Baptiste MAHUAS. Travail Ecrit de Fin d Etudes. En vue de l obtention du Diplôme d Etat de Masseur- Kinésithérapeute

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1 Prise en charge d une ligamentoplastie du ligament croisé antéroexterne de type DIDT. Tests et évaluations afin d objectiver la reprise de course et la reprise sportive. Baptiste MAHUAS Travail Ecrit de Fin d Etudes En vue de l obtention du Diplôme d Etat de MasseurKinésithérapeute Année

2 Résumé Ce travail écrit porte sur une patiente ayant subi une ligamentoplastie du ligament croisé antéroexterne de type droit internedemi tendineux suite à un traumatisme lors d un match de basketball. Le suivi de cette patiente s est fait tout au long de la rééducation, de la phase aigue à la phase de réathlétisation. La reprise de ses études (domaine sportif) et du basketball sont les objectifs de la patiente. Le suivi pendant 6 mois de cette patiente a permis de se concentrer sur une phase en particulier : la phase de réhabilitation, du 4 ème au 6 ème mois. Lors de cette prise en charge, l utilisation de tests objectivant la fin d une phase et le début d une autre a été nécessaire et intéressant. Des tests fonctionnels, des tests isocinétiques ont quantifié l évolution de la patiente entre le 4 ème et le 6 ème mois post- opératoires. Ces différentes évaluations ont permis d objectiver la reprise de course dans un premier temps, puis la reprise du sport (entrainement) par la suite. Mots clés / Keywords Ligamentoplastie du LCA / Reconstruction of ACL Evaluation / Assessment Isocinétisme / Isokinetic Reprise du sport / Return to sport

3 SOMMAIRE 1 INTRODUCTION RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES LIGAMENT CROISE ANTEROEXTERNE INTERVENTION CHIRURGICALE DE LIGAMENTOPLASTIE PAR DIDT Les muscles prélevés Evolution histologique du transplant Sollicitation musculaire PRESENTATION DU PATIENT ET DE SA PATHOLOGIE HISTOIRE DU PATIENT HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE BILAN INITIAL Déficits de structures Déficits de fonctions Limitations d activités et restrictions de participations DIAGNOSTIC MASSOKINESITHERAPIQUE OBJECTIFS THERAPEUTIQUES MOYENS THERAPEUTIQUES TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE PRINCIPES PHASE DE J60 A J Gain articulaire Renforcement musculaire Proprioception ou reprogrammation sensorimotrice PHASE DE REHABILITATION : J90 A J Test isocinétique à J Modification de la prise en charge à l issue du test isocinétique Phase de reprise sportive après J DISCUSSION ANALYSE DES RESULTATS ANALYSE DE LA LITTERATURE CRITIQUE DES EVALUATIONS CONCLUSION... 26

4 1 Introduction La ligamentoplastie du ligament croisé antéroexterne touche cas par an en France (1). La rééducation de cette opération se fait soit en centre de rééducation, soit en cabinet libéral. Lors du stage mémoire en cabinet libéral, la prise en charge de ce type de pathologie a suscité plusieurs questions concernant la reprise du sport. Or dans la littérature, le sujet reste vaste, aucun consensus concernant les tests et les évaluations n a été trouvé. La prise en charge de la ligamentoplastie par droit interne demi tendineux (DIDT) demande au début du traitement une prise en charge prudente au niveau du néotransplant (ancrages) et au niveau du site de prélèvement (tendons de la patte d oie). Une des difficultés rencontrées au cours du suivi de la patiente, de J+6 à J+ 180, a été d évaluer la patiente sur le long terme afin d objectiver la reprise de course puis la reprise sportive. Après le bon déroulement de la phase aigue et de la phase de rééducation, l intérêt s est porté sur la phase de réhabilitation et ses évaluations. Dans un premier temps, une évaluation avant la reprise de course est nécessaire afin d évaluer l ensemble des paramètres du genou : amplitudes, stabilité, laxité, force musculaire. Si celleci est bonne, alors le début de la phase de réhabilitation peut commencer, une intensification de la rééducation a lieu lors de cette période afin de récupérer un genou aux propriétés quasi similaire au côté sain à la fin de cette phase. Dans un second temps, l évaluation précédant la reprise sportive est nécessaire. Ceci permet de se rendre compte des capacités du patient, des activités possibles et de la fréquence de réalisation. Cette évaluation est importante dans le but de prévenir les éventuelles lésions dues à la reprise sportive (récidives). Le questionnement initial s est porté sur les méthodes d évaluations après une ligamentoplastie. Quelles sont ces méthodes d évaluations? Un matériel spécifique estil nécessaire? Existetil des scores concernant cette pathologie et pouvant objectiver la reprise des activités? Existetil des tests isocinétiques spécifiques? Sontils tous équivalents? Existetil des tests fonctionnels pouvant affirmer une reprise sportive? Cet ensemble de questions a suscité une problématique : «Par quels moyens (évaluations, scores) la reprise de course puis la reprise du sport peuventelles être objectivées chez une sportive (basketteuse) ayant subi une ligamentoplastie de type DIDT?» 1

5 2 Rappels anatomophysiologiques 2.1 Ligament croisé antéroexterne Le ligament croisé antéroexterne fait parti du pivot central du genou. Au niveau du tibia, il s insère sur la surface préspinale, le long de la glène médiale, en avant des épines tibiales. Son insertion fémorale est située sur la partie la plus postérieure de la face axiale du condyle latéral, en arrière du rebord postérieur du toit de l échancrure intercondylienne sur une zone ovoïde, verticale, proche du cartilage articulaire. (2) Selon Quelard et al. (2), le trajet du ligament est oblique en haut, en arrière et en dehors. Il permet donc de s opposer à la translation antérieure du tibia sur le genou en tant que frein primaire. Le ligament permet donc le contrôle du genou dans le plan sagittal. Le ligament croisé antéroexterne est constitué de deux faisceaux : un antéromédial et un postérolatéral. Le faisceau antéromédial se tend avec la flexion. Sa tension maximale se situe entre 60 et 90 de flexion. Il contrôle surtout la translation antérieure du tibia par rapport au fémur. Il est le frein primaire de la translation antérieure lorsque le genou est fléchi. Concernant le faisceau postérolatéral, sa tension maximale se situe entre 0 et 30 de flexion puis sa tension diminue au cours de la flexion. Ce faisceau est plus en mesure de contrôler la rotation du genou. De plus, il est le frein primaire à la translation tibiale antérieure lorsque le genou est proche de l extension. (3) L isométrie du ligament croisé antéroexterne est dû à ces deux faisceaux qui tour à tour, se tendent puis se détendent au cours du mouvement de flexionextension afin de garder la même tension tout au long du mouvement. Il participe aussi à la stabilité rotatoire du genou en tant que frein secondaire à la rotation médiale du tibia. Il existe 3 mouvements pouvant rompre le ligament croisé antéroexterne : le mouvement combiné de flexionvalgusrotation interne le mouvement combiné de flexionvarusrotation externe le mouvement d hyperextension puisque le ligament vient au contact de l échancrure intercondylienne du fémur. 2

