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1 Mémoire de S.A.P choisir l antibiothérapie d une infection urinaire communautaire? «Moins et mieux prescrire les antibiotiques, c est préserver leur efficacité» Alexandre Coelho, IMG2

2 Si fréquent et pourtant si simple? Patient n 1 - Melle A, 24 ans, présente une récidive de brûlures mictionnelles, résistant à une première prise de Fosfomycine-Trométamol/MONURIL la veille. Patient n 2 Mme H, 43 ans, sans ATCD, présente une douleur lombaire droite fébrile, sans signes de gravité. Elle dit «être allergique» à la pénicilline et a reçu de la lévofloxacine/tavanic pour une sinusite il y a 3 mois. PATIENT N 3 - M. W, 57 ans, présente un épisode de douleurs sus-pubiennes fébriles sans signes de gravité et à diurèse conservée. Une antibiothérapie par ofloxacine/oflocet est débutée. L ECBU retrouve un E. Coli à concentration significative de phénotype sauvage. Quel antibiotique vous semble le meilleur choix?

3 Antibiothérapie des infections urinaires : quels critères de choix?

4 «Antibiotic stewardship» SITE L antibiotique diffusera-t-il efficacement pour détruire l inoculum infectieux? PATIENT GERM Quels germes sont principalement E Quels éléments compliquent ou adaptent l antibiothérapie? responsables de cette infection? ECOLOGI Parmi tous les choix équivalents, E puis-je diminuer le risque de faire émerger des BMR?

5 1 A propos du site infectieux Evolution naturelle : - Cystite Guérison (ATB = Confort). - PNA Choc septique (ATB = Urgence). Diffusion = Clairance rénale sous forme active. Classes Diffusion urinaire Molécules Amoxicilline Β-lactamines Pivmécillinam 85-98% C3G (inj*) Les PNA sont bactériémiques. Cystite : Bactériostatique & Bactéricide. PNA : Bactéricide obligatoire. Inoculum faible (sauf abcès rénaux/prostatiques) Peu importe l effet inoculum. 7 meilleurs antibiotiques de ville dans les infections urinaires communautaires Macrolides (MLSK) Quinolones Clarithromycine 5-10% Pristinamycine 0% Ofloxacine 90% Ciprofloxacine 50% Levofloxacine** 90% Cyclines 10-20% Cotrimoxazole/BACTRIM 80% Nitrofurantoïne! Fosfomycine-Trometamol/MONURIL 70% 90%

6 2 A propos des germes responsables 1/ Escherischia coli (90%) 2/ Staphylococcus saprophyticus (5-10%) 3/ Proteus mirabilis (5-10%) 4/ Autres (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Entérocoques ) ATB probablement efficace en probabiliste CYSTITE PYELONEPHRITE INFECTION URINAIRE MASCULINE 10% CYSTITE SEULEMENT 20% En probabiliste, toute infection urinaire communautaire est à E. coli résistant à l AUGMENTIN et au BACTRIM

7 3 A propos des particularités du patient «Risque de complication»??? = IU «non-classique» - Germes atypiques ou résistants plus fréquents Age > 75 ans* (Risque ou portage BMR?) Immunodépression (Infection atypique) Uropathie sous-jacente (IU récurrente?) - Critères pharmacologiques supplémentaires Homme (diffusion prostatique) Enfant et Femme enceinte :!! FQ et Bactrim!! IRC (Adaptation de posologie) 1. Spectre initial ELARGI 2. Documentation SYSTEMATIQUE 3. ADAPTATION RAPIDE Allergie aux antibiotiques 10% des patients peuvent se dire «allergique aux pénicillines» Parmi eux, 80 à 90% n ont pas de réelle allergie. Allergie aux pénicillines => 2-5% d allergie croisée aux C3G Quelques interactions Interactions FQ et IPP +++ Hématotoxicité du BACTRIM = Adjonction d Ac. Folinique

8 4 Pression de sélection Antibiotique Pression sélective Fosfomycine Faible Nitrofurane Faible Pivmecillinam Faible Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ FQ +++ C3G +++ Evolution de la résistance aux β-lactamines (E. coli BLSE) Evolution de la résistance aux Fluoroquinolones Principal FDR de résistance aux FQ : Prise de FQ dans les 6 mois

9 5 - Arsenal antibiotique SYNTHESE Top 7 ATB IU Bactéricidie Emploi en Probabiliste Nonrecommandé Amoxicilline Diffusion prostate Grossesse Pression de sélection ++ +/-* OK - Pivmécillinam C3G OK OUI OK Ofloxacine Déconseillé OUI Cotrimoxazole Nonrecommandé OUI OK - Nitrofurantoïne NON Fosfo-Trometamol OUI ++ +/-*! OK !

