VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

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1 VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription en indiquant les frais de souscription qui vous sont accordés. Attention à la rédaction de la clause bénéficiaire, à l allocation d actifs, aux options de gestion et aux garanties de prévoyance. Etape 3 : Envoyer votre Bulletin de souscription à : Accompagné de : ACTIFINANCES 26 rue Washington PARIS - Votre pièce d identité en cours de validité (recto verso) - Un chèque de votre versement à l ordre de «CARDIF» - Votre RIB - Votre justificatif de domicile - L autorisation de prélèvement Une question, un renseignement? Pour toutes informations ACTIFINANCES est à votre disposition du lundi au vendredi de 9h30 à 19h00 sur rendez-vous ou par téléphone au : Nous accuserons réception de votre dossier par mail. Sarl au capital de Rue Washington PARIS RCS PARIS B TVA : FR Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E Carte professionnelle transaction immobilière n T10328 Membre de l ANACOFI-CIF

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6 Mandat de prélèvement SEPA Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat de prélèvements bancaires ci-dessous et le faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Référence unique du Mandat (à remplir par Cardif Assurance Vie) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n a pas d incidence sur l existence de la dette née du contrat. Vos coordonnées : Votre nom Votre prénom Votre adresse Code postal Ville Pays Coordonnées de votre compte : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) : Coordonnées du créancier : I.C.S FR28ZZZ (Identifiant SEPA de l entreprise d assurance) 8, rue du Port Nanterre Cedex Signé à le Signature Type de paiement : Paiement récurrent Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). En cas de révocation ou modification de mandat, vous pourrez adresser vos demandes à : 8, rue du Port Nanterre Cedex - Tél. : Les réclamations relatives à vos prélèvements SEPA devront être adressées à : Service Relations Clientèle - 8 rue du Port Nanterre Cedex Les engagements réciproques résultant du contrat d assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d annulation du prélèvement a des conséquences sur l exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l entreprise d assurance. LS835 bis - Série A - V4 - Novembre 2011 SEPA 4/4

7 Demande de transfert à envoyer à l établissement gestionnaire désigné ci-dessous Transfert demandé dans le cadre du PLAN D EPARGNE EN ACTIONS institué par la loi n du 16 juillet 1992 et par ses textes d application Transfert demandé dans le cadre du PLAN D EPARGNE POPULAIRE institué par la loi n du 29 décembre 1989 M. Mme Mlle A remplir en lettres capitales Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Je soussigné(e) Code postal Né(e) le Département ou pays étranger Nationalité Ville à Profession Nom de l établissement gestionnaire Nom de l interlocuteur dans l établissement gestionnaire Adresse Demande à Code postal Téléphone PEA Ville Fax De bien vouloir procéder à la vente immédiate et au prix du marché de l ensemble des valeurs mobilières composant le Plan d Épargne en Actions (référence ) dont je suis titulaire depuis le / / (date d ouverture du plan) et d effectuer, dans les plus brefs délais, le transfert de la contre valeur en euros de mon contrat vers Cardif Multi-Plus 3 Capitalisation option PEA, contrat de capitalisation en unités de compte, souscrit auprès de. PEP De bien vouloir procéder dans les plus brefs délais au transfert du Plan d Epargne Populaire (référence ) dont je suis titulaire depuis le / / (date d ouverture du plan), sur Cardif Multi-Plus 2 option PEP, contrat d assurance sur la vie en euros et en unités de compte, souscrit auprès de Cardif Assurance Vie. J'ai bien noté qu'en cas de transfert d'un PEP vers un Cardif Multi-Plus 2 option PEP, l'administration fiscale retiendra comme date d'ouverture de ce dernier la date d ouverture du PEP d origine. L antériorité fiscale du 1 er PEP est conservée pour la fiscalité en cas de vie et si le précédent PEP était un PEP Assurance, elle l est également pour l application de la fiscalité en cas de décès. Attention : tout transfert d'un PEP Assurance en unités de compte qui ne sera pas accompagné d'un relevé de situation détaillé de moins de 3 mois sera impossible. Ce transfert d espèces doit s effectuer uniquement par virement sur le compte Cardif Assurance Vie dont les références sont : Code Clé Banque Guichet N de compte A titre indicatif, le montant attendu du transfert est de :, Signature Conformément aux dispositions de l'article Informatique et Libertés de la Notice/ des Conditions générales, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant au service Relations Clientèle - Gestion Épargne - 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex, en joignant à votre demande la photocopie d un justificatif d identité comportant votre signature. Je vous remercie également de retourner la fiche d informations figurant au verso, dûment complétée à votre Direction régionale Cardif. A Signature du titulaire Le Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris - N TVA intracommunautaire FR Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex - Tél Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout Paris POL913-01/2010

