Poids du résident Une mesure du poids du résident est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, Poids : _, _ kg le / / 20

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1 ENQUETE Prévention de la iatrogénie en EHPAD Date / / 2012 Numéro de tirage au sort: _ _ _ _ _ _ LE PATIENT : éléments cliniques et biologiques Age: Sexe : Femme Homme Eléments cliniques et biologiques (indiquez la valeur du dernier dosage ou de la dernière mesure réalisée ; à défaut du jour exact, merci d indiquer le mois) : Poids du résident Une mesure du poids du résident est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, Poids : _ _ _, _ kg le / / 20 Taille du résident Une mesure de la taille du résident est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, Taille : _ _ _ cm IMC du résident Une mesure de l IMC du résident est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, IMC : _ _ _ Pression artérielle du résident Une mesure de la pression artérielle du résident est-elle disponible dans le dossier? Si OUI, Pression artérielle - Systolique : _ _ _ mmhg le / / 20 - Diastolique : _ _ _ mmhg Oui Albuminémie du résident Une mesure de l albuminémie du résident est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, Albuminémie: _ _, _ g/l le / / 20 Créatininémie du résident Une mesure de la créatininémie du résident est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, Créatininémie: _ _ _, _ µmol/l le / / 20 ou _ _ _, _ mg/l Clairance à la créatinine du résident Une mesure de la clairance à la créatinine du résident est-elle disponible dans le Oui Non dossier? Si OUI, Clairance à la créatinine: _ _ _, _ ml/min le / / 20 Méthode : Cockroft MDRD Taux d hémoglobine glyquée du résident (si diabétique) Une mesure du taux d hémoglobine glyquée HbA1c du résident est-elle disponible Oui Non dans le dossier? Si OUI, Taux d hémoglobine glyquée (HbA1c) : _ _, _ % le / / 20 Page 1 sur 8 T.S.V.P

2 Comorbidités ou antécédents: cochez la sphère atteinte et préciser la(es) comorbidité(s) et/ou antécédent(s) Affections cardio-vasculaires (HTA, coronopathie, troubles du rythmes, etc...) : Affections neuro-psychiatriques (Démences, troubles du comportement, malaises, chute, etc...) : Affections broncho-pulmonaires (Insuffisance, embolie, pneumopathie, etc...) : Pathologies infectieuses (locales, générales, infections urinaires basses, etc...) : Affections dermatologiques (Escarres, etc...) : Affections ostéo-articulaires (Hanche, épaule, polyarthrite, etc...) : Affections gastro-entérologiques (Dénutrition, syndromes digestifs, etc...) : Affections endocriniennes (Diabète, dysthyroïdie, etc) Affections uro-néphrologiques (rétention, insuffisance rénale, etc...) Autres domaines (Anémies, cancers, hémopathie, etc...) SON TRAITEMENT : gestion des prescriptions concomitantes S il existe un document unique (informatisé ou non) synthétisant l ensemble prescriptions, Merci de passer au point de la page suivante des Si NON Le jour de l enquête, combien d ordonnances différentes sont en cours pour ce(tte) résident(e)? _ _ Ordonnance 1 Ordonnance 2 Ordonnance 3 Ordonnance 4 Ordonnance 5 Nombre total de ligne (cumul des ordonnances) - Ne pas compléter SVP -: _ _

3 Page 2 sur 8 T.S.V.P Dans le document unique (informatisé ou non) synthétisant l ensemble des prescriptions, nombre total de lignes de prescription, y compris traitements ponctuels ou à la demande : Nombre total de ligne- Ne pas compléter SVP -: _ _ SON TRAITEMENT : Classes thérapeutiques à risque iatrogène Le jour de l enquête, l un des médicaments ci-dessous est-il prescrit voire fait l objet d une automédication par ce(tte) résident(e)? Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques de niveau 2-3 selon l Anticholinergic Risk Scale (Rudolph) 1 et/ou ayant des propriétés anticholinergiques fortes selon les beers criteria : Antipsychotiques Clozapine (LEPONEX ) Oui Non Loxapine (LOXAPAC ) Oui Non Chlorpromazine (LARGACTIL ) Oui Non Pimozide (ORAP ) Oui Non Antidépresseurs Amitriptyline (ELAVIL, LAROXYL ) Oui Non Nortryptyline (NORTRILEN ) Oui Non Doxepine (QUITAXON ) Oui Non Clomipramine (ANAFRANIL ) Oui Non Imipramine (TOFRANIL ) Oui Non Trimipramine (SURMONTIL ) Oui Non Amoxapine (DEFANYL ) Oui Non Antihistaminiques Chlorphéniramine (ACTIFED, HEXAPNEUMINE, HUMEX ) Oui Non Dexchlorpheniramine (CELESTAMINE, POLARAMINE ) Oui Non Diphenhydramine (ACTIFED, NAUTAMINE ) Oui Non Hydroxyzine (ATARAX ) Oui Non Promethazine (PHENERGAN, FLUISEDAL, RHINATHIOL, TUSSIDEAL ALGOTROPYL ) Oui Non Cyproheptadine (PERIACTINE ) Oui Non Brompheniramine (DIMEGAN ) Oui Non Doxylamine (DONORMYL ) Oui Non Dimenhydrate (MERCALM, NAUSICALM ) Oui Non Loratadine (CLARYTINE ) Oui Non Anti-parkinsonien Trihexyphenidyl (ARTANE, PARKINANE ) Oui Non Antispasmodiques Atropine Oui Non Clinidium (en association) (LIBRAX ) Oui Non Scopolamine (SCOBUREN, SCOPODERM ) Oui Non Antimuscariniques (incontinence urinaire) Flavoxate (URISPAS ) Oui Non Oxybutynine (DITROPAN, DRIPTANE, ZATUR ) Oui Non Tolterodine (DETRUSITOL ) Oui Non Trospium (CERIS ) Oui Non Solifénacine (VESICARE ) Oui Non Anticholinergiques inhalés 1 Carnaham RM, et al. The Anticholinergic Drug Scale as a Measure of Drug-related Anticholinergic Burden: Association with Serum Anticholinergic Activity. Journal Clin Pharmacol 2006;46: Fick D et al, American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults

