L expérience LEAN au CHU de Québec : les défis de l'opmisaon appliquée au secteur des services 30 janvier 2015

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1 L expérience LEAN au CHU de Québec : les défis de l'opmisaon appliquée au secteur des services 30 janvier 2015 Daniel La Roche, directeur de l évaluation, de la qualité et de la planification stratégique (DÉQPS) Élisabeth Morin, conseillère cadre, Direction des ressources humaines, du développement des personnes et de la transformation Service de soutien à la transformation et de la gestion du changement

2 Plan de l atelier Notre voyagelean au CHU de Québec Qu est-ce que le LEAN: définition et concepts La démarche LEAN au CHU de Québec : la méthodologie DMAIIC Les résultats La philosophie de gestion à la base du LEAN Le changement de culture Le système de gestionlean

3 Activité TOUR DE TABLE 10 min Quelle est votre expérience avec le LEAN jusqu à présent

4 Le CHU de Québec Nos cinq hôpitaux

5 Le CHU de Québec Une quadruple mission Soins lits visites aux urgences annuellement visites en consultations externes spécialisées chirurgies Enseignement jours de stage Recherche Financement de 89 M$ Près de 550 chercheurs Évaluation des technologies et des modes d intervention en santé Budget d environ 1G$ employés

6 Le CHU de Québec Direction de l évaluation, de la qualité et de la planification stratégique CONSEIL D ADMINISTRATION Volet Évaluation Volet Qualité DIRECTION GÉNÉRALE Volet Planification stratégique Volet Lean Gestion de projet lean Amélioration de processus Culture lean DÉQPS Module Lean

7 1. Notre voyage LEAN jusqu à présent

8 Notre voyage LEAN jusqu à présent Plus de 40 projets réalisés depuis Pharmacie HEJ 2008 CUO HSS 2008 Laboratoires du CHUL 2009 Urgences HEJ/HSS 2010 Urgence civière HSFA 2011 Projets MQQ HEJ/HSS Programme ministériel HSFA (10 projets) 2012 Urgences CHUL 2013 Programme ceinture verte de l Université Laval (13 projets) 2013 Atelier 3P oncologie pédiatrique CHUL

9 Notre voyage LEAN jusqu à présent Programme ministériel Lean Santé HSFA Approche globale et structurée Gouvernance établie En partenariat avec une firme externe Implanter une culture lean à l HSFA

10 Notre voyage LEAN jusqu à présent Projet vitrine : Optimisation du bloc opératoire Première vague : îlots parents-enfants, urgence ambulatoire et unité de soins en chirurgie Deuxième vague : Unité de courte durée gériatrique et la planification chirurgicale Troisième vague : URDM (stérilisation), unité de chirurgie (orthopédie), unité de médecine et cardiologie, post-partum et pouponnière Transfert de connaissances (Agence, communautés virtuelles, tables, colloques, établissements régionaux)

11 Notre voyage LEAN jusqu à présent Formations Plus de 500 ceintures blanches Plus de 20 ceintures vertes Ceinture blanche propriétaire Ceinture verte propriétaire Cohorte automne-hiver Appel d offres régional pour formation ceinture noire (10)

12 Notre voyage LEAN jusqu à présent Nouveau complexe hospitalier Intégration du lean dans la conception 7 activités lean planifiées pour la conception du plan fonctionnel et technique (PFT) Centrer la conception sur les besoins des patients et de leur famille

13 Planification stratégique Hoshin Kanri

14 2. Qu est-ce que le LEAN : définition et concepts

15 Votre perception du LEAN?

16 L ÉVOLUTION TYPIQUE D UN PROCESSUS DE TRAVAIL AU DÉBUT Flux dédiés Performance Sécurité

17 L ÉVOLUTION TYPIQUE D UN PROCESSUS DE TRAVAIL APRÈS UNE CROISSANCE SOUTENUE La complexité nous oblige à réévaluer notre performance

18 POURQUOI RÉVISER NOS PROCESSUS ET NOS FAÇONS DE FAIRE : La nécessité d agir Problèmes récurrents rapportés???? Nous sommes encombrés, nous manquons d espace pour réaliser notre travail il faut agrandir!!!!! Nous ne pouvons ni agrandir, ni déménager Nous sommes débordés, nous manquons d employés Le recrutement est ardu ou notre allocation en ressource est limitée Nos instruments sont utilisés à pleine capacité et nos systèmes informatiques ne sont pas assez performants Il faut en acheter!!! Les niveaux de service et les délais prescrits ne sont pas constamment atteints Nous recevons beaucoup d appels concernant le suivi des dossiers 18

