MISE EN PLACE D UNE VENTILATION NON INVASIVE. Jean-François Burle Réanimation Médicale et Surveillance Continue Médicale Hôpitaux du Nord, Lyon

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1 MISE EN PLACE D UNE VENTILATION NON INVASIVE Jean-François Burle Réanimation Médicale et Surveillance Continue Médicale Hôpitaux du Nord, Lyon

2 VNI Ø VNI = méthode permettant une assistance ventilatoire sans recourir à l intubation endotrachéale ou à la trachéotomie Ø Interface patient/ventilateur = masque nasal, buccal ou facial Ø Les paramédicaux se trouvent confrontés à différentes difficultés (lors de la mise en place et au cours de la surveillance)

3 CHOIX DE L INTERFACE Ø Première difficulté rencontrée Ø Caractéristiques de l interface parfaite: Étanchéité jusqu à 30 cmh2o Faible espace mort Bonne tolérance Faible poids Installation aisée Ablation rapide Patient unique

4 CHOIX DE L INTERFACE Ø Différents modèles: Nasal, nasobuccal, buccal, facial intégral Plusieurs tailles Présentent une coque rigide sauf buccal Etanchéité assurée par bourrelet gonflable ou jupe silicone plaquée sous l effet de la pression positive

5 CHOIX DE L INTERFACE Il est fonction de: Ø Gravité état patient Ø État du visage (trauma, lésions DV, VNI antérieures) Ø Compliance, agitation Ø Morphologie patient

6 CHOIX DE L INTERFACE Ajustement difficile du masque

7 ADAPTATION ET MISE EN PLACE DE LA VNI Ø Dans le service, adaptation effectuée par le M-K (référent), à défaut par le médecin ou l IDE Ø Mises en place ultérieures effectuées par l IDE le plus souvent ou par le M-K, selon dispo de chacun

8 ADAPTATION ET MISE EN PLACE Ø Installation confortable patient assis/demi-assis Ø Environnement calme et serein Ø Gérer angoisse et stress patient, explications+++ Ø Soutien psychologique indispensable lors des premières séances, l ensemble de l équipe est mis à contribution pour obtenir l adhésion du patient, difficile d imposer la VNI Ø Cette technique nécessite la conjugaison d efficacité ventilatoire, de confort et de persuasion

9 ADAPTATION ET MISE EN PLACE Ø Ne pas hésiter à débuter la première séance avec des réglages moins agressifs pour revenir progressivement à la prescription initiale, sa durée peut aussi être réduite Ø Respecter les durées de ventilation annoncées au patient (relation de confiance) Ø Souvent nécessité de débuter la/les premières séances en tenant le masque manuellement, le patient est rassuré de ne pas se sentir «enfermé» au départ

10 ADAPTATION ET MISE EN PLACE Ø Recherche de la position d étanchéité maximale, positionnement symétrique sur le visage et appui homogène Ø Partie supérieure de l interface en appui sur la racine du nez Ø Mise en tension du harnais progressive, jamais excessive d emblée mais adaptée afin d obtenir stabilité, efficacité et minimum d inconfort oui arête racine non

11 ADAPTATION ET MISE EN PLACE Ø Par la suite, le patient collabore souvent, procédure plus routinière Ø Possibilité de le faire participer à l ajustement de son interface, voire au positionnement Ø Aidé en cela par les systèmes d attaches rapides de certains harnais (conservation réglages initiaux)

12 ADAPTATION ET MISE EN PLACE Ø Vérifier la liberté des VAS: Mouchage/lavage nez, aspi nasale/buccale Désencombrement par M-K Ablation prothèses dentaires amovibles (sauf en nasal) Ø Rafraîchir cavité buccale par soins de bouche Ø Pansement hydrocolloïde sur arête nasale Ø Patient à jeun en phase aiguë à cause du risque d inhalation si intubation en urgence

13 SURVEILLANCE VNI Ø Pluridisciplinarité indispensable mais rôle IDE primordial, assisté par ASD Ø C est une surveillance plus complexe qu un patient intubé car on a affaire à un patient ventilé avec un risque d intubation en urgence Ø Le problème principal est l instabilité de l interface, d où efficacité et sécurité moindre, avec risque de débranchement accidentel important Ø But: apprécier l efficacité et dépister les complications

14 SURVEILLANCE VNI Ø Hémodynamique Ø Paramètres patient sur respirateur: Vte +++ Ø Signes hypercapnie et/ou hypoxie Ø Apparition fatigue musculaire: voix, toux, amplitude thoracique, repas, toilette, mob Ø Apparition respiration paradoxale Ø Mise en jeu muscles accessoires (SCM, interk) Ø Evaluer l état de conscience Ø Aérogastrie et vomissement

15 SURVEILLANCE VNI Ø Les fuites toujours présentes, il faut savoir les tolérer Sauf si remettent en cause efficacité VNI (Vt trop bas) Sauf si retentissement sur synchronisation P/V (autodéclenchements/inspirations prolongées) Sauf si dirigées dans les yeux

16 SURVEILLANCE VNI Ø Recherche des fuites Passer la main autour de l interface Bruits à l oreille Diminution SaO2 Comparaison Vti/Vte si possible Inciter fermeture bouche en nasal Circuit en mauvais état

17 SURVEILLANCE VNI Ø Gestion des fuites Repositionner interface avant modification du serrage du harnais Attention au risque de rétrognathie Changement interface Liberté des VAS

18 SURVEILLANCE VNI Ø Intégrité cutanée indispensable Surveillance cutanée primordiale car appui impossible sur les zones lésées Rechercher apparition de rougeur, tous les stades jusqu à la nécrose Privilégier l utilisation de plusieurs interfaces en alternance

19 SURVEILLANCE VNI Ø Humidification Base chauffante en marche Bon réglage de T Quantité H2O suffisante Eliminer H2O dans circuit (augmentation des résistances et autodéclenchements ) Gestion alarmes: sonde de T, fil chauffant, dysfonction base chauffante

20 SURVEILLANCE VNI Ø Apprécier les valeurs des paramètres entre VS et VNI FR, fatigue musculaire, dyspnée, cyanose, état de conscience, GDS Évolution favorable si symptômes améliorés en fin de VS, pas seulement fin de VNI Ø Évaluation changement interface fonction de l évolution: degré de gravité, de compliance

21 SURVEILLANCE VNI Ø Problèmes majeurs rencontrés au cours de la surveillance: Ø Etat du patient Ø Interface Ø Ventilation non efficace en permanence Ø Difficulté à percevoir les signes de décompensation grave: désadaptation P/V, hypoxie/hypercapnie, autre décompensation que respiratoire

22 DEBRANCHEMENT Ø En premier lieu, l oxygénothérapie doit être fonctionnelle Ø Attention au risque de désaturation et d arrêt respiratoire Ø Vigilance particulière nécessaire pendant quelques minutes Ø Surveillance des paramètres cardio-respi et de l état neurologique

23 CONCLUSION Ø Pluridisciplinarité indispensable Ø Formation équipe obligatoire car technique nécessitant du personnel aguerri, permettant la banalisation de la VNI Ø Dans ces conditions pas/peu d augmentation en temps et en charge de travail à l exception des premières heures

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