La Rhinite Allergique : L Approche de l Allergologue Dr A.BENYOUNES

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1 La Rhinite Allergique : L Approche de l Allergologue Dr A.BENYOUNES

2 RHINITE ALLERGIQUE : PROBLEME IMPORTANT CAR: > Prévalence: 5 à 50% dans la population générale (600 millions). Estimée à 15% en Algérie (ISAAC).Elle double tous les 10ans. Elle est plus fréquente chez les adolescents et les adultes jeunes. > Impact : Altère la qualité de vie, perf. sco.et w. > Coût : Directs et indirects importants (maladie chronique, absentéisme ) > Liens avec Asthme, avec sinusite, conjonctivite.

3 Définition de la rhinite allergique «C est l ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d une inflammation IgE dépendante de la muqueuse nasale en réponse à l exposition à différents types d allergènes.» Elle comporte deux étapes : Phase de sensibilisation, silencieuse, de présentation des allergènes aux lymphocytes qui aboutit à la production d IgE spécifiques de l allergène. Ces IgE pourront ensuite se fixer sur les cellules portant des récepteurs pour cet anticorps (mastocytes notamment). Cette phase est cliniquement silencieuse. Une étape cliniquement parlante caractérisée par l apparition de symptômes lors du contact du ou des allergènes avec la muqueuse nasale. Elle se manifeste en deux phases : la phase immédiate qui met essentiellement en jeu l activation des mastocytes, puis la phase retardée avec recrutement de différentes cellules inflammatoires et immunocompétentes et libération de médiateurs. L inflammation chronique de la muqueuse est responsable de l hyper réactivité nasale

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6 RHINITE ALLERGIQUE ET QUALITE DE VIE GÊNES ASSOCIÉES A LA RHINITE ALLERGIQUE Avoir le nez qui coule 87% Difficultés à respirer: nez bouché Besoin de se frotter le nez 73% 85% Yeux qui démangent, qui coulent Besoin de dormir important, fatigue 61% 68% Réveils dans la nuit Maux de tête 57% 53% Didier A. et coll. Rev fr Allergol 1999; 39:

7 Les étapes du diagnostic allergologique Histoire clinique + examen clinique + Evaluation selon la classification ARIA et GINA = Allergène (s) suspecté (s) Tests cutanés

8 Tests Diagnostics de Routine pour la Rhinite Allergique Histoire clinique Examen ORL Tests allergologiques : - Tests cutanés - Dosage des IgE spécifiques

9 Tests Diagnostics Optionnels pour la Rhinite Allergique Rhinite Allergique Rhinite Non Allergique Endoscopie nasale + + Tests de provocation nasal (TPN) + - Peak-Flow Nasal (PNIF) + + Rhino manométrie + - Brossage nasal + + Cytologie des Sécrétions nasales - + Biopsie nasale - + Scanner / IRM - + Fonction Mucociliaire - + Tests d olfaction - + Mesure du NO nasal + +

10 A R I A Publié la première fois en 2001 (Bousquet 2001), il a fait l objet de plusieurs mises à jour, les plus récentes en 2007 et 2008 (Bousquet 2008) Dans son Révision 2010, ARIA élaboré des lignes directrices de pratique clinique pour la gestion des RA et les comorbidités de l'asthme sur la base du classement de système recommandation, l'évaluation, le développement et l'évaluation (GRADE). ARIA est diffusé et mis en œuvre dans plus de 50 pays du monde.

11 Pourquoi ARIA? La RA pose des problèmes diagnostiques de par sa définition: Une manifestation pathologique et un constat biologique Si la première est facilement identifiable, la deuxième est source de retards et imprécisions diagnostiques. Seule cette précision diagnostique peut permettre une prise en charge adaptée, en permettant de différencier une rhinite non allergique d une rhinite allergique. La recherche d un asthme associé doit être systématique, mais également, une conjonctivite ou une sinusite. Cibles Médecins généralistes, pédiatres, allergologues et ORL. Les pneumologues,médecins de santé du travail et pharmaciens pourront en être destinataires

12 Une adaptation de la recommandation ARIA a donc été proposée pour : préciser la classification intermittente versus persistante, optimiser le diagnostic de l asthme chez le rhinitique en mettant en avant l utilisation d auto-questionnaire, repositionner la prévention primaire, définir le rôle de chaque acteur de soins (quand demander un avis spécialisé?), simplifier la prise en charge thérapeutique des RA légères (y compris le conseil des pharmaciens et l automédication).