19 Qu est ce que le LEAN? Culture axée sur une manière de voir et de penser qui se focalise sur un certain nombre de notions telles: Activités centrés sur le client Réduction des gaspillages Réduction des délais

20 Qu est ce que le LEAN? Objectif du LEAN Réduire les délais pour le client Éliminer les activités sans valeur ajoutée Offrir le service requis, au moment requis et en quantité requise Est-ce que cela veut-dire d aller plus vite? Non! Être Lean, c est viser l efficience Faire mieux avec ce que l on a!

21 La performance DÉLAIS 19,4 semaines d attente pour une chirurgie 48 % du budget du Gouvernement est alloué à la santé 93 % des usagers sont satisfaits ou très satisfaits COÛTS QUALITÉ

22 Le concept de valeur Qu est ce que la valeur? Ce qui est vraiment important aux yeux du patient Besoins du patient que notre service peut combler = Valeur

23 Le concept de valeur Les types d activités à valeur ajoutée à non-valeur ajoutée (gaspillage) de processus

24 La notion de gaspillages GASPILLAGES Définition Exemples 1. Surproduction Faire plus que requis ou trop tôt 2. Attente Interrompre le flux de travail (du service, du produit, ou de l employé) 3. Inventaire Matériel excédant la consommation immédiate, cachettes 4. Défauts Toute activité découlant d erreurs ou d évitement d erreurs 5. Transport et déplacements 6. Recherches et manipulations 7. Méthodes inefficaces 8. Mauvaise utilisation du potentiel humain Déplacer du matériel/documents Faire des pas Manutentionner afin de réaliser notre travail Tâche superflue ou mal exécutée Plus d étapes ou de ressources pour réaliser le travail Pas la bonne tâche à la bonne personne Mettre de côté le potentiel Examen diagnostique en trop, Documents/formulaires pré-remplis, Plages de r-v complètes plusieurs mois à l avance Attente d un résultat pour libérer un lit, Attente d un instrument manquant, Dossiers en attente sur un bureau Fournitures/médicaments périmés, Matériel qui encombre l espace de travail Oubli ou erreur de saisie au système informatique, Erreurs de médicaments, Annulation/report de r-v Réserves de fournitures loin du lieu requis, Déplacements entre bureaux/départements Recherche, classement et tri de documents et de matériel Vérifications multiples, formation incomplète, retranscription, «On a toujours fait ainsi» Infirmière ou médecin planifie des r-v, Idées des employés non-sollicitées

25 Activité OÙ SE CACHENT LES GASPILLAGES? 15 min

26 ATTENTION À VOS PROCESSUS Il est beaucoup plus difficile de changer nos façons de faire pour en faire «moins» que de changer pour en faire «plus»! La nature a horreur du vide!

27 3. La démarche LEAN au CHU de Québec

28 Pourquoi faire des projets pour améliorer les processus et développer une pensée LEAN

29 La pensée LEAN Ce que l on attend des équipes et intervenants Définir les problèmes Identifier les gaspillages Trouver des solutions accessibles Organiser le travail en fonction des besoins du client Être ouvert au changement

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31 Les rôles Facilitateur Employés Promoteur Équipe Kaizen Agent Lean Leader Promoteur : Demandeur du projet. Leader de projet : Responsable de l exécution du projet, mandaté par le promoteur. Facilitateur : Anime et assure le bon fonctionnement des sessions de travail. Agent Lean: Expert Lean et gardien de la méthodologie. Membres de l équipe Kaizen : Responsables de remettre en question et mettre en place les améliorations.

32 L équipe Kaizen KAI CHANGER ZEN BIEN (Meilleur) AMÉLIORATION CONTINUE Prémisse de base: Comme tout processus ne peut jamais être déclaré parfait, il existe toujours des possibilités d'améliorations. Elle s'appuie sur des solutions simples et «bon marché» basées sur le bon sens du personnel impliqué et dans l'esprit d éliminer les gaspillages.

