 2.7 Critères d inclusion et d exclusion Les critères d inclusion retenus pour les participants ont été les suivants : être un membre actif de l ODQ, avoir une adresse électronique disponible dans l annuaire de 2015 de l ODQ et un cabinet dentaire situé dans la province du Québec. Tout formulaire remis après la date limite n a pas été pris en compte. 2.8 Facteurs confusionnels Pour ce qui est des facteurs confusionnels, il est possible qu un questionnaire ait été rempli plus d une fois par un même dentiste. En effet, afin de garder le caractère anonyme du projet, les formulaires n étaient pas identifiés. Pour réduire le temps requis pour répondre au questionnaire, des choix multiples étaient inclus. Or, ceux-ci pourraient suggérer des réponses aux dentistes et donc être la source d un certain biais. 35

52 Chapitre 3 Résultats 3.1 Échantillonnage Une invitation à participer au questionnaire de recherche a été envoyée à 3048 dentistes, généralistes et spécialistes, de la province du Québec, soit ceux dont l adresse courriel était disponible dans l annuaire de l Ordre des Dentistes du Québec de Sur ces 3048 courriels d envoi, 16 retours automatisés ont été reçus, indiquant que notre message n avait pu être délivré, et 5 retours indiquant une absence du bureau. Huit dentistes ont expliqué être à la retraite ou ne pas toucher au milieu implantaire, par exemple avoir une pratique limitée à la pédodontie ou à la santé publique; le questionnaire n était donc pas applicable à leur situation. Aussi, 5 dentistes ont demandé, par retour de courriel, à être retirés de la liste des participants. Au total, 3011 dentistes ont été rejoints pour l étude. Un taux de réponse de 8,4 % a été obtenu, soit un échantillonnage final de 253 répondants. Un total de 231 questionnaires a été complété en version française et 22 en version anglaise. De plus, un participant a complété le questionnaire le 7 mai 2015, soit après la date limite du 1 er mai. Ces résultats n ont donc pas été pris en compte. Aucun questionnaire n a été identifié (Fig 5). 36

53 3045 invitations électroniques envoyées 21 retours automatisés, 16 invitations non distribuées, 5 absences du bureau 3024 invitations distribuées 8 retraités ou ne voyant pas de cas implantaires, 5 demandes d être retiré de la liste de contacts 3011 répondants possibles 253 questionnaires remplis et analysés 231 en français 22 en anglais 1 questionnaire remis après la date limite Figure 5. Diagramme de flux des participants 3.2 Profil des participants Une plus grande proportion d hommes que de femmes a participé au sondage, soit 59 % versus 41 %. Ces résultats coïncident assez bien avec les caractéristiques démographiques fournies par l ODQ, indiquant un total de 55 % d hommes et 45 % de femmes dans la profession générale [102]. La majorité des répondants sont des dentistes généralistes (79 %), suivi des parodontistes (10 %), des chirurgiens maxillofaciaux (5 %), des prosthodontistes (4 %), des orthodontistes (0,79 %), des endodontistes (0,40 %) et des pédodontistes 37

54 (0,40 %). Aucun spécialiste en santé dentaire publique ou en radiologie buccale et maxillofaciale n a participé au sondage. La majorité des répondants a plus de 20 ans d expérience dans le domaine dentaire en général. La Figure 6 rapporte la distribution des participants en fonction du nombre d années de pratique dans le domaine dentaire. Pour ce qui est du domaine implantaire, la distribution des participants est présentée dans la Figure 7. Seulement 8 % des répondants n ont aucune expérience dans le domaine implantaire. Fréquences rapportées (%) ,27 9,52 23,41 50, ans 6-10 ans ans Plus de 20 ans Nombre d'années de pratique générale Figure 6. Distribution des participants en fonction du nombre d années de pratique dans le domaine dentaire en général FRéquences rapportées (%) ,54 25,4 25,79 22,22 Aucune 0-5 ans 6-10 ans ans 19,05 Plus de 20 ans Nombre d'années de pratique dans le domaine implantaire Figure 7. Distribution des participants en fonction du nombre d années de pratique dans le domaine implantaire 38

