IDENTITE Nom... Nom de jeune fille... Prénom... Né(e) le... A... Adresse...T... N SS et adresse du centre. 100% pour quelles pathologies?...

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1 RENSEIIGNEMENTTS MEDIICAUX A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT IDENTITE Nom.... Nom de jeune fille... Prénom... Né(e) le... A... Adresse......T N SS et adresse du centre 100% pour quelles pathologies?... Protection juridique : Sauvegarde Curatelle Tutelle Motif de la demande Référents familiaux ou autres... S agit-il d une première demande d admission dans notre établissement : Oui Non Avez-vous déjà effectué une Visite de Pré-Admission dans notre établissement : Oui Non 7

2 ANTECEDENT MEDICAUX MEDICAUX. CHIRURGICAUX Escarres site. Ulcères site. Profil sérologique. Pacemaker prothèse Transfusion récente Allergies connues Habitus.. PATHOLOGIES ACTUELLES.. MEDECINS (généralistes ou spécialistes).. en cas d hospitalisation : préciser les dates et les coordonnées de l hôpital ou du service : VACCINATIONS Antitétanique Antigrippal Pneumovax date du dernier rappel date de la dernière infection date de la dernière infection EXAMEN CLINIQUE Taille cm Poids kg Douleur site. Amaigrissement Progressif Rapide 8

3 APPAREIL CARDIO VASCULAIRE Pression artérielle couché : Debout : Fréquence cardiaque : Hypotension orthostatique Troubles du rythme cardiaque Lesquels Anomalies à l auscultation.. Etat des membres inférieurs. Pouls présents absents Oedèmes Lesquels Artérite Bandes à varices APPAREIL RESPIRATOIRE Auscultation pulmonaire Toux Dyspnée Curatelle Cyanose site.. Expectoration Fréquence Besoin d O2 Besoin de kinésithérapie respiratoire Fausses routes EXAMEN NEUROPSYCHIQUE Neurologie Troubles de la marche Chutes Trouble de l équilibre Paralysie Aphasie Autres Psychique Troubles de la mémoire MMS Trouble du sommeil scores dates Dépression 9

4 Comportement : Agressivité Agitation Déambulation passivité Fugue EXAMEN RHMATOLOGIQUE Prothèses genou D G Hanche D G Autre ETAT CUTANE Programme de changement de position Escarres site. Ulcères site. Mycoses site. Autres.. APPAREIL UROGENITAL Prostate Insuffisance rénale incontinence urinaire APPAREIL DIGESTIF Signes fonctionnels. Douleurs gastriques Diarrhée Constipation besoin de laxatif Dentition bonne Mauvaise Prothèse haute Bas Palpations hépatomégalie Splénomégalie Stomie 10

5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (biologiques et radiologiques.) (Albumines, NFS, ionogramme, créatinine, glycémie à jeun, ECG, radio pulmonaire).. Observations complémentaires et surveillance particulière.. Traitement en cours et dernière ordonnance.. L état de santé justifie Des soins constants Une surveillance autre que médicale Une prise en charge kinésithérapeutique Une prise en charge orthophoniste Une gestion de la prise des médicaments Autres : 11

6 AUTONOMIE GIR : effectué le PAR A : fait seul, totalement, habituellement ou correctement B : fait partiellement ou non, habituellement ou non correctement C : ne fait pas GRILLE NATIONALE AGGIR VARIABLES A B C COHERENCE OUI NON converser et/ou se comporter de façon sensée ORIENTATION se repérer dans le temps dans le temps : OUI NON les moments de la journée et dans l'espace : OUI NON dans les lieux TOILETTE concerne l'hygiène corporelle seul avec aide prise en charge totale toilette haut toilette bas HABILLAGE s'habiller, se déshabiller, se présenter seul avec aide prise en charge totale habillage haut habillage moyen habillage bas ALIMENTATION Manger les aliments préparés régime sans sel sans sucre hyperprotéiné type d'alimentation normal hâché mixé hydration à surveiller à stimuler perfusion sous cutanée prothèses dentaires haut bas se servir manger les aliments préparés ELIMINATION assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale continence sonde à demeure sondage intermittent assumer l'hygiène de l'élimination incontinence urinaire : urinaire occasionnelle nocturne totale assumer l'hygiène de l'élimination incontinence fécale : fécale occasionnelle nocturne totale TRANSFERTS se lever, se coucher, s'asseoir seul avec un lève malade DEPLACEMENTS INTERIEURS seul sans canne avec canne avec ou sans cannes, avec déambulateur déambulateur, en fauteuil roulant fauteuil roulant avec 1 tierce personne DEPLACEMENTS EXTERIEURS seul sans canne avec canne avec déambulateur à partir de la porte d'entrée en fauteuil roulant sans moyen de transport avec 1 tierce personne COMMUNICATION langue française maîtrisée utiliser les moyens de communication sinon langue parlée : (téléphone, sonnette, alarme) trouble du langage trouble de la compréhension 12

7 QUALITE DE L'OUIE bonne hypoacousie prothèse auditive interventions chirurgicales QUALITE DE LA VUE bonne mauvaise cécité lunettes prothèse oculaire interventions chirurgicales date signature et cachet du médecin 13

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