10 Que faire en pratique? (RECOMMANDATIONS SPILF)

11 Classes Molécules 1- Cystite aigue Amoxicillinesimple Β-lactamines Pivmécillinam Melle A, 24 ans, présente une récidive de brûlures mictionnelles, résistant à une première prise de Fosfomycine-Trométamol/MONURIL la veille. Elle ne se dit pas très gênée tellement c est habituel. Site = Cystite = Infection bénigne à inoculum faible Tout ATB à clairance urinaire majoritaire. Germe : - Pas de documentation = Probabiliste E. Coli résistant Amoxicilline (+ IBL)/Cotrimoxazole. (C3G/Azactam) Patient : - Femme jeune = Risque de grossesse - Echec du MONURIL, IU itératives. Pression de sélection : - FQ à épargner si possible, mais pression peu importante dans ce cas (3-5% de Rnaturelle) NB : Risque accru d EP sur traitement > 5j de FURADANTINE

12 Classes Molécules 1- Cystite aigue simple Amoxicilline Β-lactamines Pivmécillinam Melle A, 24 ans, présente une récidive de brûlures mictionnelles, résistant à une première prise de Fosfomycine-Trométamol/MONURIL la veille. Elle ne se dit pas très gênée tellement c est habituel. Cystite aiguë simple Traitement de 1ère intention : MONURIL dose unique. (C3G/Azactam) Traitement de 2ème intention : Pivmécillinam 400 mg x 2/j, 5 jours Traitement de 3ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique - nitrofurantoïne : pendant 5 jours*

13 2- PYELONEPHRITE AIGUE Mme H, 43 ans sans ATCD, présente une pyélonéphrite sans signes de gravité. Elle vous dit «être allergique» à la pénicilline et a reçu de la lévofloxacine/tavanic il y a 3 mois pour une sinusite. Site = PNA = Infection grave à inoculum faible ATB à clairance urinaire et bactéricide obligatoire Germe : - Pas de documentation = Probabiliste E. Coli résistant Amoxicilline (+ IBL)/Cotrimoxazole. Pari probabiliste à 10% de Rnaturelle Patient : - Allergie à la pénicilline? Résistance croisée C3G = 3-5% - Prise récente de FQ dans les 6 mois. Risque élevé de résistance aux FQ Pression de sélection : - FQ à épargner si possible. Classes Molécules Amoxicilline Β-lactamines Pivmécillinam C3G Monolactame Fluoroquinolones Ofloxacine Sulfamides Cotrimoxazole Fosfomycine MONURIL?

14 2- PYELONEPHRITE AIGUE Mme H, 43 ans sans ATCD, présente une pyélonéphrite sans signes de gravité. Elle vous dit «être allergique» à la pénicilline et a reçu de la lévofloxacine/tavanic il y a 3 mois pour une sinusite. PNA Risque de complications? NON OUI Classes Molécules Amoxicilline AMBULATOIRE 1/ Fluoroquinolones 2/ C3G Antibiothérapie probabiliste HOSPITALIER 1/ C3G Β-lactamines 2/ Fluoroquinolones Pivmécillinam C3G Monolactame si contre-indication : aminoside seul (!!!) ou aztréonam 1 - Amoxicilline 2 Amoxicilline + Ac. Clavulanique 3 - Cefixime 4 - Fluoroquinolones 5 TMP-SMX Fluoroquinolones Ofloxacine Sulfamides Cotrimoxazole Fosfomycine MONURIL

15 Classes Molécules INFECTION URINAIRE MASCULINE (ex Prostatite) Amoxicilline Β-lactamines Pivmécillinam M. W, 57 ans, présente un épisode de douleurs sus-pubiennes fébriles sans signes de gravité et à diurèse conservée. Une antibiothérapie par ofloxacine/oflocet est débutée. L ECBU retrouve un E. Coli à concentration significative de phénotype sauvage. Site = Prostate : Infection grave à inoculum potentiellement important ATB bactéricide obligatoire Germe : E. Coli sauvage =C3G Muti-sensible. et Lactame Patient : - IUM = Diffusion prostatique* nécessaire Pression de sélection : - FQ à épargner si possible, mais pression peu importante dans ce cas (3-5% de Rnaturelle)

