Parasitologie Chapitre de Mycologie médicale. Mycologie médicale. reproduction sexuée/ asexuée, spores. C est un règne à part (ni végétal, ni animal)
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- Gilbert Lebel
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1 Lundi 18 Octobre h30 à 10h30 Parasitologie Mme Germon Julie et Isabelle Mycologie médicale I. Introduction 1) Définition d un champignon : eucaryote, hétérotrophe, colonisateur, chitine, reproduction sexuée/ asexuée, spores. C est un règne à part (ni végétal, ni animal) - Levures : thalle : éléments unicellulaires (bastospores) - Filamenteux : thalle : filaments (mycélium) ex : dermatophytes, moisissures - Dimorphiques : phase levure in vivo / phase mycélienne in vitro (dans conditions classiques de culture) 2) Champignons adaptés à la pathologie humaine : - Fungi adapté au parasitisme car affinité pour l homme (ex : dermatophytes pour kératine) - Fungi commensaux chez l homme (ex : Candida, Malassezia) - Fungi d origine externe au potentiel pathogène certain, ou pathogène primaire (ex : tous les micromycètes de l environnement : Aspergillus sp, Cryptococcus,neoformans ) - Fungi apparemment dépourvus de pathogénicité (ex : saprophytes de l environnement : mycoses émergentes +++) 3) Les mycoses chez l homme : - Mycoses : infections provoquées par des champignons microscopiques : micromycètes - Conséquences pathologiques du développement parasitaire du champignon chez son hôte - Distinction : mycoses superficielles et mycoses profondes (dont septicémiques) 1
2 II. Dermatophytes : Définition : champignons filamenteux adaptés à la kératine humaine ou animale, colonisant et parasitant la peau et les phanères de l homme. - Dermatophyties ou dermatophytoses : mycoses cutanées. - Chronique et souvent récidivantes - Famille des Deutéromycètes : 3 genres : Epidermophyton Trichophyton Microsporum - 3 origines possibles : anthropophiles, zoophiles, telluriques (voir ENT). Physiopathologie : - Contamination : directe ou indirecte - Arthrospores sont à l origine du portage sain et/ou de l infection - Adhérence et germination (production des filaments mycéliens) : il faut conditions spéciales d humidité, de CO2, de ph Principales formes cliniques : dermatophyties circinées, teignes (microsporiques, trichophytiques), onyxis, intertrigo 1) Dermatophyties circinées - Développement d un dermatophyte avec réaction inflammatoire au niveau de la peau et formation de petites vésicules d herpès circiné on parle de «roue de Sainte Catherine». - Le principal agent étiologique est Microsporum canis (espèce zoophile) - Traitement par topique antifongique local (7 jours à 2 semaines). S il y en a de multiples, on utilisera un traitement antimycosique per os (7 à 14 jours) 2) Intertrigo - Souvent au niveau du pied (3 ème -4 ème espace interdigital), du à macération («pied d athlète» : intertrigo interdigital dermatophytique avec T. rubrum dans 60% des cas). - Eczéma margine de Hebra : intertrigo du pli inguinal : ressemble à roue de Sainte Catherine - Ca entraîne des démangeaisons importantes - Le traitement est local avec une forme galénique adaptée. 2
3 3) Teignes a) 2 types : - Sèches : Microsporiques : grande plaque unique ou peu nombreuses, bien délimitée ; WOOD + Ex : M. langeronii, M. canis Trichophytiques : petites plaques nombreuses, mal délimitées ; WOOD Ex : T. soudanense, T. tonsurans Faviques : alopécie définitive + croûte épaisse ; WOOD + Ex : T. schoenleinii (le seul) - Inflammatoires : population adulte masculine touchée. Kérion du cuir chevelu à T. verrucosum ; WOOD Kérion de la barbe à T. mentagrophytes (sycosis) b) Diagnostic mycologique : - Prélèvement De qualité en zone active des lésions par un spécialiste (mycologue/dermato) Il faut qu il y ait eu absence de thérapeutique locale ou généralisée dans les 15 jours précédents pour la peau et dans les 2 mois précédents pour l ongle Matériel : grattoir, vaccinostyle, pince à épiler, conteneur stérile - Examen direct Primordial car permet d instaurer le traitement Filaments mycéliens cloisonnés (arthrosporés) Parasitisme pilaire - Culture et identification : 2 milieux : Sabouraud + actidione : 25 C et 30 C : délais de 3 semaines. Milieux spécifiques : Malt, PDA. (sporulation) Le parasitisme pilaire chez les dermatophytes : voir ENT c) Traitement : local + systémique : - 1 ère intention chez l enfant : Griséofulvine (15-20mg/kg/j pendant 6-8 semaines)+ traitement local (azolés) - 1 ère intention chez l adulte : Griséofulvine (jusqu à 1g/j) + traitement local au choix. 3
