NUTRITION À DOMICILE. V. PHILIP Pharmacie des Dispositifs Médicaux Stériles CHU DE BORDEAUX

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1 NUTRITION À DOMICILE V. PHILIP Pharmacie des Dispositifs Médicaux Stériles CHU DE BORDEAUX 1

2 Rappel anatomique 2

3 DÉNUTRITION Dénutrition: se définit par des apports ou des stocks énergétiques ou protéiniques insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l organisme Dénutrition liée à : Apport alimentaire inapproprié ou insuffisant Augmentation des besoins métaboliques liés à une maladie ou augmentation des pertes énergétiques par un tube digestif malade 3

4 DÉNUTRITION Conséquences: Diminution des capacités fonctionnelles Diminution de la qualité de vie Augmentation de la morbidité Retard de cicatrisation Augmentation des infections secondaires Augmentation de la mortalité 4

5 ASSISTANCE NUTRITIONNELLE Débute le plus souvent en milieu hospitalier Graduée en fonction de la gravité de la défaillance Toujours privilégier la voie orale en optimisant l alimentation orale spontanée, puis complémentation orale avant d envisager le recours à la nutrition artificielle à domicile Si nutrition artificielle : nutrition entérale de préférence à la nutrition parentérale 5

6 NUTRITION ENTÉRALE/PARENTÉRALE Nutrition entérale: Apport d un mélange nutritif (ayant le statut de médicament destiné à des fins médicales spéciales) directement dans le tube digestif par l intermédiaire d une sonde Nutrition parentérale: Apport d un mélange nutritif (ayant le statut de médicament) par perfusion intraveineuse 6

7 POPULATION CIBLE Nutrition entérale à domicile: Entre et patients adultes par an Nutrition parentérale à domicile longue durée : Entre 300 et 500 patients en France, mais chiffres sous estimés car ne prenant pas en compte les patients suivis en centres agréés de NPD, ni les courtes durées 7

8 NUTRITION ENTÉRALE: INDICATIONS Toujours préférée à la NP chaque fois que cela est possible Nécessite une voie digestive en bon état, avec des capacités minimales d absorption intestinale, aucun obstacle organique ou fonctionnel au transit digestif Indications digestives (séquelles de chirurgie, fistules ) et extra-digestives (hypercatabolisme) 8

9 NUTRITION ENTERALE Voies d abord et sites d implantation Deux voies d abord principales 1 Sans effraction - Sondes de nutrition entérale 2 Avec effraction - Percutanée (endoscopie-radiologie) - Laparotomie Trois sites d implantation 1 Estomac 2 Duodénum 3 Jéjunum 9

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11 NUTRITION ENTÉRALE: SANS EFFRACTION Technique la plus aisée et la plus courante Utilisation de sondes d alimentation entérale introduites sans effraction dans le TD, permettant l apport de nutriments au niveau gastrique, duodénal ou jéjunal Sonde introduite par les narines, amenée jusque dans l estomac ou le duodénum, voire le jéjunum 11

12 SONDES DE NUTRITION Sondes de petit calibre à simple courant Radio-opacité pour vérifier leur positionnement en radiologie Extrémité+-lestée pour faciliter le passage du pylore et éviter le déplacement après mise en place Matériaux utilisés: PVC, silicone, PU 12

13 SONDES DE NUTRITION Longueurs: 50 à 80cm (gastrique) 90 à 120 cm (jéjunale) CH 6 à 20 (diamètre externe variable selon matériau) Repères gradués tous les 10cm Orifices latéraux (2 à 6) 13

14 Sondes nutrition entérale 14

15 SONDES DE NUTRITION EN PVC Courant car peu coûteux, assez rigide Résiste mal à l acidité gastrique (relarguage du plastifiant) entraînant une rigidité de la sonde pouvant provoquer une perforation du TD CI pour les sondages de longue durée Durée de vie inférieure à 1 semaine 15