33 L implication des équipes dans la démarche d un projet LEAN Annonce du démarrage du projet Collecte de données Nomination de l équipe Kaizen et présentation du diagnostique

34 4 5 6 Atelier Kaizen (1 semaine) Présentation et implantation des solutions (8 semaines) Consolidation des solutions (4 semaines) Amélioration continue

35 Équipe Conseil Services techniques Technologies de l'information Ressources humaines Équipe Soutien Communication Approvisionnement Logistique Soins infirmiers Services multidisciplinaires Services profesionnels Équipe d'amélioration continue Prévention et contrôle des infections Personnel de l'unité (jumeaux) Médecins de l'unité Gestionnaire de l'unité Syndicats Promoteur Équipe Kaizen Agent Lean Leader Équipes de soins Professionnels Personnel administratif Médecins

36 GP/RH/COM Méthodologie Échéanciers Budgets Formations GP COM Communication interne Communication externe Communication de proximité Formations RH Accompagnement du leader Stratégie en gestion du changement Suivi des préoccupations et des enjeux Formation sur le rôle d agent de changement

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38 Phase DÉFINIR Consiste à documenter tous les éléments importants de gestion de projet Définir le problème (douleur), le procédé/processus La nature du problème : coût, délai ou qualité? Identifier les clients (parties prenantes) Identifier l équipe de projet Cartographier le processus macroscopique Définir les attentes du projet

39 Identifier le problème

40 Exercice : Qu est-ce qu un problème? Vous êtes directeur de l amélioration continue et vous recevez cinq dossiers en même temps sur votre bureau, en provenance des autres directeurs de l organisation Les cinq portent la mention URGENT Dossier prioritaire! 40

41 Exercice : Qu est-ce qu un problème? Vous n avez qu une équipe d intervention disponible et votre Directeur général, un homme axé sur les résultats, vous donne la consigne suivante «Assure-toi de régler LE PROBLÈME rapidement» Laquelle des situations présentées à la page suivante identifierez-vous comme étant «le problème», de façon certaine? 41

42 Quel est le problème? Choisir le problème parmi les énoncés suivants : 1) L équipement de développement des radiographies brise 2) L impression des films est ralentie 3) Les résultats sont livrés en retard au médecin 4) Le médecin se plaint 5) Le client ne fait plus confiance au médecin

43 Relations causes problème effets Un problème a toujours au moins une cause fondamentale Un problème engendre toujours une ou plusieurs conséquences Cause Cause Problème Conséquence Conséquence Cause Conséquence

44 Relations causes problème effets Pour régler un problème, il faut d abord l identifier clairement, ensuite s attaquer uniquement aux causes qui l ont créé Corriger des causes qui n engendrent pas de problèmes identifiés est un gaspillage d énergie à éviter Régler des conséquences ne règle pas de problèmes

45 Quel est le problème? Choisir le problème parmi les énoncés suivants : 1) L équipement de développement des radiographies brise 2) L impression des films est ralentie 3) Les résultats sont livrés en retard au médecin 4) Le médecin se plaint 5) Le client ne fait plus confiance au médecin

46 Causes fondamentales 5 pourquoi Pour valider qu une cause identifiée est fondamentale, il faut se poser la question «pourquoi?» pour expliquer son existence et rechercher la réponse basée sur des faits et non des suppositions - La question est habituellement posée 5 fois On cesse de se poser la question lorsque l on juge avoir mis le doigt sur une cause fondamentale, i.e. que la «vraie raison» a été ciblée et que nous avons le pouvoir de changer les choses Problème Pourquoi? cause Pourquoi? cause Pourquoi? cause Pourquoi? cause Pourquoi? Cause fondamentale

47 Quel est le problème? Choisir le problème parmi les énoncés suivants : 1) L équipement de développement des radiographies brise 2) L impression des films est ralentie 3) Les résultats sont livrés en retard au médecin 4) Le médecin se plaint 5) Le client ne fait plus confiance au médecin

48 Quel est le problème? Choisir le problème parmi les énoncés suivants : 1) L équipement de développement des radiographies brise 2) L impression des films est ralentie 3) Les résultats sont livrés en retard au médecin 4) Le médecin se plaint 5) Le client ne fait plus confiance au médecin

49 La définition du problème Comment définir clairement un problème? En utilisant la technique du POQQQC: Pourquoi? Où? Quand? POQQQC Quoi? Qui? Comment? À retenir: La moitié du travail dans la recherche de solutions est dans la définition du problème!

