Revue du Rhumatisme 71 (2004) Introduction. 2. Les cibles de la rééducation et de l orthopédie à l âge adulte [9] 2.1.

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1 Société Française de Rhumatologie Les Publications sélectionnées Revue du Rhumatisme 71 (2004) Bernard Biot Centre médicochirurgical de réadaptation des Massues, 92, rue Edmond-Locard, Lyon cedex 05, France Reçu et accepté le 24 mars 2003 Mots clés : Scoliose idiopathique ; Adulte ; Modifications dégénératives ; Rééducation ; Corset Keywords: Idiopathic scoliosis; Adult; Degenerative changes; Rehabilitation; Braces 1. Introduction À l âge adulte, le rachis scoliotique se modifie à la faveur des lésions des segments intervertébraux, déterminées par le vieillissement et par les contraintes [1]. Elles surviennent dans les concavités des courbures et des contre-courbures, y compris au niveau lombosacré [2]. Ces remaniements sont maximum au niveau lombaire du fait de l importance du matériel discal et des forces qui transitent à ce niveau (les douleurs lombaires sont présentes dans 80 % des scolioses douloureuses alors que la courbure principale n est concernée que dans 30 % d entre elles) [3]. Que cette zone soit le siège d une courbure ou d une contre-courbure, elle est au coeur des problèmes qui sont liés [4,5] ; douleurs, modifications des courbures, des contrecourbures, de la charnière lombosacrée et retentissement fonctionnel (mouvements et posture). Les éléments anatomiques décelables à la radiographie n apparaissent que tardivement. Il faut attacher encore plus d attention aux désordres fonctionnels, qu ils soient cause ou conséquence. Des forces parfaitement gérées n entraînent pas de contraintes délétères : les actions et leurs réactions s équilibrent dans un système adapté malgré la scoliose. A contrario, une mauvaise disposition d une zone vertébrale ne permet plus d absorber les efforts qui altèrent alors la structure [6 8]. Il est donc fondamental de conserver une bonne fonctionnalité. 2. Les cibles de la rééducation et de l orthopédie à l âge adulte [9] 2.1. L infrastructure Les techniques de médecine physique et d orthopédie peuvent agir sur les segments mobiles et leur environnement à condition d utiliser les règles telles qu elles ont été proposées par Bolher en les ajustant aux analyses biomécaniques contemporaines. Un ou plusieurs segments intervertébraux déstabilisés peuvent «cicatriser», comme toute entorse périphérique. Le défi est plus complexe du fait de la disposition anormale des pièces en présence, corollaire de la scoliose. La musculature, distendue sur les convexités et rétractée dans les concavités, se modifie avec l âge. Elle est surtout transformée par les poussées douloureuses et par l inflammationéventuelle des segments intervertébraux en cours de remaniement. En quelques semaines, la perte fonctionnelle est importante, altérant la répartition des fibres I et II, déjà modifiées du fait de la scoliose. Les fuseaux neuromusculaires attenant à cette musculature ne transmettent plus les signaux proprioceptifs adaptés [10,11]. Les messages nociceptifs perturbent le fonctionnement neuromusculaire et parasitent l ajustement proprioceptif. Se rajoutent d éventuelles lésions neuronales et vasculaires qui accélèrent l atrophie musculaire. Peut-on prévenir ou diminuer le remodelage arthrosique des corps vertébraux qui intervient tardivement grâce à des actions préventives? Nul ne peut répondre à ce jour Le fonctionnement de l infrastructure La mobilité est la clé de l adaptabilité du rachis. La scoliose modifie les capacités fonctionnelles du tronc [12]. Dès l adolescence il existe un défaut d extension sous-pelvien de 43 % par rapport aux populations témoin non scoliotiques ; cette constante ne se modifie pas à l âge adulte. Avec le vieillissement, les lésions diminuent la mobilité du rachis, très rapidement dans le sens de l extension puis dans les autres directions. Ces problèmes se surajoutent aux zones hypomobiles fréquemment associées au dos plat en regard de la courbure.