16 SONDES DE NUTRITION EN SILICONE Silicone: matériau de grande inertie chimique, bonne tolérance physiologique et grande souplesse Utilisées pour sondages de longue durée (1 mois) Mais coûteuses et souplesse pose difficile 16

17 SONDES DE NUTRITION EN POLYURÉTHANE PU bon compromis car souple, résistant, flexible, stable à l hydrolyse Grande inertie chimique et bonne compatibilité médicamenteuse Utilisation pour des sondages supérieurs à 8 jours 17

18 NUTRITION ENTÉRALE PAR SONDAGE AVANTAGES ET COMPLICATIONS Avantages Pose possible au lit du malade par une infirmière Coût d utilisation faible Complications Risque de fausse route Risque de perforation œsophagienne avec mandrin 18

19 NUTRITION ENTÉRALE PAR SONDAGE INCONVÉNIENTS Risques d obstruction en raison du petit calibre: rinçage systématique entre chaque alimentation Irritation œsophagienne Risque de pneumopathie de reflux Risque d arrachement par des sujets désorientés Vie sociale difficile 19

20 NUTRITION ENTERALE Actes Réglementation Le rôle propre de l infirmier (CSP art.r à 7) Il est habilité sur prescription médicale : - à poser et changer une sonde gastrique, en vue de tubage, aspiration de lavage ou alimentation Sauf dans certains cas où la pose d une sonde gastrique devient un acte médical : varices œsophagiennes fracas maxillo-facial interventions récentes sur voies digestives hautes douleurs, saignements ou autres obstacles sur le trajet de la sonde naso-gastrique Tout ce qui est post-pylorique = acte médical 20

21 Mise en place d une sonde 21

22 Mise en place d une sonde 22

23 Fixation de la sonde naso-gastrique 23

24 NUTRITION ENTERALE AVEC EFFRACTION Indications GPE (Gastrostomie percutanée endoscopique) - Nutrition entérale de longue durée (supérieure à 45 jours) - Limite les risques d inhalation si trouble de la déglutition - Intolérance de la voie œsophagienne - Décompression dans les situations d occlusion chronique 24

25 NUTRITION ENTERALE AVEC EFFRACTION Dispositifs médicaux Kit de gastrostomie - Sonde GPE Longueur : 60 à 100 cm Diamètre : ch 14F-16F-20F-24F Matériaux : polyuréthane silicone Système de rétention interne - Dôme rond - conique - Collerette en étoile - Trocart/Guide avec boucle/connecteur universel Anneau fixation externe 25

26 Dôme expansible conique ou rond en mousse polyuréthane rétractable 26

27 Aspects Techniques 27

28 Aspects Techniques 28

29 NUTRITION ENTÉRALE AVEC EFFRACTION SOINS DE LA STOMIE Examiner la stomie après chaque alimentation : le peau doit être propre, sèche, sans suintement Toujours vérifier que la stomie ne présente pas de rougeur, de douleur ou d écoulement inhabituel Nettoyer la stomie au savon et à l eau tiède au moins une fois par jour, puis rincer et sécher Ne pas oublier de nettoyer sous la bague de rétention externe Tant que l état de la stomie est sain, laisser à l air 29

30 NUTRITION ENTERALE AVEC EFFRACTION Sur stomie cicatrisée (environ deux mois après la pose initiale) Sonde doit bouger librement dans la stomie Sondes à ballonnet Retrait de la sonde Facile à retirer dégonfler le ballonnet 30

31 NUTRITION ENTERALE AVEC EFFRACTION Retrait de la sonde Sonde à dôme souple Retrait par traction Attention : Risque de désolidarisation du dôme Retrait par voie endoscopique Sonde à dôme rigide Retrait par voie endoscopique 31

32 NUTRITION ENTERALE Dispositif de remplacement (Sondes et bouton) a) Sondes de remplacement - Positionnées directement par la stomie - A ballonnet (+++) ou à dôme souple (Ne jamais gonfler le ballonnet avec de l air et solution saline) - Longueur 15 cm environ - 12 à 24 F - Collerette ou disque externe 32