50 Phase DÉFINIR Activités de gestion de changement Annonce du projet et stratégie de communication Analyse des conditions de changement et des enjeux du secteur Analyse de la circulation de l information au sein du secteur Identification des stratégies de soutien au leader

51 Rencontre stratégique de démarrage 1. Comment le projet est-il perçu actuellement par les différentes parties prenantes? 2. Quel est l historique de l unité? 3. Est-ce que les conditions actuelles de l unité ou du secteur sont favorables au changement? (niveau stratégique, équipe de projet, environnement, conditions du projet) 4. Quelles sont les zones et le niveau de turbulence anticipés du projet (organisation du travail, compétences, outils, culture)? 5. Quelles sont les préoccupations les plus importantes? 6. Quel est le soutien nécessaire du leader (gestion du temps)? 7. Analyse des indicateurs.

52 Communiquer de proximité Le tableau d affichage Les SCRUM

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55 Phase MESURER Consiste à identifier et à collecter toutes les données qui sont critiques relativement au mandat Définir des objectifs mesurables Établir la base de référence de la situation actuelle Circonscrire où est le problème et où il n est pas!

56 La mesure VOE Sondages Entrevues Focus group Sondages Entrevues Plaintes VOC VOP Cartographie Observations Statistiques

57 Phase MESURER Collecte de données questions sur la gestion de changement et le climat de travail Participation à l analyse des parties prenantes Identification des participants du groupe de travail, assurer la représentativité Formation ceinture blanche aux différentes parties prenantes Analyse des champs de forces Validation des conditions de succès

58 Condition de succès Niveau stratégique Engagement de la direction Expérience passée en gestion de projet et de changement Stabilité de l équipe Adhésion de l équipe médicale et des équipes Équipe de projet Charge de travail du leader et de l équipe en mode projet Qualité des relations Leadership (chef, AIC, chef médical) Choix des membres de l équipe kaizen Libération du personnel Environnement Clarté des processus et des rôles Événement perturbateur Stabilité des équipes / Situation de la main d œuvre Circulation de l information clinique et administrative (outils, rapport) Conditions de projet Absence de changements simultanés Présence de porteurs de changement crédibles Perception favorable au projet Sentiment d urgence

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60 ANALYSER et INNOVER Les phases Analyser et Innover (KAIZEN) consistent à : rechercher des solutions aux causes fondamentales du problème, évaluer les solutions et sélectionner la meilleure.

61 La démarche Kaizen Lundi Processus actuel Problèmes Mardi Processus idéal Processus visé Mercredi Développement des solutions Jeudi Solutions Analyse des impacts et plan gestion du changement et com Vendredi Plan d action Présentation

62 Phase ANALYSER - INNOVER Activités de gestion de changement Analyse des impacts des principaux changements et des préoccupations en Kaizen Définition de la stratégies de gestion de changement Animation d un atelier sur le rôle d agent de changement Gestion des préoccupations et des résistances Accompagnement du leader en gestion de changement Mesure de la compréhension, de l adhésion et de l intégration du changement

63 Équipe vs collègue Évolution Kaizen Formation White Belt Équipe Écart Point de départ Référence : Fujitsu, 2012 Collègues Temps

64 Outils Lean Flux tiré Kanban Théorie des contraintes (goulots) Loi de Little Cellules de travail 5S Poka-Yoke Et plusieurs autres

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66 Phase CONTRÔLER Consiste à : Implanter la solution à grande échelle S assurer que le problème est réglé à long terme S assurer que les améliorations implantées seront maintenues Standardiser les pratiques pour «bien faire du premier coup» Doter le promoteur du projet d un outil de suivi du contrôle

67 Mécanismes d amélioration continue Scrum pour le suivi des initiatives et la récolte d idées Groupes de travail sur l amélioration continue Jumeaux et relayeurs d information Audits et suivi des résultats Identification de responsables de processus (pour les suivis des solutions implantées) Tableau de communication et management visuel Gemba : tournée des gestionnaires

