Memorial"Healthcare"System"

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1 MemorialHealthcareSystem POLITIQUE)D AIDE)FINANCIÈRE))) Réviséele24décembre2015 I. POLITIQUE)D AIDE)FINANCIÈRE)) Uneaidefinancièrepeutêtresollicitéeparlepatientmaisaussilapersonnequiprend enchargesesfraismédicaux. LaprésentePolitiqued aidefinancièrevousaideraàcomprendredansquelscasvous pouvezbénéficierd uneaidefinancière. Toutd abord,lepatientousonresponsablenedoitpasavoirlesmoyensderéglerles soinsmédicauxdupatient.lasolvabilitéestdéterminéeparles«lignesdirectrices fédéralessurlapauvreté»(federalpovertyguidelines,fpg).ceslignesdirectricessont réviséeschaqueannéeparlegouvernementfédéralaméricain.parailleurs,la solvabilitédupatientestdéterminéeaprèsexamendesesactifsetdansl'attentede l issuedecontentieuxencasdedemandesd'indemnitésdanslecadredela responsabilitécivile. Encasdedemande,MemorialHealthcareSystem(MHS)déterminerasilepatientou sonresponsablealesmoyensdepayer.l étudedesdossiersdedemanded aide financièreestgratuite.lemontantdel aidefinancièresollicitéedoitêtresupérieurà 100dollars. Unpatient,ousonresponsable,quichoisitderéglersessoinsmédicauxselonlestarifs depriseenchargepersonnelle(«selfpaypackagerate»)nepeutbénéficierdel aide financièrecarcestarifsnes appliquentqu encasd avancedefraisouderèglementàla sortiedel hôpital. Uneaidefinancièreneseraaccordéequepourdessoinsmédicauxnécessaires. DanslasuitedecettePolitique,voustrouverezdesinformationscomplémentairessurla déposed unedemandeainsiquelesconditionsd attributiondel aidefinancière. CettePolitiquepréciseégalementlemontantquevouspourrezpercevoirsivous remplissezlesconditions. 1

2 II. CRITÈRES)D ADMISSIBILITÉ)ET)MONTANTS)DE)LA)RÉDUCTION)) ) A. MHSprocéderaàdesvérificationsdelasolvabilitéetdupatrimoinedupatientafin dedéterminerlasolvabilitédupatientoudesonresponsable.mhsréunirades informationssurlesrevenusetlepatrimoinedupatientoudesonresponsable.en fonctiondurésultat,ildéterminerasicedernierpeutprétendreàuneaide financière,lemontantdelaréductiondontilpeutbénéficieretlemontantqu ilaura àpayer. B. MHSconseilleralepatientsurl aidefinancièreàsademande,sanssurcoût,avantou aprèsladispensedesprestationsmédicales. C. Lesdossiersdespatientsserontétudiéspoursavoirs ilspeuventprétendreau dispositifmedicaid.leurdemandedevraêtredéposéeavantl étudedeleursdroitsà recevoirl aidefinancière. D. Unpatientousonresponsablepeutsolliciteruneaidefinancièrepourtoutmontant dûsupérieurà100dollars.cemontantinclutlessoldesaprèsremboursementpar l assurance.voicilescritèresauxquelsmhsarecourspourétudierlademande: i. Lepatientousonresponsablepeutprétendreàuneréductionde100%siles conditionssuivantess appliquent: 1. Lefoyerdupatientoudesonresponsabledisposederevenus inférieursouégauxà200%duseuilétabliparlesfpg(selonleslignes directricesfédéralessurlapauvreté,unefamilledequatrepersonnes quigagne48600dollarsparanestà200%duseuilétabliparles FPG),commeindiquéautableauA;et 2. Lefoyerdupatientoudesonresponsablepossèdedesliquidités d unevaleurinférieureà5000dollars.parliquidités,onentendles espèces,lessoldesdecomptescourants,lessoldesdecomptes d épargne,lesvéhicules,lesbateaux,lesbienspersonnelsvendables, lesactions,lesobligationsoud autresinstrumentsnégociables,ainsi quedespropriétésimmobilièresautresquelapropriétéfamiliale.la résidenceprincipale,lepremiervéhiculeoulesfondsderetraitenon accessiblessansencourirdepénaliténesontpascomprisdansles liquidités;ou 3. Lesoldedûparlepatientousonresponsabledépasse25%durevenu annueldufoyer,dansleseulcasoùlesrevenusannuelsdufoyersont 2