55 Près de 95 % des dentistes ayant participé à ce sondage pratiquent en clinique privée, 7 % en milieu hospitalier et 6 % en milieu universitaire. 3.3 Profil implantaire Portion chirurgicale d un traitement implantaire Les données montrent que 39 % des répondants posent chirurgicalement des implants. La majorité de ceux-ci, soit 46 %, ont mentionné poser entre 11 et 50 implants par année. Approximativement 9 % des répondants en placent de 1 à 10, 28 % entre 51 et 200 et 17 % en posent plus de 200 annuellement. La Figure 8 présente les différents systèmes implantaires utilisés par les participants. Ce sont les systèmes Nobel et Straumann qui ont été les plus fréquemment rapportés, soit à 39 % (n = 38) et 24 % (n = 23) respectivement. Parmi les autres systèmes implantaires non mentionnés dans le choix de réponses se trouvent Biohorizon (n = 17), Implant Direct (n = 17), Zimmer (n = 6), Camlog (n = 6), Ankylos (n = 4), MIS (n = 4), Bego (n = 3) et Keystone (n = 2). 57 Fréquences rapportées (%) Nobel Straumann Biomet 3i Astra Autre Figure 8. Fréquences rapportées de l utilisation des différents systèmes implantaires par les participants La Figure 9 montre les fréquences de répondants posant des implants chez des patients avec un historique de parodontite. Une majorité de dentistes rapporte qu environ le quart de leurs patients ayant subit un traitement implantaire ont une histoire antérieure de parodontite. Ce sont d ailleurs 72 % d entre eux qui ont indiqué poser des implants 39

56 dentaires chez des patients en présence d un historique de parodontite (Tab. 1). Parmi ceuxci, plus de la moitié modifient leur protocole de traitement en conséquence. 55 Fréquences rapportées (%) Aucun 1 à 25 % 26 à 50 % 51 à 75 % 75 à 100 % Pourcentage de cas présentant un historique de parodontite Figure 9. Fréquences rapportées de patients présentant un historique de parodontite parmi ceux ayant subit un traitement implantaire Pour ce qui est du tabagisme, les fréquences rapportées de patients sont illustrées à la Figure 10. Ce sont en majorité 1 à 25 % des patients ayant des implants qui sont fumeurs. Aussi, une proportion élevée des répondants indique poser des implants en présence de tabagisme (Tab. 1). De ceux-ci, la moitié seulement modifie son protocole de traitement. Fréquences rapportées (%) Aucun 1 à 25 % 26 à 50 % 51 à 75 % 75 à 100 % Pourcentage de cas présentant un historique de tabagisme Figure 10. Fréquences rapportées de patients présentant un historique de tabagisme parmi ceux ayant subit un traitement implantaire Pour ce qui est d un historique de diabète, les fréquences sont présentées à la Figure 11. Une grande proportion de participants a expliqué qu entre 1 et 25 % de leurs patients 40

57 possédant des implants sont diabétiques. C est aussi la majorité des répondants qui rapporte poser chirurgicalement des implants chez des patients diabétiques et modifier le protocole de traitement en conséquence (Tab. 1). Fréquences rapportées (%) Aucun 1 à 25 % 26 à 50 % 51 à 75 % 75 à 100 % Pourcentage de cas présentant un historique de diabète Figure 11. Fréquences rapportées de patients présentant un historique de diabète parmi ceux ayant subit un traitement implantaire Tableau 1. Fréquences rapportées de répondants posant chirurgicalement des implants en présence d une histoire de parodontite, de tabagisme ou de diabète Histoire médicale Fréquences (n) (%) Histoire de désordre parodontal Répondants posant des implants chez des patients avec une histoire antérieure de parodontite Répondants modifiant leur protocole de traitement Tabagisme Répondants posant des implants chez des patients fumeurs Répondants modifiant leur protocole de traitement Diabète Répondants posant des implants chez les patients diabétiques Répondants modifiant leur protocole de traitement

