12, place des Abattoirs Marseille. N.B. : Merci de bien vouloir remplir ce dossier en lettres capitales, en indiquant une lettre par case.

Transcription

1 DOSSIER ADMINISTRATIF DOSSIER ADMINISTRATIF Choisissez votre centre d inscription Cnam d AIX-EN-PROVENCE 2, crs s Arts et Métiers Aix-en-Provence Libellé certification préparée Cnam MARSEILLE 12, place s Abattoirs Marseille N.B. : Merci bien vloir remplir ce dossier en lettres capitales, en indiquant une lettre par case. Cnam NICE 41, blevard Napoléon III Nice cex 3 Co Vos informations INFORMATIONS PERSONNELLES Civilité Madame Monsieur Mamoiselle Nom Nom jeune fille Prénom PHOTO Né(e) le / / 1 9 à Département naissance Pays naissance Nationalité (1) (1) Pr les ressortissants étrangers : joindre une photocopie votre carte séjr vali portant la mention «salarié» «étudiant» un récépissé man renvellement. IDENTIFIANTS N BEA INE (2) (2) Délivré puis 1995, le numéro figure sur le relevé notes du baccalauréat (n BEA) et sur la carte d étudiant (n INE). Avez-vs déjà été inscrit(e) au Cnam PACA? COORDONNEES Adresse domicile Co postal Pays Téléphone domicile Crriel Si i, indiquez votre numéro d auditeur Ville Oui Non Téléphone portable SONDAGE Comment avez-vs connu le Cnam? 01 Publicité article d un jrnal d annonces 02 Article presse locale 03 Article presse nationale 04 Relations 05 Votre entreprise 06 Pôle Emploi 07 Internet 08 Mailing 09 Affiche 12 Cabinet conseil/ CIBC 13 Tract 14 Radio 99 Autres Centre Cnam en région Provence-Alpes-Côte d Azur 12, place s Abattoirs MARSEILLE - Tél. : centre-regional.paca@cnam.fr -

2 DOSSIER ADMINISTRATIF Diplômes obtenus en France DIPLÔME DE L ENSEIGNEMENT SECONDAIRE 00 Aucun diplôme 11 CAP, BEP, BEPC 12 CFPA 1er gré 13 Brevet professionnel 20 Autre diplôme homologué niveau inférieur au Bac 4F ESEU (série A B) examen spécial d entrée en université DAEU 4G BAC général 4P BAC professionnel 4T BAC Technologique Spécialité Année d obtention DIPLÔME DE L ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR Spécialité Année d obtention DIPLÔME OBTENU À L ÉTRANGER 4E BAC diplôme même niveau 60 Diplôme l enseignement supérieur niveau BAC+2 65 Diplôme l enseignement supérieur niveau BAC+3 71 Diplôme l enseignement supérieur niveau BAC+4 79 Diplôme l enseignement supérieur niveau BAC+5 plus Spécialité Année d obtention Coz la spécialité votre diplôme en vs reportant au tableau 1, en bas cette page 62 CFPA 2ème gré 63 DEUG, DEUST 64 BTS 65 DUT 67 Autre diplôme homologué niveau BAC+2 70 Licence 71 Autre diplôme homologué niveau BAC+3 73 Maîtrise, Master 1 74 Autre diplôme homologué niveau BAC+4 80 Ecole supérieure commerce 81 Diplôme d ingénieur 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel recherche) 84 Doctorat 90 Autre diplôme homologué niveau BAC+5 Coz la spécialité votre diplôme en vs reportant au tableau 1, en bas cette page Diplômes obtenus à l Étranger Coz la spécialité votre diplôme en vs reportant au tableau 1, ci-contre Diplômes préparés non obtenus PLUS HAUT DIPLÔME PRÉPARÉ 30 Terminale s succès au baccalauréat 52 Préparation FPA 2ème gré 53 Préparation DEUG 54 Préparation BTS 55 Préparation DUT 57 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+2 70 Préparation Licence 71 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+3 73 Préparation Maîtrise 74 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+4 75 Préparation École Supérieure Commerce 76 Préparation Diplôme d ingénieur 78 Préparation DEA, DESS, Master 2 83 Préparation Doctorat 90 Préparation autre diplôme homologué niveau au moins égal à bac+5 Langues vivantes Anglais Base Professionnel Bilingue Test passé : Année TABLEAU 1 - CODES DES SPÉCIALITÉS 00 - Aucune 01 - Mathématiques, informatique (scientifique gestion) 02 - Électricité, électronique 03 - Mécanique 04 - Chimie 05 - Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06 - Biologie, biochimie, physiologie, agro 07 - Mécine, pharmacie, odontologie, carrière la santé 08 - Autres formations industrielles scientifiques 09 - Droit, sciences politiques, carrières juridiques 10 - Sciences économiques, AES, gestion, commerce, GEA 11 - Lettres, langues, arts, histoire, géographie 12 - Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales 13 - Autre formation tertiaire Les informations recueillies par le Conservatoire National s Arts et Métiers Provence-Alpes-Côte d Azur font l objet d un traitement informatique stiné à assurer la gestion administrative et pédagogique s élèves et à établir s statistiques pr le Cnam et le Conseil Régional Provence-Alpes-Côte d Azur. Conformément à la loi «Informatique et Libertés», vs bénéficiez d un droit d accès et rectification aux informations qui vs concernent. Si vs shaitez exercer ce droit et être informé s données enregistrées vs concernant, veuillez vs adresser au secrétariat votre centre d inscription.