3 inférieursàquatrefoisleseuilétabliparlesfpgpourunefamillede quatrepersonnes. ii. Silescritèressuivantssontremplis,lepatientousonresponsablepourra prétendreàuneréductionselonunbarèmedégressif: 1. Lemontantdelaréductiondépenddesrevenusdupatientoudeson responsableetdel établissementhospitalier.(reportezdvousau tableauapouravoirdesprécisions);ou 2. Lesrevenusdufoyerdupatientoudesonresponsablesontcompris entre201%et400%desfpg(selonleslignesdirectricesfédérales surlapauvretéde2016,unefamilledequatrepersonnesdontles revenusannuelssontde97200dollarsestà400%desfpg); iii. LespatientsensoinsprimairesdansledistrictNordducomtédeBroward dontlademanded aidefinancièreaétéaccordéeparledistricthospitalier debrowardnordpourrontprétendreauxmêmesréductionsqueceuxdu districthospitalierdebrowardsud. iv. Lapartlaisséeàlachargedupatientoudesonresponsabledoitêtre supérieureà10%desrevenusannuelstotauxdesonfoyer. E. MHSenverraiunedéclarationécriteauxpatientsouauxresponsablesadmissiblesà l aidefinancière. F. LaprésentePolitiqued aidefinancièrenes appliquequ auxprestationsproposées parmhsdanssesétablissementsetserviceshospitaliersainsiquecellesproposées parlesmédecinsqu ilemploie.letableaubdresselalistedupersonnelmédicalet indiquepourchacuns ilrespectecettepolitique. G. Lesinformationsconcernantlesrevenusetlepatrimoinedesrésidentsdudistrict hospitalierdebrowardsudpouvantprétendreàl aidefinancièreserontacceptées pendantunan,saufsimhsadesraisonsdelesremettreencause.lorsquemhs accordeuneaidefinancièreàunpatientouàsonresponsable,iltientégalement comptedesfraisengagésaucoursdesdouzemoisprécédents. H. Lespatientsouleursresponsablesquiontdroitàl aidefinancièreetnerésidentpas dansledistricthospitalierdebrowardsudneserontadmissiblesquepourchaque datedeprestation. 3