58 De surcroît, une comparaison des données obtenues entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux est présentée aux Figures 12, 13 et 14. Tel qu illustré à la Figure 12, ce sont majoritairement les parodontistes qui posent des implants en présence d un historique de désordre parodontal. Fréquences rapportées (%) Figure 12. Comparaison de la fréquence de pose d implants dentaires en présence d un historique de parodontite entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux En ce qui a trait à la pose d implants chez des patients fumeurs, les résultats sont présentés à la Figure 13. Un pourcentage relativement similaire de parodontistes et de chirurgiens maxillofaciaux la pratique. 19,09 Dentistes généralistes 95,83 Parodontistes 61,54 Chirurgiens maxillofacials Fréquences rapportées (%) 24,12 Dentistes généralistes 91,67 92,31 Parodontistes Figure 13. Comparaison de la fréquence de pose d implants dentaires en présence de tabagisme entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux Aussi, comme démontré à la Figure 14, la majorité des parodontistes et des chirurgiens maxillofaciaux posent des implants dentaires en présence de diabète. Les résultats pour chacun des groupes de répondants sont illustrés à la Figure 14. Chirurgiens maxillofacials 42

59 Fréquences rapportées (%) 25,63 Dentistes généralistes 95,83 92,31 Parodontistes Chirurgiens maxillofacials Figure 14. Comparaison de la fréquence de pose d implants dentaires en présence de diabète entre les dentistes généralistes, parodontistes et chirurgiens maxillofaciaux Portion restauratrice d un traitement implantaire Approximativement 74 % des dentistes participants indiquent restaurer des implants dentaires. Le nombre moyen d implants restaurés annuellement par ces répondants est illustré à la Figure 15. Une majorité de ceux-ci restaure entre 11 et 50 implants par année. 44,44 Fréquences rapportées (%) 38,1 13,23 4,23 1 à à à 200 Plus de 200 Nombre d'implants restaurés annuellement Figure 15. Nombre d implants restaurés annuellement par les participants Davantage de participants (82 %) privilégient une restauration vissée sur implant. Effectivement, seulement 18 % d entre eux utilisent préférentiellement une restauration cimentée. À ce sujet, les pourcentages approximatifs de restaurations cimentées sur implant observées par les participants sont illustrés à la Figure 16. Ce sont principalement entre 0 et 25 % de leurs cas implantaires qui présentent des restaurations cimentées. Aucun 43

60 participant n a sélectionné une incidence de 76 à 100 % de restaurations cimentées sur implant. 65,43 Fréquences rapportées (%) 11,17 5,85 17, à 25 % 26 à 45 % 46 à 55 % 56 à 75 % 76 à 100 % Pourcentage de restaurations cimentées Figure 16. Pourcentage de restaurations cimentées sur implants observées La Figure 17 présente l utilisation des restaurations cimentées et vissées sur implant par les dentistes généralistes et les prosthodontistes. L utilisation de restaurations vissées sur implants est privilégiée dans un rapport plutôt similaire entre ceux-ci. Vissée Cimentée 72,86 81,82 15,08 9,09 Dentistes généralistes Prosthodontistes Figure 17. Comparaison des types de restaurations sur implant privilégiées par les dentistes généralistes (n = 199) et les prosthodontistes (n = 9) Parallèlement à cela, légèrement plus de répondants temporisent leurs cas implantaires, soit 53 %, contrairement à 47 % d entre eux qui s en abstiennent. 44

