Balises régionales pour la mise en place des services de soutien d intensité variable en santé mentale

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1 Balises régionales pour la mise en place des services de soutien d intensité variable en santé mentale Coordination santé mentale et dépendances Direction des Programmes-services Le 8 décembre 2014

2 Rédaction du document Mme Véronique Wilson, agente de planification, de programmation et de recherche, Coordination santé mentale et dépendances, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal M. Marc Boutin, coordonnateur santé mentale et dépendances, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal Collaboration à la rédaction Mme Danielle Routhier, agente de planification, de programmation et de recherche, Coordination santé mentale et dépendances, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal Membres du comité aviseur M. Alexandre Benoît, infirmier clinicien assistant au supérieur immédiat, CSSS de la Pointe-de-l Île Mme Marie-Ève Dargis, travailleuse sociale, équipe SIV, CSSS du Cœur-de-l Île M. André Martin, chef d administration de programme Santé mentale, CSSS Jeanne-Mance M. François Neveu, conseiller SIV, Centre national d excellence en santé mentale M. Amine Saadi, chef par intérim, Programme des troubles psychotiques, Institut universitaire en santé mentale Douglas M. Daniel St-Laurent, psychiatre, chef du programme santé mentale, Hôpital Maisonneuve-Rosemont

3 TABLE DES MATIÈRES 1. Mise en contexte Clientèle ciblée par le soutien d intensité variable Composition de l équipe de soutien d intensité variable La fonction d intervenant pivot Les interventions de soutien d intensité variable L organisation des services de soutien d intensité variable sur une base locale Suivi alternatif communautaire offert par les organismes communautaires Mécanismes d accès et de suivi inter établissements Prise en charge de la clientèle en situation d itinérance Indicateurs de qualité et de performance... 9 Conclusion Synthèse des attentes de l Agence à l égard du SIV en CSSS Bibliographie Annexes Annexe A : Répartition du nombre d ETC SIV requis par CSSS (PASM ) Annexe B: Grille pour déterminer le niveau de soutien à offrir dans la communauté Annexe C: Organismes offrant du Suivi alternatif communautaire

4 1. MISE EN CONTEXTE Les services de suivi dans la communauté pour les personnes présentant des troubles mentaux graves constituent l une des priorités du Plan d action en santé mentale «La force des liens». Le PASM identifie deux formes de suivi dans la communauté : le soutien d intensité variable (SIV) et le suivi intensif dans le milieu (SIM). À Montréal, une première phase de développement a eu lieu en 2009 par l ajout de ressources dans les organismes communautaires qui dispensent du suivi communautaire. En septembre 2013, à partir d un exercice de bilan et des recommandations du rapport «Agir maintenant», de monsieur Roger Paquet, l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (Agence) a retenu comme orientation régionale de déployer les services de SIV exclusivement dans les CSSS de manière à rencontrer les attentes pour ce type de services quant à l accès aux clientèles ciblées et à la répartition entre les territoires. De ce fait, à partir de , les CSSS se verront confier le mandat de déployer et dispenser des services de SIV dans la région (À titre indicatif, l annexe A présente la répartition du nombre d ETC requis par CSSS pour les services de SIV selon le PASM ). II est à noter que le SIV représente un nouveau mandat conféré aux CSSS. Ce service s adresse à une clientèle présentant des troubles mentaux graves nécessitant une intensité de services importante et doit s articuler en complémentarité aux services de première et/ou de deuxième ligne, ainsi qu au suivi alternatif communautaire, dispensé par les organismes communautaires désignés. Ces balises régionales ont été conçues afin de guider l implantation du SIV et d assurer un déploiement harmonisé de celui-ci entre les différents territoires de CSSS. Il est à noter qu une mise en œuvre intégrale de ces balises est attendue dans chacun des CSSS. De ce fait, l évaluation de l implantation du SIV s appuiera sur la conformité à ces balises régionales. Des mesures régionales sont à prévoir pour en assurer le suivi et, au besoin, apporter les ajustements nécessaires. 2. CLIENTÈLE CIBLÉE PAR LE SOUTIEN D INTENSITÉ VARIABLE Selon le PASM, le SIV vise à aider les personnes ayant un trouble mental grave à développer leurs aptitudes individuelles afin qu elles soient les plus autonomes possible. Les troubles mentaux sont qualifiés de graves lorsqu ils sont associés à un niveau d incapacité qui interfère de façon significative avec le fonctionnement habituel ou attendu des usagers. Les problématiques suivantes sont généralement rencontrées chez les usagers SIV : Grandes périodes de fragilité; Risque significatif de détérioration clinique ou sociale en l absence de liens avec les professionnels d une équipe de soutien d intensité variable; Difficultés importantes sur le plan des habiletés personnelles, sociales et relationnelles; Difficultés d intégration et d adaptation à la vie en communauté. 4

