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1 Compensation par une talonnette (CT) Nos expériences avec une compensation par une talonnette dans le traitement de la scoliose Extrait du magazine Orthopädische Praxis, n 4, avril 91 p , Medizinisch Literarische Verlagsgesellschaft mbh, Uelzen Résumé Parmi nos patients, il y a de nombreux patients scoliotiques qui portent une talonnette pour compenser la différence de longueur, en cas d inclinaison fonctionnelle du bassin. Dans ces cas-là, la correction désirée peut difficilement être atteinte, car des mouvements compensatoires du bassin et de la colonne vertébrale apparaissent, suite à la compensation par une talonnette. Seul en cas de raccourcissement anatomique de la jambe, une compensation par une talonnette est bien-fondée. On la décèle sur la photo clinique, si les épines iliaques, la crête iliaque, le trocanter et les articulations sacro-iliaques sont affaissés ventralement, ainsi que dorsalement d un même côté. En outre, un affaissement du sacrum est visible sur la radiographie. L affaissement fonctionnel du bassin peut être corrigé par une kinésithérapie active. Une CT ne doit jamais manquer si elle est nécessaire. Mais une CT trop hâtive peut par-contre provoquer l effet contraire. Ceci compte aussi pour une CT prescrite pour améliorer le port du corset. Il est important que le thérapeute place le bassin tridimensionnellement et que le patient se sente intuitivement bien. Dans notre clinique, nous pratiquons la kinésithérapie sur des patients ayant différentes d éformations de la colonne vertébrale. Nous traitons des patients ayant une dégradation du squelette et Morbus Scheuermann, ainsi que des scolioses (surtout des scolioses idiopathiques), avec différents modèles de déformation. Un grand nombre de nos patients scoliotiques ayant une inclinaison fonctionnelle du bassin, portent une talonnette pour compenser la différence de longueur. Nous condamnons souvent cette CT et aimerions prendre position, vu notre expérience concernant ce sujet. Lors du premier examen à la clinique Katharina Schroth, le niveau du bassin est déterminé, grâce aux signes cliniques suivants : I. Plis anals II. Palpation des 1. épines iliaques postérieures 2. crêtes iliaques 3. articulations sacro-iliaques 4. trocanter majeur des deux côtés 5. épines iliaques antérieures III. Evaluation d un cliché radiologique de tout le corps en position debout La déviation latérale du bassin semble particulièrement prononcée en cas de scoliose sévère. L une des hanches est proéminente et semble plus haute, la jambe a l air plus longue. Ce déplacement latéral du bassin entraîne une contre-force dans la direction céphalique avec une ou deux contre-courbures de la colonne vertébrale au niveau du cou et des épaules. On parlera alors d un équilibre scoliotique avec une inclinaison du bassin.

2 Photo 1 : patiente de 12 ans ayant une scoliose idiopathique à trois courbures convexe droite, hanche proéminente gauche. Le poids du corps repose sur le membre inférieur droit. Photo 2 : une CT sous le pied droit rétrécit la région lombaire droite et déplace la courbure de la colonne lombaire vers la gauche. Photo 3 : Exercice Schroth, sans CT Resserrer la hanche gauche. Le buste se déplace vers la gauche, la région droite de la taille s ouvre, car le poids du corps repose maintenant sur la jambe gauche. Le bassin est à la position horizontale. Photo 4 : La même patiente pendant un exercice d étirement et d affermissement entre deux bâtons. Maintenant la correction est un peu plus effective.

