Veuillez dûment compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité :

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1 Dossier d ouverture de compte pour les Constructions juridiques 1 Sont considérées comme "Construction juridique" les formes juridiques suivantes :,, ssociation de copropriétaires, ssociation de fait, ondation, ociété momentanée. Veuillez dûment compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité : l ouverture de compte pour professionnels incluant la carte de signature la déclaration d identification des bénéficiaires effectifs la demande d inscription à Internet Banking pour professionnels Veuillez y joindre les documents suivants : pour les asbl, aibl, fondations : o une copie des statuts publiés à la création et la publication la plus récente de la composition du Conseil d Administration o une copie recto verso de la carte d identité et un document récent prouvant le domicile 2 de toutes les personnes physiques mentionnées sur les documents fournis. pour les associations de fait : o le questionnaire pour association de fait dûment complété, disponible sur o une copie recto verso de la carte d identité et un document récent prouvant le domicile 2 de toutes les personnes physiques mentionnées sur les documents fournis. pour les associations de copropriétaires : o les statuts de l association de copropriétaires ou à défaut, une copie de l acte de base et une copie du règlement de copropriété o une copie recto verso de la carte d identité et un document récent prouvant le domicile 2 des personnes habilitées à représenter la copropriété. pour les sociétés momentanées : o une copie du document constitutif de votre association o une copie recto verso de la carte d identité et un document récent prouvant le domicile 2 de toutes les personnes physiques mentionnées sur les documents fournis. Veuillez renvoyer ces documents par la poste à la Banque Triodos sa, Rue Haute 139/3, 1000 Bruxelles. Sans la totalité de ces documents, nous ne pourrons pas procéder à l ouverture du compte. Dès réception du dossier d ouverture complet, nous traiterons votre demande. Nous vous enverrons ensuite une lettre de confirmation avec le numéro de votre compte Triodos. Banque Triodos sa Rue Haute 139/ Bruxelles T. : F. : Une nouvelle mise en page du dossier d ouverture de compte est en préparation. La présente version est provisoirement composée d éléments à la mise en page non uniforme. Nous vous remercions pour votre compréhension. 2 La preuve de domicile peut être le document délivré par la commune ou une copie d'une facture d'énergie ou de téléphone récente.

2 Triodos Informations & Conseils: contactez le ou envoyez un à OUVER TURE D UN COMPTE TRIODOS POUR PROFESSIONNEL S Réservé à la banque: N de rel.: N de compte: DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE TRIODOS Faites votre choix Le(s) soussigné(s) demande(nt) l ouverture d un: compte à vue Triodos Business compte à vue Internet Banking Business compte d épargne Triodos compte d épargne Triodos Plus avec un solde moyen observé sur l année calendrier EUR compte à terme Triodos Formules: court terme: (min.1 mois max. 364 jours / min EUR ) long terme: an(s) (min. 1 an max. 10 ans / min EUR ) terme avec garantie de liquidité: 3 ans obligatoires Intérêts: versement des intérêts sur: un nouveau compte d épargne à ouvrir auprès de la Banque Triodos le compte n : capitalisation des intérêts EXTR AIT S DE COMPTE Format Vous pouvez choisir les deux formats. Périodicité Réception des extraits de compte : sous format pdf (disponible gratuitement si vous demandez accès à Internet Banking) sous format papier par la poste Nous avons pris connaissance de la tarification liée à ces envois (voir la liste des tarifs professionnels sur La périodicité indique la fréquence à laquelle les extraits de compte sont générés. Veuillez indiquer votre choix : annuel semestriel trimestriel mensuel hebdomadaire journalier Vous pouvez revoir ce choix à tout moment en modifiant les paramètres de chaque compte via Internet Banking. INTERNET BANKING Cochez cette option pour recevoir les documents d inscription (optionnel) Lier le(s) compte(s) à Triodos Internet Banking

3 Triodos Informations & Conseils: contactez le ou envoyez un à COMPLETER & RENVOYER OUVERTURE D UN COMPTE TRIODOS POUR PROFESSIONNELS (suite) COORDONNÉES DU DEMANDEUR Veuillez compléter en majuscules suivant les statuts Siège social Forme juridique: Rue: N : Bte: Code postal: Lieu: N d entreprise: Registre National Personne Morale (conformément à la loi du 16 janvier 2003 BanqueCarrefour des Entreprises) Pays: Tél.: N d entreprise: RPM Numéro national: Fax: Si différente de celle du siège social Adresse de correspondance M. / Mme Prénom: Rue: N : Bte: Code postal: Lieu: Pays: Tél.: Fax: Représenté par Les mandants sont les personnes représentant officiellement l organisation suivant les statuts ou d autres documents d identification officiels. Mandant 1 M. / Mme Prénom: Signature: Date: Mandant 2 M. / Mme. Prénom: Signature: Réservé à la banque: Date:

4 Carte de signature pour professionnels Réservé à la banque N de compte (IBAN): BE N de compte (IBAN): BE N de compte (IBAN): BE N de compte (IBAN): BE au nom de... Les Conditions Générales de la Banque Triodos sont applicables à ce(s) compte(s). Le(s) signataire(s) déclare(nt) être d accord avec les Conditions Générales de la Banque Triodos et, le cas échéant, le Règlement Internet Banking ainsi que le Règlement relatif aux comptestitres. Ces documents sont disponibles gratuitement sur ou sur simple demande auprès de la Banque Triodos, Rue Haute 139/3, 1000 Bruxelles, tél ou via Veuillez signer cette carte de signature conformément aux données reprises dans le formulaire d ouverture et conformément à la signature de votre carte d identité. Votre statut Nom et prénom Signature Les représentants légaux se donnent procuration sur ce(s) compte(s). Représentant légal 1 Représentant légal 2 Le(s) représentant(s) légal(légaux) donne(nt) procuration aux personnes cidessous pour la gestion de ce(s) compte(s) : Mandataire 1 Mandataire 2 Mandataire 3 Mandataire 4 Mandataire 5 Si les procurations sur ce(s) compte(s) sont limitées, veuillez définir cidessous les conditions limitatives : Lieu :... Date :...

5 DÉCLARATION D IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES EFFECTIFS D UNE CONSTRUCTION JURIDIQUE 1 La loi du 11 janvier 1993, modifiée par la loi du 18 janvier 2010 relative à la prévention de l'utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme, oblige les banques à identifier le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) de leurs clients, en particulier quand les clients sont des constructions juridiques (avec ou sans personnalité morale). Au sens de la loi, il faut entendre par bénéficiaires effectifs de telles constructions, la ou les personnes physiques qui sont bénéficiaires d au moins 25% des biens de la construction juridique et les personnes physiques qui exercent un contrôle ou qui exercent une influence sur la gestion. Vous trouverez plus de renseignements au sujet de cette déclaration dans la note explicative. Veuillez renvoyer ce formulaire dûment complété par la poste à la Banque Triodos sa, Rue Haute 139/3 à 1000 Bruxelles. Le(s) soussigné(s), Nom Prénom Fonction Signature Nous vous prions de joindre une copie recto verso des cartes d identité et un document récent prouvant le domicile des personnes susmentionnées (voir le point E de la note explicative). agissant en qualité de représentant(s) de Dénomination de la construction juridique Forme juridique Siège Numéro d entreprise (le cas échéant) 1) déclare(nt) qu en date du / /, les bénéficiaires effectifs de la construction juridique mentionnée cidessus sont (voir le point C de la note explicative) : Nom Prénom Adresse Lieu Date de Bénéficiaire Décideur de naissance naissance 25% Oui Non Oui Non Fonction : 1 Sont considérées comme "Construction juridique" les formes juridiques suivantes : aisbl, asbl, association de copropriétaires, association de fait, fondation, société momentanée.

6 Nom Prénom Adresse Lieu de naissance Date de naissance Bénéficiaire 25% Décideur Oui Non Oui Non Fonction : Oui Non Oui Non Fonction : Oui Non Oui Non Lorsque les bénéficiaires de la construction juridique n ont pas encore été désignés, veuillez préciser le groupe de personnes dans l intérêt duquel la construction juridique a été principalement constituée ou a principalement produit ses effets : Fonction : Nous vous prions de joindre une copie recto verso des cartes d identité et un document récent prouvant le domicile des personnes susmentionnées (voir le point E de la note explicative). 2) À cocher en l absence de bénéficiaire d au moins 25% et qu en présence des décideurs comme bénéficiaires effectifs dans le tableau cidessus (voir le point C de la note explicative) : O déclare(nt) qu en date du /./, personne n est bénéficiaire d au moins 25% des biens de ladite construction juridique et que le tableau cidessus ne mentionne que les décideurs comme bénéficiaires effectifs. 3) À cocher si d application (voir le point D de la note explicative) : O déclare(nt) qu en date du.././, la construction juridique ou un (plusieurs) actionnaire(s) d au moins 25 % est(sont) une société cotée en bourse/une institution financière ou de crédit/un organisme public belge suivant(s) : Dénomination sociale/officielle Siège social/adresse officielle Catégorie (société cotée, institution financière ou de crédit, autorité publique belge) Bourse (si la société est cotée) Organe de surveillance (si institution financière ou de crédit) et s engage(nt) irrévocablement à informer immédiatement la Banque Triodos sa par écrit de toute modification apportée à la liste des bénéficiaires effectifs et à remettre à la Banque Triodos sa une copie recto verso des cartes d identité du(des) nouveau(x) bénéficiaire(s) effectif(s). La Banque Triodos sa se réserve le droit de rompre toute relation avec le client s il apparaît que les informations fournies sont incomplètes ou inexactes.