61 3.4 Expérience et gestion de la péri-implantite Prévalence observée de la péri-implantite Parmi les cas implantaires, le pourcentage approximatif de péri-implantites le plus fréquemment observé dans la dernière année est d entre 1 et 10 %. Les résultats sont illustrés à la Figure 18. Étonnamment, le tiers des participants a expliqué n avoir observé aucun cas de péri-implantite dans la dernière année. Pourcentage observé de périimplantite Plus de 50 % 31 à 50 % 11 à 30 % 1 à 10 % Aucun 0,4 0 6,75 33,33 59,52 Incidence (%) Figure 18. Prévalence rapportée de la péri-implantite dans la dernière année Les données obtenues de façon spécifique à chaque type de formation dentaire sont présentées au Tableau 2. Il est à noter que, de façon générale, les différences observées sont statistiquement significatives (p <.0001). Par ailleurs, la majorité des participants (41 %) n observe pas de différence dans les taux de péri-implantites observés entre les types de restaurations implanto-portées, que ce soit des restaurations unitaires ou partielles, complètes fixes ou complètes amovibles. Environ 28 % des répondants, de leur côté, rapportent une prévalence supérieure dans les cas de restaurations unitaires ou partielles. Pour ce qui est des restaurations complètes, 19 % des dentistes rejoints considèrent les restaurations fixes comme ayant un plus haut taux de périimplantites comparé à 5 % de ceux-ci identifiant, au contraire, les restaurations amovibles. Finalement, 9 % des participants n ont pas pu se prononcer sur le sujet. 45

62 Tableau 2. Comparaison des prévalences observées de la péri-implantite entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formations Dentistes généralistes (n = 199) Parodontistes (n = 24) Chirurgiens maxillofaciaux (n = 13) Prosthodontistes (n = 11) Prévalences rapportées (%) 1-10 % % % > 50 % Aucune Total , Facteurs de risque de la péri-implantite La Figure 19 présente les facteurs de risque rapportés par les participants. Les principaux sont la plaque bactérienne, une histoire de parodontite, les facteurs génétiques, le tabagisme ainsi que la présence de ciment résiduel. Fréquences rapportées (%) 9,59 2,74 76,71 67,12 63,01 57,53 54,79 50,68 26,03 16,44 23,29 17,81 10,96 Figure 19. Facteurs de risque rapportés de la péri-implantite 46

63 Une comparaison des données obtenues en fonction des différentes formations est présentée au Tableau 3. Nous avons pu remarquer que la grande majorité de chaque groupe identifie la plaque bactérienne comme facteur de risque de la péri-implantite. Aussi, les différences observées, en général, entre chaque groupe ne sont significatives statistiquement que pour une histoire antérieure de parodontite (p = ). De fait, selon les tests du Chi-carré, les différences observées pour les autres facteurs de risque ne sont pas significatives. Tableau 3. Comparaison des facteurs de risque observés de la péri-implantite entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formations Dentistes généralistes (n = 199) Parodontistes (n = 24) Chirurgiens maxillofaciaux (n = 13) Prosthodontistes (n = 11) Méthodes de traitement AL DCV DIAB OCC GEN PAR* TK BACT CIM TAB TEMP IMPL 10 4, Total AL = alcool, DCV = désordre cardio-vasculaire, DIAB = diabète, OCC = forces occlusales, GEN = facteurs génétiques, PAR = histoire de parodontite, TK = tissu kératinisé, BACT = plaque bactérienne, CIM = présence de ciment résiduel, TAB = tabagisme, TEMP = temps de mise en charge, IMPL = type d implant * Différences statistiquement significatives (p < 0.01) Enfin, quelques facteurs de risque additionnels ont été proposés par les participants (11 %). Parmi ceux-ci se trouvent la compétence ou l expérience du chirurgien, la présence de greffes osseuses pré-implantaires, les caractéristiques de la restauration sur implant, la position de l implant, la présence de corticales osseuses buccales et linguales, un stress élevé, la présence de VIH, la qualité de l os et un traitement de radiothérapie et/ou chimiothérapie. 47