2 Fig. 1. 1a, trouble de la proprioception : spontanément, la patiente se sent «d aplomb» alors qu elle est déviée à droite ; 1b, en réajustant l axe du corps, se sent déviée. Sans rééducation spécifique, pas de réajustement correct. La mobilité doit être entretenue au mieux, grâce au «rodage» : le mouvement se fait en décharge et en décoaptation, il est doux et évite la position extrême qui peut être modifiée par les lésions dégénératives. Toute sollicitation intempestive d un segment, surtout s il est remanié, déclenche inflammation et douleur. La musculature doit conserver sa compétence : les défauts structuraux auxquels se rajoute une composante posturale modifient la longueur du muscle et donc son efficacité. Il faut ajuster la posture pour rendre au muscle son meilleur rendement. Cette démarche impose le relâchement de toutes les tensions et contractures. Il faut travailler les fibres rapides et les fibres lentes sans oublier l endurance, indispensable à la gestion du rachis tout au long du nycthémère en sachant que dans la scoliose la musculature est modifiée, principalement dans la répartition des fibres (cause ou conséquence?). La régulation neuromotrice : la perception du corps dans l espace est plus ou moins facile selon les individus, elle est soumise à de nombreuses influences, entre autres psychiques. Elle est nécessaire au repérage des zones les plus vulnérables telles que la charnière lombosacrée, la partie lombaire, etc. Ce n est qu au prix d une reconnaissance précise de la disposition spatiale du rachis que la reprogrammation neuromotrice permet le retour à la position idéale tout au long de la journée, y compris lors des efforts. Cette démarche est d autant plus difficile que la proprioception et les mécanismes régulateurs de la posture et de l équilibre sont moins discriminants dans la scoliose [13] (Figs. 1a et 1b). L aspect extérieur du corps impose un travail spécifique ; les défauts ne doivent pas être hypertrophiés par l inquiétude (sujet lui-même, famille, personnel soignant) : ils sont décrits et intégrés dans le reste du corps. Les massages, les postures et le travail plus spécifique conduisent à les relativiser. L insuffisance respiratoire est constante [14], bien que non mesurable pour les formes minimes. Les scolioses les plus graves imposent une sollicitation de tous les éléments pariétaux ; les tensions des pectoraux, des dorsaux, surtout des accessoires respiratoires, doivent être dissipés pour ne pas brider le thorax et augmenter le travail ventilatoire. Les techniques de relaxation évitent l hyperpnée, qui survient aux émotions. 3. Les objectifs de la rééducation et de l orthopédie La suppression des contraintes délétères qui accélèrent le vieillissement et qui génèrent les troubles dégénératifs de type arthrose est l unique objectif dont il faut au mieux se rapprocher. Il est bien différent de la suppression des efforts ; une réaction ajustée à un travail n engendre pas de lésion. Un mauvais agencement vertébral, même sans effort, peut déterminer des forces délétères. Cette démarche conduit à rechercher deux sous-objectifs : l axe de gravité doit être ajusté. Tout porte-à-faux impose des forces pour éviter la décompensation du déséquilibre. Il se crée donc un moment de force sur la charnière lombosacrée ; les contraintes destructrices s en trouvent augmentées ; les courbures doivent être au plus proche de l idéal et suffisamment souples pour assurer leur rôle d amortisseur. Dès que la valeur de la courbure n est plus ajustée, dès que la souplesse diminue, le rachis ne peut plus assurer cette fonction ; il est en situation de danger. La colonne cervicale située entre le thorax rigide et la tête, dont la disposition spatiale est guidée par des impératifs d équilibre et de communication, est d autant plus sollicitée que la courbure sous-jacente est thoracique, haute, et d angulation importante. La contre-courbure ainsi constituée engendre l arthrose dans sa concavité, ceci expliquant que, globalement, 20 % des scoliotiques se plaignent de douleurs volontiers rebelles au niveau cervical. La physiologie étant la même pour tous, la démarche rééducative peut paraître facilement standardisable et devenir routinière. Il faut se méfier d une telle simplification qui ne tient pas compte de tous les éléments qui interviennent pour obtenir l objectif recherché. 4. Les moyens 4.1. La rééducation et la réadaptation Les techniques rééducatives vont rechercher : mobilité ; musculation ;

