LIVRET 1 Recevabilité

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1 Photo d identité (à coller) Nom : Epouse : Ecrire en capitales votre nom de naissance Nom marital Prénoms : Dans l ordre de l état civil Demande de Validation des Acquis de l Expérience auprès du Collège Ostéopathique de Provence Aix-Marseille pour accéder au Diplôme d Ostéopathe RNCP niveau 1 LIVRET 1 Recevabilité Frais de gestion du dossier : 365 Tout dossier incomplet ne sera pas examiné. Veillez à la qualité de présentation de votre dossier. Réservé au service académique N de la demande : Date de réception Demande recevable Demande non recevable SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 1 sur 14

2 Date Cachet du service VAE En cas de recevabilité, une notification est adressée au demandeur et le livret 1 est conservé par le service académique de l établissement. SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 2 sur 14

3 Votre demande : fiche 1 Votre identité : fiches 2 et 3 Votre expérience : fiches 4 et 5 Votre formation, diplôme(s), titre(s) ou certificat(s) : fiche 6 PIECES A FOURNIR Le présent livret dûment complété. Un curriculum vitae actualisé. La photocopie certifiée conforme sur l honneur par vos soins des diplômes obtenus. La photocopie recto/verso de la carte d identité. Pour les étrangers, la photocopie certifiée conforme sur l honneur par vos soins de la carte de séjour. Pour les demandeurs d emploi, la photocopie certifiée conforme sur l honneur par vos soins de la carte Pole Emploi. Les justificatifs des 4000 heures mimimum d activités professionnelles salariées, non salariées et bénévoles exercées en lien avec la certification visée depuis 2007, en vous référant aux indications portées sur les différentes fiches. Une enveloppe (format A5) portant l adresse du candidat et affranchie au tarif en vigueur (plus de 20 grammes). Un chèque de 365 à l ordre du COP Aix-Marseille. REMARQUES IMPORTANTES Vous devez justifier d activités visées par le présent diplôme, qu elles soient salariées, non salariées ou bénévoles continues ou discontinues, déclarées sur une durée totale cumulée d au moins 4000 heures depuis Mais attention : les périodes de formation initiale ou continue, ainsi que les stages et les périodes de formation en milieu professionnel effectués pour la préparation d un diplôme ou d un titre ne sont pas pris en compte dans la durée d expérience requise (cf. article 2 du Décret du 26 avril 2002). Le livret 1 est à renvoyer à l adresse suivante : COP Aix-Marseille Service VAE 50, rue Louis Grobet Marseille. Seuls les dossiers complets réceptionnés sont examinés en vue de la validation partielle ou complète de la certification. Nous vous rappelons qu au cours d une même année civile, vous ne pouvez déposer qu une seule demande auprès d un établissement pour le Diplôme d Ostéopathe niveau 1 et trois demandes pour des certifications différentes. SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 3 sur 14

4 Livret 1 Recevabilité FICHE 1 Demande de validation des acquis de l expérience Décret n du 26 avril 2002 Nom de naissance : Ecrire en capitales Nom usuel : Ecrire en capitales, nom marital pour les femmes mariées Prénom(s) : Dans l ordre de l état civil Je demande la validation des acquis de mon expérience pour : Veuillez inscrire : le diplôme d ostéopathe délivré par le Collège Ostéopathique de Provence Aix-Marseille Niveau d anglais : Indiquez votre niveau réel (parlé, lu, écrit) J ai déjà effectué une demande de VAE : Dans ce cas, indiquez l année de la demande, l établissement sollicité, le diplôme concerné et le résultat de la demande (accordée ou refusée). Fait à Le / / Signature du demandeur : SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 4 sur 14