6 2.2 Intervention chirurgicale de ligamentoplastie par DIDT Les muscles prélevés Le droit interne, nouvellement appelé gracile, appartient au groupe des adducteurs. Il a une forme rubanée. Il s insère en proximal au niveau de la branche inférieure du pubis au niveau de la face externe près du bord inférieur puis se termine sur le quart supérieur de la face médiale du tibia, au niveau de la patte d oie en arrière du sartorius et du semi- tendineux par un tendon aplati. Ses actions au niveau du genou sont la flexion et la rotation médiale du genou. Le tendon du droit interne est prélevé sur 22cm afin de pouvoir le replier en deux lors de la création du transplant à 4 brins. L autre tendon prélevé, le demitendineux, nouvellement appelé semitendineux, fait partie des ischiojambiers. Ce sont des muscles biarticulaires de la loge postérieure de cuisse. Le muscle semitendineux s insère en proximal sur la tubérosité ischiatique de l os coxal. Son insertion distale se situe au niveau de la patte d oie en arrière du sartorius, en dessous du gracile et en avant du ligament collatéral tibial du genou. Il a une forme fusiforme et est fortement tendineux. Il a un rôle en statique, au niveau de la stabilité postéromédiale du genou (fait parti du point d angle postérointerne). En dynamique, il permet la flexion et la rotation médiale de la jambe. Lors de l intervention, le tendon est prélevé sur une distance de 22cm jusqu à la lame fibreuse d insertion des fibres musculaires. Figure 1: prélèvement des tendons du demitendineux et du droit interne par un stripper lors d'une ligamentoplastie du LCA (3) Le prélèvement de ces deux tendons à lieu à 15mm en dedans de la tubérosité tibiale antérieure. Le chirurgien préserve la branche sensitive du nerf saphène médial. Puis il incise 3

7 l aponévrose du sartorius afin d individualiser les deux tendons. Puis le chirurgien procède aux deux prélèvements. (3) Après cicatrisation, la régénération des néofibres tendineuses va venir s insérer 4cm au dessus de l ancienne terminaison, c est à dire juste en dessous de l interligne articulaire. De plus, l apparence du nouveau tendon est similaire au tendon normal. (4) La sollicitation des muscles prélevés se fait progressivement : les sept premiers jours, seul un réveil musculaire de ceuxci est réalisé. Puis une alternance de travail concentrique- excentrique est réalisée progressivement avec comme seul résistance le poids de la jambe. Le travail excentrique va permettre une orientation des fibres afin de favoriser la cicatrisation. Il est réalisé avec prudence afin d éviter une lésion musculaire. Fabri et al. (5) ont montré qu un renforcement précoce des ischiojambiers en excentrique permettaient un éveil musculaire et aussi une prévention des lésions des ischiojambiers. A partir de 21 jours, l ajout d une résistance manuelle et distale est autorisé Evolution histologique du transplant Pendant les 6 premières semaines qui suivent l opération, une phase inflammatoire est présente avec une forte activité cellulaire : c est la phase de colonisation cellulaire. (6) La fragilité de la plastie se situe au niveau des ancrages. Une traction trop importante pourrait engendrer un risque de mouvement et donc d augmentation de la longueur du transplant.. De 2 mois à 1 an, l activité fibroblastique, la néovascularisation et les zones de dégénérescence vont déterminer la phase de remodelage collagénique. (6) Dès 6 semaines, le greffon est enveloppé dans une synoviale vasculaire. L apport de forces physiologiques et de mobilisation de l articulation permet la bonne orientation des fibres de collagène (6). De 6 semaines à 3 mois, le transplant se transforme en néoligament grâce à l apport de la vascularisation. La fragilité du néoligament est maximale pendant ce délai. Des contraintes excessives sur le transplant peuvent détendre celuici allant jusqu à une laxité chronique. A 6 mois, le néoligament semble similaire en morphologie, densité cellulaire, alignement collagénique et vascularisation au LCA intact. La cicatrisation du transplant n est totale qu entre 1 an et 3 ans postopératoires. 4