64 3.4.3 Critères diagnostiques de base des désordres péri-implantaires Les critères diagnostiques rapportés par les répondants pour la mucosite péri-implantaire sont illustrés à la Figure 20. Le critère de base le plus souvent mentionné par les participants est la présence d un saignement au sondage. Il est suivi par une augmentation de la profondeur de sondage, la présence d une sensibilité ou douleur au site implantaire et d une suppuration. Parmi les autres critères ayant été mentionnés se trouvent la présence de tissu granulomateux, d une inflammation gingivale, d une exposition des pas de vis implantaires ou la perte des tissus kératinisés péri-implantaires. Fréquences rapportées (%) Figure 20. Critères diagnostiques de la mucosite péri-implantaire rapportés par les participants Pour ce qui est de la comparaison des critères diagnostiques rapportés de la mucosite selon le type de formation professionnelle, le Tableau 4 en fait un résumé. L élément diagnostic le plus souvent sélectionné autant par les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes est la présence d un saignement au sondage. Ce sont d ailleurs 100 % des chirurgiens maxillofaciaux et 92 % des parodontistes qui l ont identifié. Les différences observées, de façon générale, entre chaque formation ne sont pas statistiquement significatives à une valeur de p <

65 Tableau 4. Comparaison des critères diagnostiques de base de la mucosite péri-implantaire rapportés entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formations Dentistes généralistes (n = 199) Parodontistes (n = 24) Chirurgiens maxillofaciaux (n = 13) Prosthodontistes (n = 11) Mobilité POR Fistule PSA Critères diagnostics (%) Saignement au sondage Sensibilité Suppuration Total POR = perte osseuse, PSA = profondeur de sondage augmentée * Différences statistiquement significatives (p < 0.01) Ensuite, les critères de base employés pour diagnostiquer une péri-implantite sont illustrés à la Figure 21. Une perte osseuse radiographique ainsi qu une profondeur de sondage augmentée sont les principaux mentionnés. Les autres critères proposés par quelques participants sont la présence de tissu granulomateux, d une inflammation gingivale ainsi que la valeur Ostell. 94 Fréquences rapportées (%) Figure 21. Critères diagnostiques de la péri-implantite rapportés par les participants 49

66 Les données obtenues de façon spécifique à chaque groupe de répondants sont présentées au Tableau 5. Le critère diagnostique le plus fréquemment rapporté est la présence d une perte osseuse radiologique. Effectivement, ce sont 100 % des parodontistes et des prosthodontistes qui l utilisent ainsi que 92 % des dentistes généralistes et des chirurgiens maxillofaciaux. Aucune des différences observées, en général, entre chacune des formations ne sont statistiquement significatives, selon une valeur de p < Tableau 5. Comparaison des critères diagnostiques de base de la péri-implantite rapportés entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formations Dentistes généralistes (n = 199) Parodontistes (n = 24) Chirurgiens maxillofaciaux (n = 13) Prosthodontistes (n = 11) Mobilité POR Fistule Critères diagnostics (%) PS augmentée Saignement au sondage Sensibilité Suppuration Total POR = perte osseuse, PSA = profondeur de sondage augmentée * Différences statistiquement significatives (p < 0.01) Gestion des cas de péri-implantites Les méthodes de traitement des cas de mucosites péri-implantaires privilégiées par les participants sont illustrées au Tableau 6. Parmi celles-ci, les instructions d hygiène orale, les rince-bouches ou gels antimicrobiens ainsi qu un débridement non chirurgical des implants sont les techniques les plus fréquemment sélectionnées. Aussi, un peu plus de 10 % des répondants réfèrent leurs cas de mucosites péri-implantaires à des spécialistes. 50