68 Témoignages : l expérience Kaizen et les résultats des projets

69 4. Les résultats

70 Des exemples de projets Gestion visuelle de l urgence ambulatoire

71 Des exemples de projets Accueil de la patiente aux ilots parents-enfants

72 Des exemples de projets Gestion visuelle pour le remplissage du matériel

73 Des exemples de projets Réaménagement (local physiothérapie)

74 Des exemples de projets Corridor libre

75 Des exemples de projets Gestion visuelle

76 Gestion visuelle

77 Les bénéfices Types de bénéfices et pourcentage d amélioration TYPE DE BÉNÉFICES Pourcentage d amélioration Gain de productivité 15 à 60% Gain de capacité 10 à 100% Réduction du temps de réponse 20 à 80% Réduction des attentes 20 à 80% Réduction d inventaire 20 à 80% Réduction d espace plancher 15 à 40% Réduction de la non-qualité 10 à 30%

78 Ça marche? Diminution de 60% des erreurs (URDM) 15 erreurs par période à 5 erreurs/période Diminution du temps de passage de 14% Diminution de la DMS de 50% (UCDG) ( ) Passage de 30 jours (2010) à moins de 15 jours (2014) Diminution du temps d attente des clientes de 20% (IPE) Diminution des annulations de chirurgie de 92%, augmentation des admissions de 15% et une diminution de la DMS de 29% (9500 HDQ) Diminution des DMS pour PTH et diminution de 40% de l espace d entreposage à l unité B6

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80 Mais* Difficultés dans la rigueur Difficultés dans la libération de personnel pour assurer l amélioration continue Certaines solutions ne sont pas pérennes La mobilisation du personnel n est pas gagnée Les chefs sont débordés ou peu présents sur l unité Beaucoup de changements sur les unités (désabusement) Le reste ne suit pas Les directions soutien expert demandent beaucoup aux unités Trop de projets en même temps * Commentaires recueillis lors de focus group (HSFA)

81 L expérience des autres nous apprend que Conclusions de plusieurs organisations : Les projets lean sont essentiels mais pas suffisants En l absence de leadership des gestionnaires, les solutions se détériorent Il ne faut pas faire du lean mais il faut l être Urgent besoin de revoir la façon dont nous gérons nos organisations Les leaders sont les personnes clés de la transformation organisationnelle L amélioration continue doit être vue comme une méthode de travail et non une tâche additionnelle Les projets réalisés par les équipes de travail doivent être en lien avec les objectifs de l organisation 80% de l énergie de l organisation doit être orientée vers les soins directs aux patients et non vers le développement K.Barnas-Beyond Heroes, A lean management system

82 En résumé, notre défi Passer de projets LEAN à une culture d amélioration continue au quotidien qui transpire dans nos attitudes, nos comportements et nos systèmes

83 5. La philosophie de gestion à la base du LEAN

84 Le LEAN management? Le LEAN management est un système de gestion composé D une philosophie qui repose sur l amélioration continue et le développement des personnes D une boîte à outils composée de principes, techniques et méthodes Le LEAN management représente 80% des efforts à investir dans l intégration d une culture LEAN Graban, 2012 La culture organisationnelle et la philosophie de gestion sont les assises de la pérennité des projets ou autres initiatives LEAN

85 Les 14 principes à la base de la philosophie La vision stratégique 1. Adopter un philosophie à long terme au détriment des objectifs à court terme Le bon processus produira le bon résultat 2. Créer des flux continus pour mettre à jour les problèmes 3. Créer des flux tirés pour éviter la surproduction 4. Lisser la production, niveler les flux pour diminuer les variations 5. Créer une culture de résolution immédiate des problèmes, de qualité du premier coup 6. Standardiser le travail 7. Gérer visuellement afin qu aucun problème ne reste caché 8. Fiabiliser les technologies et les équipements

86 La valorisation et le développement des individus 9. Développer le leadership des gestionnaires 10. Former les employés 11. Respecter le réseau de partenaires et de fournisseurs La résolution continue des problèmes 12. Aller sur le terrain pour bien comprendre et résoudre les problèmes 13. Prendre des décisions rapides par consensus 14. Devenir une organisation apprenante par la réflexion systématique et l amélioration continue Le système de production Toyota - le système Lean - la pensée Lean - le Lean santé. Inspiré de Wood (2009), Liker (2000), Womack et Jones (2012), Graban (2012)

87 Visite patient de la direction Gemba (visite patient) Plus de 300 visites Impacts positifs sur notre clientèle Impacts positifs sur les gestionnaires Modèle reconnu dans la province (CvPAC)