4 III. BASE)DE)CALCUL)DES)MONTANTS)FACTURÉS)AUX)PATIENTS) Unpatient,ousonresponsable,admissibleàl aidefinancièredanslecadredecette Politiquen auraàsachargequeles«montantsgénéralementfacturés»(«amounts GenerallyBilled,AGB»).ÀMHS,lesmontantsgénéralementfacturéssontétablisselon laméthoded «examenrétrospectif»quisecalculedelamanièresuivante: MHSexaminela#totalité#desdemandesderemboursementrégléesaucoursdes douzemoisprécédents.sontincluseslesdemandesmedicareainsiquede régimesdegestiondesoinsdesantésurunepériodededouzemois.ce montantnecomprendpaslacodassurance,lesquotesdpartsetlesfranchises. LesrégimesdesubstitutiondeMedicaidnesontpascomprisdanscescalculs. Cemontantconstituelasomme#des#règlements#attendus. IV. Lepourcentagedesmontantsgénéralementfacturésestcalculéendivisantla sommedespaiementsparletotaldesfraisfacturés.cepourcentageestensuite multipliéparlemontanttotaldesfraisfacturéspourchaqueconsultationde patientafindeparvenirauxmontantsgénéralementfacturéspourcette consultation.mhsacalculélesmontantsgénéralementfacturéspourchacun deseshôpitauxetaadoptéletauxleplusbaspourl ensembledeseshôpitaux. Lespatientspeuventréclamerparécritlesmontantsgénéralementfacturésen vigueurpourchaquehôpitalet/ouuncomparatifdecetteréductionhors assuranceaveclesréductionspratiquéesparlescompagniesd assurance. COMMENT)DÉPOSER)UNE)DEMANDE)D AIDE)FINANCIÈRE LepatientousonresponsablepeutdemanderunrendezdvousauprèsdesServices financiersauxpatientsau(954)276d5501,ouduserviced admissibilitéau(954)276d 5760.Ilpeutégalementfaireunedemandeenpersonneauprèsdesadmissions/de l accueild uneunitédesoinsintensifsouens adressantauserviced admissibilité («EligibilityDepartment»),2900CorporateWay,àMiramar.Cesdemandessont traitéesentre8h00et16h30,dulundiauvendredi.aucoursdel examende l admissibilité,mhsrenseigneraouaideralespatientsouleurresponsablequiattestent êtredansl impossibilitédepayerleursoldeouquiontdéposéunedemanded aide financière.cetteattestationdoitêtredéposéeauprèsduserviced admissibilité («EligibilityDepartment»)oudesServicesfinanciersauxpatients(«PatientFinancial Services»)ouduServicedecomptabilité(«AccountsReceivableDépartment»).Le personnelduserviced admissibilitédéterminera,aupréalable,silepatientpeut bénéficierdemedicaidoud unautrerégime. 4

5 A. Lespatientsouleurresponsabledoiventremplirunformulairededéclarationde ressources(«financialevaluationform»),quisetrouveautableauc.ilsdoivent fournirdanslesmeilleursdélaistouslesjustificatifsdemandés,indiquésau tableaud.lesmesuresderecouvrementextraordinaireserontsuspendues pendant120joursàcompterdeladatededépôtdelademanded aide,tantque l instructiondesdossiersdedemanded aidefinancièreseraencours.cette suspensiondesmesuresderecouvrementaccordentundélaisuffisantpour réunirlespiècesjustificativesnécessairesàdéterminerl admissibilité.encasde piècesmanquantesouincomplètes,lepersonnelduserviced admissibilitéen informeralepatientparécritetpartéléphone. B. MHSpourracompléterouconfirmerlesrenseignementsfournisparlepatientou sonresponsableàl aidedesressourcessuivantes: i. LexisNexis:permetl accèsàdesdonnéespubliques ii. iii. iv. TransUnion:fournitdesrenseignementsdesolvabilité Experian:fournitdesrenseignementsdesolvabilité MapQuest:pourobteniruneadresse v. DiverssitesInternetdonnantdesinformationssurdesdonnées publiques,dontlalistefigureautableaue C. MHSpeutrecouriràuneprocédureaccéléréedevalidationdelademande d aidefinancièrepourlespatients,lespartiesresponsablesoulescomptesqui répondentauxcritèressuivants: i. JoursouprestationsenambulatoireMedicaidépuisé(e)s ii. Traitementinvolontaireauxtermesdu«BakerAct»(loidel'Étatde Floridesurl'internementdesmaladesmentaux). iii. Lepatientestdécédéetaucundossierdesuccessionn aétédéposé auprèsdutribunalducomtéderésidencedupatientauboutd unanà compterdeladatedudécès.lorsquececritèreestvérifiéparmhs,les soldesnonréglésbénéficientd uneréductionde100%. 5