13 Classification de la rhinite allergique ARIA Rhinite Intermittente Symptômes < 4 jours par semaine Ou < 4 semaines consécutives. Légère Sommeil normal Pas de perturbations des activités quotidiennes Pas de perturbations des activités professionnelles ou scolaires Absence de symptôme gênant Rhinite persistante Symptômes > 4 jours/semaine Et > 4 semaines consécutives. Modérée à sévère 1 ou plusieurs items Perturbations du sommeil Perturbations des activités quotidiennes Perturbations des activités professionnelles ou scolaires Symptômes gênants

14 ARIA 2001: Traitement de la Rhinite Allergique selon les Stades de Sévérité Rhinite légère intermittente Rhinite modérée/ sévère intermittente Rhinite légère persistante Corticoïdes par voie nasale Cromones par voie nasale Antihistaminique H1 (oral ou local) Décongestionnant nasal ou oral (< 10 jours) Eviction allergénique Immunothérapie spécifique Rhinite modérée/ sévère persistante

15 Traitement de la rhinite allergique Niveau de recommandation selon ARIA Traitements Rhinite saisonnière Adulte Rhinite saisonnière Enfant Per annuelle Adulte Per annuelle Enfant Anti H1 oraux A A A A Anti H1 locaux A A A A Corticoïdes A A A A locaux Cromones A A A Anti A leucotriènes DS sous A A A A cutanée DS sublinguale A A A Eviction D D D D A: recommandation reposant sur des essais randomisés contrôlés D: recommandation reposant sur des avis d experts

16 Antihistaminiques (source Vidal 2008) Les produits sont cités selon le mode d'administration et par ordre alphabétique selon la DCI DCI Voie orale Âge minimum Nombre prises/j Dose journalière Libellé indication Cétirizine 12 ans 10 mg RAS RANS Desloratadine 12 ans 10 mg RAS RANS 12 ans 1 10 mg RAS RANS 2 ans mg RAS RAP 6 ans (sol) 10 mg RAS RAP 2 ans 5-10 mg RAS RAP 12 ans 10 mg RAS RANS 1 an 12ans 1 1,25-5 mg 5 mg RA1-RAP* Ebastine 12 ans mg RAS RAP Fexofénadme 12 ans mg RAS Lévocétirizine 6 ans 1 5 mg RA RAP*

17 Antihistaminiques Loratadine 2 ans 5-10 mg RA 2 ans 1 10 mg RA 12 ans 10 mg RA Mizolastine 12 ans 1 RAS RAP Méquinazine - RAS RAP 6 ans 1 à 2 RAS RAP 6 ans RAS RAP Alimémazine 1 an RAS RAP 1 an 6 ans Max 4 0,125-0,25 mg/kg mg 1 an RAS RAP RAS RAP RAS RAP

18 Corticoïdes administrés par pulvérisation nasale (source Vidal 2008). DCI Age mininum Nombre prises/j Dose journalière Libellé indication Béclométasone Dipropionate 3 ans 3 ans 15 ans µg µg 400 µg RAS RAP RAS RAP RAS Budésonide 6 ans µg RAS RAP Flunisolide 6 ans µg RAS RAP Fluticasone furoate 6 ans µg RA Fluticasone propionate 4 ans µg RAS RAP Mométasone furoate 3 ans µg RAS RAP Tixocortol pivalate µg RA RAS Triamcinolone acétonide 6 ans µg RAS RAP RH : rhinite allergique ; RAS : rhinite saisonnière, RAP : rhinite allergique perannuelle.

19 ARIA recommandations sur la prévention primaire, secondaire et tertiaire de l allergie, de la rhinite et de l asthme. 31 recommandations sur la prise en charge de la rhinite allergique. 7 recommandations sur la prise en charge de la Rh A et l Asthme chez un même patient.