33 Risques d obstruction en raison du petit calibre: rinçage systématique entre chaque alimentation Irritation œsophagienne Risque de pneumopathie de reflux Risque d arrachement par des sujets désorientés Sonde de remplacement 33

34 NUTRITION ENTERALE b) Bouton de gastrostomie Dispositif confortable et discret A «Fleur de peau» Longueur de 0,8 à 5 cm Jauge ou instrument de mesure de la stomie Changement tous les 6 mois Prolongateur connecté au bouton Nettoyer avec savon doux et eau tiède Changement toutes les semaines 34

35 Pour l alimentation NUTRITION ENTERALE Retirer le capuchon du site d alimentation placé sur le dessus du bouton de gastrostomie Brancher le prolongateur purgé pour l alimentation (celui à angle droit) Régler le débit sur la pompe pour passer l alimentation Après l alimentation, rincer le prolongateur avec de l eau minérale 35

36 NUTRITION ENTERALE Retirer le prolongateur et remettre le capuchon sur le site d alimentation Rincer le prolongateur après chaque utilisation Laver le prolongateur à l eau savonneuse chaque jour Garder le prolongateur propre dans une solution de stérilisation à froid pour biberons Changer le prolongateur régulièrement 36

37 Risques d obstruction en raison du petit calibre: rinçage systématique entre chaque alimentation Irritation œsophagienne Risque de pneumopathie de reflux Risque d arrachement par des sujets désorientés 37 Bouton de gastrostomie

38 Risques d obstruction en raison du petit calibre: rinçage systématique entre chaque alimentation Irritation œsophagienne Risque de pneumopathie de reflux Risque d arrachement par des sujets désorientés Bouton de gastrostomie 38

39 Système en forme d étoile rétractable Bouton de gastrostomie 39

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41 NUTRITION ENTÉRALE AVEC EFFRACTION REMPLACEMENT ET FREQUENCE DE CHANGEMENT DE LA SONDE Durée de vie de la sonde à ballonnet : de 1 à 8 mois (dépend de l alimentation, des médicaments administrés, de l acidité gastrique, d infections Remplacement des boutons de gastrostomie tous les 6 mois Les prolongateurs du bouton doivent être changés toutes les semaines par mesure d hygiène 41

42 NUTRITION ENTÉRALE DISPOSITIFS COMMUNS AUX DEUX TECHNIQUES Tubulures en PVC reliant le contenant à la sonde, +- compte goutte et régulateur de débit Trocart EN + Corps de la tubulure spécifique de la technique d administration (gravité ou pompe) La tubulure ne doit pas comporter d embout connectable avec des dm de l abord vasculaire (Arrêté du 14 mai 1998) Embout ENFIT 42

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44 NUTRITION ENTÉRALE DISPOSITIFS COMMUNS AUX DEUX TECHNIQUES Dispositifs d administration En bolus à la seringue à gavage: mais risque de diarrhées Administration par simple gravité Administration à l aide d une pompe, réfrigérée ou non (sinon réfrigérée, nécessité de fractionner les nutriments à administrer toutes les 4 à 6 heures) 44

45 Deux forfaits Forfait 1: NUTRITION ENTERALE REMBOURSEMENT (Arrêté du 9 novembre 2009) Hebdomadaire sans pompe, avec obligation d astreinte téléphonique, visite d installation et surveillance Forfait 2: Hebdomadaire avec pompe, avec obligation de surveillance du matériel et remplacement du matériel dans les 12 heures en cas de panne 45

46 NUTRITION ENTERALE REMBOURSEMENT Les nutriments s ajoutent à l un de ces deux forfaits, plus les sondes si nécessaire et pied et panier à perfusion La prise en charge est assurée pour une prestation globale couvrant de façon indissociable la fourniture, par le même prestataire, des matériels nécessaires, des nutriments et d une prestation de service 46

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48 MÉLANGES NUTRITIFS ET COMPLÉMENTS NÉCESSAIRES À LA NUTRITION PARENTÉRALE Produits injectables, stériles, apyrogènes Substrats énergétiques: solutions de glucose, émulsions lipidiques Substrats azotés: solutions d acides aminés Apports minéraux: solutions d électrolytes Apports en oligo-éléments Apports en vitamines 48

