3èmes Etats Généraux de la Personne Agée. L évaluation gérontologique : comment et pourquoi? Dr Anne GHISOLFI

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1 3èmes Etats Généraux de la Personne Agée L évaluation gérontologique : comment et pourquoi? Dr Anne GHISOLFI

2 L évaluation gérontologique L HOPITAL DE JOUR D EVALUATION DES FRAGILITES ET DE PREVENTION DE LA DEPENDANCE Description des 466 patients évalués en 2012

3 1- Contexte épidémiologique Une population à risque d entrée dans la dépendance Augmentation constante de l espérance de vie Depuis la seconde moitié du XIX s. : + 1 an d espérance de vie tous les 4 ans Chaque année personnes supplémentaires dépassent les 80 ans Une durée de vie sans incapacités n augmentant pas de façon parallèle 2011: PA bénéficient de l'a.p.a (+2,6 % an). Après 65 ans: Probabilité > 40 % de devenir dépendant Durée moyenne de dépendance d environ 4 ans 75 %des bénéficiaires de l APA ont 75 ans et +

4 2- Conséquences de la dépendance Un impact financier majeur Coût de la dépendance = près de 25 milliards d euros (Rapport d information parlementaire) Prévention de la dépendance = possible économie de 10 milliards d'euros (Assemblée des départements de France (ADF), Mai 2011) «Implications démographiques qui imposent des choix sociaux, politiques, économiques et éthiques»

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6 Elaboration d un programme régional de promotion de l autonomie Trois partenaires Trois étapes

7 Comment prévenir la dépendance? (3) Définition de la fragilité : Réduction physiologique multi-systémique limitant les capacités d adaptation au stress. Phénotype clinique (Fried) Population > 65 Ans: Pré-fragile (1 ou 2 symptômes) Fragile (3 et plus) 1. Perte de poids involontaire 2. Sensation subjective d épuisement 3. Faiblesse musculaire 4. Vitesse de marche lente 5. Activité physique réduite Ces signes précèdent la perte d autonomie qui, une fois installée, est rarement réversible. Nécessité d une identification et d une intervention précoce et spécifique

8 Concept de vieillissement fécondation vieillissement développement maturité sénescence

9 Vieillissement : processus physiologique Facteurs génétiques Environnement vieillissement physique psychique sociale vieillissement État de santé d une personne âgé : Maladies

10 Trajectoires de Vieillissement En fonction des capacités de réserve Vieillissement réussi Vieillissement avec fragilité Vieillissement avec maladies Maintien des capacités Fonctionnelles de réserves Diminution légère à modérée des réserves Pathologies chroniques

11 Notion de réserve fonctionnelle Renvoie au fonctionnement d un organe d une fonction Capacité de réserve de fonctionnement d un organe Réserve fonctionnelle rénale, cardiaque mesurables Réserve fonctionnelle cérébrale? Perte de réserve fonctionnelle Vieillissement Accélérée par Maladies (HTA) Autres facteurs : nutrition, exercice physique

12 Qui est fragile? Sujets âgées fragiles Personnes avec un risque accru De morbidité De dépendance fonctionnelle D hospitalisation D entrée en institution De mortalité Hogan et al. Aging Clin Exp Res. 2003

13 Concept de fragilité... Syndrome résultant d une réduction multi systémique des réserves fonctionnelles limitant les capacités de l organisme à répondre à un stress même mineur. Perte des capacités adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques.

14 Change in weight(kg) Vieillissement - Réponse à la sous alimentation * * Sujets jeunes, n = 23, âge 25 ans Sujets âgés, n = 18, âge 68 ans Sous alimentation kcal/j Time (wk) Observation Moriguti, J Gerontol 2000

15 Conséquences Poids kg 70 Cassure régulière de la courbe de poids 1- intervention chirurgicale 2- maladie infectieuse 3- chute 4- troubles de la déglutition Âge (ans)

16 Concept de fragilité Diminution des réserves fonctionnelles Réactions inadaptées lors d évènements même mineurs Augmentation de la vulnérabilité aux agressions

17 Deux patientes Patient A Patient B Situation de base Femme de 78 ans Femme de 78 ans hypertension hypertension Autonome Autonome vivant au domicile vivant au domicile Hospitalisation Fracture Bassin Fracture Bassin Évolution Hospitalisation courte Récupération rapide de l état de base Autonome sans aides Vivant au domicile Confusion Chute pendant rehab Infection pulmonaire Perte d autonomie Institutionnalisation