5 SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 5 sur 14 fiche 1

6 Livret 1 Recevabilité FICHE 2 Votre identité Madame Monsieur Ecrire en capitales ; nom de naissance Votre nom usuel : Ecrire en capitales ; nom marital pour les femmes mariées Vos prénoms : Dans l ordre de l état civil Votre nationalité : Votre date de naissance : / / naissance : Votre pays de Votre commune de naissance : Département : Votre adresse : si naissance en France ; 99 dans les autres cas Votre code postal : Localité : Pays : Tél. domicile : professionnel : Tél. Tél. mobile : Télécopie : Votre courriel : Renseignements facultatifs Votre situation à la date du dépôt de votre demande de validation des acquis de l expérience : Cocher une ou plusieurs cases suivant votre situation salarié en activité dans le secteur privé salarié de la fonction publique SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 6 sur 14

7 travailleur indépendant, professionnel libéral si c est le cas : N de SIRET : N ADELI : autre (congé parental, disponibilité, ), précisez : Joindre la photocopie du document attestant votre n ADELI Dans ce dernier cas, précisez si vous êtes demandeur d emploi depuis : moins de six mois plus de six mois 1 an et plus SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 7 sur 14

8 Livret 1 Recevabilité FICHE 3 Votre déclaration sur l honneur Je, soussigné(e) Nom de naissance et prénom du demandeur déclare sur l honneur : - l exactitude de toutes les informations figurant dans le présent livret 1 ; - avoir formulé la demande de validation des acquis de mon expérience pour : Veuillez inscrire : le diplôme d ostéopathe RNCP niveau 1 délivré par le Collège Ostéopathique de Provence Aix-Marseille - ne pas avoir déposé de demande de validation des acquis de l expérience pour cette même certification, durant l année civile en cours, dans un établissement similaire ; - ne pas avoir déposé, pour des diplômes ou titres différents, plus de trois demandes au cours de l année civile en cours. Fait à Le / / Signature du demandeur : Le service VAE de l établissement se réserve la possibilité de vérifier l exactitude de vos déclarations. Toutes les photocopies de diplômes, titres, documents officiels doivent être «certifiées conformes à l original sur l honneur» et signées. En cas de fausse(s) déclaration(s), l obtention du diplôme vous sera refusée, et l administration sera tenue de déposer plainte contre vous. La Loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende (code pénal, art ) Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende. (code pénal art ) SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 8 sur 14

9 Livret 1 Recevabilité FICHE 4 Instructions pour remplir la fiche 4 ACTIVITÉ LIBÉRALE : Inscrivez chacune des périodes d activité libérale d ostéopathe que vous avez effectuées jusqu à ce jour, en France ou à l étranger de la plus récente à la plus ancienne. ATTENTION : Vous devez fournir des éléments prouvant votre activité libérale d ostéopathe (avis d imposition, 1 ère page CERFA 2035, attestation d URSSAF), et/ou les contrats de travail et fiches de salaire dans le cadre d une activité salariée. Toute preuve utile prouvant votre activité d ostéopathe peut nous être fournie (exemple : production de la 2035 et du SNIR permettant de dégager les honoraires différentiels). ACTIVITÉ SALARIÉE : Inscrivez chacun des emplois d ostéopathe que vous avez occupés à titre salarié jusqu à ce jour, en France ou à l étranger du plus récent au plus ancien. N.B. : Vous pouvez être resté(e) dans la même entreprise ou le même organisme tout en y changeant d emploi. ACTIVITÉ BÉNÉVOLE : Inscrivez chacune des fonctions d ostéopathe que vous avez occupées à titre bénévole jusqu à ce jour, en France ou à l étranger y compris celle que vous occupez actuellement, de la plus récente à la plus ancienne. N.B. : Vous pouvez être resté(e) dans le même organisme tout en y changeant de fonction. Attention : si vous avez occupé une fonction bénévole en lien avec l activité visée au sein d une association, vous devez joindre une attestation signée par 2 membres du bureau de l association certifiant votre activité de bénévole précisant les dates d engagement et le nombre d heures effectuées.. Vous pouvez reproduire cette fiche 4 en autant d exemplaires que nécessaire. Dans ce cas, numérotez chacun des exemplaires utilisés. SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 9 sur 14