3 Votre situation face à l emploi VOUS ÊTES SALARIÉ Statut l emploi CDI CDI Titulaire Titulaire la la fonction fonction publique publique Apprenti Apprenti ss ss contrat contrat Durée Durée votre votre expérience expérience professionnelle professionnelle : Catégories socioprofessionnelles Cochez la case correspondante à votre catégorie socioprofessionnelle - Ne sélectionnez qu un seul et unique choix Agriculture : 11 Agriculteurs, horticulteurs, éleveurs, etc. (exploitants et salariés). Artis, commerçants, chefs d entreprises : 21 Artis 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise Ne sélectionnez qu un seul et unique choix. Cadres et professions intellectuelles supérieures : 31 Professions libérales 33 Cadre la fonction publique 34 Pr 35 Professions l information, s arts et s spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise Professions intermédiaires : 42 Professeurs s écoles, instituteurs et assimilés 43 Professions intermédiaires la santé et du travail social 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiaires administratives la fonction publique 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales s entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents maîtrise 49 Techniciens supérieurs Employés et assimilés : 52 Employés civils et agents service la fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés commerce 56 Personnels s services directs aux particuliers Ouvriers et assimilés : Ouvriers agricoles Année d entrée d la vie active CDD CDD A utre utre Emploi Emploi aidé aidé (Emploi (C d avenir, professionnalisation, etc.) Profession Profession libérale, libérale, indépendant indépendant chef chef d entreprise d entreprise Inférieure Inférieure à 1 an an Entre Entre 1 et et 2 Entre Entre 2 et et 3 Supérieure Supérieure à 3 Temps travail Temps complet Temps partiel (< mi-temps) Temps partiel (> mi-temps) Temps travail : Temps complet Temps partiel (< mi-temps) Temps partiel (> mi-temps) Intérim Intérim DOSSIER ADMINISTRATIF Votre entreprise Données obligatoires strictement confintielles qui ne seront trmises ni à votre employeur, ni à un tiers. Raison sociale Nom l employeur * Adresse Co postal Ville N Siret ** (obligatoire) Co NAF APE ** Téléphone entreprise Fax entreprise Crriel entreprise * Personne à contacter pr le suivi administratif et comptable du dossier. **Figurant sur votre bulletin salaire. Taille l établissement d lequel vs travaillez 1 à 9 10 à à à et plus Taille du grpe auquel vs appartenez 1 à 9 10 à à à et plus Veuillez cocher la case correspondant au secteur d activité votre entreprise Agriculture : 01 Agriculture, pêche Industries : 02 Agroalimentaire 03 Industrie du bois, ameublement 04 Catchc et matières plastiques 05 Chimie, verre 06 Construction automobile et matériel trport terrestre 07 Construction mécanique 08 Construction navale, aéronautique, armement 09 Industrie du cuir et la chaussure 10 Energie (EDF, GDF, pétrole, gaz, eau) 11 Construction matériel électrique et électronique 12 Industrie pharmaceutique et parachimique 13 Production matériaux construction, minerais 14 Production matériels informatiques 15 Métallurgie, sidérurgie 16 Recherche sur le nucléaire 17 Papier, carton 18 Imprimerie, presse, édition 19 Industrie textile et l habillement Bâtiment et travaux publics : 20 Bâtiment, travaux publics, génie civil Tertiaire : 21 Assurance 22 Banques, crédit-bail immobilier 23 Commerce 24 Hôtels, cafés, restaurants 25 Immobilier 26 Société service aux entreprises (y compris informatique) 27 Télécommunications et postes 28 Trports 29 Autres services marchands (administration, enseignement, recherche publique, collectivités territoriales internationales) 30 Services non marchands (administration, enseignement, recherche publique, collectivités terri inter) Autres : 31 Cas non prévus Votre téléphone professionnel Votre crriel professionnel VOUS ÊTES DEMANDEUR D EMPLOI Demanur premier emploi : Oui Non Prescripteur : Pôle Emploi Mission locale Ville prescripteur : Date cessation d activité : / / Bénéficiaire du RMI RSA : Oui Non