3 L objectif du traitement tridimensionnel de la scoliose d après Schroth est d améliorer la statique du corps et de transformer cet équilibre scoliotique approximativement en un équilibre normal du corps. Cela signifie que le bassin, la cage thoracique et la ceinture scapulaire doivent être alignés audessus du centre de gravité, de sorte qu aucune hanche ne soit proéminente. Dans ce cas la différence de hauteur entre les crêtes iliaques paraît souvent de nouveau équilibrée, parce qu il devait s agir uniquement d une inclinaison physiologique du bassin. CT lors d une scoliose à trois courbures (photos 1,2,3 et 4) La scoliose fonctionnelle à trois courbures est genéralement thoracique et dans certains cas il y a deux courbures principales. D après Schroth, le therme de trois courbures se réfère aux trois parties du corps (la ceinture lombaire, la cage thoracique et la ceinture scapulaire) qui chez la scoliose sont déplacées et tordues parfois dans le plan frontal, parfois dans le plan sagittal, ainsi que dans le plan transversal. Le bassin et la ceinture scapulaire sont déplacés dans la même direction et la partie thoracique qui se trouve entre les deux est déplacée dans le sens opposé. La hanche du côté concave thoracique est proéminente et a l air d être plus haute. Le patient n a presque pas de voussure lombaire. La courbure lombaire passe sans transition verticalement au pli anal. Le poids du corps repose surtout sur la jambe du côté thoracique convexe. La figure 1 montre une patiente de 12 ans avec une scoliose idiopathique fonctionnelle à trois courbures avec une convexité thoracique à droite avec une contre-courbure lombaire et cervicale de convexité gauche. La hanche proéminente se trouve à gauche. Le poids du corps repose surtout sur la jambe droite. Une CT à droite redresserait dans ce cas un peu le torse. Mais ceci agrandirait la courbure lombaire. La partie étroite sous la gibbosité costale augmenterait (figure 2). D après Schroth, la correction doit être obtenue par pression de la hanche gauche jusqu à l intérieur de la cuisse gauche (trocanter majeur) (figures 3,4), et ainsi la hanche droite se déplace latéralement (Surcorrection statique). Ceci n est possible qu en déplaçant le poids du corps sur la jambe gauche. Ainsi pour garder l équilibre, le torse doit s incliner vers la gauche (pas se pencher = devenir étroit). Le talon droit doit rester en contact avec le sol ou chercher à rester au sol. Il en résulte que le côté concave à droite sous la gibbosité costale s agrandit et que la courbure lombaire se redresse. Une CT n est pas nécessaire dans ce cas. CT lors d une scoliose à quatre courbures avec une contre-courbure lombo-sacrée (figures 5 à 8) Le therme à quatre courbures se réfère aux parties scapulo-cervicale, cage thoracique, lombaire et pelvienne. Dans cette forme de scoliose, on rencontre une voussure lombaire prononcée et elle est encore plus grande que la gibbosité costale thoracique. La courbure lombaire relativement haute passe de caudal à une contre-courbure lombo-sacrée, qui dévie du côté de la convexité thoracique. En même-temps, la hanche proéminente du côté de la convexité thoracique paraît plus haute. Le poids du corps repose surtout sur la jambe du côté de la concavité thoracique (figure 5).

4 Figure 5 : Patiente de 24 ans avec une scoliose idiopathique à quatre courbures : de convexité cervicale à droite, thoracique à droite, lombaire à gauche et lombo-sacrée de nouveau à droite. La hanche proéminente se trouve à droite. Le pli anal est un peu oblique. Le bassin à droite a l air plus haut et torsadé : à droite vers le haut-en arrière, à gauche vers le bas-en avant. Les plis des fesses sont presque horizontaux. Figure 6 : La même patiente avec une CT de deux centimètres à gauche. Le bassin a l air d être équilibré. Le pli anal est un peu oblique. Les creux du jarret ne sont pas au même niveau. De même que les plis fessiers ne sont pas au même niveau. Dans ce cas, une CT à gauche augmenterait la contre-courbure lombo-sacrée et entraînerait le bassin encore plus dans une position incorrecte (figure 6). Pour corriger la statique, le centre de gravité doit être amené au milieu. Pour cette raison, la hanche droite sera pressée vers l intérieur à partir de la cuisse gauche (trocanter majeur) (figure 7). Dans cette position, la patiente s exerce maintenant à marcher (figure 8). En considérant ces deux formes de scoliose, la déviation dans le plan frontal est la plus frappante. Dans les deux cas, nous avons affaire à une scoliose thoracique de convexité droite avec une contre-courbure lombaire. Mais le traitement fonctionnel de ses deux anomalies posturales est fondamentalement différent, car la déviation latérale du bassin est également différente dans les deux cas. Suite à l observation clinique de ces deux formes de scoliose, on admistre souvent prématurément une CT au côté qui a l air le plus bas. Nos observations indiquent qu une telle inclinaison fonctionnelle du bassin ne peut pas être corrigée simplement en mettant une talonnette sous le pied. Administrer une CT au bassin qui a l air d être plus bas peut changer optiquement le niveau du bassin, mais comme la charge permanente sur la jambe ne change pas, ceci peut considérablement augmenter la courbure lombo-sacrée, ainsi que la crâniale. Ceci est particulièrement prononcé quand le patient marche, bien que d autres types de mouvements scoliotiques peuvent apparaître.