67 Tableau 6. Méthodes de traitement rapportées de la mucosite péri-implantaire Traitements proposés Fréquences n % Antibiotiques locaux 20 8 Antibiotiques systémiques Contrôle de l occlusion Débridement non-chirurgical Débridement chirurgical 22 9 Instructions d hygiène orale Rince-bouche / gel antimicrobien Référer à un spécialiste Autre 6 2 Le Tableau 7 présente les fréquences observées pour chaque traitement de la mucosite périimplantaire selon le type de formation des répondants. Les instructions d hygiène orale sont la méthode de traitement la plus souvent citée par les dentistes généralistes, les chirurgiens maxillofaciaux et les prosthodontistes. Les parodontistes, de leur côté, ont principalement rapporté le débridement non-chirurgical dans la prise en charge de ce désordre. Parmi toutes les différences observées entre chaque spécialité, il n y a que celles rattachées au débridement non chirurgical qui sont statistiquement significatives (p < ). Les traitements employés par les participants pour gérer les cas de péri-implantites sont présentés au Tableau 8. Ce sont les instructions d hygiène orale, un contrôle de l occlusion, l utilisation de rince-bouche ou gel antimicrobien ainsi qu un débridement chirurgical qui sont les plus fréquemment pratiqués. Un peu plus de 60 % des participants réfèrent les cas de péri-implantites à des spécialistes. Les résultats obtenus de façon plus spécifique aux différentes formations dentaires sont présentés dans le Tableau 9. La méthode de traitement la plus souvent recommandée par les parodontistes est un débridement chirurgical. Les chirurgiens maxillofaciaux, de leur côté, y ont aussi souvent recours. La majorité des dentistes généralistes ainsi que des prosthodontistes réfèrent les cas de péri-implantites à des spécialistes. Les différences 51

68 observées en ce qui a trait à l utilisation des antibiotiques locaux et systémiques, au contrôle de l occlusion ainsi qu aux instructions d hygiène orale sont statistiquement significatives (p < 0.01). Il en va de même pour celles observées pour le débridement chirurgical, l enlèvement d un implant, les techniques de régénération ainsi que de résection osseuse et la référence à un spécialiste (p < 0.01). Tableau 7. Comparaison des méthodes de traitement de la mucosite péri-implantite rapportées entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formation Dentistes généralistes (n = 199) Parodontistes (n = 24) Chirurgiens maxillofaciaux (n = 13) Prosthodontistes (n = 11) Méthodes de traitement (%) AL AS CO DNC* DC IHO RGA Référer Total AL = antibiotiques locaux, AS = antibiotiques systémiques, CO = contrôle de l occlusion, DNC = débridement non-chirurgical, DC = débridement chirurgical, IHO = instructions d hygiène oral, RGA = rince-bouche/gel antimicrobien * Différences statistiquement significatives (p < 0.01) Quelques autres méthodes de gestion des cas des désordres péri-implantaires ont été proposées par les dentistes participants. Parmi celles-ci se retrouvent, pour la mucosite périimplantaire, l utilisation du Waterlase, d une thérapie au laser, d une greffe de tissus mous ainsi que l évaluation de la restauration sur implant et de la présence de maladies systémiques. Ces techniques ont aussi été proposées dans le traitement de la périimplantite, en plus de l utilisation de la fibrine riche en plaquettes (PRF) et de l ablation de la restauration sur implant pendant la période de guérison. Pour ce qui est des instruments associés au débridement mécanique des implants, les résultats sont illustrés à la Figure 22. Les plus souvent utilisés par les participants sont ceux 52

69 de plastique. Parmi les autres outils proposés par les répondants se trouvent les brosses métalliques rotatives, les embouts ultrasoniques réguliers et les fraises rotatives. Tableau 8. Méthodes de traitement rapportées de la péri-implantite Traitements proposés Fréquences n % Antibiotiques locaux Antibiotiques systémiques Contrôle de l occlusion Débridement non-chirurgical Débridement chirurgical Instructions d hygiène orale Rince-bouche / gel antimicrobien Référer à un spécialiste Enlèvement de l implant Techniques de régénération Techniques de résection Autre