20 ARIA 2010 = Prévention de l allergie. 1.L allaitement maternel exclusif previent il l allergie chez l enfant? 3 mois minimum 2. Un régime alimentaire spécifique de la femme enceinte ou de la femme qui allaite prévient il le developpement de l allergie chez l enfant? Non 3. Le tabagisme passif de la mère et de l enfant : - Eviction totale.

21 ARIA 2010 = Prévention de l allergie. 4. Une faible exposition aux acariens devrait elle éviter l apparition d une allergie aux acariens? Ciblée 5. L éviction d animaux de compagnie n évite pas l apparition d allergie : Les problèmes psychologiques de leur éviction sont plus forts que le risque d allergie. 6. Réduction de l exposition professionnelle lors d une rhinite all prof ou/et asthme prof :

22 ARIA 2010=Traitement de la Rh A par réduction de l exposition. 7. Les traitements visant à réduire l exposition aux acariens peuvent être dangereux chez les asthmatiques et rhinitiques allergiques aux acariens 8. Les allergiques aux moisissures d intérieur doivent les éviter 9. Les allergiques aux squames d animaux doivent les éviter 10. Immédiate et totale suppression de l exposition à un allergène professionnel en cause

23 Traitement médicamenteux de la RA 11. Les Anti H1 de 2èm génération doivent être utilisés pour traiter la Rh All 12.Les nouvelles générations d antih1 doivent être préférées aux antih1de première génération pour la RA 13.Les anti H1 ne préviennent pas l asthme chez l enfant même avec un eczéma atopique ou une histoire familiale d asthme

24 14. Anti H1 intra nasal recommandé chez adulte avec R. saisonnière 15. Préférer anti H1 2é Gen cp aux antih1 intra N 16. Anti leucotriènes: chez enfants et Ad avec R. saisonnière et Enfants avec R Persistante 17. Les anti H1 sont plus efficaces que les Anti leucotriènes dans la R A S

25 18 G Corti IN dans R A 19. Préférer GCIN dans R AS aux anti H1 20. GCIN meilleurs que Anti H1 IN 21.GCIN sup aux Anti leuk dans R A 22. Corticoïdes Oraux chez non répondeurs : dans R sévère ou rhino conj. en cure courte

26 23.Corticoïdes IM fortement NON recommandés. 24.Cromones I.N. recommandés mais mauvaise observance car 4 neb/j sont nécessaires 25.Préférer antih1 IN à Cromone IN 26.Bromure d ipratropium recommandé dans rhinorhée sévère 27.Décongestionnant si obstruction sévère et pas plus de 5 jours et jamais chez enfant.

27 28.Décongestionnants oraux : A ne pas utiliser trop fréquemment. 29. Eviter l association Anti H1 cp /Décong Oral 30. AntiH1 Occulaire si conj all associée 31. Utiliser Cromone intra occ. Chez les patients atteins de RA

28 I T S et R A 32. ITSC dans RAS et R Pers, sans Asthme : OUI (pollens et acariens ) 33. ITSC dans RA chez enfant non Asth : OUI et previent l Asthme 34 ITSL dans R A seule sans Asthme : OUI 35. ITSL dans RA seule sans Asthme chez enfants : seulement si pollens 36. ITS locale nasale peut être efficace dans RA Adulte et Enfants due aux pollens

29 Traitements complémentaires et Alternatifs de la RA 37.Homéopathie : non recommandée 38. Acupuncture : non recommandée 39. Butterbur( Pétasite) : non recommandée 40. Plantes médicinales (autre que butterbur): non 41. Techniques physiques (ex:photothérapy): non

30 TTT de la RA et de l ASTHME chez un même patient 42.Ne pas utiliser Anti H1 pour traiter asthme chez patients atteints de RA et Asthme 43. Ne pas associer anti H1 et decongest. O. 44. Ne pas utiliser GC INas pour traiter Asthme chez patients atteints de RA et Asthme 45. Préférer C Inhalés aux Antileucotriènes

31 TTT de la RA et de l ASTHME chez un même patient 46. ITSC améliore la RA et Asthme 47. ITSL améliore la RA et Asthme 48. Anti IgE si asthme non contrôlé malgré un traitement optimum

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