18 Définition de Fragilité Patient A Patient B Situation de base Femme de 78 ans Femme de 78 ans hypertension hypertension Autonome Autonome vivant au domicile vivant au domicile Hospitalisation Fracture Bassin Fracture Bassin Évolution Hospitalisation courte Récupération rapide de l état de base Autonome sans aides Vivant au domicile Confusion Chute pendant rehab Infection pulmonaire Perte d autonomie Institutionnalisation

19 Prévalence de la Fragilité dans une population âgée (Santos-Eggimann B, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2009)

20 Cliniques de la fragilité Syndromes cliniques de fragilité Symptômes: - Perte de poids - Faiblesse, Fatigue, Inactivité - Plainte mnésique - Anorexie, baisse des prises alimentaires - dépression Signes: - Sarcopénie - Ostéopénie? - Troubles de l'équilibre et de la marche - Déconditionnement - Sous-nutrition - Marche lente Risques: Baisse de la capacité à répondre à un stress Conséquences - Chutes - Hospitalisations - Incapacité - Dépendance - Institutionnalisation - Décès

21 Critères de Fried

22 Critères de Fried

23 Comment prévenir la dépendance? (4) Accord sur la définition du concept Désaccord sur les critères de définition opérationnels FRAGILITE Un syndrome de fragilité physique Une vision plus globale prenant en compte Cognition (Buchman 2008, Samper-Ternent 2008, Boyle 2010) Contexte social (Lang 2008, Andrew 2008)

24 Comment prévenir la dépendance? (5) Stress Intervention multidomaine Dépendant Fragile Irréversible Réversible Pas d évaluation en Médecine Générale Population ne consultant pas encore les gériatres D après Buchner et al. Age Ageing 25:386-91, 1996

25 Comment prévenir la dépendance? (7) C- Elaboration d un test de dépistage pour la médecine générale Objectif: Test clinique simple, rapide, reproductible et fiable, réalisable en médecine générale +++

26 Parcours de soin patient du repérage à l évaluation, jusqu au Plan Personnalisé de Soin (PPS). Repérage Institutionnel organisé de la fragilité CARSAT Conseil Général 31 Toulouse métropole CCAS Mairie de Toulouse Mairie de Blagnac CEDIP Médecin généraliste Évaluation des domaines De la fragilité Plan de prévention Hôpital de jour d évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance Suivi Application et suivi du PPS Évaluations PPS Médecin généraliste Ressources de proximité Ateliers CARSAT CCAS Mairie CEDIP EFFORMIP

27 Évaluation des différents domaines de la fragilité En partenariat avec le Médecin traitant: Identification de facteurs de fragilité Proposition d interventions spécifiques Proposition d un suivi des recommandations (Par IDE) Réévaluation à 1 an

28 Hôpital de jour d évaluation des fragilités D- Identification des facteurs modifiables de la fragilité Création d un hôpital de jour spécialisé: Population cible: patient > 65 ans «fragiles», PA fragiles souffrant de cancer Objectifs: Evaluation et intervention multidisciplinaire, Elaboration d un plan personnalisé de prévention de la dépendance, Elaboration de protocoles de recherche axés sur la prévention de la dépendance Continuum soins-recherche d excellence

29 Évaluation standardisée de la fragilité Partie I ANAMNESE Caractéristiques sociodémographiques Antécédents médicaux et chirurgicaux Traitements +++ Partie II EXAMEN CLINIQUE Examen clinique ECG Partie III IMAGERIE DEXA TEP, IRM Partie IV EVALUATION STANDARDISEE Évaluation cognitive : MMSE, CDR, MIS, AD-8 Évaluation fonctionnelle et performances physiques : ADL, IADL, SPPB, critères de Fried Évaluation des capacités visuelles : échelles de Monoyer et Parinaud, Grille d Amsler Retinographe, Tonomètre à air Évaluation des capacités auditives : HHIES Évaluation de l incontinence urinaire Évaluation des troubles de l humeur : GDS Évaluation du statut nutritionnel : MNA Évaluation du statut bucco-dentaire : OHAT Évaluation sociale Partie V BIOLOGIE Partie VI SYNTHESE Élaboration du Plan de prévention

30 Established Populations for the Epidemiologic Study of the Elderly (EPESE) Short Physical Performance Battery (SPPB) Vitesse de marche sur 4 mètres Temps pour se lever 5 fois d une chaise Test d équilibre Pieds joints Semi-tandem En Tandem Guralnik, et al. J Gerontol Med Sci 1994;49:M85