3 proprioception ; ajustement neuromoteur. Le niveau des techniques dépend du stade auquel on intervient : préventif, traitement d un passage difficile, reprogrammation d un rachis négligé et arthrosique, etc., en tenant compte du profil psychique. Le rachis peut ainsi être géré au mieux. Pour éviter la perte de cette correction, il faut supprimer les éventuelles interférences qui se constituent entre les membres et le tronc. Par exemple : la rétraction des pectoraux engendre une lordose lors de l élévation du membre supérieur, du fait de leur action sur le grill costal ; les contractures des psoas avec leurs douleurs inguinales perturbent le réajustement lombaire ; les raideurs sous-pelviennes se compensent au niveau lombaire [15] : par une anté- ou une rétroversion pelvienne ; par une rotation forcée, lorsque la coxofémorale ne peut répondre aux exigences en rotation du déroulement du pas. Le respect de la bonne position doit être observé tout au long de la journée. La musculature doit être performante : elle est développée et entretenue pour répondre à cet impératif. Enfin l adaptation cardiocirculatoire aux efforts doit être telle que les nécessités de la vie personnelle, professionnelle, voire sportive, n engendrent pas de tachycardie à laquelle se corrèle une hyperventilation, source de rigidification du rachis en position lordosée. Le réentraînement aux efforts n intervient qu en phase ultime, lorsque la levée des tensions et des contraintes facilite le mouvement et la bonne position Les techniques de réadaptation fonctionnelle vont faciliter cette action la quiétude psychique indispensable à la bonne gestion impose parfois une démarche spécifique qui déborde sur l environnement psychosocioprofessionnel, voire les organismes de prise en charge ; le maintien en bonne position est lié à un double ajustement [16] : homme environnement ; environnement homme. L ergothérapeute, éventuellement l ergonome et le médecin du travail ont une place dans ces stratégies de soins Les lombostats souples Au-delà de l effet thermique non négligeable, ils ont un rôle proprioceptif et neuromoteur qui s exerce si ces capacités sont suffisamment développées. Ils facilitent l abaissement des côtes, qui intervient dans la détente et donc dans la recherche d une meilleure mobilité, effet qui mérite parfois un travail rééducatif spécifique. Leur action mécanique est minime. Ils peuvent être aspécifiques si la déformation est peu importante avec une mobilité non négligeable. Pour un défaut structural important, le lombostat est fait sur mesure ; on évite le croisement des baleines et des coutures sur les reliefs asymétriques. Les mensurations sont notées sur le sujet maintenu dans sa correction optimale. Un lombostat n habille pas un tronc, il est une aide à la correction du sujet Les corsets Ils obéissent aux même remarques que les lombostats. Un corset réalisé à partir de modules standardisés est rarement adapté à la situation de la scoliose à l âge adulte. Pour être efficace, un corset doit avoir une base pelvienne stable dans tous les plans. Le massif des épines iliaques antérieures est la zone d accrochage la plus spécifique. Toute conception du pince-taille horizontal au sommet des ailes iliaques doit être abandonnée. Le maintien de la correction du rachis est assuré par les côtes reliées étroitement au sternum ; le corset doit impérativement remonter en D8 en arrière et jusque sous le sillon des grands pectoraux en avant. Les appuis sont essentiellement latérothoraciques, la zone du dos est moulée d autant plus précisément qu il existe des reliefs à respecter (épineuses saillantes, pointes des transverses en rotation...).la prise préthoracique est plus une aide à la correction qu un appui orthopédique, les pressions à ce niveau n étant pas