10 Livret 1 Recevabilité FICHE 4 Votre nom prénom Votre Votre expérience (1/2) : Activité d ostéopathe Vos principales activités, compétences développées et savoirs acquis en lien avec la certification visée. Apportez des informations simples et courtes sur l un ou plusieurs de vos emplois ou fonctions et précisez les principales activités et tâches qui le(s) composent, en rapport avec le diplôme demandé, comme indiqué par les exemples en italique. Il est possible de mentionner plusieurs activités pour un même emploi ou une même fonction. Apportez des informations précises sous formes de listes. Vous pouvez reproduire cette fiche en autant d exemplaires que nécessaire. Dans ce cas, numérotez chacun des exemplaires utilisés. Nom et adresse de l entreprise Emploi ou fonction Ostéopathe libéral Ostéopathe salarié Nombre d heures Dates 12, Rue Montaigne Bordeaux De janvier 2005 à octobre heures Maternité Sainte Sophie Bordeaux De janvier 2012 à septembre heures Description de l activité Gestion du cabinet, de la patientèle, de la comptabilité. Consultation ostéopathique (diagnostic et traitements) Consultation ostéopathique des enfants et mères (diagnostic et traitements) Participation au staff médical SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 10 sur 14

11 Livret 1 Recevabilité FICHE 5 Votre nom prénom Votre Votre expérience (2/2) : Autre(s) activité(s) en lien avec l ostéopathie Contribution à l évolution de la profession en lien avec le diplôme visé, sur le plan qualitatif et scientifique. Apportez des informations sur des cours ou formations dispensés en lien avec la certification visée, participation à des conférences ou congrès, publications d articles ou ouvrages, contribution à une production de savoirs scientifiques comme indiqués par les exemples en italique. Apportez des informations précises sous formes de listes. Vous pouvez reproduire cette fiche en autant d exemplaires que nécessaire. Dans ce cas, numérotez chacun des exemplaires utilisés. Fonction ou Production de travaux Formateur Article publié, participation colloque Activités, tâches, travaux en lien avec l ostéopathie Enseignement de techniques manuelles vertébrales Thème développé par l article ou la communication Références Nombres d heures Dates CO Bordeaux Temps pass 70h année Titre/références/année 50h (estimées de préparation) Description de l activité et ressources utilisées Anatomie, physiologie et biomécanique humaine. Application de techniques musculo-squelettiques. PowerPoint et support de cours Sciences et pratiques appliquées à l ostéopathie. Etude réalisée en milieu hospitalier SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 11 sur 14

12 Livret 1 Recevabilité FICHE 6 Votre nom prénom Votre Votre formation, diplôme(s), titre(s) ou certificat(s) Vous possédez un ou des diplôme(s), titre(s) ou certificat(s) Oui Non Diplôme, titre, certificat Académie Année Justificatif n Joindre les photocopies des diplômes certifiés conformes à l original sur l honneur et signés de votre main. Vous avez suivi des études universitaires (préciser le diplôme visé, l université, les années) Mentionnez-les de la plus récente à la plus ancienne. Fournissez les justificatifs. Vous avez suivi des formations professionnelles continues Indiquez les différentes formations que vous aviez suivies (stages formations contrat de qualification congé individuel de formation promotion sociale ), comme indiqué par l exemple en italique, de la plus récente à la plus ancienne. Période Intitulé de la formation Lieu de la formation (entreprise organisme de formation) Durée Attestation fournie Oui Non De : 14/09/2014 à : 06/06/2015 Techniques ostéopathiques en paramètres mineurs CO Bordeaux 4 jours X De : à : De : à :: SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 12 sur 14

13 SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 13 sur 14

14 Vous avez bénéficié de décisions de VAE pour le diplôme visé depuis 2007 : Oui Si oui, mentionnez les unités acquises : Non Unités acquises Etablissement Année Justificatif n Joindre les photocopies des attestations de bénéfice d épreuves ou d unités obtenues antérieurement certifiés conformes à l original sur l honneur et signés de votre main. Vous pouvez reproduire cette fiche en autant d exemplaires que nécessaire. Dans ce cas, numérotez chacun des exemplaires utilisés. SAS au capital de RCS Marseille APE 8542 Z VERSION DE MARS 2016 Page 14 sur 14

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