4 DOSSIER ADMINISTRATIF Pièces à joindre à votre dossier CASES À COCHER RÉSERVÉES AU CNAM Pr être complet votre dossier d inscription doit impérativement comporter les éléments suivants, dûment complétés et signés. Attention : tt dossier incomplet, sera retrné. Vs vez ns retrner votre dossier administratif, + Votre contrat formation professionnelle complété et signé, + Votre dossier financement composé : - votre attestation prise en charge par l employeur, - et/ votre règlement individuel (chèque du montant la formation libellé à l ordre AGCNAM PACA), - et/ votre man co-financement auprès du Conseil Régional. Accompagnés s pièces suivantes : - Une copie vos diplômes (si première inscription), - Un curriculum vitae, - 2 photos d intités à vos noms et prénoms, - Une copie votre carte d intité, - Une copie votre rnier bulletin salaire une copie votre carte Pôle Emploi votre attestation Pôle Emploi du mois, - Si vs êtes ressortissant hors UE : une copie votre titre séjr vali avec mention salarié. - Si vs êtes travailleur handicapé : joindre une photocopie votre reconnaissance TH. - Un Relevé d Intité Bancaire. Je certifie sur l honneur l exactitu s informations frnies Fait le : Signature Cadre réservé au Cnam Réception / / par Enregistrement / / par Règlement Observations : Centre Cnam en région Provence-Alpes-Côte d Azur 12, place s Abattoirs MARSEILLE - Tél. : centre-regional.paca@cnam.fr -

5 Contrat Formation Pro 2015 Cnam.pdf 2 24/08/15 23:09 Entre les sssignés : L Association Gestion du Conservatoire National s Arts et Métiers Provence-Alpes-Côte d Azur, dénommée le Cnam PACA ci-après, siégeant : 12, place s Abattoirs, Marseille, représentée par le directeur du Cnam PACA, Et Madame Monsieur Mamoiselle Nom Nom jeune fille Prénom Est conclu un Contrat Formation Professionnelle en application l article L du Co du Travail. I - Objet 1 En exécution du présent contrat, le Cnam PACA s engage à organiser l action formation décrite à l Article II d les conditions décrites d le contrat d adhésion. II - Nature et caractéristique s actions formation L action formation entre la catégorie s actions prévues par l article L du Co du Travail. Merci reporter l intitulé et le co diplôme la formation choisie (complété en page 4). Co diplôme Intitulé FOD hors PACA FOD PACA INTITULÉ U.E. MODALITÉS Présentiel CODE ECTS Choix s Unités d Enseignement et d activités Semestre CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE Contrat Formation Professionnelle TARIF TARIF TARIF FINANCEURS INDIVIDUEL CO-FINANCÉ Salarié : employeur, 100 % élève RÉGION OPCA... Demanur d emploi : AIF Participation élève Merci remplir ce tableau en vs reportant aux cos et intitulés s U.E. figurant sur le site et à la grille tarifaire. SOUS-TOTAL (en ) DROIT D INSCRIPTION ANNUEL (en ) Centre Cnam en Région Provence-Alpes-Côte d Azur , place s Abattoirs MARSEILLE - Tél. : centre-regional.paca@cnam.fr -

6 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE Contrat Formation Pro 2015 Cnam.pdf 1 24/08/15 23:09 Contrat d adhésion l élève Cnam Formalités d accès au Cnam et extraits du règlement intérieur STATUT DE L ÉLÈVE (extrait l art. 7) EXAMENS (extraits s art. 3, 4, 6) La qualité d élève est conférée aux adultes inscrits au Cnam. Une carte d élève est délivrée pr la durée l année universitaire en crs. Au crs sa formation et à l issue celle-ci, l élève est invité à participer à la vie du Cnam lors s séances d enseignement, au travers s espaces dialogue sur Internet d le cadre s associations. Cette carte, ainsi que l inscription au Cnam, ne délivrent pas le statut d étudiant et ne permettent pas d obtenir un titre séjr. Centre Cnam en Région PACA INSCRIPTION ET TARIFS (extrait l art. 9) Nul ne peut s inscrire, le même semestre, à la même unité d enseignement, d plusieurs centres du réseau Cnam. Chaque élève, selon sa situation, doit explorer ttes les srces financement possibles pr réaliser son projet formation : entreprises, OPACIF, etc. Si l élève n arrive pas obtenir