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1 Année universitaire DOSSIER D'INSCRIPTION EN. ANNÉE, Option. Merci de remplir ce document en caractères d imprimerie et lisiblement NOM :... Prénom(s) :... Ce dossier d inscription est à retourner pour le 11 juillet (cachet de la poste faisant foi) à : Ecole européenne supérieure d art de Bretagne site de Lorient Secrétariat pédagogique 1, Avenue de Kergroise LORIENT Contact : Anne-Marie Métayer n de tél : L inscription n est définitive qu à la réception du paiement des droits. Date de la rentrée : le 19 Septembre 2016 Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l établissement (télécharger la pièce jointe). Pendant ma scolarité, j'autorise l Ecole européenne supérieure d art de Bretagne (EESAB) à me photographier, filmer et à diffuser ces images sur les supports de communication de l Ecole (site Internet, catalogues, documents de communication, réseaux sociaux ). J'autorise également l EESAB à diffuser et reproduire les travaux réalisés par moi au sein de l Ecole, sur les supports de communication de l Ecole (site Internet, catalogues, documents de communication, réseaux sociaux ). Les présentes autorisations sont uniquement données en vue de permettre à l Ecole de valoriser son enseignement et ses activités et ne pourra en aucun cas conduire à une exploitation commerciale. A... le... Signature de l étudiant : Pour les étudiants mineurs, signature des parents : 1

2 Liste des documents à joindre au dossier : la fiche d inscription jointe, complétée, 1 photocopie de votre carte d identité (recto-verso) ou passeport en cours de validité, pour les étudiants étrangers : 1 photocopie de votre carte de séjour et l attestation du TCF ou du DELF Le niveau B2 est requis pour une admission en 3ème ou 5ème année, B1 pour les autres années 1 photocopie du diplôme du baccalauréat ou équivalent, et/ou autres diplômes post-bac, 1 copie du certificat de participation à la journée défense et citoyenneté (ex- journée d appel de préparation à la défense, JAPD), 1 attestation d assurance scolaire (à demander à votre compagnie d assurance ou à souscrire auprès des mutuelles étudiantes), le formulaire N 10547*02 «Déclaration en vue de l ouverture des droits maladie - maternité» à télécharger (voir pièce jointe), compléter et signer (2 feuillets), Indiquer : - votre identité, votre adresse, votre numéro personnel de sécurité sociale - la «mutuelle étudiante» : votre choix de centre de paiement habilité pour la sécurité sociale de base : Soit la Mutuelle Des Etudiants (LMDE) : ou la SMEBA : - votre régime de sécurité sociale selon le tableau page 5, pour l année universitaire si vous êtes déjà inscrit comme étudiant dans un autre établissement pour l année , «vous bénéficiez des prestations d un régime de sécurité sociale à titre d étudiant» (case à cocher), joindre le justificatif - si vous êtes «ayant-droit» d un parent : indiquer le lien de parenté et joindre la copie de l attestation de sécurité sociale - si vous avez une activité salariale non saisonnière, vous pouvez être dispensé de l immatriculation au régime social étudiant se renseigner au secrétariat et se munir du contrat de travail 1 photo d identité récente avec nom-prénom et année d étude inscrits au verso, la charte d utilisation du réseau informatique datée et signée (télécharger la pièce jointe) la notification d obtention d une bourse d étude du CROUS pour l année (pour les étudiant(e)s boursier(e)s), 2

3 Droits d'inscription à acquitter au moment de l'inscription 1 chèque* correspondant au droit annuel d inscription d un montant de : Vous payez en une seule fois Vous payez en deux fois Vous êtes non boursier Le complément de 300 devra être réglé avant fin décembre** Vous êtes boursier (vous avez transmis votre notification d'obtention de bourse) Le complément de 200 devra être réglé avant fin décembre** Vous êtes en attente de votre statut de boursier et vous ne pouvez pas encore fournir votre notification d'obtention de bourse 500 Puis un complément de 100 à régler avant fin décembre si vous n'avez pas fourni votre notification de bourse avant le 15 décembre** 300 Puis un complément à régler avant fin décembre de : 300 si vous n'avez pas fourni votre notification de bourse avant le 15 décembre** 200 si vous avez fourni votre notification de bourse avant le 15 décembre** 1 chèque* correspondant au paiement annuel obligatoire de la sécurité sociale étudiante dont le montant est chaque année publié au Journal Officiel début juillet. A renvoyer début septembre. Les étudiants boursiers à la rentrée 2016, y compris à l échelon 0, en sont exonérés. Un courriel vous sera adressé début septembre pour vous en préciser le montant (215 en 2015). * Les chèques devront être libellés à l ordre du Régisseur de l EESAB Les pièces administratives (quittance de paiement et certificat de scolarité) vous seront remises après paiement des droits. L inscription n est définitive qu à la réception du paiement des droits Le chèque est encaissé dès réception et non remboursable en cas de désistement **Le non-paiement intégral des droits d'inscription entraînera l'exclusion de l'étudiant 3

4 Fiche d inscription année universitaire ETUDIANT(E) : NOM :... Prénoms :... Né(e) le :... à (Ville + Département)... Nationalité :... N Sécurité Sociale... N INE (Identifiant National Elève)... Adresse personnelle - pour les études - avec Code Postal :... N de téléphone : Titulaire du baccalauréat? * Oui Série... Option... Année :... * Non Niveau d'études :... * Autres diplômes Année :... Nom du dernier établissement scolaire fréquenté :... Bénéficierez-vous d une bourse d étude pour oui non PARENTS : Représentant légal :... Nom des parents :... Adresse du parent 1 avec Code Postal :... N de téléphone du parent 1 :.. Profession du parent 1 : Adresse du parent 2 avec Code Postal (si différente) :... N de téléphone du parent 2 :.. Profession du parent 2 : Catégories socio-professionnelles (à des fins statistiques) : Parent 1 : Parent 2 : Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle 4

5 SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE - MODE D EMPLOI AGE ATTEINT DURANT L ANNÉE UNIVERSITAIRE (du 1 er octobre 2016 au 30 septembre 2017) Dans tous les cas, il faut compléter la demande d immatriculation Profession du parent dont vous dépendez 16 à 19 ans Né(e) entre le 01/10/1997 et le 30/09/ ans à 28 ans Né(e) entre le 01/10/1988 et le 30/09/ ans et plus Né(e) avant le 30/09/1988 SALARIES & ASSIMILÉS Salarié du privé ou fonction publique, agriculteurs, professions libérales médicales conventionnées obligatoire et gratuite TRAVAILLEURS NON SALARIÉS Artisans, commerçants, professions libérales non médicales RÉGIMES SPÉCIFIQUES EDF-GDF, Clercs de notaires, Mines, Militaires (air, terre et mer), RATP, CCI de Paris AUTRES RÉGIMES SPÉCIFIQUES Marine Marchande, Banque de France, SNCF, La Loi n du 27 juillet 1999, accorde aux étudiants un accès autonome au système de santé, dès l âge de 16 ans. L immatriculation au régime étudiant est OBLIGATOIRE s effectue par l intermédiaire de l école. Le règlement des prestations au Régime étudiant est assuré par deux centres de paiement habilités par la Caisse Primaire d Assurance Maladie : LMDE ou SMEBA. Ces deux centres sont des mutuelles étudiantes qui proposent l adhésion à des formules. L adhésion à une mutuelle étudiante est facultative mais fortement conseillée (l assurance scolaire ou universitaire est obligatoire). Informations de la LMDE et de la SMEBA, formulaire n *02 de la CPAM à télécharger :

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