Jeudi 19 septembre Traitement des aires ganglionnaires dans le cancer du sein

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1 Jeudi 19 septembre 2013 Traitement des aires ganglionnaires dans le cancer du sein

2 Traitement des aires ganglionnaires dans le cancer du sein J Selz, Hôpital Saint-Louis C Hennequin, Hôpital Saint-Louis

3 Cas clinique n 1

4 Me S. 52 ans, ménopausée, sans ATCD, vous est adressée pour discuter d une radiothérapie adjuvante post-mastectomie HDM: - Nodule de l UQInt du sein gauche de 32 mm, N0 - SG= 85B - Microbiopsie sous échographie: CCI de grade II, RO+, RP-,HER2 non surexprimé, Ki67= 15%, sans emboles, CIC associé - Bilan d extension (radio thoracique, échographie AP, scintigraphie osseuse et CA 15-3) sans particularité - Après discussion en RCP, il a été proposé à Me S. une chimiothérapie néoadjuvante en vue d un traitement conservateur ou une mastectomie d emblée. Me S. opte pour la mastectomie.

5 Mastectomie + ganglion sentinelle: -CCI de grade II de 35 mm, RO+= 80%, RP-, HER2-, Ki67= 20%, sans emboles, composante de CIC de grade intermédiaire 25%, marges > 2mm -1GS micrométastatique /2N L indication d une chimiothérapie et d une hormonothérapie adjuvantes a été posée en RCP. On vous l adresse en vue d une éventuelle radiothérapie.

6 Pensez-vous qu il faille reprendre le curage axillaire?

7 D après vous, quel est le risque d envahissement ganglionnaire non sentinelle? <10% 10 à 20% > 20%

8 MSKCC prediction tools: Risk of Additional Nodal Metastasis Frozen section performed: Yes Tumor size: 3,5 cm Tumor type and grade: Ductal, nuclear grade II Number of positive sentinel lymph nodes: 1. Method of detection in sentinel lymph nodes: H&E stains of serial sections Number of negative sentinel lymph nodes: 1 Lymphovascular invasion: No Multifocality: No Estrogen receptor status: Positive Probability of Spread to Additional Lymph Nodes = 14%

9 En l absence de reprise du curage axillaire, retenez-vous l indication d une radiothérapie? - OUI - NON

10 Si oui, sur quels volumes? 1/ paroi thoracique gauche 2/ aire sus-claviculaire gauche 3/ aire axillaire gauche 4/ chaine mammaire interne gauche

11 Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23 01): a phase 3 randomised controlled trial Galimberti V et al Lancet Oncol, avril 2013 GS MicroMeta T1T2 N0 Chir. Première Tumorectomie ou mastect. CURAGE AXILLAIRE PAS DE CURAGE AXILLAIRE GS micrométastatique: - Micrometa ou cellules tumorales isolées - 70% de métastase ganglionnaire 1mm - HES simple, IHC non obligatoire

12 Etude de non infériorité ( ) OBJECTIF I = Survie sans progression (SSP) OBJECTIFS II = SG, site de récidive, complications chirurgicales du curage axillaire POPULATION: - 91% de traitement conservateur - Radiothérapie: 19% de RT per-op. après tumorectomie Aucune après mastectomie RT du sein: 79% - Traitement systémique adjuvant: 95% - Age médian: 54 ans - T > 3 cm: 7% - RH+ : 90% - Grade 3: 30% - Follow-up: 5 ans

13 Résultats à 5 ans: 931 pts incluses pour 1960 prévues Nombre de ganglions analysés Curage axillaire (n= 464) Médiane = 21 Pas de curage axillaire (n= 467) Médiane = 2 GS - 1 GS: 50% - 2 GS: 34% - 3 GS: 11% Nombre de GS + 1 seul GS + dans 95% Curage positif 13% Récidive ganglionnaire 1 5 (0.01%!!!) NS Dont axillaire 1 4 SSP à 5 ans 84,4% 87,8% p = 0,16 SG à 5 ans 97,6% 97,5% p = 0,71

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15 Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis Giuliano et al JAMA Février 2011 ACOSOG Z ou 2 GS + T1T2 N0 Chir. Première Tumorectomie CURAGE AXILLAIRE PAS DE CURAGE AXILLAIRE Critères d exclusion: - GS + uniquement en IHC - 3 GS +, ECE, ganglions confluents OBJECTIF I = SG OBJECTIFS II = morbidité du curage, SSP

16 Etude de non infériorité ( ) Uniquement Traitements conservateurs RT mammaire systématique: par 2 champs tangentiels en décubitus Dorsal pas de RT de l aire sus-claviculaire. Traitement systémique à la discrétion du clinicien (96%) POPULATION: - Age médian: 55 ans - T1: 69%; T2: 31% - RH+ : 84% - Grade 3: 30% - Follow-up: 6.3 ans

17 Résultats à 6.3 ans: 856 pts incluses pour 1900 prévues Curage axillaire (n= 420) Pas de curage axillaire (n= 436) Nombre de ganglions analysés Médiane = 17 Médiane = 2 GS Microméta. (%) Curage positif - Si microméta. Récidive ganglionnaire 27.3% 10% 2 (0.5%) 4 (0.9%) NS SSP à 5 ans 82,2% 83,9% NS SG à 5 ans 91,8% 92,5% NS