70 Tableau 9. Comparaison des méthodes de traitement de la péri-implantite rapportées entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formations Méthodes de traitement (%) AL* AS* CO* DNC DC* IHO* RGA REF* ENL* REG* RES* Dentistes généralistes (n = 199) Parodontistes (n = 24) Chirurgiens maxillofaciaux (n = 13) Prosthodontistes (n = 11) Total AL = antibiotiques locaux, AS = antibiotiques systémiques, CO = contrôle de l occlusion, DNC = débridement non-chirurgical, DC = débridement chirurgical, IHO = instructions d hygiène oral, RGA = rince-bouche/gel antimicrobien, REF = référer le cas, ENL = enlèvement de l implant, REG = techniques de régénération, RES = techniques de résections * Différences statistiquement significatives (p < 0.01) Fréquences rapportées (%) 4,9 37,14 59,59 21,63 37,14 15,92 9,8 7,76 Figure 22. Types d instruments utilisés pour le débridement mécanique des implants 54

71 Dans un autre ordre d idées, la Figure 23 représente les principaux critères employés par les participants pour identifier un pronostic sans espoir et le besoin d extraire l implant. C est une mobilité implantaire qui a été le plus souvent mentionnée. Pour ce qui est des autres critères rapportés par les participants se trouvent une fracture de l implant, la présence d une sensibilité péri-implantaire, le type d implant, un état de santé systémique défavorable, une atteinte des dents voisines ou un mauvais positionnement de l implant. 82,99 53,94 43,15 21,25 13,33 Mobilité Perte osseuse > 50 % Défaut non régénérable Saignement et/ou suppuration Autres Figure 23. Critères employés pour indiquer un pronostic implantaire sans espoir Une comparaison des fréquences obtenues en fonction du type de formation dentaire est illustrée au Tableau 10. Aucune de ces différences n est significative statistiquement selon les analyses du Chi-carré (p < 0.01). Tableau 10. Comparaison des critères d un pronostic implantaire sans espoir rapportés entre les dentistes généralistes, parodontistes, chirurgiens maxillofaciaux et prosthodontistes répondants Formations Défaut non régénérable Critères d un diagnostic sans espoir (%) Mobilité Perte osseuse > 50% Saignement/ Suppuration Dentistes généralistes Parodontistes Chirurgiens maxillofaciaux Prosthodontistes Total

72 3.4.5 Suivi des désordres péri-implantaires Plusieurs options de fréquence de suivi des cas de péri-implantites ont été proposées aux dentistes dans le questionnaire de recherche. Les résultats obtenus sont présentés à la Figure 24. La fréquence la plus souvent sélectionnée par les participants est d entre 3 et 6 mois suite au traitement du désordre. 54,29 Fréquences rapportées (%) 36,73 4,08 0,41 < 3 mois 3-6 mois 6 mois - 1 an Annuellement Figure 24. Fréquence de suivi des cas de péri-implantites suite au traitement Pour ce qui est de la fréquence de la prise de radiographies des cas implantaires, les résultats sont illustrés à la Figure 25. La majorité des répondants rapporte un délai d un an entre chaque prise. Certains participants ont indiqué choisir la fréquence selon l évolution de la santé buccale et péri-implantaire de chaque cas. 61,45 fréquences rapportées (%) 7,23 22,09 4,23 6 mois 1 an 2 ans Cas par cas Figure 25. Délais entre la prise de radiographies des cas implantaires 56

73 La dernière question qui était posée aux participants cherchait à connaitre leur opinion face aux traitements disponibles à ce jour de la péri-implantite. La Figure 26 présente les résultats obtenus. La majorité des répondants rapporte ces traitements comme modérément efficaces. Aussi, près de 2 % des participants rapportent qu il n existe pas de traitements de la péri-implantite. 2% 30% 2% 5% 61% Très efficaces Modérément efficaces Peu efficaces Non efficace Aucun traitement disponible Figure 26. Opinion des dentistes participants sur l efficacité des traitements disponibles à ce jour de la péri-implantite 57