49 MÉLANGES NUTRITIFS INDUSTRIELS Produits avec AMM Pour besoins standards, généralement inadaptés à pédiatrie la Mélanges ternaires comprenant Solutions de glucose Acides aminés Émulsions lipidiques Complémentation nécessaire en vitamines et oligoéléments Conservés à température ambiante 49

50 MÉLANGES NUTRITIFS SELON LA FORMULE Préparations fabriquées extemporanément, ne disposant pas d AMM Fabriquées soit par PUI, soit par un façonnier sous responsabilité de la PUI Remboursés au titre de préparations hospitalières ou magistrales, rétrocédées Conservés à +4 C 50

51 MODALITÉS D ADMINISTRATION DE LA NUTRITION PARENTÉRALE Le veine périphérique convient pour une nutrition de courte durée (<14 jours) et non hypercalorique Osmolarité 750 mosn/l Mal adaptée à une nutrition à domicile Voie veineuse centrale pour NP de longue durée, avec apports calorico-azotés importants: via un cathéter central, au moyen d une pompe de perfusion assurant un débit constant et programmable 51

52 RECOMMANDATIONS DE L HAS (MAI 2008) NPAD : réservée aux patients ayant un état médical, psychosocial et nutritionnel stable lors d une insuffisance intestinale définitive ou transitoire, totale ou partielle, congénitale ou acquise résultant d une obstruction, de troubles de la motricité, d une résection chirurgicale ou d une malabsorption se caractérisant par l impossibilité de maintenir, par la seule voie orale et/ou entérale, un équilibre hydroélectrolytique et/ou protéinoénergétique et/ou en micronutriments et/ou en minéraux 52

53 RECOMMANDATIONS DE L HAS (MAI 2008) NPAD indiquée que pour une durée supérieure ou égale à 14 jours Administrée par voie veineuse centrale à l aide d une pompe programmable avec alarme Débutée dans un établissement de santé 53

54 NUTRITION PARENTERALE A DOMICILE (Arrêté du 16 juin 2014 portant inscription des pompes externes programmables et prestations associées) Conditions générales La NP doit : débuter dans un ETS être administrée par VVC à l aide d une pompe programmable être prescrite initialement pour 14 jours Adulte : par un médecin hospitalier (public ou privé) Enfant : < 16 ans par un centre agréé ou centre expert spécialisés pour les enfants 54

55 - Renouvellement : - 1 fois 14 jours - évaluation biologique - puis prescription 28 jours renouvelable 1 fois - médecin prescripteur initial - Si prolongement au-delà de 12 semaines : prise en charge par un centre agréé ou expert (obligatoire à partir du 30 juin 2016) jusqu alors possibilité par le prescripteur initial 55

56 - Si durée prévisible est d emblée 12 semaines centre agréé ou expert - Nécessité d une collaboration étroite entre les différents partenaires : médecin prescripteur prestataire infirmier libéral médecin traitant pharmacien 56

57 ARRETE DU 16 JUIN 2014 Centre Expert Appartient à un ETS Equipe multiprofessionnelle Si préparation spéciale : mélange dits «selon la formule» Délivrance par la PUI Niveau compétence suffisant : 5 NPAD débutées/an Centre assure la formation du patient et/ou de personnes intervenant à domicile 57

58 MODALITES DE PRESCRIPTION Les prescriptions doivent comprendre : une ordonnance pour les médicaments : mélanges nutritifs et compléments une ordonnance pour la prestation (installation) et dispositifs médicaux (pompes et consommables) une ordonnance pour l acte infirmier 58

59 MODALITES DE PRESCRIPTION La prise en charge est assurée sur la base de trois forfaits : ❶ Forfait de première installation ❷ Forfait hebdomadaire de suivi décliné selon l ancienneté de la prise en charge ❸ Forfait de fourniture de consommables 59