5 Bien que le trouble mental doive s avérer être la problématique principale lors de l admission au SIV, une proportion importante des usagers pris en charge par ce type de services devrait présenter des troubles concomitants (toxicomanie ou autres dépendances, problématique judiciaire, situation d itinérance ou de précarité au plan résidentiel, trouble relationnel ou de comportement). En effet, les services offerts par le SIV permettent d adresser le cumul des problématiques et favorisent le rétablissement de ces personnes plus vulnérables. Il est à noter que la clientèle pouvant bénéficier du SIV peut provenir de la première ou de la deuxième ligne. Ainsi, ce service s articule en complémentarité aux services professionnels en place pour ces usagers, indépendamment qu ils soient dispensés par les équipes de santé mentale en première ligne ou par les services ambulatoires de deuxième ligne. Finalement, de par la nature même du SIV, des activités de proaction dans le milieu sont également attendues des intervenants SIV afin d offrir des services aux clientèles vulnérables nécessitant un suivi SIV et pour lesquelles l offre de service actuelle ne répond pas à leurs besoins. Afin de faciliter la détermination du niveau de soutien à offrir dans la communauté, le Centre national d excellence en santé mentale a produit une grille. Cette dernière se retrouve à l annexe B. 3. COMPOSITION DE L ÉQUIPE DE SOUTIEN D INTENSITÉ VARIABLE L équipe de SIV est composée d intervenants spécialisés en santé mentale. Il s agit d une équipe interdisciplinaire. Le type d intervenants composant cette équipe est déterminé par les CSSS en fonction du profil des clientèles à desservir, de la nature et de l ampleur de leurs besoins. L application du projet Loi 21 1 dans les différents milieux doit également être prise en compte lors du choix des intervenants. La présence d intervenants de professions différentes est favorisée. En effet, l accès à une diversité de professionnels permet un partage d expertise lors des rencontres cliniques et peut faciliter certaines interventions spécifiques auprès de la clientèle. Composition d une équipe SIV Intervenants de base Autres intervenants suggérés pour compléter l équipe de base Travailleur social Psychoéducateur / Éducateur spécialisé Infirmier Ergothérapeute Criminologue 1 Projet de Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. 5

6 4. LA FONCTION D INTERVENANT PIVOT L intervenant pivot (case manager) est la personne avec laquelle l usager crée les liens les plus étroits au cours de son rétablissement. Il effectue l évaluation des besoins de la personne, développe son plan d intervention individualisé et dispense certains services et activités de réadaptation. Il favorise la continuité des services offerts à l usager ainsi que la concertation des professionnels participant au plan d intervention. L intervenant pivot possède ainsi une vue d ensemble des services que l usager reçoit, qu il pourrait ou qu il devrait recevoir. À Montréal, le ratio d intervenant/usagers attendu dans les services de SIV en CSSS est de 1/ LES INTERVENTIONS DE SOUTIEN D INTENSITÉ VARIABLE Le SIV est un service offert directement dans le milieu de vie des personnes suivies. Que ce soit à la maison, à l école, au travail ou dans les loisirs, les interventions visent à aider les personnes à développer leurs aptitudes individuelles afin d accroître leur autonomie. L objectif premier du SIV est donc à visée réadaptative. Ce type de soutien permet également de s assurer que l état de la personne suivie reste stable et d intervenir rapidement en cas de besoin. Les personnes suivies au SIV nécessitent une intensité de services de l ordre de deux à sept interventions par période, selon les besoins identifiés et leur degré d autonomie. Généralement, la durée d un épisode de soins SIV ne devrait pas excéder une période de deux ans. Toutefois, cette durée doit être modulée selon les besoins des usagers. Ainsi, la mise en place d un plan d intervention et son suivi s avèrent primordiaux afin de s assurer de l atteinte des objectifs fixés pour l épisode de soins SIV. Il est à noter qu une personne peut bénéficier de plusieurs épisodes de services au cours des années. La participation active de la personne aux décisions qui la concernent est essentielle et fait partie intégrante du soutien d intensité variable. Les interventions offertes sont donc déterminées en fonction de ses objectifs personnels. Elles comprennent notamment : L évaluation des besoins pour l élaboration du plan d intervention; La réponse aux besoins de subsistance (nourriture, logement, vêtements, etc.); L apprentissage des habiletés nécessaires à l autogestion des symptômes de la maladie (supervision de la prise de médicaments, reconnaissance des signes précurseurs de décompensation, etc.); La réadaptation (réinsertion sociale, intégration à l emploi, soutien aux études, etc.); Le soutien aux activités de la vie quotidienne (préparation des repas, entretien ménager, accompagnement à l épicerie ou à la buanderie, aide à la gestion du budget, etc.); La réduction des méfaits associés aux problèmes de dépendance; La protection (si la personne présente un potentiel de dangerosité ou de vulnérabilité); L intervention en situation de crise; La liaison avec les partenaires (accompagnement dans les diverses démarches : soutien au revenu, organismes communautaires, rendez-vous médicaux, etc.). 6

7 6. L ORGANISATION DES SERVICES DE SOUTIEN D INTENSITÉ VARIABLE SUR UNE BASE LOCALE 6.1 Suivi alternatif communautaire offert par les organismes communautaires À Montréal, des services de suivi communautaire sont offerts depuis de nombreuses années par les organismes membres du regroupement des organismes de suivi alternatif communautaire (ROSAC). L Agence reconnaît la particularité et l importance des services offerts par ces organismes comme une forme intégrante de suivi dans la communauté. Ce type de suivi est complémentaire aux services de suivi dans la communauté offert par les établissements de première et de deuxième ligne. De façon générale, l intensité du suivi alternatif communautaire se compare à celle du soutien léger ou du soutien d intensité variable. Ainsi, Il est de la responsabilité des CSSS de s assurer de la complémentarité des suivis entre le soutien d intensité variable et le suivi alternatif communautaire, en établissant un partenariat formel avec les organismes communautaires offrant ce service sur leur territoire (voir Annexe C). La figure suivante illustre le rôle joué à Montréal par le suivi alternatif communautaire à l intérieur du continuum de services de suivi dans la communauté. Services de suivi dans la communauté Soutier léger Consolidation des acquis SIV Soutien/réadaptation SI Traitement/réadaptation Suivi alternatif communautaire 6.2 Mécanismes d accès et de suivi inter établissements À Montréal, le déploiement du SIV doit s adapter aux réalités et aux caractéristiques propres à chacun des territoires. Ainsi, une attention particulière doit être portée aux mécanismes de référence entre les différents prestataires de services (première et deuxième ligne) pour assurer l accessibilité aux clientèles ciblées par le SIV et la coordination efficiente des différents services offerts lors de suivis conjoints. 7