6 D. Touteslesdemandesdéposéesseronttraitéedemanièreégale.Ladécisionsera priseenfonctiondeslignesdirectricesfédéralessurlapauvretéetdela solvabilitédupatient. V. APPEL)DE)LA)DÉCISION) ) EncasderefusdelapartdeMHS,unpatientousonresponsablealapossibilitéde faireappel.cettedemandedoitêtreformuléeparécrit.lerefusdoitportersur descomptesdontlemontanttotalestsupérieurà5000dollars.laprocédure d appelestdécritedansundocumentdistinct. VI. MESURES)POSSIBLES)EN)CAS)DE)NON9PAIEMENT) ) A. Siaucunedemanded aidefinancièren aétédéposée,ousuiteàunrefusdela demande,lesmesuressuivantesserontprisespourrecouvrerlessommesdues parunpatient: i. Unepremièrefactureseraenvoyéeaupatientouàsonresponsableàsa sortied hôpital; ii. Unrappelseraenvoyé30joursaprèslapremièrefacture,avecdes rappelstousles30joursaucoursdes90jourssuivants; iii. Pendantcettepériode,lepatientousonresponsablepourrarecevoir desappelstéléphoniques; iv. Auboutde120joursaprèslasortied hôpital,enl absencededemande d aidefinancièreoudepaiement,lacréancepourraêtreconfiéeàune sociétéderecouvrement; v. Auboutd unan,lacréancepourraêtreconfiéeàunedeuxièmesociété derecouvrement; B. MHSn entameraaucunedesmesuresderecouvrementindiquéesdanscette partieaucoursdes120premiersjoursàcompterdeladatedupremieravisde 6

7 VII. facturation;enoutre,mhsaviseralepatientousonresponsable30joursà l avanceavantd entamerl uneoul autredesmesuresderecouvrement indiquéesdanscettepartie: i. poursuitesjudiciaires; ii. dépôtderequêteenjugement; iii. iv. signalementàunouplusieursorganismesdecrédit; Surdécisiondumédecindupatient,aucunreportourefusdesoinsen casdeproblèmemédicald urgenceneserapossiblesilepatientouson responsableadessoldesimpayésauprèsd organismesderecouvrement decréancesdouteusestantquedesdispositionsadaptéesenmatièrede paiementnesontpasprisespourenréglerlesolde. ACTIONS)MENÉES)POUR)FAIRE)CONNAÎTRE)LA)POLITIQUE)D AIDE)FINANCIÈRE)AU) GRAND)PUBLIC) ) A. MHSpublieralaPolitiqued aidefinancière,leformulairededéclarationdes ressourcesetlerésuméenlangageclairdelapolitiquedanstoutesleslangues exigéesparlesréglementations,paragraphe501(r),sursonsiteinternet disponiblessursimpledemandeauprèsden importequelétablissement hospitalierdemhsousurappelauxservicesfinanciersauxpatientsau(954) 276d5501. B. Desavispublicsserontaffichésdemanièreclaireetvisible,notammentdans touslesbureauxd accueil.cesavisexpliquerontquemhsoffreunprogramme d aidefinancièreauxpersonnesnonassuréesoudontlacouvertureest insuffisante. MHSdistribueraunenotificationdelaprésentepolitique,accompagnéede coordonnées,parlebiaisdediversmoyens,notammentdesavisjointsauxdéclarations etauxformulairesd admissiondespatientsauxadmissionsetàl accueil,ainsiquedans d autreslieuxpublicschoisisparmhs.lapolitiqued aidefinancière,leformulairede demanded aidefinancièreetlerésuméenlangageclairdelapolitiqueserontdiffusés 7

8 enanglais,enespagnol,enfrançaisetenrusse.lesquestionsconcernantcette politiqueseronttraitéespendantlesheuresouvrablesau(954)276d