4 - 2 ème intention chez l adulte : Kétoconazole (200mg/ml) avec surveillance hépatique ou terbinafine (250mg/j). Attention pas de traitement systémique chez la femme enceinte ou allaitante. 4) Onyxis à dermatophytes Secondaire à une dermatophytie cutanée (plis), conditions de croissance favorables : humidité, chaleur, contact fréquent avec source (pisicine, salle de bain ), modification de l immunité. 2 types : - Onyxis des pieds : les plus fréquents, espèces anthropophiles. T. rubrum (80%) > T. mentagrophytes var interdigitale >> E. floccosum. - Onyxis des mains : T. rubrum > T. mentagrophytes >> T. violaceum, soudanense Atteinte des ongles des orteils/doigts : 80% / 20%. Mixte dans 3% des cas. Différent avec Candida/ fusarium : pas de périonyxis. a) Onychomycose sous-unguéale distale (latéro-distale) Prolifération dans le lit de l ongle à partir du bord disto latéral vers la matrice. Tache jaune à brune. Changement de couleur : surinfection avec moisissure (A. versicolor) ou pigment (T. rubrum) et épaississement de l ongle. Ongle friable et détruit progressivement. b) Onychomycodystrophie totale : destruction totale de l ongle c) Leuconychies : taches blanches, atteinte de la tablette unguéale superficielle d) Onychomycose proximale : contamination au niveau de la lumule. Lésion blanche à la base de l ongle extensible. Destruction de l ongle. Patients immunodéprimés ++ Traitement : - Diminution de la zone parasitée = traitement physique (découpage, meulage), ou chimique. - Toute partie de l ongle doit être stérilisée - Guérison = après repousse du nouveau ongle : en 4 à 6 mois pour les mains, 9 à 12 mois pour le gros orteil. - Visite 6 mois après l arrêt du traitement. 4
5 Si pas d atteinte matricielle : traitement local (3 à 6 mois) par crème sous occlusion (Ketoderm crème, Mycoster crème) après avulsion chimique ou mécanique ou par une solution quotidienne ou hebdomadaire (Mycoster 8% tous les jours ou Locéryl 5% toutes les semaines) Si échec : traitement systémique en plus (traiter l intertrigo en parallèle) Si atteinte matricielle : Adulte : terbinafine (main : 6 semaines à 3 mois ; pied : 3 à 6 mois) ou kétoconazole (200mg/j pour le doigt, 400mg/j pour l orteil). Avant il faut vérifier la fonction hépatique. Enfant : griséofulvine (18 à 24 mois) Diagnostic : - Prélèvement : étape primordiale, de préférence par un biologiste, avant tout traitement (3 mois pour les ongles) ; pour un onyxis, il se fait à la jonction ongle sain/malade. - Lampe de WOOD - Examen direct : chloral-lcato-phénol ou noir chlorazol (colorant) ; potasse (10/30%) : éclaircissant ; entre lame et lamelle. Voir résumé ENT III. Candidoses - Levures cosmopolites très fréquentes en pathologie humaine. - Candida : >80% infections à levures Notion d opportunisme est capitale Survenue et devenir d une candidose reflètent bien souvent des conditions de santé du sujet - Levures du genre Candida, non encapsulées, non pigmentées, bourgeonnement multilatéral, principales espèces/biotope (voir ENT) - Morphologie : levures rondes à ovoïde (3-6 µm / 6-10 µm) 1) Candidoses cutanéo-muqueuses et des phanères Conditions particulières de l hôte : facteurs locaux et généraux, facteur extrin-intrinsèques (voir ENT : facteurs favorisants les candidoses) 5
6 a) Candidoses orales et oropharyngées 3 formes cliniques : - Erythémateuse atrophique : 1 patient VIH sur 2 atteint 60% sont des lésions multifocales (langue, palais ) luisante, rougeâtre, dépapillée. - Pseudomembraneuse («muguet») Lésions blanc/jaunâtre Molles, crémeuses, isolées ou confluentes Très adhérentes Surface rouge, érodée, saignants parfois Localisation : langue, palais, gencive, muqueuse jugale - Hyperplasique : bilatérale plaques et nodules blanc/jaune + pour toutes : sensation de soif, goût métallique, gêne à l élocution et à l alimentation. Si oraux multiples : stomatites (bouche), glossite (langue), perlèche (cheilite angulaire) Stomatites : - Erythème maculeux, diffus de la muqueuse buccale, lisse et brillant avec brulure et gout métallique dans la bouche - En quelques jours : apparition de petits dépôts blancs crémeux en amas, se décollant facilement - Atteinte de la face interne des joues et du palais - Cas chronique (immunodéprimés) : plaque blanches kératosiques ne se décollant pas au grattage. Perlèche : - Au début, érythème du pli commissural, peu prurigineux, uni ou bilatéral, avec peu ou pas de desquamation - Puis érythème triangulaire des 2 commissures, avec prurit, brulures, macération du fond du pli, desquamation - Evolution prolongée 6
7 Candidoses chez les patients VIH + : - Prévalence avec immunodépression (ID) - Gravité avec ID : candidose œsophagique si >100 CD4/mm 3 ; et + si <100 CD4/mm 3 - Chronicité, résistance au fluconazole Traitement des candidoses orales : - Lésions minimes : antifongiques locaux (Ampho B, Miconazole en gel buccal) - Si mauvaise observance ou lésions majeures : Fluconazole per os ( mg/j) - Si fluco-r : autres triazolés : Voriconazole, Posaconazole - Traitement identique pour l œsophagite à Candida sp b) Candidoses génitales : vulvo-vaginale ou balano-posthite. α. Vulvo-vaginale - Agents : Albicans +++, C. glabrata, C. tropicalis - Facteurs favorisants : grossesse, antibiotiques, corticoïdes, contraceptifs, terrain - Banale en période d activité génitale - Clinique : Prurit +++, dyspareunie, leucorrhée +/- abondantes et épaisses Vulve : érythème, œdème Vagin : muqueuse érythémateuse, sèche + points blanchâtres Débord sur le périnée et face interne cuisses. - Traitement : Topiques locaux (éconazole, miconazole) Fluconazole (150mg/j) Formes chroniques récidivantes : Démontrée : fluconazole 300mg/semaine pendant 6 mois Avis gynécologique, endocrinologique β. Balano-posthite - Inflammation du gland et du sillon balano-préputial, feuillet interne du prépuce et de l anneau préputial. - Agent : C. albicans Facteurs locaux : prépuce long, défaut d hygiène, macération - Adulte Clinique : Vésicules, érythème diffus +/- suitant, enduit blanchâtre - Prurit fréquent, urétrite souvent associée 7
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