8 2.2.3 Sollicitation musculaire La sollicitation des muscles prélevés se fait progressivement : les sept premiers jours, seul un réveil musculaire de ceuxci est réalisé. Puis une alternance de travail concentrique- excentrique est réalisée progressivement avec comme seul résistance le poids de la jambe. Le travail excentrique va permettre une orientation des fibres afin de favoriser la cicatrisation. Il est réalisé avec prudence afin d éviter une lésion musculaire. Fabri et al. (5) ont montré qu un renforcement précoce des ischiojambiers en excentrique permettaient un éveil musculaire et aussi une prévention des lésions des ischiojambiers. A partir de 21 jours, l ajout d une résistance manuelle et distale est autorisé. 3 Présentation du patient et de sa pathologie 3.1 Histoire du patient Mme R. est âgé de 26 ans, elle est célibataire et vit chez ses parents dans une maison de plainpied. Elle attend son rétablissement pour pouvoir entrer en formation BJEPS (Brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport). Elle pratique le basketball, au poste d ailière, à un niveau régional avec trois entrainements par semaine et un match le weekend. 3.2 Histoire de la pathologie Mme R. est venue au cabinet libéral le 2 Septembre 2013 suite à une ligamentoplastie de type droitinterne demitendineux (DIDT) qui s est déroulée le 27 Aout La rupture du ligament croisé antéroexterne (LCAE) du genou gauche a eu lieu lors d un match de Basketball le 14 avril Lors d un changement de direction, elle a réalisé un mouvement combiné du genou en flexionvarusrotation interne. Suite à ce traumatisme, une IRM a permis de déceler une déchirure partielle du LCA. Une contusion du condyle externe en antérieur et au niveau du rebord tibial a été retrouvée. Un aspect du ligament latéral externe (LLE) inhomogène sur sa partie haute et quelques signes d hypersollicitation sur l aileron externe de la patella sont notés. La patiente a subi plusieurs entorses du ligament latéral externe de la cheville gauche lors de sa pratique sportive, ce qui peut être en faveur d un déficit proprioceptif du membre inférieur gauche. (7) 4 Bilan diagnostic kinésithérapique Plusieurs bilans ont été réalisés entre le 6 ème jour postopératoire et le 60 ème jour. Compte- tenu du sujet du mémoire, il a été préférable de détailler le bilan du 60 ème jour post- opératoire. Il a été plus judicieux de choisir ce bilan afin de montrer la nécessité des différents modes d évaluations (isocinétisme, test d appréhension). De plus, la phase post opératoire avait pour objectifs principaux de lutter contre la douleur, diminuer l œdème et 5

9 de récupérer les amplitudes articulaires physiologiques. Ces phases n ont présenté aucune complication pour Madame R. A partir de J60, la phase de renforcement musculaire et de proprioception est très importante. Il va falloir rééquilibrer les déficits musculaires et augmenter les qualités proprioceptives des muscles périarticulaires. En effet, la chirurgie ne permet pas de conserver les récepteurs proprioceptifs du ligament croisé antéroexterne. 4.1 Bilan initial Déficits de structures A J60, les tendons des muscles de la patte d oie sont cicatrisés. Le transplant, se situe dans la phase de vascularisation, il s est transformé en néotransplant Déficits de fonctions Evaluation de la douleur La patiente ressent parfois des douleurs de type tiraillement cotées à 2/10 sur l échelle visuelle analogique (EVA) à la face postérolatérale du genou au niveau de l insertion distale du biceps fémoral lors d activités diverses (marche de longue durée) Evaluation des mobilités articulaires A J60, les amplitudes articulaires de la hanche et de la cheville sont équivalentes au côté sain. Concernant le genou, l extension passive est obtenue (0 ). De plus, la flexion passive du genou est à 130 hanche fléchie alors que controlatéralement elle est de Evaluation musculaire Il existe une amyotrophie de la cuisse gauche de 1cm à 5cm au dessus de la patella comparativement au côté sain, ceci correspond au volume du vaste interne, de 1,5cm à 10cm au dessus de la patella correspondant au volume du vaste externe, et de 2,5cm à 15cm au dessus de la patella, ceci correspond à une amyotrophie du droit fémoral. L évaluation musculaire se fait avec prudence car le néotransplant est dans sa phase de remodelage. À partir de J60, l ancrage est consolidé. La possible fragilité est due au néo- transplant. (2) L évaluation musculaire se fait par analogie au testing de Daniels et Worthingham. Or l évaluation manuelle à J60 ne peut pas se faire avec une résistance distale au niveau des chevilles pour l évaluation du quadriceps. Cela serait délétère pour le transplant. Il est nécessaire de s adapter et donc de réaliser ce test musculaire avec une résistance proximale afin d éviter une translation antérieure lors de la contraction du quadriceps. Lors de cette évaluation, le quadriceps, Les ischiojambiers, le triceps sural sont côtés à 4. Les muscles de la hanche sont côtés à 5. 6

10 L utilisation de l isocinétisme permet une meilleure évaluation des différents muscles (extenseurs et fléchisseurs du genou). L évaluation isocinétique ne peut se faire avant la fin du 3 ème mois afin d éviter une tension trop importante au niveau du transplant pouvant entrainer un allongement de celuici. Cette évaluation sera faite à J90 lorsque le transplant sera de meilleures qualités. Entre le deuxième et le quatrième mois, la ligamentisation est en cours. Il existe une «diminution de ses propriétés mécaniques, et il ne doit donc pas être sollicité à ses limites». (6) De plus, une hypoextensibilité du droit fémoral gauche est notée. La patiente obtient 110 de flexion de genou lors de l évaluation de l hypoextensibilité du droit fémoral en décubitus ventral alors qu en controlatéral, le talon vient toucher la fesse Evaluation sensitive Pour tester la sensibilité superficielle du genou, le test du «piquetouche» est réalisé. La patiente a les deux jambes en bord de table, les yeux fermés. Le thérapeute pique la jambe saine puis la jambe opérée et fait de même pour le «touche». Lors de ce test, la patiente ressent une hyposensibilité sur le côté opérée au niveau de la face antéromédiale du tibia lors du «touche» mais pas lors du «pique». La sensibilité superficielle discriminative est atteinte. Selon Spicer, 50% des patients opérés d une ligamentoplastie de type DIDT auraient une atteinte de la sensibilité à la face antérieure (8). Selon Kerkour (8), la sensibilité profonde ou proprioception est évaluée par deux tests : test kinesthésique : Sujet assis sur une table d examen, sans contact de la face postérieure du genou avec la table, yeux fermés. L examinateur place lentement et passivement le membre sain dans une position de flexion du genou (d abord 60 puis 15 puis 0 ) puis demande au sujet de replacer activement son genou lésé dans la même position que son genou sain. La différence articulaire entre les deux genoux est mesurée. test statesthésique : le patient est installé dans la même position que précédemment. L examinateur place lentement et passivement le membre sain dans une position de flexion du genou (60 puis 15 puis 0 ) puis déplace passivement, à vitesse lente, le segment jambier lésé (prise malléolaire) vers la même position que le genou sain. Lorsque le sujet estime être dans la même position que le genou sain, la différence goniométrique entre les deux genoux est mesurée. La différence lors des deux tests n a pas fait remarquer une différence significative (différence inférieure à 10 ). Or ce test se fait en chaine cinétique ouverte, alors que la plupart des activités du membre inférieur se fait en chaine cinétique fermée. C est pourquoi l utilisation du test de flexion unipodal paraît plus spécifique et plus fonctionnel. Ce test aussi appelé «singlelimb mini squat» est validé et facilement reproductible (9). De plus, l utilisation de ce test permet d évaluer la patiente au niveau proprioceptif et musculaire. Ces deux objectifs sont les plus 7

