Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers

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1 Informations & Conseils : T +32(0) N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 N de relation 4 : 0200 Demande d ouverture d un compte Triodos pour particuliers Veuillez compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité : > le formulaire d ouverture de compte > la carte de signature. Veuillez y joindre les documents suivants : > une copie recto verso de la carte d identité de toutes les personnes mentionnées sur ce formulaire d ouverture > une preuve de domicile récente de toutes les personnes mentionnées sur ce formulaire d ouverture. Cette preuve peut être le document délivré par la commune ou une copie d une facture récente de téléphone ou d énergie (datant de 3 mois au maximum). Veuillez renvoyer ces documents par la poste à la Banque Triodos sa, Customer Administration, Haute 139/3, 1000 Bruxelles. Sans la totalité de ces documents, nous ne pourrons pas procéder à l ouverture de votre compte. Dès réception du dossier d ouverture complet, nous traiterons votre demande. Nous vous enverrons ensuite une lettre de confirmation avec le numéro de votre compte Triodos. 1. Votre choix (plusieurs comptes possibles) un compte d épargne Triodos un compte d épargne Triodos Plus Lisez attentivement au préalable les documents Informations clés pour l épargnant disponibles sur un compte à terme Triodos (montant min. : EUR) un compte-titres Triodos Un compte-titres est utilisé pour des produits d investissement à risques. Avant de souscrire, lisez les documents essentiels disponibles sur (e.a. le prospectus). 2. Conditions Générales/Règlements Les Conditions Générales de la Banque Triodos, et le cas échéant le Règlement Internet Banking ainsi que le Règlement relatif aux comptes-titres, sont d application pour ce(s) compte(s). En signant ce formulaire d ouverture de compte, vous marquez explicitement votre accord sur les Conditions Générales de la Banque Triodos et le cas échéant, sur les Règlements mentionnés ci-dessus. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos, Haute, 139/3, 1000 Bruxelles, via tél ou via 3. Coordonnées du titulaire de naissance de naissance libérale Retraité Sans emploi 3.1. État civil 1/5

2 3.2. Domicile légal 3.3. Accès à Internet Banking Le titulaire souhaite utiliser Internet Banking pour ce(s) nouveau(x) compte(s) (complétez le point 7) Personne Politiquement Exposée 3.5. du titulaire le titulaire et le cotitulaire se donnent et acceptent une procuration réciproque sur ce(s) compte(s) État civil 4.2. Domicile légal 4.3. Accès à Internet Banking Le cotitulaire souhaite utiliser Internet Banking pour ce(s) nouveau(x) compte(s) (complétez le point 7) Personne Politiquement Exposée 4.5. du cotitulaire le titulaire et le cotitulaire se donnent et acceptent une procuration réciproque sur ce(s) compte(s). 4. Coordonnées du cotitulaire de naissance de naissance libérale Retraité Sans emploi 5. Coordonnées du mandataire 1 Le(s) titulaire(s) donne(nt) procuration à la personne reprise ci-après qui accepte le mandat pour la gestion de ce(s) compte(s). de naissance 2/5

3 de naissance libérale Retraité Sans emploi 5.1. État civil 5.2. Domicile légal 5.3. Accès à Internet Banking Le mandataire 1 souhaite utiliser Internet Banking pour ce(s) nouveau(x) compte(s) Personne Politiquement Exposée Moi-même, ou une personne qui m est liée, exerce ou a exercé une fonction publique importante au cours (Voir le point 10 pour plus d explications et, si vous avez coché la case, pour compléter les données 5.5. du mandataire 1 de naissance de naissance libérale Retraité Sans emploi 6.1. État civil 6.2. Domicile légal 6.3. Accès à Internet Banking Le mandataire 2 souhaite utiliser Internet Banking pour ce(s) nouveau(x) compte(s) Personne Politiquement Exposée 6.5. du mandataire 2 6. Coordonnées du mandataire 2 Le(s) titulaire(s) donne(nt) procuration à la personne reprise ci-après qui accepte le mandat pour la gestion de ce(s) compte(s). 3/5