8 De ce fait, des dispositifs formels doivent être établis considérant les points suivants : Mécanisme de référence et modalités d accès; Rôles et responsabilités de chacun des prestataires de services lors de suivis conjoints SIV et 2 e ligne : o Prise en charge médicale pendant l épisode de soins SIV o Prise en charge professionnelle, démarches clinico-administratives, démarches légales, etc.; Mécanisme de liaison et de communication (transmission de notes de suivi, rencontres interdisciplinaires, etc.); Mécanisme en cas de litige; Mécanisme pour la prise en charge des usagers à la suite de l épisode de soins SIV. Afin de faciliter l accès aux différents services de soutien dans la communauté et de s assurer d une réponse adéquate aux besoins identifiés chez les usagers, un accès prioritaire au SIV doit être mis en place pour les usagers en provenance des SIM ne nécessitant plus cette intensité de services. De même, pour contrer le phénomène de la porte tournante et favoriser une fluidité d accès aux lits de courte durée psychiatrique, les usagers hospitalisés ou ayant de nombreuses hospitalisations au cours des dernières années doivent également être priorisés. Ainsi, des corridors spécifiques doivent être créés pour ces clientèles. De plus, étant donné le nombre élevé attendu d usagers en provenance de la deuxième ligne dans les services SIV, un mécanisme d accès direct et facilité doit être mis en place entre les services SIV et de deuxième ligne. Également, des mécanismes formels de communication et de transmission de l information doivent être mis en place entre les équipes de deuxième ligne et le SIV afin d éviter les bris de communication et de faciliter le suivi conjoint des interventions faites auprès des usagers par les équipes traitantes de deuxième ligne et les équipes de SIV. Des ententes formelles doivent être conclues entre les CSSS et leurs partenaires à cet effet. 6.3 Prise en charge de la clientèle en situation d itinérance À Montréal, une attention particulière doit aussi être apportée aux usagers aux prises avec des troubles graves de santé mentale et en situation d itinérance. Souvent, cette clientèle nécessite des services en santé mentale, mais l accès aux services offerts lui est difficile. Ainsi, des activités de proaction dans le milieu sont attendues des équipes SIV afin de faciliter l accès aux services en santé mentale et d offrir un suivi adapté aux besoins particuliers de cette clientèle vulnérable. 8

9 La figure suivante illustre la trajectoire habituelle de services de la clientèle SIV. Provenance des références Proaction Partenaires communautaires identifiés GASMA Équipe 1 re ligne Urgence Unités d'admission Clinique externe de 2 e ligne Hôpital de jour SIM Soutien d'intensité variable Suivi conjoint avec 2 e ligne Sans suivi conjoint 2 e ligne Suivi post-siv Suivi alternatif communautaire Autres organismes communataires Médecin ominpraticien Suivi 1 re ligne Suivi 2 e ligne 7. INDICATEURS DE QUALITÉ ET DE PERFORMANCE Le prochain PASM met l accent sur l instauration d une véritable culture de la mesure et de l évaluation des services. Pour atteindre cet objectif, une emphase particulière doit être considérée au niveau de l amélioration continue des services afin et de mieux rencontrer les besoins de la clientèle. À cet égard, le Centre national d excellence en santé mentale (CNESM) s avère un partenaire de premier ordre. Ainsi, le CNESM a développé des indicateurs de la qualité de la pratique SIV. Ces critères de pratique peuvent être regroupés sous quatre thématiques : Les aspects organisationnels du programme; Le soutien offert aux intervenants; Les processus cliniques mis en place; L évaluation du programme. En complément, l Agence souhaite apporter une attention particulière aux indicateurs suivants : Nombre de clients différents suivis au cours de l année; Nombre d usagers sur la liste d attente; 9

10 Provenance des consultations (notamment le nombre de consultations en provenance des unités d hospitalisation, des équipes SI et des activités de proaction); L intensité du service offert (une répartition du nombre de suivi selon l intensité des services (2-3; 4-5; 6-7) est attendue) Nombre de suivis conjoint SIV-2 e ligne (professionnel ou psychiatre). Le détail de ces différents indicateurs se retrouve à l annexe D. Le suivi de ces indicateurs permettra l identification plus précise de balises de performance et de qualité. Ainsi, l implantation du SIV sur le territoire montréalais s appuiera sur ces balises et sur la conformité à celles-ci. CONCLUSION Le soutien d intensité variable est une composante essentielle du continuum de soins et services en santé mentale. Tout en confiant le mandat du SIV aux CSSS, l Agence souhaite, par les présentes balises, un encadrement étroit de l implantation du service, qui permettra un développement harmonisé entre les différents territoires et la mise à contribution de l ensemble des acteurs concernés. Ainsi, une mise en œuvre intégrale de ces balises est attendue par chacun des CSSS et leurs partenaires C est d ailleurs sur cette base que s appuiera l évaluation de l implantation du SIV sur le territoire montréalais. À Montréal, une attention particulière doit être mise sur les mécanismes de collaboration entre les différents prestataires de soins afin de s assurer de l accessibilité au SIV pour la clientèle ciblée, de la fluidité entre les différents services offerts et de la complémentarité entre ceux-ci. Ainsi, les efforts concertés permettront de mieux répondre aux besoins de cette clientèle et favoriseront le rétablissement de celle-ci. 10