31 Chronométrage Temps en seconde (vitesse ms -1 ) score Non réalisable 0 0,43 ms -1 1 Vitesse de marche (test sur 4 m) Temps (secondes) " ,44-0,60 ms ,61-0,77 ms ,78 ms -1 4 Non réalisable 0 Se Lever 5 fois d une chaise Temps (secondes) " "7 1 13"7-16"6 2 11"2-13"6 3 11"1 4 Equilibre pieds joints non maintenu 10 secondes 0 Equilibre pieds joints maintenus 10 secondes Mais l équilibre en semi tandem ne peut être maintenu 10 secondes 1 Tests d équilibre Equilibre semi tandem maintenu 10 secondes Mais incapacité à conserver l équilibre en position tandem plus de 2 secondes 2 Equilibre en position tandem maintenu de 3 à 9 secondes 3 L équilibre en position tandem est maintenu 10 secondes 4 SCORE TOTAL / 12

32 Geriatric Depression Scale

33 Échelle d incontinence

34 OHAT

35 Plan personnalisé de prévention de la dépendance En partenariat avec le Médecin traitant: Identification de facteurs de fragilité Proposition d interventions spécifiques Proposition d un suivi des recommandations (Par IDE) Réévaluation à 1 an

36 Plan de prévention : quelles interventions sont proposées? Activité Physique Campbell 1999 Bonnefoy 2003 Nutrition Bartali 2006 Sofi 2008 Vieillissement réussi FRAGILITE Vieillissement pathologique Prise en charge Sociale? Cognition? Activité culturelle à visée Thérapeutique? Médicaments?

37 Patients poids stable Patients dénutris (critères HAS) 1 Pas de facteur de risque -Dénutrition -métabolique Facteurs de risque modérés sévères Prévention -Alimentation équilibrée -Surveillance du poids Dénutrition MNA : Métaboliques Diabète équilibré 4 Sucharge pondérale Consultation diététique 3 Consultation Nutrition et diététique 3 Protocole 2 2 Éducation à la santé IDE Brochure PNNS Protocole 1 2 Protocole 2 2 Éducation à la santé Service diététique (élaboration des protocoles) IDE - Prescription personnalisée - suivi Patients obèses : prise en charge spécifique -Consultation nutrition - Dexa - Consultation diététique

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41 Patient robuste SPPB 11 Patients fragiles SPPB 7-10 Patients dépendants SPPB 6 Actif sédentaire sédentaires Motivation nulle Motivation possible Motivation nulle Motivation possible Kiné Indication médicale Éducation à la santé Social Social Marche avec aide Éducation à la santé social Intervention Charlotte -Endurance -Équilibre -Résistance Protocole B -Endurance -Équilibre -résistance Pas d intervention poursuite Protocole A (charlotte) Suivi et encadrement structuré Interventions prioritaires

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43 Parcours de soin patient du repérage à l évaluation, jusqu au Plan Personnalisé de Soin (PPS). Repérage Institutionnel organisé de la fragilité CARSAT Conseil Général 31 Toulouse métropole CCAS Mairie de Toulouse Mairie de Blagnac CEDIP Médecin généraliste Évaluation des domaines De la fragilité Plan de prévention Hôpital de jour d évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance Suivi Application et suivi du PPS Évaluations PPS Médecin généraliste Ressources de proximité Ateliers CARSAT CCAS Mairie CEDIP EFFORMIP

44 Plan personnalisé de prévention de la dépendance En partenariat avec le Médecin traitant: Identification de facteurs de fragilité Proposition d interventions spécifiques Proposition d un suivi des recommandations (Par IDE) Réévaluation à 1 an Suivi téléphonique 1mois 3 mois

45 Année 2012: Résultats préliminaires 2011 : Hôpital Garonne 2013: Hôpital La Grave En centre ville A proximité du Centre de Recherch e 2012 = 466 PATIENTS

46 Critères de FRIED Le test de dépistage : recrute 95 % de patients réellement fragiles Population générales sans cancer n= 392 (84.1%) Critères de FRIED Robustes 21 (5.4 %) Pré-fragiles (1-2) 126 (32.6 %) Fragiles (3-5) 240 (62.0 %) Patients atteints de cancer n= 74 (15.9%) Critères de FRIED Robustes 1 (1.4 %) Pré-fragiles (1-2) 17 (23.3 %) Fragiles (3-5) 55 (75.3 %)