7 Note explicative relative à la Déclaration d identification des bénéficiaires effectifs d une construction juridique A. Pourquoi les banques doiventelles demander une Déclaration d identification des bénéficiaires effectifs? La loi relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme oblige les banques à demander l identité des bénéficiaires effectifs de leurs clients, en particulier lorsqu il s agit de constructions juridiques. Simultanément, elle oblige les constructions juridiques à communiquer à leurs banques l identité de leur(s) bénéficiaire(s) effectif(s). Législation belge applicable : Loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme. Règlement de la Commission Bancaire, Financière et des Assurances du 23 février 2010 relatif à la prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme, adopté par l Arrêté royal du 16 mars Circulaire du 6 avril 2010 de la Commission Bancaire, Financière et des Assurances relative à l obligation de vigilance à l égard de la clientèle, à la prévention de l utilisation du système financier aux fins de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme, et à la prévention du financement de la prolifération des armes de destruction massive. Afin de respecter correctement ces obligations légales d'identifier le ou les bénéficiaires effectifs d'une construction juridique et de les déclarer, le(s) représentant(s) de ladite construction doi(ven)t compléter et signer une Déclaration relative à l identité du ou des bénéficiaires effectifs. B. Qui doit compléter et signer la déclaration? La déclaration doit être complétée par les personnes habilitées à représenter la construction juridique visàvis des tiers, conformément à son régime juridique et statutaire. C. Définition de Construction juridique, Bénéficiaires effectifs, Bénéficiaires d au moins 25 %, Décideurs : Une Construction juridique est : Soit une personne morale autre qu une société, telle qu une fondation, une association sans but lucratif Soit une association de fait Soit toute autre structure juridique dénuée de personnalité juridique, telle qu un trust ou un fiducie. On distingue deux catégories de bénéficiaires effectifs : 1) Décideurs : Sont considérés comme décideurs : si la construction juridique est une personne morale, la(les) personne(s) physique(s) qui rempli(ssen)t un mandat au sein de l organe d administration. Si une personne morale remplit un mandat au sein de l organe d administration, il convient de spécifier les données d identité de la(des) personne(s) physique(s) qui représente(nt) cette personne morale dans l exercice de ce mandat (par exemple le représentant permanent). Tous les titulaires de mandat au niveau de l organe d administration doivent être mentionnés avec leur fonction respective. si la construction juridique est dénuée de personnalité juridique, la(les) personne(s) physique(s) qui a(ont) le pouvoir d exercer une influence sur la gestion de la construction juridique la(les) personne(s) physique(s) qui apporte(nt) des biens à la construction juridique et qui exerce(nt) un contrôle sur leur utilisation.