11 SYNTHÈSE DES ATTENTES DE L AGENCE À L ÉGARD DU SIV EN CSSS La clientèle desservie Usagers aux prises avec un trouble mental grave Proportion significative d usagers ayant des troubles concomitants Accès prioritaire accordé aux clientèles suivantes : - Usagers en provenance des équipes de suivi intensif dans le milieu - Usagers hospitalisés ou ayant de nombreuses hospitalisations - Clientèle itinérante Aucun critère d admission ou de refus aux services SIV autres que ceux reconnus par les présentes balises Ratio intervenant/usagers de 1:18, tel qu attendu dans les ententes de gestion et sujet à une reddition de compte. L équipe de SIV Équipe composée d intervenants spécialisés en santé mentale Présence d une diversité de titres professionnels (interdisciplinarité) Les interventions Service offert directement dans le milieu de vie des usagers Intensité de services de l ordre de deux à sept interventions par période Mise en place d un plan d intervention et suivi de celui-ci en collaboration avec l ensemble des intervenants du réseau (première et deuxième ligne) impliqués dans le suivi de l usager Mise en place d activité de proaction afin de rejoindre la clientèle itinérante L organisation des services de SIV Mise en place d un partenariat avec le suivi communautaire d intensité variable du territoire Mise en place d un mécanisme formel d accès direct et facilité entre les services SIV et de deuxième ligne Corridors spécifiques d accès prioritaire pour les usagers en provenance du suivi intensif ou hospitalisés. Mise en place de mécanismes formels de communication et de transmission de l information entre les équipes de deuxième ligne et le SIV 11

12 BIBLIOGRAPHIE Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec (2007) Soutien d intensité variable en santé mentale. Cadre de référence régional. Trois-Rivières Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2009). La transformation des services en santé mentale à Montréal. La force des liens. Montréal Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2013).Rapport Agir Maintenant. Montréal. Centre national d excellence en santé mentale (2013). Grille pour déterminer le niveau de soutien à offrir dans la communauté. Québec. Centre National d excellence en santé mentale (2014). Les compétences attendues des intervenants au SIV. Québec. Latimer, E. et Raboin, D. (2011) «Soutien d intensité variable et rétablissement : que nous apprennent les études expérimentales et quasi-expérimentales?» Santé mentale au Québec, vol. 36, no 1, p Ministère de la santé et des services sociaux (2014) Document de consultation. Forum national sur le plan d action nationale en santé mentale Ministère de la santé et des services sociaux (2005).Plan d action en santé mentale , La force des liens. Québec. Ministère de la santé et des soins de longue durée de l Ontario (2005). Normes relatives aux services de gestion de cas intensive pour les services de santé mentale et les services de soutien connexes. Toronto. Ministère de la santé et des soins de longue durée de l Ontario (1999) Franchir les étapes : Cadre de prestation des services de santé mentale et des services de soutien connexes. Toronto. Pigeon, M-E, Fortin, D(2005). Le suivi alternatif communautaire en santé mentale : un portrait de la clientèle, de la pratique et du contexte organisationnel. Montréal, Service aux collectivités de l UQAM. 12

13 ANNEXES 13

14 Annexe A : Répartition du nombre d ETC SIV requis par CSSS (PASM ) CSSS Pop. adulte pondérée 2006 Cible PASM (usagers) ETC requis selon PASM CSSS Pointe-de-l Île ,7 CSSS Lucille-Teasdale ,4 CSSS St-Léonard et St-Michel ,4 CSSS Jeanne-Mance ,6 CSSS Cœur-de-l Île ,6 CSSS Dorval-Lachine-LaSalle ,5 CSSS Sud-Ouest-Verdun ,9 CSSS de la Montagne ,8 CSSS Cavendish ,4 CSSS Bordeaux-Cartierville-St- Laurent ,5 CSSS Ahuntsic et Montréal Nord ,4 CSSS de l Ouest de l Île ,6 Total Il est à noter que le nombre d ETC requis pour le SIV est moindre dans les faits, étant donné le rôle joué par les organismes communautaires offrant du suivi alternatif communautaire sur chacun des territoires. 14

15 Annexe B: Grille pour déterminer le niveau de soutien à offrir dans la communauté Le plan d action en santé mentale ( ) vise à offrir des services de soutien et d intégration dans la société aux personnes souffrant de troubles mentaux graves. Les services de soutien déployés visent à aider la personne suivie à acquérir un niveau de fonctionnement autonome optimal dans la communauté. L intensité des services offerts variera selon les besoins de la personne et de sa situation. La durée pourra s échelonner sur des périodes de temps variables (épisodes de services) en fonction du niveau de traitement, de réadaptation et de soutien nécessaire. En 2002, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié des lignes directrices pour l implantation de mesures de soutien dans la communauté, soit le suivi intensif, le soutien d intensité variable et le soutien de base non intensif, nommé soutien léger dans ce document. Ces mesures de suivi et de soutien dans la communauté ont pour mandat de répondre aux besoins exprimés ou ciblés des individus (ce qui peut nécessiter de la proaction) en évitant de créer des dépendances négatives ou contraires aux buts recherchés, qui sont le rétablissement et l autonomie des personnes atteintes de troubles mentaux graves. Les intervenants offrant ces trois mesures de soutien doivent avoir un regard sur la personne dans sa globalité en reconnaissant ses forces ainsi que son potentiel de développement et de rétablissement. Cette grille est inspirée de la grille de Denver (Sherman et Ryan, 2008) et elle a été bonifiée par les conseillers du CNESM ainsi que par l équipe de gestion du CSSS de la Vieille-Capitale, à Québec. Cette grille ne vise pas à se substituer au jugement clinique des équipes, mais à bonifier la discussion afin de déterminer le niveau de services à offrir aux personnes en besoin de suivi dans la communauté. Besoins Autonomie visée Soutier léger Consolidation des acquis (ratio 1/25; 1/45) fréquence 1 fois par mois Participation aux rendez-vous La personne se présente seule ou de façon autonome à chacun de ses rendezvous depuis plus de trois mois. La personne peut avoir besoin d aide et d accompagnement pour une situation exceptionnelle ou lors d un changement d endroit pour les rendezvous. SIV Soutien et réadaptation (ratio 1/16; 1/20) fréquence de 2 à 7 fois par mois La personne a besoin d aide pour se rendre à certains rendez-vous. Sans accompagnement, elle ne se rend pas toujours à ses rendez-vous, elle n en voit pas la pertinence ou encore, elle peut manifester des comportements perturbateurs ou inadéquats lors du rendez-vous (ex. : injection, prise de sang, rencontre avec un médecin ). SI Traitement et réadaptation (ratio 1/8; 1/10) fréquence 8 fois et plus par mois La personne ne se rend pas à la majorité de ses rendez-vous sans recevoir une aide, un accompagnement et une assistance. Elle a besoin d une équipe qui agit parfois à sa place et elle a besoin d être accompagnée dans l acquisition de son autonomie. La présence d un psychiatre dédié à l équipe SI, qui peut se déplacer au domicile des usagers, permet une proaction ou un «reaching out» plus important. 15