47 Caractéristiques sociodémographiques Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Population avec cancer n= 74 (15.9%) P Caractéristiques sociodémographiques Age 82,8 (+/- 6,2) 83,9 (+/- 5,3) NS Sexe (femme) 257 (65,6 %) 34 (46 %) 0,001 Statut marital (en couple) Niveau éducatif (collège et +) 174 (44,4 %) 32 (43,2 %) NS 222 (56,6 %) 29 (39,2 %) 0,01 Domicile 371 (94.6%) 67 (90.5 %) NS Mode de vie Domicile avec aide (fam. ou prof) 226 (60.9 %) 45 (60.8 %) NS EHPAD ou FL 18 (4.6%) 6 (8.1 %) NS

48 Profil clinique de la population Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Population avec cancer n= 74 (15.9%) P Principaux résultats de l évaluation clinique Nombre moyen de pathologies associées 4.2 (+/- 2.4) 5.2 (+/- 2.7) < Score de Charlson 1.4 (+/- 1.5) 3.9 (+/- 2.7) < Nombre de médicaments Identification d un nouveau problème médical Troubles sensoriels (audition/vision) En cours d analyse En cours d analyse 189 (48,2 %) 43 (58,1 %) NS 330 (84%) 67 (90%) NS

49 Principaux résultats de l évaluation Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Population avec cancer n= 74 (15.9%) P Evaluation cognitive MMS (moyen) 24.9 (+/- 4.6) 24.8 (+/- 3.8) NS Raskin: Dépistage dépression (-) MIS-D (pathologique <6/8) CDR 280 (71.4 %) 52 (70.3%) NS 130 (33.2 %) 12 (16.2 %) 0.01 Normal 120 (30.6 %) 29 (39.2 %) MCI 202 (51.5 %) 33 (44.6 %) Démence 50 (12.8 %) 6 (8.1 %) NS

50 Principaux résultats de l évaluation Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Population avec cancer n= 74 (15.9%) P Evaluation cognitive MMS (moyen) 24.9 (+/- 4.6) 24.8 (+/- 3.8) NS Raskin: Dépistage dépression (-) MIS-D (pathologique <6/8) CDR 280 (71.4 %) 52 (70.3%) NS 130 (33.2 %) 12 (16.2 %) 0.01 Normal 120 (30.6 %) 29 (39.2 %) MCI 202 (51.5 %) 33 (44.6 %) Démence 50 (12.8 %) 6 (8.1 %) NS

51 Principaux résultats de l évaluation Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Population avec cancer n= 74 (15.9%) P Fried SPP B ADL = 6 ADL < (65.7%) 40 (10.2%) Evaluation fonctionnelle 43 (58.11%) 13(17.6%) IADL (médian) 6 (4-8) 5 (3-7) Vitesse de marche (moy) 0.79 (+/- 0.3) 0.78 (+/- 0.2) NS Perte de poids 120 (36.5 %) 29 (49.2 %) NS Epuisement subjectif Force de prehension 189 (57.5 %) 31 (52.5 %) NS 127 (38.6 %) 21 (35.6 %) NS (24.3 %) 14 (23.7 %) NS (35.6 %) 26 (44.1 %) NS (39.9 %) 18 (30.5 %) NS SPPB (Médian) 7 (5-9) 7(4-9) NS NS

52 Principaux résultats de l évaluation Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Population avec cancer n= 74 (15.9%) Evaluation nutritionnelle, biologique P MNA Bon état nutritionnel 224 (57.9 %) 30 (42.3 %) A risque 134 (34.6 %) 34 (47.9 %) Vit D Dénutrition 29 (7.5 %) 7 (9.86 %) NS <10 ng/ml 89 (27.1 %) 22 (37.3 %) ng/ml 112 (34 %) 16 (27.1 %) Taux sérique moy de Vit D (ng/ml) >20 ng/ml 122 (37.1 %) 18 (30.5 %) 15 (9-25) 12 (8-21.5) NS NS

53 Principales interventions Population générale sans cancer n= 392 (84.1%) Intervention nutritionnelle Population avec cancer n= 74 (15.9%) P Recommandations 281 (71.9%) 41 (55.4%) 0.02 Cs diététicienne 121 (30.9%) 34 (45.9%) 0.04 Cs nutritionniste 26 (6.6%) 10 (13.5%) NS Recommandations Activité physique 387 (98.7%) 74 (100%) NS Professeur d activité physique 94 (24%) 7(10%) kinésithérapie 123 (32%) 25 (34%) NS Intervention sociale 112 (28.6) 15 (20.3) NS

54 Plan personnalisé de prévention de la dépendance En partenariat avec le Médecin traitant: Identification de facteurs de fragilité Proposition d interventions spécifiques Proposition d un suivi des recommandations (Par IDE) Réévaluation à 1 an 10/2012 : premières réévaluations