5 Dans ce cas-là, le traitement fonctionnel doit suivre le chemin inverse et corriger la position anormale du bassin dans tous les niveaux décrits. Une fois que le patient a fait toutes les corrections nécessaires, c est-à-dire que le bassin a repris sa position normale, une CT peut avoir l effet contraire sur la nouvelle posture à prendre. L objectif du traitement tridimensionnel de la scoliose selon Schroth est de modifier l équilibre précédemment décrit et d éliminer la statique scoliotique du corps. On commence par habituer le patient à alterner le poids sur les jambes, en incluant des corrections pelviennes ciblées. Ainsi la correction désirée du bassin et de la position de la colonne vertébrale s obtient d une manière fonctionnelle au moyen d exercices. Pour cela, la musculation du bassin et des hanches doit être stimulée mentalement pour qu elle parvienne au subconscient et ainsi le patient peut travailler avec elle. Les sensations de tensions correspondantes pendant les exercices doivent être intériorisées pour pouvoir améliorer la prise de conscience de la posture. Dans ce cas, une CT n est pas nécessaire. Figure 7 : La patiente exerce la hanche droite vers l intérieur par une pression de la hanche gauche contre la table en faisant simultanément une légère rotation extérieure de la cuisse gauche. La voussure lombaire gauche est dérotée en avant-en haut-à l intérieur par une aide manuelle. La CT n est pas nécessaire, le bassin est horizontal et le pli fessier est vertical. Figure 8 : Lors de cette correction, la patiente marche maintenant avec un sentiment subjectif qui est complété par un contrôle du miroir. La CT en rapport avec un corset Lors de l administration d un corset, on prescrit aujourd hui également une CT, afin que le corset soit plus seyant à la verticale (figures 9 à 12). Mais ceci s obtient souvent au frais d une inclinaison artificielle du bassin. A notre avis, avant de faire faire un moulage en plâtre pour la fabrication du corset, le patient doit apprendre à adopter les positions pelviennes correctes (figures 13 à 15). Ainsi un usage plus effectif du corset en résultera.

6 Figure 9 : Une patiente de 12 ½ ans avec un corset Chéneau. Sans CT le torse penche vers la gauche. Le poids du corps repose sur la jambe gauche. La hanche droite ressort latéralement. Figure 9 : Grâce à la CT de deux centimètres, le torse du côté gauche est plus vertical. Mais maintenant les plis fessiers ne sont plus au même niveau = à gauche plus hauts qu à droite. Une CT lors d une torsion du bassin (figures 16 à 17) On rencontre cette anomalie du bassin principalement chez une scoliose avec une contrecourbure lombo-sacrée et on peut la reconnaître généralement sur le cliché radiologique. Cliniquement le bassin du côté concave thoracique (côté de la voussure lombaire) est tourné vers l avant et vers le bas. Sur la radiographie, l Os ilium paraît de ce côté plus étroit. Si le bassin du côté convexe thoracique est tourné vers le haut et en arrière, l Os ilium de ce côté paraît plus large sur la radiographie. La même chose s applique à l articulation ovale sacro-iliaque. Sur une radiographie plus large, on constate également une déviation latérale du bassin, si l on utilise un fil à plomb des deux côtés de la paroi du thorax. La torsion est presque toujours causée par la tension asymétrique des muscles, donc une physiothérapie est d abord nécessaire pour corriger le déplacement latéral du bassin, ainsi que la torsion du bassin. D après Eder et Tilscher (1988), ainsi que Lewit (1970), le muscle iliepsoas doit jouer un rôle important dans ce cas. Après un traitement fonctionnel, dans la majorité des cas la différence de hauteur se corrige d elle-même. L utilisation d une CT devient superflue. Il est impératif de faire un examen clinique précis parce que la rotation du sacrum, visible sur les radiographies, peut être causée par la torsion du bassin.