16 Besoins Autonomie visée Soutier léger Consolidation des acquis (ratio 1/25; 1/45) fréquence 1 fois par mois Prise de médication La personne prend seule et de façon autonome sa médication comme prévu depuis plus de trois mois. Autonomie presque complète. La personne peut avoir besoin d aide s il y a un changement de médication. SIV Soutien et réadaptation (ratio 1/16; 1/20) fréquence de 2 à 7 fois par mois La personne a besoin d aide pour prendre sa médication telle que prescrite ou pour obtenir un traitement optimal (exemples : elle ne comprend pas comment utiliser son pilulier, elle est incapable d aller à la pharmacie ou à son lieu d injection, elle a besoin de soutien pour expliquer les effets secondaires ou indésirables de sa médication à son médecin). SI Traitement et réadaptation (ratio 1/8; 1/10) fréquence 8 fois et plus par mois L équipe doit assurer la distribution de la médication de la personne car celle-ci, volontairement ou non, oublie régulièrement des doses. La personne a besoin, plusieurs fois par semaine, qu une équipe (comprenant un psychiatre) s assure que le traitement médical est optimal et qu il est bien suivi, tel que prescrit, afin de diminuer la détresse émotionnelle ainsi que les symptômes de la maladie. La présence d infirmières intégrées à l équipe favorise le suivi des effets secondaires, l enseignement et le suivi de la santé physique de la personne. Logement La personne démontre une stabilité de plus de trois mois pour garder et entretenir son logement. La personne a besoin de supervision mensuelle ou à tous les deux mois pour s assurer que les acquis sur le plan de l entretien soient conservés. La personne a besoin d aide pour garder son logement : sans aide, le logement risque de devenir insalubre, il y a des risques pour le feu ou des problèmes de sécurité (porte non verrouillée); elle risque d être expulsée car les paiements sont en retard ou ils ne sont pas faits ou encore, à cause de difficultés avec les autres locataires. Problématique sérieuse relativement au logement, que ce soit pour l entretien, la sécurité ou la stabilité. Certaines personnes, sans un soutien important, se retrouveront en situation d itinérance ou d expulsion. L équipe peut également jouer un rôle de médiation entre le client et le propriétaire, les colocataires, les voisins, etc. 16

17 Besoins Autonomie visée Soutier léger Consolidation des acquis (ratio 1/25; 1/45) fréquence 1 fois par mois Vie quotidienne et domestique La personne répond à ses besoins de base sur le plan de ses AVD/AVQ depuis plus de trois mois. La personne a encore besoin d une visite mensuelle ou aux deux mois pour apprendre ou maintenir des acquis afin d être pleinement autonome sur le plan de ses AVD/AVQ. SIV Soutien et réadaptation (ratio 1/16; 1/20) fréquence de 2 à 7 fois par mois La personne a besoin d aide et d accompagnement pour combler ses besoins de base : aller à l épicerie, préparer des repas, hygiène personnelle, s habiller de façon appropriée selon les circonstances (température, évènements). SI Traitement et réadaptation (ratio 1/8; 1/10) fréquence 8 fois et plus par mois Plusieurs enjeux et défis en regard de ses besoins de base. La personne n est pas en mesure de se débrouiller de façon autonome sans un soutien important de l équipe traitante. L équipe peut être obligée de se placer dans un rôle de substitution (faire-pour) temporairement, le temps que le client reprenne graduellement son autonomie. Gestion financière La personne gère sans difficulté son argent depuis plus de trois mois. La personne a besoin d une aide occasionnelle pour maintenir une saine gestion budgétaire (situations exceptionnelles, dépenses imprévues). La personne a besoin de soutien pour l aider à gérer son argent : paiement des comptes, gestion des dettes, priorisation des dépenses. Elle a besoin d être encouragée et soutenue à utiliser les ressources du milieu pour la gestion de ses finances; elle pourrait avoir besoin d accompagnement pour les premières rencontres. Peu d acquis sur le plan de la gestion financière. Le client présente des déficits importants obligeant l équipe à assurer un soutien pour le respect du budget, du paiement des comptes, de la négociation avec les créanciers, etc. Ce soutien peut être de nature volontaire ou non, mais la participation du client doit être encouragée. La personne peut avoir besoin d un régime de protection (curatelle ou tutelle). 17