8 Liste des informations à communiquer à CARDIF par l Établissement gestionnaire du PEA ou du PEP N Client Cardif Nom du titulaire Prénom Né(e) le Titulaire du Plan n Informations demandées dans tous les cas Transfert PEA Transfert PEP Date d effet fiscale d origine Montant de la somme transférée Montant de l avoir fiscal au titre de l année en cours* Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine Existence d un rachat au-delà de 8 ans (oui / non) Existence d un rachat au-delà de 10 ans (oui / non) A remplir en cas de rachat Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1997 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1997 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1998 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1998 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/07/2004 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/07/2004 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/01/2005 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/01/2005 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/01/2009 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu (8 ans pour le PEA) * Suppression de l avoir fiscal pour les distributions effectuées à compter du 01/01/2005 Oui Non Oui Non Informations demandées en cas de transfert d un PEA de capitalisation ou d un PEP Assurance comportant des garanties en unités de compte Valeur du contrat au 31/12/1996 si la date d effet fiscale est antérieure au 31/12/1996 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine après le 01/01/1997 Valeur du contrat au 31/12/1997 si la date d effet fiscale est antérieure au 31/12/1997 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine après le 01/01/1998 Valeur du contrat au 30/06/2004 si la date d'effet fiscale est antérieure au 30/06/2004 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l'établissement d'origine après le 01/07/2004 Valeur du contrat au 31/12/2004 si la date d'effet fiscale est antérieure au 31/12/2004 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l'établissement d'origine après le 01/01/2005 Valeur du contrat au 31/12/2008 si la date d effet fiscal est antérieure au 31/12/2008 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine après le 01/01/2009 Transfert PEA Transfert PEP Fait à, le Nom de l établissement gestionnaire Nom de l interlocuteur dans l établissement gestionnaire Téléphone Fax Signature et cachet de l établissement gestionnaire du PEA ou du PEP Informations à retourner à votre Direction régionale Cardif. Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris - N TVA intracommunautaire FR Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex - Tél Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout Paris

