Demande d adhésion. CONTRAT PERP Plan d épargne retraite populaire. Adhérent/assuré. Situation. Vos références (nº d adhérent) à compléter

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1 Demande d adhésion Vos références (nº d adhérent) à compléter IMP PAR CONTRAT PERP BTP Plan d épargne retraite populaire À remplir et à renvoyer à votre direction régionale PRO BTP Adhérent/assuré M. Mme Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Date de naissance LPSMSRRM Commune de naissance :...Département de naissance LP Pays :... Nationalité :... Si double nationalité précisez le pays :... Adresse :... Code postal : LPSRM Commune :... Pays de résidence fiscale : France Autre pays (précisez) :... Tél. fixe LPSMSMSMSM Tél. portable LPSMSMSMSM Je souhaite être informé(e) des actualités et des offres de PRO BTP par . Situation Salarié(e) du BTP Retraité(e) du BTP Artisan ou chef d entreprise BTP : - Nom de l entreprise :... - Nº de Siret LSRRRRRM V N W LSRM V N - Date de création LPSMSRRM - Code NACE LP V LSM (à défaut) Code APE-NAF LP V LP Conjoint, enfant ou membre de la famille d un ressortissant BTP : - Nom et prénom de ce dernier... - Son Nº d adhérent LSRRRRRM V LP - Son Nº de Siret LSRRRRRM V N W LSRM V N (s il est artisan ou chef d entreprise du BTP). PERP 0017 V14 01/2016 PWWB2K

2 Versements J effectue, ce jour, mon premier versement par chèque à l ordre de PRO BTP ERP, de.... Le montant minimum de chaque versement libre est fixé à 100 (selon le barème en vigueur). Choix de la formule de versement : Je choisis la formule versements libres. Le montant minimum de chaque versement est fixé à 100. Je choisis la formule par prélèvement automatique : avec une périodicité : mensuelle (minimum de 30 ) trimestrielle (minimum de 90 ) semestrielle (minimum de 180 ) annuelle (minimum de 360 ) d un montant de..., à chaque versement (en respectant les minimums) avec indexation sur l indice Insee des prix à la consommation (hors tabac) OUI NON Le premier prélèvement interviendra au moins un mois après l enregistrement de ma demande. Je souhaite programmer ce premier prélèvement le LPSMSRRM Je souhaite tranférer mon contrat d'épargne retraite sur le contrat PERP Confiance BTP. Garantie optionnelle Je souhaite bénéficier de l option garantie décès avant l obtention de mes droits retraite. Le bénéficiaire de cette garantie est le conjoint survivant, et à défaut de conjoint au moment du décès, les bénéficiaires sont les enfants à charge de l adhérent. Mon conjoint : Mes enfants : IMP PAR Signature du contrat et délai de renonciation Je reconnais avoir été clairement informé(e) que l objectif principal du contrat est une sortie en rente sans possibilité de rachat (hors cas de rachat exceptionnel). Je reconnais avoir reçu une notice d information reprenant les conditions générales, présentant les conditions d exercice du droit de renonciation, avec un modèle de lettre de renonciation et les dispositions de la loi Informatique et libertés nº du 6 janvier Ma demande d adhésion ne m engage pas définitivement et je note que je dispose d un délai de trente jours calendaires révolus à compter de la date de réception du certificat d'adhésion, pour revenir sur ma décision. La lettre de renonciation doit faire l objet d un envoi recommandé avec accusé de réception, à l adresse de ma direction régionale PRO BTP. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information jointe. La renonciation au contrat PERP BTP entraînera automatiquement, le cas échéant, la fermeture de toutes les offres conjointes, à savoir le contrat Capital Invalidité Décès et/ou le contrat Complément Dépendance BTP souscrits dans le cadre des offres PERP BTP/Quiétude/Sérénité. Je reconnais avoir reçu les statuts du GERP BTP dont je deviens membre. Fait à..., le LPSMSRRM Signature de l adhérent précédée de la mention «Lu et approuvé» : Réservé à votre conseiller En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, dite «Informatique et libertés», vous disposez d un droit d accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l exercer, adressez-vous à votre direction régionale. PRO BTP le groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès de la société PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE, membre de PRO BTP. PRO BTP E.R.P PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE (E.R.P) Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le code des assurances au capital de entièrement versé Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN : RCS PARIS. GERP GROUPEMENT D ÉPARGNE RETRAITE POPULAIRE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS (GERP-BTP) Association régie par la loi du 1 er juillet 1901 Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN : Numéro ACAM : / GP 52

3 PIÈCES À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE D ADHÉSION Votre chèque de premier versement à l ordre de PRO BTP ERP. Une photocopie intégrale d une pièce d identité en cours de validité (carte nationale d identité, passeport ou carte de séjour). Le mandat de prélèvement au dos de ce rabat pour la formule par prélèvement automatique. Un relevé d identité bancaire (RIB), pour la formule par prélèvement automatique. Une photocopie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF-GDF, eau, téléphone, avis d imposition, quittance d assurance du logement). En cas de souscription de la garantie décès, une photocopie du livret de famille. Nous pouvons être amenés à vous demander des pièces complémentaires pour que votre dossier d adhésion soit conforme aux dispositions légales et aux recommandations de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution ainsi que celles de la Fédération Française des Sociétés d Assurances.

4 IMP PAR MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Prélèvement récurrent Titulaire du compte à débiter : Mme M. Nom... Prénom... Adresse... Code postal LPSMP Ville... Pays... Coordonnées bancaires : IBAN BIC Créancier : PRO BTP ERP 7 rue du Regard PARIS Identifiant Créancier SEPA : FR 35 ZZZ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez PRO BTP ERP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de PRO BTP ERP. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, ou, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. 2 0 Fait à..., le Signature : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. PAHA1M

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6 VOS CONTACTS Directions régionales PRO BTP Notre accueil téléphonique est ouvert du lundi au vendredi de 8 h 30 à 19 h et le samedi de 8 h 30 à 13 h. PARIS SEINE PARIS CEDEX 15 Tél NORMANDIE PICARDIE MONT SAINT AIGNAN CEDEX Tél OUEST-ATLANTIQUE NANTES CEDEX 4 Tél GRAND-EST CS NANCY CEDEX Tél SUD-OUEST BORDEAUX CEDEX Tél RHÔNE-ALPES BOURGOGNE AUVERGNE CS LYON CEDEX 09 Tél Tél B 2A MÉDITERRANÉE CS MARSEILLE CEDEX 10 Tél Retrouvez les adresses de nos agences Conseil sur PRO BTP le groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès de la société PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE, membre de PRO BTP. PRO BTP E.R.P PRO BTP ÉPARGNE RETRAITE PRÉVOYANCE (E.R.P) Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le code des assurances au capital de entièrement versé Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN : RCS PARIS. GERP GROUPEMENT D ÉPARGNE RETRAITE POPULAIRE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS (GERP-BTP) Association régie par la loi du 1er juillet 1901 Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN : Numéro ACAM : / GP 52 PERP 0017 V14 01/2016 PWWB2K 92 ÎLE-DE-FRANCE CENTRE CS PARIS CEDEX 11 Tél NORD-PAS-DE-CALAIS LILLE CEDEX Tél

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