supportables. Attention : comme les lombostats, les corsets rigides maintiennent une orientation globale du tronc. Ils n ont pas d action plus spécifique ; le sujet utilise sa souplesse pour gérer son rachis, action qui impose proprioception et musculature adaptées. Sans ces éléments, un corset, même rigide, ne peut être supporté. Ceci est d autant plus vrai que le corset peut à certains niveaux jouer comme un point d appui de levier : l exemple le plus habituel est l augmentation de la lordose lombaire lors de l inspiration réflexe au stress ou à l angoisse... Seul, le corset ne peut maintenir efficacement une zone vertébrale Les plâtres Leur rôle est le même que celui des corsets rigides, mais ils sont beaucoup plus précis et beaucoup plus réducteurs. Si le poids et l encombrement sont des éléments désagréables, leur confort est très supérieur à celui des corsets, et la porosité du matériau le rend moins éprouvant pour la peau. Un plâtre est facile à réajuster, et peut être bivalvé sans perdre en efficacité. 5. Les indications Elles sont liées aux difficultés à gérer Un bilan minutieux s impose l infrastructure est évaluée dans chacune des ses composantes : vertèbres, segments intervertébraux, muscles, nerfs, proprioception, courbure, contre-courbure, compensation (éventuelle flexion des membres inférieurs, rétroversion pelvienne, asymétrie du socle iliolombaire, cyphose cervicale, asymétrie des plans des omoplates et donc de l orientation des glènes) ; les capacités fonctionnelles sont mesurées : posture standard ; analyse du mouvement : quantitative et qualitative ; réaction aux efforts. Toute asymétrie fonctionnelle ou posturale impose un bilan en décharge (couché ou mieux, en décoaptation par traction douce, pour apprécier la réductibilité ou l irréductibilité du défaut). Les traitements conservateurs ont pour objectif l ajustement ; il est donc important de connaître les limites réelles : le réajustement des aplombs avec des courbures harmonieuses diminuant les contraintes s accompagne presque toujours du soulagement quasi-instantané des douleurs ; la fréquence du canal lombaire étroit augmente avec l âge. Sa symptomatologie est liée le plus souvent à la mauvaise disposition des structures, aggravée par l inflammation des tissus ou des segments intervertébraux concernés ; elle est rapidement réversible au repos, surtout en bonne position. L évaluation de l antalgie est plus importante que l évaluation de la douleur : la comparaison des paramètres permet la mesure des éventuelles modifications des courbures et des contrecourbures et de leurs conséquences, sans oublier les possibles détériorations des muscles et des autres composantes.

4 5.2. La prescription Elle s impose à la lumière du bilan : soit les paramètres sont stables, cliniquement (statique et dynamique) et radiologiquement ; il n y a pas d indication de soins spécifiques ; soit le sujet a quelques inquiétudes, quelques modifications dans sa perception des problèmes, il faut l aider par la rééducation et la réadaptation à retrouver ses vraies capacités. Un contrôle s impose au terme de cette étape pour être certain qu il ne s agit pas d un début de dégradation, encore non décelable. Ces sensations reflètent parfois des périodes de fragilisation de l état psychique ; toute altération du muscle, de la proprioception, voire des capacités dynamiques qui s accompagnent volontiers de douleurs rapidement réversibles, conduit à mettre en oeuvre un programme de rééducation spécifique, parfois avec l aide d un lombostat souple. Une telle démarche impose quatre à six mois d attention, suivis d une aide éventuelle pour ne pas laisser les troubles se reconstituer ; un stade de plus, avec des douleurs plus importantes, peut faire proposer un corset rigide, à condition d assortir cette prescription d un programme de rééducation spécifique, sinon le corset n aura que des effets délétères (corset refuge ou orthèse non tolérée abandonnée) : lorsque la dégradation est importante, lorsque les segments intervertébraux ont perdu leur hauteur, avec des articulaires coaptées, la fonction est d autant plus altérée que la douleur