4 Ipratropium (ATROVENT ) Oui Non SON TRAITEMENT : Médicament neuroleptiques/antipsychotiques & maladie d Alzheimer Page 3 sur 8 T.S.V.P Le(a) résident(e) est-il(elle) atteint(e) de la maladie d Alzheimer ou d une démence apparentée? Alzheimer Démence apparentée Si OUI, Indiquez la valeur du dernier score au Mini-Mental State (MMS) : _ _ Le(a) résident(e) prend-t-il(elle) un ou des traitement(s) pour une maladie d Alzheimer ou pour une démence apparentée? Oui Non Si OUI, Le(s)quel(s): Donezepil (ARICEPT ) Galantamine (REMINYL ) Memantine (EBIXA ) Rivastigmine (EXELON ) Le jour de l enquête, l un des médicaments neuroleptiques/antipsychotiques présents en annexe 1 est-il prescrit à ce(tte) résident(e)? Si OUI, Nom de spécialité dosage posologie mg/j Nom de spécialité dosage posologie mg/j Nom de spécialité dosage posologie mg/j Nom de spécialité dosage posologie mg/j Une surveillance cardiaque (ECG) est-elle mise en place pour ce Oui Non type de traitement de traitement neuroleptique/antipsychotique? SON TRAITEMENT: Médicaments à surveillance particulière Le jour de l enquête, un anti-vitamine K est-il prescrit à ce(tte) Oui Non résident(e)? Si Oui, Nom de l anti-vitamine K : Fluindione (PREVISCAN ) (COUMADINE ) Acénocoumarol (SINTROM, MINI-SINTROM ) Motif de la prescription: Fibrillation auriculaire Valvulopathie mitrale Prothèse valvulaire Prévention des complications thromboemboliques des IDM compliqués Prévention de la récidive d IDM en cas d intolérance à l aspirine Traitement des TVP / EP et prévention de récidives, en relais de l héparine Prévention des thromboses veineuses et de l embolie pulmonaire en chirurgie de la hanche La date d initiation du traitement est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, date d initiation du traitement : le / / 20 La valeur du dernier INR est-elle disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, valeur du dernier INR : _ _, _ le / / 20 L INR cible (en fonction de l indication) est-il disponible dans le Oui Non dossier? Si OUI, quel est sa valeur : _ _, _ Le rythme des contrôles d INR est-il disponible dans le dossier? Oui Non Si OUI, est-il inférieur ou égal à 1 mois? Oui Non

5 Page 4 sur 8 Un antiagrégant plaquettaire est-il associé? Oui Non Si OUI, lequel? Acetylsalicylate de Lysine (KARDEGIC, ASPEGIC NR ) Clopidogrel (PLAVIX ) Acide acetylsalicylique + Clopidogrel (DUOPLAVIN ) T.S.V.P Un antifongique oral (ex : Fluconazole, Amphotéricine B, Miconazole, Itraconazole), est-il associé? Oui Non Le jour de l enquête, d autres traitements à surveillance particulière sont-il prescrits à ce(tte) resident(e)? Digoxine Oui Non Si OUI - Une surveillance de la digoxinémie est-elle mise en place? Oui Non - Date de la dernière digoxinémie : / / 20 - Valeur de la dernière digoxinémie : _ _, _ ng/l Insuline Oui Non Si OUI, laquelle : Si OUI - Une surveillance du bilan glucidique est-elle mise en place? Oui Non - A quelle fréquence? fois/ Jour Semaine Mois SON TRAITEMENT : Antalgiques Le jour de l enquête, un ou des antalgique(s) (y compris ceux avec la mention «si douleur» ou «si besoin») est(sont) il(s) prescrit(s) à ce(tte) résident(e)? Oui Non Si OUI, Dernière évaluation de la douleur (EN*, EVS*, Doloplus, Algoplus, ECPA*) il y a Jour(s) Semaine(s) Mois Ne sais pas Le traitement antalgique a-t-il fait l objet d une réévaluation? Oui Non Si OUI, la réévaluation a eu lieu il y a Jour(s) Semaine(s) Mois La réévaluation du traitement antalgique a-t-elle été tracée (mention écrite) dans le dossier patient? Oui Non * ECPA : Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée ; EVS : Echelle Verbale Simple ; EN : Echelle Numérique SON TRAITEMENT: Divers Le jour de l enquête, un ou des diurétique(s) est(sont) il(s) prescrit(s) à ce(tte) résident(e)? Oui Non Si OUI, Nom de spécialité posologie /jour Nom de spécialité posologie /jour