7 Figure 11: La même patiente sans corset. Les parties supérieures du pelvis ne sont pas au même niveau, ainsi que les plis fessiers : plus hauts à droite. Le triangle de la taille à gauche est aplati. La hanche droite est proéminente. Le bassin a l air vrillé : à droite vers le haut-en arrière, à gauche vers le bas-en avant. Figure 12 : La CT gauche de deux centimètres, ne corrige pas tout à fait l inclinaison pelvienne. Mais la hanche droite n est plus aussi proéminente. Le triangle gauche réapparaît. Figure 13 : La même patiente exerce la hanche droite vers l intérieur et pratique la respiration de dérotation à angle droit pour amener les fausses côtes de droite vers latéral-crânial et vers postérieurcrânial et elle fixe le résultat de la correction par une pression isométrique des bâtons sur le sol. Les plis fessiers sont à l horizontale, les hanches sont presque au même niveau. Figure 14 : Maintenant la patiente exerce le résultat de la correction sans bâtons en soutenant les hanches. Même résultat que figure 13.

8 Figure 15 : La patiente essaie, sans bâtons ni aide manuelle, d obtenir la même correction du bassin avec un résultat équivalent, mais avec un contrôle intuitif et un contrôle à l aide du miroir. Mais le résultat n est pas à 100%. Figure 16 : Photo de la radiographie de la patiente de 12,5 ans avec un corset. On reconnaît la torsion du pelvis à la partie supérieure droite du bassin qui paraît plus large. Cette torsion montre vers crânial-postérieur. Celle qui paraît plus étroite montre vers l avant-le bas. Le torse se penche vers la gauche. Un fil à plomb, à partir du creux des aisselles, coupe la hanche droite de quelques centimètres, alors que le fil à plomb à gauche pend de quelques centimètres à côté de la hanche. Une CT lors d une inclinaison du pelvis avec une différence de longueur des jambes Dans le cas d un raccourcissement anatomique de la jambe, la différence de hauteur de la partie supérieure du pelvis ne peut pas être corrigée par une physiothérapie. Dans ce cas, une CT est justifiée. On reconnaît une inclinaison du sacrum sur la radiographie et la torsion du pelvis peut rarement être détectée lors d un examen clinique. Mais il y a aussi de rares cas de différence de longueur de jambe où on peut renoncer à la CT. Figure 17 : Radiographie d une fillette de 10 ans avec une scoliose idiopathique avec une légère courbure lombo-sacrée de la colonne vertébrale à droite. L ensemble du torse se penche vers la gauche, car le poids du corps repose sur la jambe gauche. C est pourquoi la hanche droite ressort latéralement et est coupée par un fil à plomb qui part de l aisselle. À gauche, le fil à plomb tombe à côté de la hanche.

9 A savoir, si la CT compense la différence de longueur de la partie supérieure du bassin, mais pousse la colonne lombaire dans sa courbure (fig. 18). Même à l aide d une radiographie, on ne peut pas toujours établir s il s agit d un raccourcissement de la jambe ou d une torsion du pelvis dans le plan frontal. Pour cette raison, un examen visuel et une palpation sont indispensables dans ce cas. Quand la différence anatomique de la longueur de la jambe est vérifiée par des mesures et par les radiographies, la CT doit être utilisée durant la pratique des exercices de correction thérapeutiques. Pendant la puberté, l inclinaison du pelvis, causée par la différence de longueur de la jambe, disparaît souvent après quelques mois en portant la CT. Ceci s explique peut-être par le stimulus sur la plus courte jambe. C est pourquoi, il est nécessaire de faire régulièrement des examens pour établir la nécessité d une CT. Il faut aussi mentionner que la colonne vertébrale dans sa totalité peut souffrir de la réaction statique par des blocages des articulations, également ceux de la tête. Tomaschenwski a référé de patients scoliotiques avec des blocages des articulations sacroiliaques, de la colonne lombaire et des articulations crâniales, qui, comme le montre la radiographie, réagissent de manière complètement différente à la compensation de la différence de longueur. Figure 18 : Fille de 13 ans. A gauche : légère inclinaison du bassin causée par une différence de longueur anatomique, à gauche de 1 cm. Courbure lombaire de 9 degrés. A droite : Avec une CT de 1 cm à gauche, le colonne vertébrale se déplace dans la mauvaise direction : Courbure lombaire de 16 degrés. De plus, la courbure thoracique s agrandit. Dans ce cas, la CT ne serait pas nécessaire.