un financement, il peut solliciter le Cnam pr obtenir un cofinancement sa formation par le Conseil Régional. ACCÈS À INTERNET Le bon dérlement s formations au Cnam implique que l élève puisse accér à Internet façon régulière par ses propres moyens. L accès à Internet permet à l élève bénéficier s ressrces pédagogiques liées à sa formation, s informations scolarité (planning s crs, historique s notes, annales d examen, ) et s autres services Cnam (conférences en ligne, forums avec les autres élèves, actualités, offres d emploi, ). L utilisation par l élève s ressrces mises à disposition sur la plateforme Plei@d d un cadre ne relevant pas l enseignement Cnam, prra faire l objet prsuites judiciaires. Certaines informations administratives et pédagogiques étant trmises via la messagerie intégrée à la plateforme Plei@d, le relevé la messagerie doit être effectué au moins 2 fois par semaine. SEUILS D OUVERTURE DES ENSEIGNEMENTS Les contraintes calendrier induites par la semestrialisation impliquent que 3 semaines après le démarrage du semestre, les unités d enseignement n ayant pas atteint le nombre minimum requis d inscriptions seront reportées au semestre suivant annulées. Les droits versés concernant ces UE vs seront rembrsés sur l année d inscription. Votre inscription ne sera effective qu au terme d un délai 10 jrs après la signature du dossier d inscription ayant valeur contrat. PRÉSENCE ET ASSIDUITÉ AUX COURS (extrait l art.14) Pr les élèves ss contrat formation (financement employeur), l assiduité à ts les enseignements est obligatoire. Tte absence non justifiée donne lieu à une information l organisme prise en charge. L assiduité est contrôlée par les feuilles d émargement et les relevés connexions à la plateforme Plei@d. REMBOURSEMENT (extrait l art. 8) D un délai 14 jrs à compter la signature du présent contrat, l élève peut se rétracter et manr le rembrsement son inscription par lettre recommandée avec accusé réception. La man rembrsement ne peut porter que sur les frais formation. Le droit d adhésion annuel reste acquis au Cnam. Passé ce délai 14 jrs francs, aucun rembrsement n est possible sauf en cas force majeure. Chaque unité d enseignement donne lieu à un contrôle connaissances, soit par un contrôle continu, soit par un examen annuel, soit par combinaison ces procédés. Une convocation à l examen annuel terminal 1ère session est adressée par la scolarité à ts les élèves régulièrement inscrits à l enseignement. Les élèves qui ont éché à la 1ère session sont convoqués à la 2ème session. Il n est pas envoyé convocation pr les examens partiels les examens travaux pratiques. Il est formellement interdit se présenter le même semestre à un même examen d différents centres d enseignement du centre régional. Il n est organisé qu une seule session rattrapage par année académique. Il est interdit se présenter à un examen réussi pr améliorer sa note. Pr les élèves en formation à distance, seuls les candidats ayant confirmés leur présence aux examens par retr du cpon-réponse, seront autorisés à se présenter aux épreuves. La carte d élève Cnam ainsi qu une pièce d intité sont exigées à l entrée s salles d examen. Les candidats ne sont admis à composer que pr les enseignements auxquels ils ont été régulièrement inscrits. Les résultats s examens ne sont définitifs qu après la réunion du jury. Une attestation succès est remise à l élève pr chaque unité d enseignement acquise. COORDONNÉES PERSONNELLES L élève est tenu d indiquer par crrier à son centre d inscription Cnam tte modification ses coordonnées personnelles en crs d année. L élève dispose d un droit d accès, modification, rectification et suppression s données qui le concernent (article 34 la Loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). CONNAISSANCE DES CONDITIONS DE DÉLIVRANCE DES CERTIFICATIONS CNAM (extrait l art. 7) Les diplômes du Cnam sont délivrés aux élèves qui en font la man, conformément aux règlements délivrance s dits diplômes. L élève est tenu lire attentivement les conditions délivrance