6 Page 5 sur 8 T.S.V.P Le jour de l enquête, un ou des laxatif(s) est(sont) il(s) prescrit(s) à ce(tte) résident(e)? Oui Non Si OUI, Le jour de l enquête, un Inhibiteur de la Pompe à Proton est il prescrit à ce(tte) résident(e)? Oui Non Si OUI, Nom de spécialité dosage /jour Motif de la prescription Eradication de Helicobacter pylori Ulcère duodénal évolutif Ulcère gastrique évolutif Traitement d entretien de l ulcère duodénal Traitement des lésions gastroduodénales dues aux AINS Prévention des lésions GD dues aux AINS chez les sujets à risque Traitement symptomatique du RGO Oesophagite par RGO Traitement d entretien de l oesophagite par RGO Syndrome de Zollinger Ellison Aucune de ces indications Non retrouvé dans le dossier Le jour de l enquête, une héparine de bas poids moléculaire - ex : enoxaparine (LOVENOX ), tinzaparine (INNOHEP ) - est-elle prescrite à ce(tte) résident(e)? Oui Non Si OUI, SON TRAITEMENT : Antibiotiques Le jour de l enquête, une antibiothérapie est-elle prescrite Oui Non à ce(tte) résident(e)? Si OUI, Dans quelle(s) indication(s)? Indication non retrouvée dans le dossier Antibiotique 1 Spécialité : (ou DCI : ) Dosage : _ _ _ _ mg Voie d administration : Orale Injectable Nombre d unités* par jour : _ _ unités / jour Date d initiation du traitement : / /20 Durée de traitement prévisionnelle (en jours) _ _ jours Antibiotique 2 Spécialité : (ou DCI : ) Dosage : _ _ _ _ mg Voie d administration : Orale Injectable Nombre d unités* par jour : _ _ unités / jour Date d initiation du traitement : / /20 Durée de traitement prévisionnelle (en jours) _ _ jours Antibiotique 3 Spécialité : (ou DCI : ) Dosage : _ _ _ _ mg Voie d administration : Orale Injectable Nombre d unités* par jour : _ _ unités / jour Date d initiation du traitement : / /20 Durée de traitement prévisionnelle (en jours) _ _ jours

7 Page 6 sur 8 T.S.V.P Antibiotique 4 Spécialité : (ou DCI : ) Dosage : _ _ _ _ mg Voie d administration : Orale Injectable Nombre d unités* par jour : _ _ unités / jour Date d initiation du traitement : / /20 Durée de traitement prévisionnelle (en jours) _ _ jours Une réévaluation de l antibiothérapie a-t-elle été réalisée? Oui Non Si OUI, la réévaluation a eu lieu à J1 J2 J3 > J3 La réévaluation a-t-elle été tracée (mention écrite) dans le dossier patient? Oui Non * Dans le cas des formes orales, une unité correspond à 1 comprimé ou 1 gélule, etc. * Dans le cas des formes injectables, une unité correspond à 1 ampoule ou 1 flacon, etc. Merci de votre participation! Page 7 sur 8 T.S.V.P

8 ANNEXE 1 Phénothiazines Chlorpromazine Thioridazine Fluphénazine Périciazine, propériciazine Lévopromazine Pipotiazine Cyamémazine Perphénazine Butyrophénones Pipampérone Dropéridol Haloperidol Penfluridol Benzamides Amisulpiride Sulipiride Sultopride Tiapride Diazépine et oxazépines Clozapine Loxapine Quetiapine Asenapine Thioxanthènes Zuclopenthixol Flupentixol Autres antipsychotiques Olanzapine Aripiprazole Risperidone Paliperidone Pimozide Ziprazidone (ATU) Carpipramine Tetrabenazine (LARGACTIL ) (MELLERIL ) (MODITEN, MODECATE ) (NEULEPTIL ) (NOZINAN ) (PIPORTIL ) (TERCIAN ) (TRILIFAN RETARD ) (DIPIPERON ) (DROLEPTAN ) (HALDOL ) (SEMAP ) (SOLIAN ) (DOGMATIIL, SYNEDIL, AIGLONYL ) (BARNETIL ) (TIAPRIDAL, EQUILIUM ) (LEPONEX ) (LOXAPAC ) (XEROQUEL ) (SYCREST ) (CLOPIXOL ) (FLUANXOL ) (ZYPREXA, ARKOLAMYL, ZYPADHARA génériques) (ABILIFY ) (RISPERDAL, BELIVON, RISETAR ) (INVEGA, XEPLION ) (ORAP ) (ZELDOX ) (PRAZINIL ) (XENAZINE, TETMODIS ) Page 8 sur 8