8 2) Bénéficiaires à 25% au moins : Lorsque les futurs bénéficiaires ont déjà été désignés, la(les) personne(s) physique(s) qui est(sont) bénéficiaire(s) d au moins 25% des biens de la construction juridique ; ou Lorsque les personnes physiques qui sont les bénéficiaires de la construction juridique n ont pas encore été désignés, le groupe de personnes, défini in abstracto, dans l intérêt duquel la construction juridique a été principalement constituée ou a principalement produit ses effets. Dans cette hypothèse, il convient de compléter la toute dernière ligne de la case sous le point 1 et il ne faut bien évidemment pas fournir une copie de la carte d identité de ces bénéficiaires. Si aucun bénéficiaire ne répond à la définition de Bénéficiaire à 25% au moins ou si le seul bénéficiaire d au moins 25 % est la construction juridique même, la case du point 2 doit être cochée. Le représentant de la construction juridique confirme ainsi qu aucune personne n est bénéficiaire d au moins 25% des biens de la construction juridique. D. Exemption de l obligation d identification des Bénéficiaires effectifs Si le Client ou un(plusieurs) Bénéficiaire(s) d au moins 25 % est(sont) : une société cotée en bourse dont les valeurs sont admises à la négociation sur un marché réglementé dans un pays de l Espace Économique Européen; ou un établissement de crédit ou un établissement financier établi dans un pays de l Espace Économique Européen ou dans un pays membre du Groupe d'action Financière (GAFI); ou une autorité publique belge: établissement ou organisme belge qui a été créé par un pouvoir public belge afin de pourvoir à un service public ou un service d'utilité publique, dans la mesure où son fonctionnement est déterminé et contrôlé par ce pouvoir; il ne faut pas identifier leurs bénéficiaires effectifs (Actionnaires d au moins 25 %, Décideurs). Il convient alors de remplir la case sous le point 3 et d indiquer : la dénomination sociale (s il s agit d une société cotée ou d un établissement financier ou de crédit) ou la dénomination officielle (s il s agit d une autorité publique belge), l adresse du siège social (s il s agit d une société cotée ou d un établissement financier ou de crédit) ou l adresse officielle (s il s agit d une autorité publique belge), la catégorie et, le cas échéant, la Bourse (si société cotée en bourse) ou l Autorité prudentielle compétente (si établissement financier ou de crédit) Attention : si le client a plusieurs Bénéficiaires effectifs, ceux qui ne bénéficient pas de la dispense doivent bien entendu être identifiés dans la case du point 1. E. Quels documents joindre? La déclaration dûment complétée doit être accompagnée d une copie recto verso de la carte d'identité et un document récent prouvant le domicile de chaque personne désignée comme Représentant légal ou Bénéficiaire effectif. La preuve de domicile peut être le document délivré par la commune ou une copie d'une facture d'énergie ou de téléphone récente.

9 Triodos Internet Banking Helpdesk: téléphonez au ou envoyez un à DEMANDE D INSCRIPTION À TRIODOS INTERNET BANKING PROFESSIONNELS Remplir en majuscules s.v.p. COMPTES TRIODOS À LIER Veuillez remplir par entité juridique un formulaire d'inscription. Uniquement pour les comptes à vue et les comptes d épargne. Si vous souhaitez ouvrir un nouveau compte Triodos, remplissez d abord le formulaire de demande d ouverture. Le(s) signataire(s) demande(nt) de lier le(s) compte(s) Triodos suivant(s) à Triodos Internet Banking: Compte Triodos n 1: Compte Triodos n 2: Compte Triodos n 3: Compte Triodos n 4: Compte Triodos n 5: Compte Triodos n 6: Compte Triodos n 7: Compte Triodos n 8: Compte Triodos n 9: Compte Triodos n 10: COORDONNÉES DU DEMANDEUR A compléter suivant les statuts. Siège social Dénomination sociale: Forme juridique: Rue: N : Bte: Code postal: Localité: Pays: Représenté par Le demandeur doit être un représentant légal de l organisation. Demandeur 1 M. / Mme Prénom: Uniquement sur exigence des statuts. Demandeur 2 M. / Mme Prénom:

10 Triodos Internet Banking Helpdesk: téléphonez au ou envoyez un à DEMANDE D INSCRIPTION À TRIODOS INTERNET BANKING PROFESSIONNELS Remplir en majuscules s.v.p. POUVOIRS POUR LES UTILISATEURS* Veuillez remplir ici les noms des personnes au sein de votre organisation, auxquelles vous donnez accès à Triodos Internet Banking. Si le demandeur est aussi un utilisateur, veuillez aussi remplir ses coordonnées ici. Utilisateur 1 M. / Mme Prénom: Tél.: Pouvoirs: Introduction des opérations: Oui / Non Autorisation des opérations: Oui / Non Importation de données provenant d un logiciel comptable: Oui / Non Je voudrais utiliser pour cette demande le digipass déjà en ma possession. N du digipass: Utilisateur 2 M. / Mme Prénom: Tél.: Pouvoirs: Introduction des opérations: Oui / Non Autorisation des opérations: Oui / Non Importation de données provenant d un logiciel comptable: Oui / Non Je voudrais utiliser pour cette demande le digipass déjà en ma possession. N du digipass: Si vous souhaitez donner accès à plus de trois personnes, veuillez joindre un 2e formulaire de demande. Utilisateur 3 M. / Mme Prénom: Tél.: Pouvoirs: Introduction des opérations: Oui / Non Autorisation des opérations: Oui / Non Importation de données provenant d un logiciel comptable: Oui / Non Je voudrais utiliser pour cette demande le digipass déjà en ma possession. N du digipass: * Vous devez acheter un digipass par utilisateur (consultez la liste des tarifs pour professionnels ou