chronique majore les difficultés. C est le stade de la décompensation douloureuse de la scoliose, voire du canal lombaire étroit. Le traitement orthopédique s impose (Figs. 2a, 2b, 2c, 2d) ; la réduction plâtrée des défauts est alors impérative. Il faut une force décoaptante parfois importante. La réduction se fait dans tous les plans de l espace en réajustant les ceintures scapulaire et pelvienne sur le même plan, en corrigeant les défauts en rotation. Parfois plusieurs plâtres sont nécessaires. Le plâtre réajuste les aplombs, il ne corrige la scoliose que dans sa composante posturale. L amélioration est obtenue. Il est porté 30 à 45 jours, et est éventuellement renouvelé pour parfaire la correction ; le corset prolonge ce maintien en position corrigée ; il est porté six mois, avec poursuite de la rééducation et de la réadaptation. Si l ablation est la règle, elle n est pas toujours possible. Quelques personnes vivent en permanence avec leur corset, et d autres le portent épisodiquement. La grande majorité l abandonne complètement. Mieux vaut vivre avec un corset que craindre l atrophie musculaire sans autonomie ; l augmentation de la longévité, accompagnée d une diminution de la résistance des tissus, en particulier osseux, facilite le remodelage vertébral ; la géométrie des vertèbres est telle que l infrastructure perd sa capacité de maintien et de mouvement. La fréquence de ce type évolutif augmente. Sa prise en charge relève de l orthopédie, rendue difficile du fait des diminutions des capacités fonctionnelles, locales et générales.

5 Fig. 2. 2a, l altération des segments intervertébraux de la zone lombaire de cette scoliose dorsolombaire déséquilibrée et douloureuse impose la décoaptation, assurée par une traction longitudinale pour réajuster au mieux l axe de gravité dans les plans frontal et sagittal ; 2b, 2c, lors du plâtre et du moulage du corset ; 2d, en corset polypropylène monocoque à fermeture médiane antérieure. Fig. 2. (suite) : 2c (gauche) ; 2d (droite). 6. Les résultats Ils apportent un élément supplémentaire quant aux indications La rééducation À l heure actuelle il n y a aucune démarche validée pour évaluer les stratégies rééducatives, en particulier pour la scoliose de l adulte. Deux composantes rendent cette démarche encore plus difficile : la pédagogie du rééducateur et la réceptivité du sujet soigné. La rééducation soulage 40 % des sujets scoliotiques présentant des douleurs. Les scolioses lombaires réagissent mieux que les double-majeures (du simple au double) ; les douleurs des contre-courbures sont les mieux soulagées Le traitement orthopédique Il réduit l évolutivité annuelle moyenne de 2 à 0,14 pendant huit ans alors que l angle de la scoliose n est pas réduit [17]. La gîte est considérablement améliorée, ainsi que l antéprojection de D1. Il diminue de 40 % l intensité des douleurs en sachant que 62%de ces sujets sont complètement soulagés pendant la période plâtrée. L amélioration n est en relation ni avec l âge, ni avec l angle, ni avec les lésions radiologiques. Avec le temps les résultats se dégradent un peu mais à long terme 20 % des sujets restent indolores et 30 % restent très soulagés (50 % inchangés). 7. Incidents et complications la peau doit être à l abri de toute sollicitation intempestive. Il faut donc être très attentif aux points d appui et à la répartition des tissus mous lors du moulage ; l abdomen est soumis à une majoration de pression ; cet effet est partiellement diminué par la correction lorsqu elle est possible (gain de volume de l abdomen grâce à l amélioration de sa hauteur). Il peut s ensuivre une décompensation du plancher pelvien (problème de cystocèle, prolapsus...) ou au niveau diaphragmatique (hernie hiatale), sans oublier les autres orifices herniaires ; la prise thoracique du corset ou du plâtre et la limitation du jeu abdominal peuvent entraîner une décompensation respiratoire; certaines contraintes, surtout chez les sujets ostéoporotiques, peuvent provoquer des traumatismes costaux, voire manubriaux ; la dilatation d estomac en l absence de traitement spécifique peut conduire rapidement au décès (ce risque disparaît avec la mise en bivalve du plâtre) ; un corset peut aggraver une insuffisance veineuse ; il ne faut pas oublier les contraintes psychiques et économiques. 8. Les grossesses Elles soulèvent d autant moins de problèmes que les femmes connaissent relativement bien leur dos du fait des séances rééducatives préalablement réalisées. Le changement de style de vie imposé par un tel événement peut conduire à l abandon des habitudes de bonne «hygiène vertébrale». 9. Les scolioses arthrodésées