16 Classes Molécules INFECTION URINAIRE MASCULINE (ex Prostatite) Amoxicilline Β-lactamines Pivmécillinam M. W, 57 ans, présente un épisode de douleurs sus-pubiennes fébriles sans signes de gravité et à diurèse conservée. Une antibiothérapie par ofloxacine/oflocet est débutée. L ECBU retrouve un E. Coli à concentration significative de phénotype sauvage. IU masculine GRAVE Fièvre ou mauvaise tolérance des SFU AMBULATOIRE C3G et Lactame HOSPITALISATION ATB probabiliste - C3G - FQ En relais à 48h : - Fluoroquinolones - Cotrimoxazole + Ac Folinique 14 jours voire 21 jours (cas rare) Sepsis peu important et bonne tolérance AMBULATOIRE ATB différée

17 CONCLUSION Antibiothérapie optimale - 5 Classes / 7 ATB dans les IU : Amoxicilline, Pivmecillinam, C3G, FQ, Furanes, Cotrimoxazole et Fosfomycine. - Ofloxacine/OFLOCET = Meilleure FQ «urinaire». - IU probabiliste : E. Coli résistant à Amoxicilline/Augmentin/Bactrim. - Beaucoup se prétendent allergique à la pénicilline, très peu le sont réellement - Attention aux intéractions/effets secondaires avec les ATB FQ + IPP = [FQ] +++ BACTRIM = Ac folinique/lederfoline systématique (Spéciafoldine inutile) - Si une alternative équivalente existe aux FQ, elle est «toujours» prioritaire. - Meilleur FDR de résistance aux FQ = Prise de FQ dans les 6 mois. Antibiothérapie des IU - Cystite simple : MONURIL SELEXID 5J FQ - Cystite ARC : FURADANTINE si non-différé FQ - PNA simple : FQ C3G Hospitalisation. - PNA ARC : C3G FQ Hospitalisation. - IUM non grave et non-différable : FQ C3G. Désescalade au plus étroit en fonction du type d IU

18 Bibliographie et références 1. Cuba GT, et al. Pharmacodynamics profiling of commonly prescribed antimicrobial drugs against Escherichia coli isolates from urinary tract. Braz J Infect Dis Sep-Oct;18(5): Wolfson JS, Hooper DC. Fluoroquinolone antimicrobial agents. Clin Microbiol Rev Oct;2(4): Observatoire national de l'épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA): 2. Gupta K, Hooton 4. De Mouy D, Janvier F, Mérens A, Arzouni J-P, Bouilloux J-P, Dinnat-Courtiols N et al. Sensibilité d'escherichia coli aux quinolones et aux céphalosporines de troisième génération dans les infections urinaires communautaires: étude AFORCOPI-BIO RICAI 2012, Poster Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in Europe: the ECO SENS study revisited. International Journal of Antimicrobial Agents Jan 1;39(1): De Mouy D, Fabre R, Cavallo JD. Infections urinaires communautaires de la femme de 15 à 65 ans: sensibilité aux antibiotiques de E. coli en fonction des antécédents: étude AFORCOPI BIO Médecine et Maladies Infectieuses Sep;37(9): Chaabane A, et al. Allergie aux bêtalactamines : mythe et réalités. Med Mal Infect 2009 :39 ; Paradis H, et al. Les allergies croisées aux antibiotiques : comment s y retrouver? Pharmactuel 2009 ;42 :22-33*** 9. Comte D et al. Allergie aux β-lactamines. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : Méta-analyse «Facteurs de risque aux Fluoroquinolones» 2014 ; 17 : Sargın G, Elbek O, Balantekin C, Meteoglu I, Culhacı N. Acute respiratory distress syndrome and hepatotoxicity associated with single dose nitrofurantoin use. Case Rep Pulmonol. 2012;2012: Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect. Elsevier; 2009 Feb;58(2): Neuzillet Y, Naber KG, Schito G, Gualco L, Botto H. Résultats français de l'aresc Study: aspects cliniques et épidémiologie de la résistance aux antibiotiques dans la cystite de la femme. Conséquences pour le traitement probabiliste. Médecine et Maladies Infectieuses Feb;42(2): Cours «Diplôme universitaire d antibiothérapie et de chimiothérapie anti-infectieuse» 15. Rapport ECDC Evaluations des bonnes pratiques HAS et SPILF (IUC 2014, IUAS 2015) Divers : Infectiologie.com, ANSM : AMM des antibiotiques, page antibiotique du site du CCLIN-ARLIN; E. pilly 2016

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