18 Besoins Autonomie visée Soutier léger Consolidation des acquis (ratio 1/25; 1/45) fréquence 1 fois par mois Abus de substances La personne ne consomme pas de drogues ou d alcool de façon abusive depuis plus de trois mois. La personne a besoin d aide pour prévenir les rechutes occasionnelles. La consommation entraine des problèmes mineurs. SIV Soutien et réadaptation (ratio 1/16; 1/20) fréquence de 2 à 7 fois par mois La personne a besoin d aide et d accompagnement pour aller chercher et intégrer des ressources d aide pour les problèmes de consommation. Les rechutes sont fréquentes et elles peuvent entrainer des problèmes majeurs comme une perte d emploi, de logement et des difficultés sociales. SI Traitement et réadaptation (ratio 1/8; 1/10) fréquence 8 fois et plus par mois Les symptômes de la maladie sont très présents et ils rendent difficiles la stabilisation du traitement et la fréquentation de ressources d aide. L équipe de traitement comprend un spécialiste en toxicomanie qui peut assurer une aide personnalisée afin de faire cheminer la personne relativement à ses problèmes d abus de substance, selon une approche motivationnelle. Le client peut profiter également d une offre de groupe proposée directement par l équipe. Danger pour soi et pour les autres (crises suicidaires ou situations d agressivité élevée) La personne réussit à bien gérer les situations de crise depuis plus de trois mois. La personne peut éprouver des difficultés passagères nécessitant soutien et écoute reliées à des idées suicidaires ou à des difficultés dans les relations sociales. La personne a besoin d aide et d accompagnement pour l aider à gérer ses crises. Il peut s agir d idéation suicidaire ou de désorganisation pouvant mener à une hospitalisation, de l agressivité dirigée vers les autres ou des comportements sociaux inadéquats. L état mental instable de la personne augmente parfois le niveau de risque que la personne présente envers elle-même ou envers les autres. Elle nécessite un suivi étroit, autant médical que psychosocial. L augmentation du nombre de rencontres par semaine, ainsi qu une communication efficace entre les membres de l équipe interdisciplinaire (rencontres quotidiennes, hebdomadaires, coordination par un chef d équipe) sont des éléments essentiels pour diminuer ce niveau de risque. 18

19 Besoins Autonomie visée Soutier léger Consolidation des acquis (ratio 1/25; 1/45) fréquence 1 fois par mois Situations de crises (crises psychosociales : perte d emploi, rupture amoureuse, difficultés relationnelles) Activités de vie significatives (loisirs, travail, sport, bénévolat) La personne est en mesure de gérer et de trouver des solutions aux situations de crise depuis plus de trois mois. La personne participe à des activités de vie significatives depuis plus de trois mois. La personne peut avoir besoin d une aide occasionnelle dans son milieu pour gérer une situation inattendue (perte d emploi, rupture amoureuse, décès ). La personne a besoin d un soutien ponctuel pour conserver ses activités de vie significatives, que ce soit les loisirs, le bénévolat, les études ou le travail (exemple : aide ponctuelle lors de situations de stress comme les examens de fin de trimestre ou un changement d emploi ). SIV Soutien et réadaptation (ratio 1/16; 1/20) fréquence de 2 à 7 fois par mois La personne a besoin d aide et d accompagnement pour l aider à résoudre des situations de crise, que ce soit des conflits avec ses voisins ou son propriétaire (patron), des comportements à risque (prostitution, vente de biens) ou une situation inattendue (perte d emploi, rupture amoureuse ). La personne a besoin d aide et d accompagnement pour trouver et intégrer des activités de loisir, de bénévolat ou concevoir un projet de retour au travail ou aux études. SI Traitement et réadaptation (ratio 1/8; 1/10) fréquence 8 fois et plus par mois La personne ayant une instabilité mentale se retrouve souvent dans plusieurs situations de crise, que ce soit sociale (conflits avec les gens qui l entourent) ou monétaire (perte d emploi, d argent, de logement); elle se met dans des situations à risque (prostitution, vente de biens, vol à l étalage, vente/achat de drogue ou de médicaments ). Ces situations de crise peuvent avoir entrainé un nombre important d hospitalisations dans le passé. L horaire de travail étendu au SI (horaire 24/7, garde) permet aux personnes d éviter une dégradation de leur état lors de crises. La personne a très peu d activités de loisirs ou d occupation de son temps. L équipe pourra l accompagner dans le développement d activités de loisirs et pourra aborder avec elle la question d un retour sur le marché du travail, aux études ou à une occupation comme le bénévolat. La présence d un spécialiste en réinsertion socioprofessionnelle permettra à la personne de sentir un appui soutenu dans ses démarches et d assurer des liens entre elle et le milieu (adaptation des processus d embauche, de l horaire de travail, détection des sources de tensions ). 19