6 Si habituellement la courbure fusionnée ne pose pas de problème, la zone sous l arthrodèse poursuit ses modifications liées en partie à l âge et aux contraintes. Si la zone fusionnée n est pas d aplomb (face profil), la partie laissée libre sous l arthrodèse décompense et compromet le résultat chirurgical d autant plus vite que la rotation résiduelle est importante. Le problème n est pas différent : cette zone doit permettre l ajustement de la partie supérieure du tronc. Il faut donc préserver sa souplesse, sa musculature et le contrôle neuromoteur. 10. Les cyphoscolioses majeures Le problème est celui des années passées. La décompensation de l insuffisance respiratoire survient pour certaines scolioses de plus de 100 après 40 ans. La ventilation non invasive a transformé le pronostic et la qualité de vie de ces patients. La rééducation respiratoire est poursuivie régulièrement en évitant la constitution des facteurs de risque, surtout les tensions périthoraciques, entre autres des muscles accessoires respiratoires qui contribuent aussi à la gestion du cou et de la ceinture scapulaire. L important préjudice esthétique et fonctionnel n a pas toujours permis l intégration sociale de ce groupe de malades [18]. 11. Limites Les traitements conservateurs n empêchent pas le vieillissement des structures, qui détermine l évolution des scolioses à l âge adulte. Ils ne sont pas une alternative à la chirurgie. Ils peuvent permettre d attendre, de passer un cap, s ils s inscrivent dans une démarche globale, volontiers pluridisciplinaire. Lorsque la chirurgie n est plus possible, l orthopédie peut permettre de trouver des compromis tels qu ils évitent la perte des possibilités fonctionnelles, voire la grabatérisation. La limite la plus difficile à évaluer est l insuffisance des capacités à échapper aux contraintes des plâtres et corsets. En effet, lorsque le sujet ne peut se réajuster dans son appareil orthopédique il bute dessus, il se blesse, il desserre l appareil qui devient alors une gêne, sans autre effet bénéfique. L obstination conduit à des escarres et des effets nociceptifs préjudiciables. 12. Conclusion Il existe un parallélisme entre les lésions et l importance du traitement mis en oeuvre. Une mauvaise gestion du rachis engendre des contraintes qu il faut supprimer en programmant le réajustement des courbures autour d un axe gravitaire correct. La pérennisation des contraintes accélère d autant plus la constitution et le développement des lésions que les tissus se fragilisent avec l âge et que la gestion du corps devient plus difficile. Les corsets sont des alliés précieux. Lorsque les articulaires se coaptent du fait de la perte de hauteur discale, il faut les désenclaver pour retrouver la mobilité nécessaire au réajustement de l équilibre du tronc. L orthopédie réductrice s impose : la réduction de ces défauts redonne de l espace au sac dural et aux racines. La symptomatologie douloureuse suit le même rythme. L ergothérapie et l ergonomie facilitent cette démarche grâce à l adaptation réciproque du sujet et de son environnement. Malheureusement les traitements conservateurs ne peuvent réduire ni les lésions importantes, ni la composante structurale des courbures. La stratégie devient chirurgicale lorsque ces éléments s opposent au réajustement vertébral, indispensable à l exécution correcte des faits et gestes de la vie courante. Références [1] Ascani E, Bartolozzi P, Logroscino CA, Marchetti PG, Ponte A, Savini R, et al. Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Spine 1986;11: [2] Grubb SA, Lipscomb HJ, Conrad RW. 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