9 Tableau'A':''barème'des'réductions'au'titre'de'l aide'financière' Memorial'Regional'Hospital SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT' Memorial'Regional'Hospital'South SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT REVENU MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION REVENU MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION Jusqu à'200'%'des'fpg Réduction'de'100'% Jusqu à'200'%'des'fpg Réduction'de'100'% 201'%'8'250'%'des'FPG Réduction'de'90'% 201%'8'250'%'des'FPG Réduction'de'90'% 251'%'8'300'%'des'FPG Réduction'de'85'% 251'%'8'300'%'des'FPG Réduction'de'85'% 301'%'8'350'%'des'FPG Réduction'de'80'% 301'%'8'350'%'des'FPG Réduction'de'80'% 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'73'% 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'73'% Joe'DiMaggio'Hospital Memorial'Regional'Hospital'West SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT REVENU MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION REVENU MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION Jusqu à'200'%'des'fpg Réduction'de'100'% Jusqu à'200'%'des'fpg Réduction'de'100'% 201'%'8'250'%'des'FPG Réduction'de'90'% 201'%'8'250%'des'FPG Réduction'de'90'% 251'%'8'300'%'des'FPG Réduction'de'85'% 251'%'8'300'%'des'FPG Réduction'de'85'% 301'%'8'350'%'des'FPG Réduction'de'80'% 301'%'8'350'%'des'FPG Réduction'de'80'% 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'77'% 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'73'% Groupe'de'médecins'employés'par'Memorial Memorial'Hospital'Pembroke SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT REVENU MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION REVENU MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION Jusqu à'200'%'des'fpg Réduction'de'100'% Jusqu à'200'%'des'fpg Réduction'de'100'% 201'%'8'250%'des'FPG Réduction'de'90'% 201'%'8'250'%'des'FPG Réduction'de'90'% 251'%'8'300'%'des'FPG Réduction'de'85'% 251'%'8'300%'des'FPG Réduction'de'85'% 301'%'8'350'%'des'FPG Réduction'de'80'% 301'%'8'350'%'des'FPG Réduction'de'80'% 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'68'% 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'79'% Memorial'Hospital'Miramar SOLDES'DUS'PAR'LE'PATIENT REVENU Jusqu à'200'%'des'fpg MONTANT'DE'LA'RÉDUCTION Réduction'de'100'% 201'%'8'250'%'des'FPG 251'%'8'300'%'des'FPG 301'%'8'350'%'des'FPG 351'%'8'400'%'des'FPG Réduction'de'90'% Réduction'de'85'% Réduction'de'80'% Réduction'de'76'%

10 EN VIGUEUR AU 25/01/2016 CONFORMÉMENT AUX LIGNES DIRECTRICES FÉDÉRALES SUR LA PAUVRETÉ 2016 FAMILLE TAILLE % % % % % % % % % + $11,880 $11,771 $14,613 $19,841 $23,761 $29,701 $35,641 $41,581 $47,521 1 ou moins à à à à à à à ou plus $14,612 $19,840 $23,760 $29,700 $35,640 $41,580 $47,520 $16,202 $16,203 $19,929 $27,058 $32,405 $40,506 $48,607 $56,708 $64,809 2 ou moins à à à à à à à ou plus $19,928 $27,057 $32,404 $40,505 $48,606 $56,707 $64,808 $20,160 $20,161 $24,798 $33,668 $40,321 $50,401 $60,481 $70,561 $80,641 3 ou moins à à à à à à à ou plus $24,797 $33,667 $40,320 $50,400 $60,480 $70,560 $80,640 $24,300 $24,301 $29,890 $40,582 $48,601 $60,751 $72,901 $85,051 $97,201 4 ou moins à à à à à à à ou plus $29,889 $40,581 $48,600 $60,750 $72,900 $85,050 $97,200 $28,440 $28,441 $34,982 $47,496 $56,881 $71,101 $85,321 $99,541 $113,761 5 ou moins à à à à à à à ou plus $34,981 $47,495 $56,880 $71,100 $85,320 $99,540 $113,760 $32,580 $32,581 $40,074 $54,410 $65,161 $81,451 $97,741 $114,031 $130,321 6 ou moins à à à à à à à ou plus $40,073 $54,409 $65,160 $81,450 $97,740 $114,030 $130,320 $36,730 $36,731 $45,179 $61,340 $73,461 $91,826 $110,191 $128,556 $146,921 7 ou moins à à à à à à à ou plus $45,178 $61,339 $73,460 $91,825 $110,190 $128,555 $146,920 $40,890 $40,891 $50,296 $68,287 $81,781 $102,226 $122,671 $143,116 $163,561 8 ou moins à à à à à à à ou plus $50,295 $68,286 $81,780 $102,225 $122,670 $143,115 $163,560