11 importants de la phase de J60 à J90 puisque celleci est axée sur le renforcement musculaire et le contrôle neuromusculaire du genou. Cela consiste à évaluer l équilibre du patient en unipodal, à évaluer son appréhension ainsi que vérifier le maintien du genou dans un plan frontal (sans valgus, varus) et sagittal. Ce test se réalise avec une flexion de genou de 50. Le patient doit réaliser 5 flexions à une vitesse d environ 20 flexions par minute (9). La patiente lors de ce test ressent une appréhension progressive lors de la flexion du genou gauche. Les tremblements de son membre inférieur montrent un manque de force du quadriceps. De plus, les mouvements de valgusvarus du genou lors de la flexion sont en faveur d un déséquilibre proprioceptif et d un mauvais contrôle de son genou Evaluation de la laxité ligamentaire Au début du 3 ème mois, un test de laxité ligamentaire est réalisé avec le GnRB. C est un appareil de mesure des laximétries ligamentaires du genou. La patiente est installée en décubitus dorsal, avec le tronc légèrement surélevé pour favoriser une détente des ischio- jambiers. L appareil est installé au niveau du genou et de la jambe du patient. Un récepteur mesure la pression engendrée par les sangles au niveau patellaire ainsi qu au niveau des malléoles. De plus, un récepteur permet de quantifier la laximétrie, il est installé au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. (Figure 1) Figure 1 : test de laxité ligamentaire avec le GnRB L appareil engendre un tiroir antérieur à différentes forces afin de tester le antéroexterne. Le test est réalisé d abord en controlatéral pour mesurer la valeur dite «référence». Ensuite, le test est réalisé sur la jambe opérée. Plusieurs forces sont enregistrées : 134 Newtons, 150 Newtons puis 200 Newtons. On s arrêtera à 200 Newtons à 3 mois afin de ne pas léser le néoligament. Sachant que lors de la marche, les forces s exerçant sur le ligament croisé antéroexterne sont d environ 350 Newtons (10). C est pourquoi l utilisation de cette force ne paraît pas délétère au niveau du transplant. Ce test permet de quantifier la laximétrie en millimètres mais aussi l élasticité ligamentaire grâce à l obtention d une courbe et l analyse de sa pente. 8

12 La patiente obtient une différence de 2,1mm à 200N et une pente inférieure à 5% ce qui montre une bonne évolution du transplant. (Figure 2) Figure 2 : courbe obtenue avec le GnRB montrant la différence de laxité ligamentaire entre les deux genoux L évolution du transplant pourra être évaluée tout au long de la rééducation. Ceci permet de vérifier que le transplant ne s étire pas et donc que les exercices de rééducation ou les activités extérieures ne sont pas délétères pour la plastie. Plusieurs tests sont réalisés pour la patiente : à J60 afin de quantifier la laximétrie avant la phase de renforcement musculaire et de proprioception à J120 avant le début de la réathlétisation afin de vérifier que la phase précédente n a pas détendu le transplant à J180 avant le début de la reprise sportive afin de vérifier que la laximétrie ligamentaire n ait pas augmenté lors de la phase de réathlétisation Évaluation fonctionnelle du genou L évaluation fonctionnelle du genou se fait par le score IKDC (International Knee Documentation Committee). Ce score est le plus souvent conseillé dans la littérature. (11) (12) L utilisation de l IKDC est recommandée par l HAS. L IKDC 2000 a été choisi car elle montre une meilleure reproductibilité avec un intraclass correlation coefficient de 0,94 (11). Cette échelle est souvent répertoriée dans la littérature. L IKDC est très sensible entre 3 et 6 mois postopératoires. (11) 9

13 Le questionnaire permet une évaluation fonctionnelle de différentes activités quotidiennes et sportives (monter et descendre les escaliers, s agenouiller, s accroupir, s asseoir, se lever d une chaise, courir en ligne droite, sauter en se réceptionnant sur la jambe faible, s arrêter et repartir brusquement en marchant ou courant selon le niveau sportif). Les réponses possibles vont de «pas difficile» à «impossible». (13) Le résultat du score IKDC de la patiente est de 48,6. Un score de 100 signifie qu il n y a aucune limite aux activités de la vie quotidienne et sportives et que les symptômes sont nuls. L IKDC révèle une difficulté à la descente d escaliers, l accroupissement, l agenouillement, courir en ligne droite, sauter avec réception sur la jambe opérée, et l alternance de marcher- courir Profil psychologique de la patiente La patiente est très motivée par sa rééducation. Elle est consciente qu il faut qu elle soit prudente afin de récupérer un genou stable et fort pour pratiquer le basketball. Des consignes de prudence ont été rappelées car la patiente, du fait de son bon état actuel, a des difficultés à canaliser son énergie Limitations d activités et restrictions de participations Madame R. est capable de marcher sans boiterie. Elle est incapable de reprendre ses études et il lui est impossible de pratiquer le basketball. 4.2 Diagnostic massokinésithérapique Mademoiselle R. est une jeune femme de 26 ans, elle veut entrer en formation BJEPS et pratique le basketball en loisirs. La patiente s est rompu le ligament croisé antéroexterne le 14 avril 2013 lors d un match de basketball. Elle a été opérée le 27 Aout 2013 d une ligamentoplastie du ligament croisé antéroexterne. A J60 de l opération, le genou est sec et indolore à la marche sans aide technique. Le déficit de flexion entraine une incapacité d accroupissement. L amyotrophie de la cuisse gauche persiste, due au manque d activité physique. De plus, le geste chirurgical, par la mise en place de tendons à la place d un ligament, entraine un déficit proprioceptif dû à la disparition des récepteurs de type Ruffini et les corpuscules de Pacini présent dans le ligament croisé antéroexterne. Ce déficit est remarqué lors du test de flexion unipodal qui montre un mauvais contrôle articulaire du genou. La patiente, à J60, n est pas capable ni de compenser l action mécanique qu avait le ligament croisé antéroexterne, ni de compenser la perte d information proprioceptive. Ce déficit proprioceptif couplé à l appréhension provoque un manque de stabilité du genou lors de la marche. Ce premier diagnostic montre certains déficits. D autres diagnostics qui sont précédés par des bilans, sont réalisés entre les différentes phases ; au 90 ème jour, pour objectiver la reprise de la course. À 6 mois pour réaliser un bilan objectivant la reprise du sport. 10

