COMMUNE DE DAMPRICHARD DOSSIER D'INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE 2015/2016. REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE(S) l ENFANT(S) :

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1 COMMUNE DE DAMPRICHARD DOSSIER D'INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE 2015/2016 Date de réception du dossier le :.. A retourner en mairie avant le 20 août 2015 Demande d inscription à partir du pour l enfant (s) : Nom Prénom Date de naissance Classe à la rentrée 2015 REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE(S) l ENFANT(S) : N Allocataire CAF (mention obligatoire) Besançon Montbéliard Rayer la mention inutile PÈRE : NOM Prénom MÈRE : NOM Prénom REPRÉSENTANT LÉGAL (si personne autre que le père ou la mère) Mairie : Tél Fax : Courriel : - Page 1

2 ADRESSE DE FACTURATION : Nom Prénom : Adresse : RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT(S): Nom Prénom Allergies Traitements Autres Vaccinations (1) (1) Entourer les vaccins effectués Médecin traitant de(s) l enfant(s) : Adresse Téléphone. AUTORISATIONS Personnes à contacter en cas d'urgence (autre que les parents) : Personnes majeures autorisées à reprendre l'enfant(s) (autre que les parents) : Mairie : Tél Fax : Courriel : - Page 2

3 Autorisation de publication de l image de mon/mes enfant(s) :. J accepte que mon/mes enfant(s). soi(en)t pris en photo et puisse(nt) figurer dans quelconques revues (bulletin communal de DAMPRICHARD, journaux régionaux ) Je n accepte pas que mon/mes enfant(s). soi(en)t pris en photo et puisse(nt) figurer dans quelconques revues (bulletin communal de DAMPRICHARD, journaux régionaux ) Autorisation de déplacement : J accepte que l animateur(trice), dans le cadre des animations périscolaires, accompagne mon/mes enfant(s). du périscolaire à la salle polyvalente, à la maison des associations ou autre lieu, et vice-versa. ASSURANCE EXTRASCOLAIRE Nom de l organisme : Numéro d adhérent :. Adresse Téléphone : MODALITÉS D INSCRIPTION Je souhaite inscrire mon/mes enfant(s) au périscolaire organisé par la commune de Damprichard selon les modalités suivantes : Merci de cocher la case correspondante à votre choix et de remplir une fiche d inscription par enfant. ENGAGEMENT ET SIGNATURE(S) Je soussigné(e) - déclare avoir pris connaissance de la «charte du savoir-vivre et du respect mutuel», - déclare m engager à respecter le règlement du périscolaire de DAMPRICHARD, dont un exemplaire m'a été remis, - demande qu'en cas d'urgence, tous soins nécessaires à l état de mon/mes enfant(s) lui(leur) soient donnés (Intervention chirurgicale, hospitalisation, ou autres), Date : Signature du père Signature de la mère Signature du représentant légal précédée de la mention précédée de la mention précédée de la mention «Lu et approuvé» «Lu et approuvé» «Lu et approuvé» Mairie : Tél Fax : Courriel : - Page 3

4 Mairie : Tél Fax : Courriel : - Page 4

5 RESTAURATION SCOLAIRE de la COMMUNE DE DAMPRICHARD CHARTE DU SAVOIR-VIVRE ET DU RESPECT MUTUEL 1. Objectifs L encadrement des enfants bénéficiant du service de la restauration scolaire a pour objectifs : - Leur sécurité, y compris pendant leur transport, en les prenant en charge depuis la sortie des classes en fin de matinée jusqu à l entrée en classe en début d après-midi, - Leur hygiène, en veillant à ce qu ils soient propres avant et après les repas, - Leur éducation alimentaire, - L écoute de leurs besoins et souhaits, en leur donnant l occasion de s exprimer, - Le respect de la discipline. 2. Règles de vie en commun et de comportement au restaurant scolaire a. Avant le repas : - Garder sa place sagement dans le rang jusqu à l entrée dans la salle. - Aller aux toilettes pour se laver les mains. - S installer à la place désignée et attendre que tous les camarades soient assis avant le service de la nourriture. b. Pendant le repas : - Bien se tenir à table. - Manger proprement, sans souiller la table, ses vêtements ou ceux des camarades. - Faire l effort de goûter à toutes les nourritures proposées. - Ne pas jouer avec la nourriture. - Savoir partager, et s assurer que les camarades ont assez mangé, avant de se servir de nouveau s il reste de la nourriture dans le plat collectif. - Ne pas remettre dans le plat de service la nourriture non consommée avant de s être assuré que les camarades ne veulent plus se servir. - Ne pas crier. - Ne pas se lever pendant le repas sauf autorisation d un animateur. - Respecter le personnel de service, les animateurs et les camarades. - Ranger sa table et sortir de table en silence sans courir. c. Pendant la récréation : - Jouer sans brutalité. - Respecter les consignes de sécurité et de discipline données par les animateurs. - Après avoir ramassé ses affaires personnelles, se mettre en rang quand les animateurs le demandent. Les parents signataires de la présente charte s engagent à l expliquer à leur(s) enfant(s) et à veiller à ce qu il(s) la respecte(nt). Mairie : Tél Fax : Courriel : - Page 5

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