20 Besoins Autonomie visée Soutier léger Consolidation des acquis (ratio 1/25; 1/45) fréquence 1 fois par mois Reconnait les signes précurseurs d une rechute La personne reconnait ses zones de vulnérabilité et agit en conséquence (mise en place et respect du plan de rétablissement) depuis plus de trois mois. La personne présente une condition de santé mentale généralement stabilisée. Elle peut cependant avoir encore besoin de soutien ponctuel afin d actualiser l ensemble des éléments du plan de rétablissement. SIV Soutien et réadaptation (ratio 1/16; 1/20) fréquence de 2 à 7 fois par mois La personne reconnait partiellement ou nie les signes précurseurs d une rechute : la personne a besoin d aide pour reconnaitre ce qui la rend anxieuse ou dépressive et pour trouver des moyens afin d aller mieux (mise en place d un plan de rétablissement). SI Traitement et réadaptation (ratio 1/8; 1/10) fréquence 8 fois et plus par mois La personne est surtout en besoin d apprentissage afin d arriver à stabiliser son état mental et à trouver un mieux-être par rapport aux symptômes que cause le trouble mental grave. L apport d un pair aidant impliqué directement dans l équipe peut favoriser l acquisition de moyens nécessaires et utiles pour vivre avec son trouble mental. Un projet de vie qui exige de la réadaptation Les objectifs du projet de vie sont poursuivis depuis plus de trois mois (ex. : travail, relation d amitié ). La personne a besoin d une aide occasionnelle pour l aider dans l actualisation de son projet de vie. La personne a besoin d aide et d accompagnement pour trouver un projet de vie et le concrétiser. Cela peut être sur le plan social, du travail (retour aux études), de la santé physique (bien manger) La personne a besoin de soutien afin qu elle s approprie le désir d éviter les hospitalisations et d acquérir une stabilité dans les différents domaines de sa vie. Ce projet de vie devrait servir de base pour la rédaction du plan d intervention individualisé. Réseau social significatif et aidant Un réseau social significatif et aidant est en place depuis plus de trois mois. La personne nécessite de l aide pour garder actif et présent son réseau social significatif ainsi que pour maintenir des liens sains avec ses proches. La personne a besoin d aide pour développer un réseau social aidant. Les gens du milieu qui entrent en contact avec la personne ont besoin de mesures de soutien et d éducation afin de pouvoir l aider dans son projet de rétablissement. Le réseau social est souvent minime ou inexistant. La personne est parfois entourée de personnes non aidantes (amis consommateurs, se fait abuser ). La personne a besoin d un appui soutenu pour se créer un réseau positif. CNESM : 7 octobre

21 Annexe C: Organismes offrant du Suivi alternatif communautaire Organismes Services communautaires le Cyprès Relax-Action Montréal Perspective communautaire Projet suivi communautaire Suivi communautaire le Fil Association Bénévole-Amitié Maison les Étapes Diogène CSSS desservis St-Léonard-St-Michel Lucille-Teasdale Pointe-de-L Île Bordeaux-Cartierville-St-Laurent Ahuntsic et Montréal-Nord Ouest-de-l Île Dorval-Lachine-Lasalle Sud-Ouest-Verdun Cœur-de-l Île Jeanne-Mance St-Léonard-St-Michel De la Montagne Cavendish De la Montagne Cavendish Mandat régional (itinérance et problèmes de judiciarisation) CSSS Jeanne-Mance 21

22 Annexe D : Les indicateurs de la qualité de la pratique SIV Nom de l équipe: Date : SIV- QUESTIONNAIRE PRÉ-VISITE LES CRITÈRES DE PRATIQUE ORGANISATIONNELS La prochaine section portera sur la structure de votre programme SIV. 1. Combien de personnes sont suivies par votre équipe SIV? (nous voulons connaitre le nombre total de dossiers actifs pour la période de référence) 2. Combien d'intervenants différents ont été pivot pour le volet SIV (intervenant principal) pour l'ensemble des suivis dénombrés à la question 1? (Nous voulons connaître le nombre total d'intervenants ayant eu au moins un suivi SIV dont il était l'intervenant principal). 3. Combien d'heures par semaine chaque intervenant identifié à la question #2 consacre-til à ses suivis SIV? (Nous voulons connaître le nombre d'heures SIV que chaque intervenant alloue pour les suivis SIV (cela inclut toutes les tâches SIV effectuées par l'intervenant, que ce soit les rencontres, le temps de transport, les notes, les appels téléphoniques...). Exemple: équipe de 4 intervenants : 35h+35h+30h+28h= total de 128 heures SIV par semaine. 4. Pour l'ensemble des personnes suivies au SIV (dossiers actifs), quelle est leur répartition selon l'âge? a. Le nombre de personnes âgées de 18 à 25 ans : b. Le nombre de personnes âgées de 26 à 35 ans : c. Le nombre de personnes âgées de 36 à 50 ans : d. Le nombre de personnes âgées de 51 à 65 ans : e. Le nombre de personnes âgées de 66 ans et plus : 5. Pour l'ensemble des personnes suivies au SIV (dossiers actifs), quelle est leur répartition selon les diagnostics suivants? (pour ceux ayant plus d'un diagnostic, prendre le diagnostic dominant afin d'obtenir le même total que pour la question #1). CNESM : 24 novembre 2014

23 a. Troubles psychotiques : b. Troubles de l humeur: c. Troubles anxieux : d. Autres : e. Aucun diagnostic ou en attente de diagnostic : 6. Pour les personnes présentement suivies au SIV (dossiers actifs), combien ont les problèmes suivants en comorbidité? a. Un problème d abus de substance : b. Des difficultés avec la justice : c. Un trouble de la personnalité : d. Un problème d accumulation sévère : 7. Pour les personnes suivies au SIV (dossiers actifs), combien bénéficient d'un régime de protection pour leurs finances? 8. Pour l'ensemble des personnes suivies au SIV (dossiers actifs), lors du mois de référence (ou la période administrative), combien d'entre elles ont reçu : a. Entre 0 et 1 rencontre (en personne avec l intervenant): b. Deux rencontres (en personne avec l intervenant) : c. Entre 3 et 4 rencontres (en personne avec l intervenant) : d. Entre 5 et 7 rencontres (en personne avec l intervenant) : e. Huit rencontres ou plus (en personne avec l intervenant) : f. Combien de rencontres au total votre équipe SIV a-t-elle effectuées durant le mois? Nous voulons connaître la somme de l'ensemble des rencontres (en personne avec l'intervenant) pour l'équipe SIV au complet. 9. Sur le nombre total de rencontres SIV effectuées par votre équipe (total de la question #9f), combien de ces rencontres ont été faites dans la communauté (rencontre effectuée hors d'un établissement de santé ou de votre organisme communautaire)? Nous voulons connaître le nombre de contacts (en personne avec l'usager) qui sont faits hors des bureaux de l'équipe SIV ou des bureaux de médecins et professionnels de la santé. 10. Pour l'ensemble des personnes suivies au SIV (dossiers actifs), quelle est la durée de leur épisode actuel SIV? (Date d'entrée au SIV jusqu'au mois de référence. Si la personne a eu plusieurs épisodes SIV, ne calculez pas les épisodes précédents. Ex. : Une personne a eu un épisode SIV de 2009 à Elle revient au SIV au mois de février 2014, la date du début sera février 2014 et non 2009). CNESM : 24 novembre 2014