14 4.3 Objectifs thérapeutiques Il faut savoir adapter la prise en charge thérapeutique afin qu elle soit en adéquation avec les objectifs de rééducations fixés par le masseurkinésithérapeute et la patiente. L objectif principal émit par la patiente est de retrouver un genou fonctionnel lui permettant de pouvoir reprendre ses études BJEPS le plus vite possible, et le basketball au niveau qui était le sien avant le traumatisme. Les objectifs à court terme, pour la phase de J60 à J90, sont de : Récupérer les amplitudes physiologiques Augmenter la vigilance des muscles stabilisateurs du genou Renforcer les muscles des deux membres inférieurs Renforcer le contrôle neuromusculaire du genou sur des surfaces de densité différentes Reprendre les activités dynamiques douces : vélo, marche rapide Les objectifs à moyen terme sont de : Reprendre la course sur terrain stable en ligne droite Reprendre le sport sans contact afin de pouvoir commencer sa formation BJEPS. Commencer la course avec changement de direction Simuler les gestes sportifs du basketball L objectif à long terme est de reprendre un sport pivotcontact comme le basketball. 4.4 Moyens thérapeutiques Les techniques manuelles utilisées sont les étirements musculaires, les techniques de levées de tension. Les outils utilisés sont : la chaise à quadriceps, la presse, le skateboard, le vélo et l appareil isocinétique Easytech, des mousses. Afin d évaluer la rééducation, l appareil de test de laxité ligamentaire GnRB ainsi que l appareil isocinétique Easytech sont utilisés. 5 Traitement kinésithérapique 5.1 Principes Lors de cette prise en charge de la ligamentoplastie du croisé antérieur, quelques principes sont à respecter pour une bonne cicatrisation des ischiojambiers et du néoligament. Respecter les délais de cicatrisation et les contraintes imposés au néo ligament Respecter les délais chirurgicaux 11

15 Respecter une progression dans les exercices en charge La rééducation doit être douce, prudente et non agressive. En cas de douleur survenant pendant une séance ou après celleci, il convient d interrompre la rééducation et de se limiter à la physiothérapie. Il faudra inciter le patient à utiliser la cryothérapie à domicile. De plus, il faudra être vigilant lors des tests afin d éviter une reprise de course et de sport inadaptée ou précoce. Ceci pourrait altérer les structures du genou car le basketball est un sport à haut risque de récidive. (14) 5.2 Phase de J60 à J Gain articulaire Afin de récupérer la flexion maximale, l association de l étirement du quadriceps et de la mobilisation articulaire est utilisée. L étirement du quadriceps est réalisé par le patient debout. Le pied non opéré est au sol, le pied opéré sur un tabouret. Le patient varie l inclinaison du tronc afin de réaliser une antéversion ou rétroversion de bassin pour diminuer ou augmenter l étirement. La consigne de l exercice consiste à faire des étirements totalement passifs d une durée de 30 secondes. Cet exercice est à réaliser aussi au domicile de la patiente et le plus régulièrement possible. La patiente à J60 est capable de s étirer jusqu à 110 de flexion de genou. Le masseur kinésithérapeute contrôle le bon alignement du bassin qui doit rester dans l axe du corps. A J70, la patiente obtient 125 de flexion hanche tendue. Un exercice supplémentaire est réalisé et consiste à réaliser un étirement activopassif. La patiente réalise un étirement maximal du quadriceps. Puis elle réalise une contraction isométrique intense (10 à 15sec) contre la table puis se relâche et enfin accentue l étirement sans àcoups pendant 20 secondes (15). L objectif de cet étirement est le gain d amplitude. De plus, un exercice pour l accroupissement est réalisé entre deux bancs. La patiente entreprend un accroupissement. Lorsque la flexion est maximale, la patiente peut alléger la charge en s appuyant sur les bancs avec ses deux bras Renforcement musculaire Le renforcement musculaire, la reprogrammation sensorimotrice du genou objectifs principaux de cette phase. sont les Sachant que la cicatrisation des ischiojambiers est terminée, le travail musculaire va débuter dans toutes les courses et selon tous les modes de contraction possible. Avec l avis du chirurgien, cette phase est marquée par le début de la sollicitation des ischio- jambiers (5) par l appareil isocinétique Easytech. Cette sollicitation va se faire via un programme de renforcement musculaire excentrique. Ce programme consiste en 6 séries de 6 répétitions à une vitesse de 30 /seconde avec une 12