88 Un changement de culture s impose Devenir LEAN est complexe non pas parce que c est difficile mais parce que c est différent... (CHU de Mont Godinne)

89 Un changement de culture s impose Différent comment? Le travail des gestionnaires est transformé pour leur permettre de porter leur attention sur les bonnes choses Les efforts d amélioration se font au quotidien, sur le terrain, par les employés et non plus seulement par des projets Les employés sont une partie prenante de l application des orientations et des objectifs stratégiques Les systèmes de gestion sont alignés sur les objectifs

90 Notre principal frein, c est nous Nos paradigmes actuels de gestion : Gérer les conséquences au lieu de prévenir les problèmes Percevoir les activités d amélioration et la gestion des opérations comme deux choses distinctes Avoir tendance à rechercher des solutions rapides aux problèmes sans bien les comprendre Gérer les activités et résultats plutôt que les processus

91 Combattre notre propension à «nourrir la bête» 1. Les fausses bonnes idées : les projets qui ne répondent pas à des défis prioritaires et qui nous éloignent des opérations quotidiennes 2. Les fausses urgences : vouloir tout faire dans l immédiat sans priorisation par rapport aux orientations stratégiques 3. Les solutions trop complètes ou trop parfaites : qui vont au-delà des problèmes à résoudre qui n impliquent pas les personnes 4. Les réorganisations continuelles sans pérennité 5. La propension à l agitation : successions désordonnées de décisions de changements sans alignement et suivi 6. L illusion intellectuelle : concevoir des projets que les unités arrivent mal à absorber P.Collerette, Schhneider, Legris. ISO Management Systems, 2007

92 Il faut être arrogants de penser que les employés peuvent changer leurs façons de faire sans penser à changer les nôtres en tant que leader. -J. Toussaint

93 6. Le système de gestion LEAN (SGL) Ils ne savaient pas que c était impossible, alors ils l ont fait Mark Twain

94 Les finalités du SGL 1. Gérer les opérations «Run the business» 2. Améliorer les opérations «Improve the business» 3. Développer les personnes (gestionnaires et employés) Tiré de la conférence : l amélioration de la performance au quotidien, CSSS Haut-Richelieu Rouville, Webinaire CVPAC 2014

95 Les assises du SGL Le système repose sur le Vrai Nord pour gérer notre focus (cœur des missions) par le partage d information et la prise de décision Le travail des directeurs et gestionnaires est standardisé pour «gagner du temps», être plus près du terrain et amener une discipline de questionnement et de mesure Les employés et les gestionnaires ont l habitude d identifier et de comprendre les problèmes pour trouver des solutions, au quotidien Les problèmes se résolvent par la concertation et l expérimentation sur le terrain Les solutions se trouvent à travers la participation des employés et des collaborateurs Recension des écrits relatifs à des méthodes de type LEAN, ASSS de la Montérégie, 2013

96 Martin Parent Infirmier clinicien

97 Les assises du SGL SML Activités/ outils «Force» les comportements attendus Créer la culture Réflexes clés Faire ce qui faut Résultats Tiré de la conférence : le rôle et les comportements du gestionnaire de premier niveau dans la mise en place d'une culture d'amélioration continue, Élisabeth Morin et Pierre Simard, Colloque CVPAC 2014

98 Est-ce qu un système permettant de faire cela serait intéressant? Apprendre et comprendre la business? Planifier la journée de façon proactive? Développer les leaders? Obtenir des pistes, des solutions pour résoudre les problèmes?

99 Cascade d information Déploiement stratégique Accompagnement Mentorat Stratégie Alignement Personnel Caucus AIC Chef Rapport d état N1, Gemba, Caucus, Directeur Rapport d état N2, Gemba Revue hebdo, indicateurs DG/DGA État de l établissement Information Amélioration continue Indicateurs Gemba, Matrice X, indicateurs, comité de direction, planification stratégique Gemba, Matrice X, indicateurs, comité de direction, planification stratégique CA

100 Système de gestion lean

101 Station visuelle Idées d amélioration Ex.p. Qual Sec G.fin Personnel Indicateurs Idées éclairs En cours Ex.p. Matrice décisionnelle Élevé Impact Qual Sec G.fin A3 En cours Idées Implantées À implanter Possible Défi Kibosh Élevé Faible Difficulté Personnel

102 Questions?