11 TABLEAU C FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RESSOURCES Numéro de compte : Numéro de dossier médical : Nom du patient : Numéro de sécurité sociale: Adresse (voie et numéro) : N de téléphone : Ville : Voie : Code postal : Merci de donner les renseignements suivants sans rien omettre et avec exactitude Ces informations peuvent faire l objet de vérifications. Conformément au paragraphe de la loi de Floride, donner de faux renseignements pour tromper un établissement hospitalier dans le but d obtenir des biens ou des services constitue un délit de deuxième (2 ème ) degré. Indiquez les noms de tous les membres du foyer Date de naissance Numéro de sécurité sociale Relation avec le patient Employeur Revenu mensuel Dépenses mensuelles Salaire brut du responsable $ Loyer/crédit immobilier/logement $ Salaire brut du conjoint $ Électricité $ Revenus de capitaux mobiliers $ Eau/assainissement $ Prestations familiales/pension alimentaire $ Téléphone $ Revenus de location de biens immobiliers $ Dépenses alimentaires $ Rente/actions/dividendes $ Transports (automobile + assurance) $ Pension/Retraite/Chômage $ Dépenses médicales $ Autres : $ Autres : $ Revenu mensuel total $ Dépenses mensuelles totales $ Actif Passif Valeur de la ou des résidences $ Solde sur prêt/crédit immobilier $ Compte courant $ Solde dû sur cartes de crédit $ Sommes sur comptes d épargne/marché des $ Prêt automobile $ capitaux/certificats Valeur auto/bateau de dépôt $ Factures médicales (total impayé) $ Autres : $ Autres : $ Montant total de l actif $ Montant total du passif $ Je certifie que les renseignements ci-dessus sont le reflet exact et véritable de ma situation financière. Je certifie en outre qu il n y a pas d autre couverture d assurance pour ce patient que celle qui a été indiquée au moment de son inscription. Je comprends que tout renseignement faux peut entraîner le refus d une aide financière de la part de Memorial Healthcare System du district hospitalier de Broward Sudd/b/a. Si j ai le droit d intenter des poursuites contre des payeurs tiers ou si je peux prétendre à un règlement de leur part, je prendrai toutes les mesures nécessaires ou demandées par Memorial Healthcare System pour obtenir cette aide et je transférerai ces droits à Memorial Healthcare System ; à réception, je verserai à Memorial Healthcare System tous les montants recouvrés à hauteur du montant total du solde de ma facture. Si je refuse de demander cette aide ou de donner suite à la demande d aide financière, ou si je ne souhaite pas prendre les mesures qui s imposent ou qui sont réclamées par Memorial Healthcare System, ma demande sera refusée. En outre, j autorise Memorial Healthcare System à vérifier l historique de mes crédits par l intermédiaire de l agence de renseignements sur la solvabilité si cela est jugé justifié. Signature du patient (du responsable du patient) Date Témoin Page 1 de 2 Poste Numéro de facturation :