16 force limitée à 45% de la force maximale controlatérale. La progression se fait par une augmentation de la force jusqu à 20% de la force maximale controlatérale. Une fois cet objectif atteint, un programme en pyramide inversée sera réalisé afin d augmenter les capacités du muscle en force, vitesse, puissance. L utilisation d un autre protocole de renforcement permet la non redondance des exercices ainsi qu une amélioration des qualités musculaires. Ce travail musculaire se fait sur les bases du programme de pyramide inversée de Davies (16) : 10 séries de 10 répétitions en mode concentrique entre 5 et 90 de flexion à vitesse décroissante (240 /s, 210 /s, 180 /s, 150 /s, 120 /s) puis à vitesse croissante (120 /s jusqu à 240 /s). L objectif du travail excentrique est d augmenter l élasticité du tendon et donc d améliorer la résistance tendineuse à l étirement lors des sollicitations sportives. (5) Le renforcement du quadriceps se fait sur une presse afin de favoriser le travail musculaire en chaine cinétique fermée entre 10 et 90 de flexion. Il faudra vérifier le bon alignement du genou et du pied afin de limiter le varus ou valgus ce qui entrainerait des contraintes fémoropatellaires. Le travail en chaine cinétique fermée ne présente aucune contrainte au niveau du transplant contrairement à la chaine cinétique ouverte qui est délétère pour le transplant entre 5 et 60 de flexion puisque le quadriceps entraine par sa contraction un léger tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur. (17) 3 séries de 10 répétitions sont réalisées à 60% de la résistance maximale (18). L objectif de cet exercice est d obtenir un gain de force. Le calcul de la résistance maximale se fait sur la presse avec un dossier à 45 d inclinaison et avec les genoux positionnés proche de 90 de flexion afin d obtenir la meilleure contraction possible du quadriceps. De plus, lors de l évaluation subjective du genou présent dans l IKDC, la patiente a montré une légère difficulté à la descente des escaliers. Afin d améliorer les qualités musculaires de la patiente, un exercice de descente de step est entrepris La patiente place son pied gauche au bord d un step, puis fléchit son genou gauche afin de déposer le talon de son pied droit sur la cale ou le sol. En fonction de la douleur de la patiente, une cale permet de diminuer la hauteur de marche. Progressivement, la hauteur de la cale est diminuée puis enfin la cale est supprimée. Ce travail de descente de marche permet un travail excentrique du quadriceps et aussi un travail de contrôle neuromusculaire du genou Proprioception ou reprogrammation sensorimotrice Le test de flexion unipodal utilisé lors du bilan a montré un déficit de proprioception. La patiente montre des difficultés à utiliser les systèmes de compensations comme l ajustement des mécanismes d intégrations, l activation précoce des systèmes musculaires et la synchronisation des cocontractions ischiojambiers et quadriceps. 13

17 La reprogrammation neuromusculaire permet d améliorer le profil proprioceptif du genou par des sollicitations des éléments périphériques comme le quadriceps, les ischiojambiers, le hauban interne (tendons de la patte d oie et adducteurs) et externe (biceps fémoral et bandelette iliotibiale). Elle permet d augmenter la vigilance des structures périarticulaires mais aussi d anticiper, maintenir et restaurer une stabilité du genou. Quelques principes lors de la reprogrammation sensorimotrice sont à respecter comme évoluer : de l appui bipodal à l appui unipodal d une vitesse lente à une vitesse rapide du mouvement le plus protégé au mouvement le plus dangereux Les exercices proposés à la patiente sont : en bipodal, la patiente transfère son poids sur la jambe opérée. Le masseur- kinésithérapeute déstabilise la patiente par des poussées au niveau du membre inférieur dans toutes les directions (d avant en arrière, du médial en latéral). En progression, la patiente se met en unipodal avec 15 de flexion de genou. Des déstabilisations extrinsèques sont réalisées par le praticien. La patiente doit contrôler son genou en évitant les positions extrêmes. Ensuite, ces exercices peuvent être réalisés en bougeant la tête afin de supprimer les afférences vestibulaires. Ou bien en fermant les yeux afin de supprimer les afférences visuelles. Chaque exercice est d une durée de 15 secondes et est répété 5 fois. Les étirements musculaires sont poursuivis lors de cette phase avec une intensification des étirements autopassifs. La patiente est capable de s étirer le quadriceps, les ischiojambiers, les triceps suraux d ellemême. Le masseurkinésithérapeute surveille la patiente afin de valider les méthodes d étirements réalisés par la patiente et aussi de contrôler s il y a ou non des compensations. 5.3 Phase de réhabilitation : J90 à J Test isocinétique à J91 Afin de valider la phase précédente, de passer à la phase de réhabilitation et d objectiver la reprise de course dans l axe, un test isocinétique est réalisé. (12) Ce test isocinétique a été réalisé le 27 novembre 2013 (J+91) afin d évaluer la force musculaire des extenseurs et des fléchisseurs du genou. Ce test est précédé d un échauffement sur cycloergomètre pendant 15 minutes. 14

18 Concernant l installation: La patiente est assis sur l appareil isocinétique Easytech à 90 de flexion de hanche. Des sangles sont installées au niveau des cuisses pour éviter toute compensation (19). (figure 3) Selon les muscles testés, la résistance est installée : soit au niveau de la tubérosité tibiale antérieure pour l évaluation du quadriceps en concentrique soit à 15cm des malléoles par une résistance à la face postérieure pour l évaluation des ischiojambiers. L évaluation se fait sans feedback visuel mais avec une motivation verbale de la part du masseurkinésithérapeute afin d augmenter les performances musculaires (20). Figure 3: test isocinétique du 4 ème mois Trois tests sont réalisés : un test des quadriceps en concentrique Cela consiste à pousser contre la résistance dans le sens de l extension de genou. Les amplitudes seront entre 90 et 10 de flexion. La jambe saine est testée en premier, puis la jambe opérée. o Échauffement : 10 répétitions à 120 /seconde o TEST : 3 Répétitions à 60 /s suivis d une minute de repos puis 5 répétitions à 240 /s. Le second test consiste à un travail des ischiojambiers en concentrique Cela consiste à ramener la jambe en flexion contre la résistance. Le départ se fait à 5 de flexion jusqu à 90. o TEST : 3 Répétitions à 60 /s suivis d une minute de repos puis 5 répétitions à 240 /s. Le troisième test consiste à un travail des ischiojambiers en excentrique Cela consiste à résister contre la flexion engendrée par l appareil. o TEST : 5 répétitions à 30 /s puis 5 répétitions à 120 /s. 15