9 Demande de Transfert vers Cardif Multi-Plus 2 option PEP ou Cardif Multi-Plus 3 Capitalisation option PEA Mode d emploi Pour transférer votre PEP ou votre PEA, bancaire ou assurance, c'est simple, remplissez le document ci-joint selon la démarche qui suit : De bien vouloir procéder à la vente immédiate et au prix du marché de l ensemble des valeurs mobilières composant le Plan d Épargne en Actions (référence ) dont je suis titulaire depuis le / / (date d ouverture du plan) et d effectuer, dans les plus brefs délais, le transfert de la contre valeur en euros de mon contrat vers Cardif Multi-Plus 3 Capitalisation option PEA, contrat de capitalisation en unités de compte, souscrit auprès de. PEP Demande de transfert à envoyer à l établissement gestionnaire désigné ci-dessous Transfert demandé dans le cadre du PLAN D EPARGNE EN ACTIONS institué par la loi n du 16 juillet 1992 et par ses textes d application Transfert demandé dans le cadre du PLAN D EPARGNE POPULAIRE institué par la loi n du 29 décembre 1989 Je soussigné(e) M. Mme Mlle A remplir en lettres capitales Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse 1 Code postal Ville Né(e) le à Département ou pays étranger Nationalité Profession Demande à Nom de l établissement gestionnaire Nom de l interlocuteur dans l établissement gestionnaire Adresse 2 Code postal Ville Téléphone Fax PEA 3 De bien vouloir procéder dans les plus brefs délais au transfert du Plan d Epargne Populaire (référence ) dont je suis titulaire depuis le / / (date d ouverture du plan), sur Cardif Multi-Plus 2 option PEP, contrat d assurance sur la vie en euros et en unités de compte, souscrit auprès de Cardif Assurance Vie. J'ai bien noté qu'en cas de transfert d'un PEP vers un Cardif Multi-Plus 2 option PEP, l'administration fiscale retiendra comme date d'ouverture de ce dernier la date d ouverture du PEP d origine. L antériorité fiscale du 1 er PEP est conservée pour la fiscalité en cas de vie et si le précédent PEP était un PEP Assurance, elle l est également pour l application de la fiscalité en cas de décès. Attention : tout transfert d'un PEP Assurance en unités de compte qui ne sera pas accompagné d'un relevé de situation détaillé de moins de 3 mois sera impossible. Ce transfert d espèces doit s effectuer uniquement par virement sur le compte Cardif Assurance Vie dont les références sont : Code Clé Banque Guichet N de compte A titre indicatif, le montant attendu du transfert est de :, Signature Conformément aux dispositions de l'article Informatique et Libertés de la Notice/ des Conditions générales, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant au service Relations Clientèle - Gestion Épargne - 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex, en joignant à votre demande la photocopie d un justificatif d identité comportant votre signature. Je vous remercie également de retourner la fiche d informations figurant au verso, dûment complétée à votre Direction régionale Cardif. N Client Cardif Nom du titulaire Prénom Né(e) le Titulaire du Plan n Liste des informations à communiquer à CARDIF par l Établissement gestionnaire du PEA ou du PEP Informations demandées dans tous les cas Transfert PEA Transfert PEP Date d effet fiscale d origine Montant de la somme transférée Montant de l avoir fiscal au titre de l année en cours* Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine Existence d un rachat au-delà de 8 ans (oui / non) Existence d un rachat au-delà de 10 ans (oui / non) A remplir en cas de rachat Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1997 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1997 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1998 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l établissement d origine depuis le 01/01/1998 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/07/2004 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/07/2004 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/01/2005 si un rachat au-delà de 8 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/01/2005 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu Cumul hors plus-values des capitaux retirés dans l'établissement d'origine depuis le 01/01/2009 si un rachat au-delà de 10 ans a eu lieu (8 ans pour le PEA) * Suppression de l avoir fiscal pour les distributions effectuées à compter du 01/01/2005 Informations demandées en cas de transfert d un PEA de capitalisation ou d un PEP Assurance comportant des garanties en unités de compte Valeur du contrat au 31/12/1996 si la date d effet fiscale est antérieure au 31/12/1996 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine après le 01/01/1997 Valeur du contrat au 31/12/1997 si la date d effet fiscale est antérieure au 31/12/1997 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine après le 01/01/1998 Valeur du contrat au 30/06/2004 si la date d'effet fiscale est antérieure au 30/06/2004 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l'établissement d'origine après le 01/07/2004 Valeur du contrat au 31/12/2004 si la date d'effet fiscale est antérieure au 31/12/2004 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l'établissement d'origine après le 01/01/2005 Valeur du contrat au 31/12/2008 si la date d effet fiscal est antérieure au 31/12/2008 Cumul des versements nets de frais réalisés dans l établissement d origine après le 01/01/2009 Fait à, le Nom de l établissement gestionnaire Nom de l interlocuteur dans l établissement gestionnaire Téléphone Fax Signature et cachet de l établissement gestionnaire du PEA ou du PEP Oui Non Transfert PEA Oui Non Transfert PEP A Le Signature du titulaire Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris - N TVA intracommunautaire FR Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex - Tél Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout Paris 4 POL913-01/2010 Informations à retourner à votre Direction régionale Cardif. Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris - N TVA intracommunautaire FR Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex - Tél Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout Paris Remplissez vos coordonnées personnelles Inscrivez les coordonnées de l'établissement détenteur du PEP ou PEA à transférer, le plus précisément possible Cochez avec soin la case PEP ou PEA à transférer et remplissez précisément ses références Datez et signez ce document Sachez que le transfert ne sera bien effectué que si votre établissement gestionnaire d'origine remplit correctement la demande d'informations au dos de ce document. Nous ne manquerons pas de vous tenir au courant de l'évolution de votre dossier. Chaque demande de transfert comprend 4 exemplaires : l'original est destiné à Cardif qui l enverra à votre établissement gestionnaire, le deuxième exemplaire sera conservé par notre service en charge de la Gestion, le troisième est pour votre Correspondant Cardif, le dernier vous est destiné. Rappels L'intitulé (le nom du titulaire) dans l'établissement d'origine doit être identique à l'intitulé du Plan ouvert à Cardif. Tout intitulé différent doit être justifié par un acte de succession, donation... Il ne peut y avoir qu'un seul PEP ou PEA par contribuable, de ce fait, le transfert de l'un ou l'autre ne peut être que total. Les majeurs rattachés fiscalement à leurs parents et les mineurs ne peuvent pas ouvrir de PEA. Attention : tout transfert d'un PEP Assurance en unités de compte qui ne sera pas accompagné d'un relevé de situation détaillé de moins de 3 mois sera impossible. Nous vous remercions de votre confiance!

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