12 Tableau'D' SECTION 1 : IDENTIFICATION Veuillez fournir UN SEUL des documents suivants :! Carte d identité en cours de validité en Floride! Permis de conduire en cours de validité! Pour les demandeurs qui ne peuvent pas obtenir de carte d identité en Floride : veuillez fournir une autre preuve d identité délivrée par un gouvernement. SECTION 2 : ADMISSIBILITÉ Si vous êtes citoyen américain ou résident légal depuis cinq ans ou plus ET si vous avez 65 ans ou plus, OU si vous recevez une allocation pour handicapé, OU si vous avez des enfants de moins de 18 ans à votre charge dans votre foyer, vous DEVEZ fournir UN SEUL des documents suivants :! Preuve de demande d aide Medicaid avant de solliciter une aide via ce programme! Lettre de refus de Medicaid JUSTIFICATIF DE DOMICILE DANS LE DISTRICT DE BROWARD SUD Les documents suivants DOIVENT être adressés à vous-même ou à votre conjoint : SECTION 2A Veuillez fournir UN SEUL des documents suivants : ET UN SEUL des documents suivants :! Facture d électricité FPL en cours de validité! Déclaration de crédit immobilier en cours de validité! Facture d eau en cours de validité! Exonération relative à la propriété familiale! Facture d assainissement en cours de validité! Déclaration de taxe foncière! Facture de téléphone fixe en cours de validité! Acte de propriété! Facture d abonnement au câble en cours de validité! Contrat de location*! Facture internet en cours de validité! Immatriculation automobile en cours de validité! Facture d abonnement à la TV satellite en cours de validité! Justificatif de domicile certifié conforme par un notaire! Contrat de sous-location *Si le contrat de location indique que les services publics sont inclus dans le loyer, deux courriers provenant d entreprises ou du gouvernement à vos nom et adresse sont nécessaires en plus du contrat de location Si la SECTION 2A est remplie, vous pouvez passer les SECTIONS 2B et 2C et aller directement aux SECTIONS 3 et 4. Si vous êtes dans l'incapacité de soumettre les DEUX documents de la SECTION 2A, vous DEVEZ remplir les SECTIONS 2B et 2C d abord. SECTION 2B Si vous sous-louez ou louez une pièce, ou si vous êtes logé à titre gratuit, vous devez fournir DEUX des documents suivants :! Correspondance commerciale : Relevé de carte de crédit, relevés bancaires, relevé de prêt auto, n importe quelle facture personnelle! Correspondance du gouvernement : Lettre de coupons alimentaires! Formulaire de déclaration de domicile délivré par le centre gouvernemental du comté de Broward! Quittance de loyer! Emploi du temps scolaire

13 SECTION 2C Si vous êtes logé à titre gratuit, vous DEVEZ fournir LA TOTALITÉ des documents suivants en plus des documents indiqués à la SECTION 2B :! Un courrier notarié de prise en charge par la personne qui vous aide OU une attestation de personne sans domicile établi par le refuge des sans-abris du district de Broward Sud (la lettre ne doit pas être datée de plus de 30 jours)! La preuve de votre lien de parenté (enfant, parent ou frère/sœur) avec la personne qui vous prend en charge OU que cette dernière vous déclare à des fins d impôts sur le revenu au niveau fédéral OU la preuve que vous participez à un programme de services sociaux approprié et reconnu pour les sans-abris! Pour les demandeurs qui fournissent une lettre d accompagnement : veuillez fournir une copie de la carte d identité avec photo de la personne qui vous prend en charge SECTION 3: PREUVE DE CITOYENNETÉ/ SITUATION AU REGARD DE L IMMIGRATION Non-citoyens et visiteurs : Vous DOIVEZ fournir UN SEUL des justificatifs suivants pour chaque personne du foyer :! Permis de travail! Preuve de résidence dans le comté de Broward Sud! Document d identité en Floride ou carte de sécurité sociale! Passeport avec visa et I-94 SECTION 3: JUSTIFICATIF DE REVENUS Les conjoints légalement mariés ou non mariés avec enfants DOIVENT fournir les revenus de toutes les personnes du foyer Fournissez UN SEUL des documents suivants :! Talons des chèques de salaire indiquant le revenu brut des six dernières semaines consécutives pour vous, votre conjoint ou votre concubin et tous les membres de la famille, même en cas de cessation d emploi au cours des trois derniers mois.! Une lettre datée de votre employeur, sur papier à en-tête de l entreprise, indiquant le nombre d heures travaillées et le salaire brut.! Pour les demandeurs auto-entrepreneurs : un formulaire de déclaration de revenus rempli peut être accepté pour les huit dernières semaines consécutives, même en l absence de salaires. Fournissez LA TOTALITÉ des documents qui s appliquent à votre situation :! Aide aux familles ayant des enfants à charge! Pension alimentaire! Prestations familiales! Allocation de handicap! Prestations de sécurité sociale! Allocations chômage! Pensions! Revenus de dividendes! Rente annuelle! Indemnisation pour accident du travail Veuillez fournir UN SEUL des documents suivants :! Trois derniers relevés consécutifs pour tous les comptes personnels (comptes chèques, comptes d épargne, épargne-retraite individuelle, certificats de dépôt, marché des capitaux et obligations) AINSI que les comptes bancaires d entreprise pour vous, votre conjoint (ou concubin) et vos personnes à charge (toutes les pages).! Preuve de paiement du demandeur et/ou de la personne qui le prend en charge pour toutes les dépenses mensuelles des trois derniers mois (c est-à-dire mandats postaux, reçus, chèques annulés)