19 Les résultats vont nous permettre de quantifier le déficit de force au niveau du quadriceps et des ischiojambiers de la jambe opérée par rapport à la jambe saine afin d objectiver une reprise de course ainsi que le début d une phase de réhabilitation. Le test isocinétique se fait à plusieurs vitesses. Ceci permet de prendre en compte l ensemble des contractions (différentes vitesses et différents modes) des muscles quadriceps et ischiojambiers afin de tester l ensemble des activités quotidiennes et sportives. L évaluation du quadriceps en excentrique ne sera pas réalisée puisque trop délétère pour la plastie. La reprise de course est autorisée si les résultats du test isocinétique montrent : un déficit quadricipital en concentrique inférieur à 35% à toutes les vitesses (21) un déficit des ischiojambiers en concentrique inférieur à 25% à toutes les vitesses un déficit des ischiojambiers en excentrique inférieur à 20% à toutes les vitesses un ratio ischiojambiers 30 (excentrique)/quadriceps 240 (concentrique) proche de 1 Le test isocinétique a objectivé un déficit quadricipital de 31 %, un déficit des ischiojambiers en concentrique de 23%, un déficit des ischiojambiers en excentrique de 18% ainsi qu un ratio quadricepsischiojambiers de 1,05. Cette patiente présente donc l ensemble des critères permettant la reprise de course dans l axe sans changement de direction et donc le début de la phase de réhabilitation Modification de la prise en charge à l issue du test isocinétique La patiente a présenté une diminution de la force musculaire des fléchisseurs du genou en course interne, de 70 à 90, c est pourquoi l apport d un programme de renforcement musculaire isocinétique couplé à un programme de renforcement musculaire classique sur la chaise à quadriceps et sur ballon permet une amélioration des déficits de force musculaire et aussi du ratio quadriceps/ischiojambiers. (22) Un travail des ischiojambiers sur un ballon de Klein est réalisé. La patiente est installée sur le dos, les pieds sur le ballon. Il lui est demandé «d écraser le ballon» avec ses talons puis de ramener le ballon vers ses fesses. Des exercices fonctionnels sont entrepris comme : des montées et descentes de step afin d augmenter la coordination des membres inférieurs, de renforcer le quadriceps des exercices de fentes avant, fentes latérales sur plan stable tout d abord, puis sur mousse et enfin sur un Bosu. Ceci va permettre une amélioration du profil proprioceptif du genou L initiation à la course dans l axe est réalisée sur un tapis de course lors de la séance suivant le test isocinétique, c est à dire entre J90 et J100. La vitesse de course est augmentée progressivement durant les cinq premières minutes de 0 à 8km/h.. Lors de cette première 16

20 séance, le positionnement des différentes articulations lors de la course est particulièrement observé. Il faut vérifier si la translation du poids du corps se fait bien au niveau du bassin lors de l appui, si le genou ne part pas en valgus ou en varus lors de la phase de propulsion et si la cheville lors de l appui est plutôt en pronation ou en supination. Chez la patiente, la translation du poids est réalisée, la cheville se positionne plutôt en supination mais l appui est moins bien maitrisé, la patiente n amortit pas autant qu avec le pied sain. L appréhension et l inactivité de la patiente sont la cause de ce mauvais amortissement puisqu à la fin des 5 minutes, l appui s est normalisé par rapport au côté opposé. La progression se fait en augmentant le temps de course pour atteindre 30 min à J120. À J120, la course en extérieur est autorisée à condition qu il n existe pas de changement de direction brutal, ni de dénivelés. Afin d améliorer les capacités musculaires de la cuisse gauche, le renforcement musculaire du quadriceps en chaine cinétique fermée est continuée: 10 répétitions à 80% de la résistance maximale. Lors de la phase de réhabilitation, il y a une individualisation de la rééducation en fonction du sport pratiqué par la patiente, ici le basketball Ceci permet d orienter les exercices vers des mouvements rencontrés dans la pratique de ce sport. Les exercices de type demi tour débutent. La patiente doit trottiner 23 mètres puis contourner le plot pour revenir au point de départ. La surveillance par le kinésithérapeute est obligatoire car le changement de direction est un mouvement à fort risque de blessures. Ensuite, des plots sont ajoutés afin de créer un slalom pour varier les appuis et donc améliorer les stratégies de pas lors des changements de direction. Le but de ces exercices est d améliorer la gestuelle sportive afin de diminuer le temps de contact au sol. Ce dernier étant un facteur de blessure. L introduction du travail pliométrique, à J120, se fait par des sauts bipodaux en proscrivant l extension complète des genoux. Cet exercice est réalisé sur un tapis en demandant six sauts répétitifs. La progression se fait par une augmentation de la hauteur et de la longueur des sauts. Enfin, cet exercice est réalisé en coordination avec le lancer du ballon de basketball afin de se rapprocher du sport pratiqué Phase de reprise sportive après J Evaluation isocinétique A la fin du 6 ème mois, un second test isocinétique est réalisé. Celuici permet de voir l évolution de la force musculaire de la patiente entre le 4 ème mois et le 6 ème mois. Le test isocinétique de la patiente a objectivé un déficit quadricipital de 27 % à vitesse lente et 24% à vitesse rapide, un déficit des ischiojambiers en concentrique de 11%, un déficit des ischiojambiers en excentrique de 16% ainsi qu un ratio quadricepsischiojambiers de 1,52. 17

21 Afin de valider la reprise sportive, la patiente doit obtenir (12) : un déficit quadricipital en concentrique inférieur 15% à toutes les vitesses un déficit des ischiojambiers en concentrique inférieur à 15% à toutes les vitesses un déficit des ischiojambiers en excentrique inférieur à 15% à toutes les vitesses un ratio ischiojambiers 30 (excentrique)/quadriceps 240 (concentrique) proche de 2 La patiente ne remplit pas les critères précédents. Donc elle ne peut pas reprendre le sport Le single hoptest Le test permet d évaluer la stabilité fonctionnelle du genou en dynamique. Ce test est réalisé en unipodal à 6 mois. Cela consiste en un saut d une longueur maximale réalisé d abord du côté sain pour avoir la valeur de référence, puis du côté opéré. Le patient réalise trois sauts, seul le meilleur est pris en compte. Afin d évaluer le déficit de la jambe opérée par rapport à la jambe saine, le hop test utilise un index: le «limb symmetry index» (LSI). Le LSI est le rapport de la distance du saut de la jambe opérée multiplié par cent sur la distance du saut de la jambe saine. Si le LSI est inférieur à 100 % alors il existe un déficit. (23)!"#$%&'(!"#$%!"é!é! LSI (en %) = x 100!"!"#$%&!"#$%!"#$% La mesure de ce test doit être supérieure à 85% de la distance réalisée par la jambe saine afin de permettre une reprise sportive. (12) La patiente a réalisé un saut d une longueur de 119cm avec la jambe saine. Et de 95cm avec la jambe opérée. Le LSI est de 80% Le score IKDC Comme lors du bilan à J+60, le score IKDC de la patiente est calculé. La patiente obtient un résultat de 84,3 (score initial : 48,6). Les améliorations sont retrouvées dans les activités de la vie quotidienne : la patiente est capable de descendre les escaliers, de s accroupir. La course dans l axe est possible, la réception monopodale aussi Le score Codification Fonctionnelle de la Reprise des Activités Sportives (COFRAS) (Annexe 3) Ce score permet d évaluer les différentes fonctions du genou au moment de la reprise sportive afin de guider le masseurkinésithérapeute dans la prise en charge du sportif (24). Il permet de faire un bilan fonctionnel et éventuellement d accentuer la rééducation sur les déficits lors de la phase terminale. La Haute Autorité de Santé le recommande mais sa validation n a pas été prouvée donc les résultats sont à considérer avec prudence. 18