11 Triodos Internet Banking Helpdesk: téléphonez au ou envoyez un à DEMANDE D INSCRIPTION À TRIODOS INTERNET BANKING PROFESSIONNELS Remplir en majuscules s.v.p. POUVOIRS POUR LES COMPTES Complétez ici les pouvoirs sur les comptes susmentionnés. Limite standard: EUR/jour Si vous souhaitez la modifier, veuillez la définir cidessous: Limite souhaitée par jour: EUR (sous réserve de l approbation de la Banque Triodos) Autorisation standard: une autorisation d un utilisateur mandaté suffit. Option a: Nombre d utilisateurs nécessaires pour autoriser des opérations supérieures à ce montant. Option b: ET: Les deux utilisateurs doivent autoriser ensemble les opérations supérieures à ce montant. OU: Un des deux utilisateurs doit autoriser les opérations supérieures à ce montant. Si vous souhaitez une structure d autorisation spécifique, veuillez la définir cidessous: a. Pour des opérations supérieures à EUR, (nombre) autorisations des utilisateurs nécessaires b. Pour des opérations supérieures à EUR, les autorisations des utilisateurs suivants sont nécessaires: 1. Utilisateur: et / 2. Utilisateur: ou EXTR AIT S DE COMPTE Format Vous pouvez choisir les deux formats. Périodicité Réception des extraits de compte : sous format pdf (disponible gratuitement si vous demandez accès à Internet Banking) sous format papier par la poste Nous avons pris connaissance de la tarification liée à ces envois (voir la liste des tarifs professionnels sur La périodicité indique la fréquence à laquelle les extraits de compte sont générés. Veuillez indiquer votre choix : annuel semestriel trimestriel mensuel hebdomadaire journalier Vous pouvez revoir ce choix à tout moment en modifiant les paramètres de chaque compte via Internet Banking. OPÉR ATIONS AU DÉPART DES COMPTES D ÉPARGNE Toute opération à partir de vos comptes d'épargne, via Triodos Internet Banking, peut être effectuer uniquement en faveur de max. 3 comptes bénéficiaires ouverts au nom de votre organisation auprès d'une banque belge. Veuillez les indiquer ici. 1. Compte bénéficiaire n : Au nom de: Nom de la banque: 2. Compte bénéficiaire n : Au nom de: Nom de la banque: 3. Compte bénéficiaire n : Au nom de: Nom de la banque:

12 Triodos Internet Banking Helpdesk: téléphonez au ou envoyez un à DEMANDE D INSCRIPTION À TRIODOS INTERNET BANKING PROFESSIONNELS Remplir en majuscules s.v.p. FRAIS POUR LE DIGIPASS ET L ABONNEMENT Les frais pour l achat du digipass sont débités une seule fois de votre compte. Les frais d abonnement à Triodos Internet Banking sont débités annuellement de votre compte. Indiquez cidessous le n de compte Triodos duquel ces montants peuvent être débités. Compte Triodos n : Au nom de: SIGNATURES A compléter suivant les statuts. Le(s) signataire(s) déclare(nt) être d accord: avec le Règlement Triodos Internet Banking et en avoir reçu un exemplaire; que les frais susmentionnés sont débités du compte Triodos indiqué. Lieu: Date Signature et nom du demandeur 1 Signature et nom du demandeur 2 Signature et nom de l utilisateur 1 Signature et nom de l utilisateur 2 Signature et nom de l utilisateur 3 E.R.: Olivier Marquet, rue Haute 139/3, 1000 Bruxelles Important! A SUIVRE Veuillez renvoyer ce formulaire de demande dans l envelopperetour cijointe avec: une copie des dernières nominations publiées; une copie recto verso de la carte d identité de tous les signataires. Si le domicile n'est pas mentionné sur la carte d'identité, veuillez y joindre une copie d'un autre document officiel mentionnant le domicile (p.e. une vignette de la mutuelle). Endéans les 7 jours ouvrables après réception de votre inscription, nous livrerons par la poste, pour chaque utilisateur, un digipass et un code PIN ou un nom d utilisateur et un code secret leur donnant accès à Triodos Internet Banking. Les couriers seront envoyés à l'adresse de correspondance du compte (adresse actuelle pour les extraits de compte) sauf demande expresse du représentant légal de l organisation.