la certification sur laquelle il s inscrit et porter particulièrement son attention sur l expérience professionnelle éventuellement requise ainsi que sur les conditions d accès. DISCIPLINE (extrait l art. 22) En cas frau, tentative frau complicité frau commise à l occasion d une inscription vrant accès à une formation conduisant à un diplôme délivré par le Cnam, d une épreuve contrôle continu d un examen conduisant à l obtention d un diplôme du Cnam, la procédure disciplinaire est celle en vigueur au Cnam Paris. En cas : non respect s dispositions inclues d le règlement intérieur, comportement fautif la part l élève envers le personnel du centre, les enseignants, les autres élèves tte autre personne, le centre peut prendre une plusieurs s sanctions suivantes : avertissement, exclusion temporaire, exclusion définitive. Si le comportement fautif est constitutif d un délit (vol, violence, piratage informatique, ), le centre se réserve le droit d engager tte prsuite vant les tribunaux compétents. Lorsque l agissement l élève a rendu indispensable une mesure conservatoire d exclusion temporaire à effet immédiat, aucune sanction définitive ne peut être prise s information préalable l élève s griefs retenus contre lui et s entretien préalable. L ÉLÈVE EST TENU DE LIRE ATTENTIVEMENT LE RÈGLEMENT INTÉRIEUR AFFICHÉ DANS SON CENTRE D INSCRIPTION. J ai téléchargé le projet formation par lequel j ai pris connaissance s pré-requis nécessaires à l entrée en formation, ainsi que s conditions validation du diplôme (niveau d entrée, expérience professionnelle, stage, rapport d activités). Contrat Formation Professionnelle en application l article L du Co du Travail, entre l Association Gestion du Conservatoire National s Arts et Métiers Provence-Alpes-Côte d Azur (Cnam PACA) siégeant : 12, place s Abattoirs, Marseille, représentée par le directeur du Cnam PACA et l élève. Fait à Signature du Cnam Le / / Signature l élève Reconnaît avoir pris connaissance du réglement intérieur et du contrat d adhésion l élève Cnam, ci-ssus. Votre inscription ne sera définitive qu au terme d un délais 10 jrs après signature du présent contrat. Durant ce délai, vs pvez exercer un droit rétractation par lettre recommandée avec accusé réception, adressée au Cnam PACA 12, place s Abattoirs, Marseille (Article L du Co du Travail).

7 GRILLE TARIFAIRE 2015/2016 GRILLE TARIFAIRE Frais d inscription annuels (quelque soit le nombre modules choisis) Crs du soir, formation à distance PACA Module 4 ECTS Module 6 ECTS Module 8 ECTS Formation à distance hors PACA Module 4 ECTS Module 6 ECTS Module 8 ECTS *D la limite 6 UE par an. Module unité d activité (Stage, tutorat, projet) Module accompagnement mémoire ingénieur Examen d admission à l école d ingénieur Anglais Module 48 h (Crs du soir) Test BULATS seul Immobilier - ICH Module 3 ECTS Module 6 8 ECTS Frais formation Comptabilité - Intec (DCG et DSCG uniquement) Module DCG (Crs à distance imprimé et en ligne, 24 h webconférences) Module DCG (48 h crs du soir, crs à distance imprimé et en ligne, 24 h webconférences) Module DCG (24 h regrpements, crs à distance imprimé et en ligne, 24 h webconférences) Module DSCG (Crs à distance imprimé et en ligne, 24 h webconférences) Module DSCG (24 h regrpements, crs à distance imprimé et en ligne, 24 h webconférences) Gestionnaire d établissements médicaux et médico-sociaux Diplôme Stage Validation s acquis Accompagnement VAE VAE avec mémoire d ingénieur VAP - Validation s acquis professionnels VES - Validation s étus supérieures Tarifs Tarif financeurs Salariés Demanurs d emploi Tarif individuel 100% élève Tarif co-financé région Participation élève (Ss réserve place disponible) Salarié Demanurs d emploi Employeur, OPCA, - OPACIF,... AIF et CDD < 4 mois Gratuité pr les personnes handicapées * 80 Gratuité pr les personnes handicapées*. Gratuité pr les personnes handicapées* (dont droits d inscription) Centre Cnam en région Provence-Alpes-Côte d Azur 12, place s Abattoirs MARSEILLE - Tél. : centre-regional.paca@cnam.fr -