4 7. Accès Internet Banking : paramètres pour votre compte d épargne 7.1. Limite journalière La limite standard de transfert au départ de votre compte est de EUR par jour. Si vous souhaitez modifier cette limite, veuillez la préciser : EUR (sous réserve de l approbation par la Banque Triodos) Comptes bénéficiaires de votre compte d épargne Les transactions au départ de votre compte d épargne ne peuvent être effectuées qu en faveur d un compte bénéficiaire préalablement défini. Ce(s) compte(s) doi(ven)t être ouvert(s) auprès d une banque belge au nom du titulaire et/ou cotitulaire, ou auprès de la Banque Triodos au nom d un membre de la famille jusqu au deuxième degré inclus. 8. Compte bénéficiaire pour votre compte à terme/compte-titres À compléter obligatoirement lors d une ouverture d un compte à terme ou compte-titres. Pour un compte à terme : le compte pour le paiement d intérêts ou le versement du capital à l échéance de votre contrat. Pour un compte-titres : le compte pour le versement du montant lors d un paiement de dividende ou d une vente. un nouveau compte d épargne Triodos Veuillez l indiquer dans le point 1. OU 10. Personne Politiquement Exposée À compléter si vous avez coché cette case auparavant. Fonction publique importante : fonctions telles que ministre, parlementaire, chef de cabinet, président de parti politique, membre du conseil d administration ou du comité de direction d institutions publiques nationales, président de cours et tribunaux, ambassadeur, officier supérieur de l armée, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale. Personne liée : conjoint, enfants, parents ou personnes connues pour être étroitement liées à la personne mentionnée. Si vous avez coché cette case auparavant, veuillez préciser ici les données de la personne politiquement exposée. et nom Dénomination exacte du mandat ou de la fonction 11. Données personnelles En signant le présent document, vous autorisez la banque à vous tenir au courant de ses produits et services. Seules les données que vous remplissez sur ce formulaire seront enregistrées dans notre base de données. Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard du traitement des données à caractère personnel, la banque est responsable du stockage et du traitement des données relatives aux personnes et aux clients encodés dans une ou plusieurs base(s) de données et ce, entre autres, dans le cadre de la gestion de la clientèle, de la prospection commerciale et du contrôle des transactions. Vous pouvez demander par écrit la consultation et/ou la modification de ces données personnelles à la banque. Tout renseignement complémentaire peut également être obtenu auprès du registre public tenu par la Commission de protection de la vie privée ( 9. Extraits de compte 9.1. Format électronique (disponible gratuitement si vous demandez accès à Internet Banking) papier par la poste (voir les frais sur la liste des tarifs) 9.2. Périodicité (fréquence à laquelle les extraits de compte sont générés) annuel semestriel trimestriel mensuel après chaque opération 4/5

5 Informations & Conseils : T +32(0) Carte de signature (obligatoire) Veuillez compléter et signer cette carte de signature conformément aux données reprises dans le formulaire d ouverture et conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité. Les Conditions Générales de la Banque Triodos, et le cas échéant le Règlement Internet Banking et le Règlement relatif aux comptes-titres, sont d application pour ce(s) compte(s). Le(s) signataire(s) marque(nt) explicitement son(leur) accord sur les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, sur les Règlements mentionnés ci-dessus. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos, Haute 139/3 à 1000 Bruxelles, via tél ou via 1. Titulaire(s) les titulaires se donnent et acceptent une procuration réciproque sur le(s) compte(s). 2. Mandataire(s) Le(s) titulaire(s) donne(nt) procuration à la ou aux personne(s) reprise(s) ci-après qui accepte(nt) le mandat pour la gestion de ce(s) compte(s). Titulaire Mandataire 1 et prénom et prénom Cotitulaire Mandataire 2 et prénom et prénom E.R. Olivier Marquet, Haute 139/3, 1000 Bruxelles. 5/5

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