14 Veuillez fournir UN SEUL des documents suivants : Toutes les pages doivent être fournies, y compris les formulaires 1040, les formulaires W-2, les 1099 et toutes les annexes! L avis d imposition de l année doit être fourni ; en cas de dépôt distinct du dossier, les deux avis d imposition sont à fournir (tous les formulaires /pages)! Les avis d imposition de la famille pour vous, votre conjoint et tous les membres de la famille (tous les formulaires /pages)! Formulaire 4506-T : Demande de transcriptions de l avis d imposition (appelez l IRS au pour obtenir un exemplaire gratuit de transcription)! Si vous êtes travailleur indépendant, vous devez fournir la totalité du formulaire d avis d imposition. (tous les formulaires /pages) D autres renseignements/documents pourront vous être réclamés pour compléter votre demande. Toutes les informations peuvent faire l objet de vérifications. Si vous avez d autres questions sur l admissibilité, nous vous invitons à contacter le service clients au (954)

15 Tableau'E':''sites'gouvernementaux' Sunbiz.org BCPA.com Knowx.com clerkd17thdflcourts.org/clerkwebsite/welcome2 broward.org sheriff.org i94.cbp.dhs.gov bop.gov services.flhsmv.gov dc.state.fl.us/inmateinfo/inmateinfomenu egvsys.miamidate.gov myfloridalicense.com oris.co.palmdbeach.fl.us miamiddadeclerk Division.des.sociétés.de.Floride Bureau.d évaluation.foncière.du.comté.de.broward Registres.des.mariages.et.des.divorces. Violence.domestique,.saisie,.test.de.paternité,.divorce Saisies,.adresses,.biens.immobiliers,.privilèges,.répartition.des.biens,.etc.. Service.correctionnel.du.comté.de.Broward. Service.des.douanes.et.de.la.protection.des.frontières.des.ÉtatsDUnis Prison.fédérale. Service.des.immatriculations.et.des.permis.de.conduire.de.Floride. Département.de.l administration.pénitentiaire.de.floride. Service.correctionnel.du.comté.de.MiamiDDade. Permis. Registres.des.biens.immobiliers.de.Palm.Beach. Registres.publics.du.comté.de.MiamiDDade.

16 Toute&personne&peut&solliciter& une&aide&financière&en&appelant& les&services&financiers&aux& patients&au&(954)276=5501,&le& Service&d admissibilité&au& (954)276=5760&ou&en&s adressant&

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