24 a. 6 mois et moins : b. Entre 6 mois et 1 an : c. Entre 1 an et 2 ans : d. Entre 2 et 3 ans : e. Entre 3 et 5 ans : f. 5 ans et + : LES CRITÈRES DE PRATIQUE CLINIQUES Pour cette section, nous visons à évaluer le soutien clinique offert aux intervenants SIV ainsi que les processus cliniques utilisés par l'équipe SIV afin de soutenir le processus de réadaptation et de rétablissement des personnes en suivi. 11. À quelle fréquence les intervenants SIV se rencontrent-ils pour une rencontre clinique? Inscrivez le choix qui correspond le mieux au temps de rencontres cliniques de l'équipe SIV? 3 heures et plus par semaine Entre 1 et 2 heures par semaine Entre 1 et 3 heures aux 2 semaines Entre 1 et 3 heures par mois Aucune rencontre clinique SIV 12. Lors de ces rencontres cliniques d'équipe SIV, quel pourcentage de temps est accordé à des discussions cliniques formelles? Nous souhaitons obtenir une estimation du temps consacré à des discussions cliniques formelles avec une ou plusieurs présentations à l'ensemble de l'équipe. 75% du temps et plus (45 minutes/heure) Entre 50 et 74% du temps (entre 30 et 44 minutes/heure) Entre 25 et 49% du temps (entre 15 minutes et 29 minutes/heure) 24% et moins (moins de 15 minutes par heure) Aucune présentation clinique n est faite 13. De combien d'heures par mois vos intervenants peuvent-ils bénéficier pour des rencontres formelles de supervision individuelle? Nous voulons obtenir le temps offert, en moyenne, à chaque intervenant de l'équipe pour des rencontres individuelles planifiées et structurées; exemple: 4 intervenants- 75 minutes, + 60 minutes + 30 minutes + 0= 165 minutes/4 donc 41 minutes chacun en moyenne. 2 heures et plus par mois Entre 1 heure et 2 heures par mois Entre 30 minutes et 1 heure par mois CNESM : 24 novembre 2014

25 Moins de 30 minutes par mois Aucune rencontre individuelle formelle n est offerte 14. Parmi l'ensemble des personnes suivies au SIV (dossiers actifs), combien d'entre elles ont : a. Un plan d intervention complété ou révisé à jour (délai maximum de 6 mois pour la révision)? b. Participé à l élaboration de leur plan d intervention? c. Reçu une copie écrite de leur plan d intervention? 15. Parmi les personnes suivies au SIV (dossiers actifs), combien possèdent un plan de rétablissement écrit? Par plan de rétablissement, nous référons à un document plus large qu'un plan d'urgence ou un plan d'intervention. Il inclut les ressources d'aide disponible 24h/24 (réseau + milieu naturel), ce que la personne peut faire pour aller mieux (moyen personnel), sa situation pour l'ensemble de ses domaines de vie 16. Pour les personnes suivies présentement au SIV, quels sont les liens établis avec la famille, les proches, le milieu naturel et les partenaires? a. Combien de personnes suivies ont rencontrées avec leur intervenant SIV un membre de la famille ou un proche lors des 6 derniers mois? b. Combien de personnes ont rencontré une personne de leur réseau naturel (famille, proche, propriétaire, employeurs, organisme communautaire, voisins...) en compagnie de leur intervenant SIV lors des 6 derniers mois? (Cette question est plus large que la précédente puisque le réseau naturel ne se limite pas à la famille et aux proches, mais bien à toutes personnes pouvant influencer le processus de réadaptation et de rétablissement de la personne). c. Pour combien de personnes suivies, l'intervenant SIV est-il en collaboration rencontre, téléphone, transmission de notes) avec le médecin ou l'équipe traitants de la personne? 17. Combien de personnes sont en attentes pour vos services SIV? Nous voulons savoir le nombre de personnes sur votre liste d'attente. 18. Pour les personnes sur la liste d'attente, quel est le délai le plus long pour avoir accès à votre service SIV? Moins d un mois Entre 1 et 2 mois Entre 2 et 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an Plus d un an CNESM : 24 novembre 2014

26 19. Combien de dossiers SIV ont été fermés lors des 6 derniers mois? Nous voulons savoir le nombre de dossiers fermés par le service SIV. 20. Pour l'ensemble des dossiers fermés (question #19), quelle a été la raison principale de la fermeture? a. Nombre de personnes pour qui les objectifs ont été atteints? b. Nombre de personnes qui ont quitté ou abandonné le service? c. Nombre de personnes déménagées hors secteur ou décédées? d. Nombre de personnes transférées à un partenaire offrant plus d intensité (hébergement, suivi intensif, 2 e ligne )? e. Autres raisons (prison)? 21. Les personnes suivies dans votre service SIV, ont-elles la possibilité de rencontrer un pair-aidant si nécessaire? (Le travailleur pair-aidant peut provenir d'un autre service ou organisation). Oui Non 22. Parmi toutes les personnes suivies au SIV durant les 6 derniers mois (dossiers actifs et fermés), indiquez le nombre qui a. Ont dû être hospitalisées en raison de leur état mental : b. Possèdent un emploi rémunéré : c. Participent à des activités dans la communauté autres que dans des endroits spécialisés en santé mentale : d. Retournent aux études : CNESM : 24 novembre 2014

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