22 Le score COFRAS est divisé en 8 items et permet d évaluer : la course, la réception monopodale, les impulsions monopodales, la stabilisation latérale, les stabilisations rotatoires latérales et médiales, les escaliers et la flexion monopodale. L ensemble des items est évalué sur 4 points sauf les stabilisations rotatoires latérales et médiales sur 3 point. Le score total est sur 30 point. La patiente a obtenu 21 points. Les items déficitaires sont la descente des escaliers deux par deux, la flexion monopodale répétée, la réception monopodale depuis 2 marches d escalier et les accélérations maximales sur 2 secondes. L utilisation de ce score a pour intérêt d'identifier les items moteurs déficients afin de les travailler spécifiquement si possible et de faire progresser ainsi le score général. L ensemble de cette évaluation du 6 ème mois va permettre d objectiver la reprise progressive du basketball. Ces différents tests vont permettre d évaluer l ensemble des fonctions du genou tant au niveau musculaire qu au niveau articulaire et d évaluer le genou dans différentes situations. En conclusion de l évaluation du 6 ème mois, la patiente ne peut pas commencer la reprise de l entrainement au basketball puisqu elle ne remplit pas les critères. Elle a un déficit important du quadriceps gauche, un LSI faible. La poursuite de la rééducation se fait avec comme objectifs : le renforcement musculaire du quadriceps plus principalement, et un meilleur contrôle neuromusculaire. 6 Discussion 6.1 Analyse des résultats À 6 mois, les différences significatives entre les deux membres se situent au niveau de la fonction musculaire et fonctionnelle. Les autres fonctions (articulaire, sensitive, cutanée, trophique et vasculaire) sont sensiblement identiques au côté sain. La patiente a amélioré sa flexion de 30. Elle obtient le «talonfesse» facilement. Le déficit musculaire des ischiojambiers du côté gauche est de 16% par rapport au côté sain. Il est majoré en course interne. Ceci peut s expliquer par un manque de renforcement musculaire en course interne des ischiojambiers. Le renforcement a été réalisé par le biais de la machine isocinétique et sur la chaise à quadriceps donc dans un secteur inférieur à 90 de flexion. Un autre phénomène peut expliquer ce déficit, selon Papandrea et al. (4), ce déficit s explique par une modification anatomique. La régénérescence des tendons prélevés sous forme de tissu fibreux se fait à environ 4 cm au dessus de la patte d oie ce qui diminue le bras de levier des fléchisseurs et donc pourrait diminuer la force musculaire des ischio 19

23 jambiers. C est pourquoi, il est régulièrement retrouvé une persistance du déficit de force musculaire des ischiojambiers en course interne jusqu à 2 ans après l opération par DIDT (25). D autre part, le déficit musculaire au niveau du quadriceps est de 27 % à vitesse lente (évaluation de la force) et de 24 % à vitesse rapide (évaluation de la puissance). Le renforcement musculaire a été bien mené puisqu on retrouve dans les études, un déficit d environ 30 % à 6 mois d une ligamentoplastie de type DIDT. (26) Le score COFRAS permet de déceler certains déficits chez cette patiente. On peut remarquer que les exercices entrainant des contractions excentrique du quadriceps sont mal réalisés : la descente des escaliers, la flexion monopodale, la réception monopodale. Ceci est en adéquation avec un déficit musculaire du quadriceps qui est remarqué lors du test isocinétique. Le score IKDC s est amélioré. Les capacités fonctionnelles de la patiente se sont améliorées : l accroupissement est possible grâce au gain en flexion. La patiente est capable de réaliser des activités beaucoup plus soutenues qu auparavant comme la course à pied sans provoquer de douleur ni d épanchement articulaire. Les activités de la vie quotidienne sont devenues possibles par la patiente car elle a obtenu un gain musculaire, articulaire et proprioceptif. L évaluation subjective de la patiente révèle une confiance de la patiente en son genou. Elle évalue son genou à 7 sur 10 sur la fonction actuelle de son genou. La patiente a des attentes importantes car elle souhaite reprendre le basketball à un niveau élevé. Au single hop test, la patiente a obtenu un résultat de 80 % comparativement au côté sain. Comme l ont montré Wilk et al. (27) et Savalli et al. (28) dans leurs études, le déficit du single hop test est en corrélation avec un déficit de la force musculaire du quadriceps en concentrique à une vitesse comprise entre 180 /s et 300 /s. L ensemble des résultats cidessus montre un déficit du quadriceps de 27 %, un déficit des ischiojambiers à 16 %, un single hop test à 80 %. Comptetenu du déficit des ischiojambiers, la reprise sportive (15% de déficit maximum) pourrait être envisagée (12). Or le déficit du quadriceps est significativement supérieur aux 15 % requis pour reprendre le sport. Le retour sportif est aussi conditionné par un LSI du single hop test à 85%. Or cette patiente atteint seulement 80%. Tout ceci est en faveur d une non reprise sportive à 6 mois, il faut que la patiente continue à se renforcer musculairement, et fonctionnellement afin qu elle soit capable de répondre aux critères de reprise sportive. De nouveaux tests seront réalisés à sept mois afin d évaluer, une potentielle amélioration des capacités de la patiente. 6.2 Analyse de la littérature Après une ligamentoplastie du croisé antérieur, il est nécessaire de réaliser des tests afin d objectiver dans un premier temps, la reprise de course puis dans un second temps, la reprise sportive. Ces évaluations portent sur les capacités musculaires et fonctionnelles du 20