18 Essai AMAROS ASCO 2013 Essai EORTC de non-infériorité T1T2 <3 cm, GS + (macro-méta dans 60%): RT ou curage? 4806 pts randomisées avt la chirurgie Curage Radiothérapie N pts Récidive axillaire* (%) yr DFS (%) Lymphoedeme (%) à 5 ans 28 14** * Critère de jugement principal ** p<

19 Axillary Treatment in Conservative Management of Operable Breast Cancer: Dissection or Radiotherapy? Louis-Sylvestre (Institut Curie) et al JCO Janvier 2004 T1T2< 3 cm, N0 Chir. Première Tumorectomie sans GS CURAGE AXILLAIRE RT mammaire +/- CMI si T centrale ou QInt +/- RT sus claviculaire et CMI si pn+ RT: mammaire + CMI + axillaire OBJECTIF I = SG OBJECTIFS II : - LR, DFS - Récidive GG = Récidive axillaire isolée - M+ dont sus-claviculaire

20 Etude prospective ( ) Chirurgie conservatrice mammaire sans GS Traitement systémique systématique dès lors que > 1N+ POPULATION: - Plus de patientes jeunes (<35 ans) dans le bras RT: 26 vs. 9 - Plus de traitement systémique dans le bras curage 33 vs Follow-up: 15 ans

21 Résultats 658 pts randomisées Curage Radiothérapie N pts yr Récidive axillaire (%) 1 3 * 5-yr DFS (%) yr OS (%) Pas de données sur la toxicité * p= 0.04 ** p<

22 Discussion Essais de NON INFERIORITE n ayant pas inclus le NOMBRE DE PATIENTES initialement prévue Absence de reprise du curage axillaire en cas de GS MicroM?: TUMEURS T1T2 <3 cm (1 ou 2 GS+) TRAITEMENT CONSERVATEUR (RT mammaire/ paroi) prenant «classiquement» l aire axillaire basse Traitement systémique (?)

23 Belkacemi et al Annals of Oncology Avril 2013 STgF HTgF Mean dose Level I (Gy) Mean dose Level II (Gy) 4 11 V95 Level I (%) 10 V95 Level II (%) 3 Mean dose SLN (Gy) 29 28

24 Discussion Reprise du curage RT pariétale (axillaire basse) +/- ganglionnaire

25 Cas clinique n 2

26 Me O., 36 ans, sans ATCD notable, vous est adressée pour radiothérapie post-mastectomie et curage axillaire gauche HDM: - Autopalpation d une masse mammaire gauche - Cliniquement ct1 cn0 - Mammographie et échographie mammaire: masse de 15 mm sus-aréolaire externe gauche associée à une plage de microcalcifications étendue sur 8 cm - Biopsies concluant à du CIC sur le foyer de microcalcifications et à un CCI de grade III pour la masse de 15 mm - TEP TDM ne retrouvant pas d hyperfixation en dehors de la glande mammaire. CA 15-3 = 73

27 Mastectomie et curage axillaire gauche: - CIC de haut grade nucléaire avec nécrose s étendant sur > 12 cm. - Composante infiltrante représentée par plusieurs foyers carcinomateux mesurant de 3 mm à 21 mm grade II. - Emboles+, RO-, RP-, HER2 non surexprimé. Ki67= 20% - Marges saines - 3N+/18. - avec effraction capsulaire et envahissement de la graisse périganglionnaire.

28 Un recueil d ovules avait été effectué le 4/12/2013 Chimiothérapie adjuvante par 4EC (C1 le 12/12/2012) puis 4 TAXOTERE

29 Parmi les volumes suivants, lesquels irradiez-vous? 1/ Paroi thoracique gauche 2/ Aire sus et sous-claviculaire gauche 3/ Aire axillaire gauche 4/ Chaine mammaire interne gauche

30 IMC Irradiation Evaluation Of the benefit-risk ratio

31 IMC RT: Prospective trials EORTC French «Lyon» multicentric study: After mastectomy Positive axillary nodes or Internal tumours With or without adjuvant chemotherapy Chest wall+ supra-clavicular RT With or without IMC - RT

32 IJROBP, 86, , 2013

33 IMC Irradiation French Trial 1400 pts Primary end-point: Overall survival Hennequin, IJROBP, 2013, 86:

34 IMC Irradiation: french trial Survival according to different sub groups Hennequin, IJROBP, 2013, 86: 860-

35 LE TEP SCAN!!!!!

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39 Etude scandinave Risque de pathologie cardiaque sévère en fonction de la dose moyenne reçue au cœur Des doses de l ordre de 3-4 Gy ont déjà des conséquences importantes Darby, NEJM, 2013, 368:987-98

40 Délinéation des aires ganglionnaires à traiter en cas d envahissement ganglionnaire axillaire pathologique

41 Légendes SCM = muscle sterno cléïdo mastoïdien GP = muscle grand pectoral PP = muscle petit pectoral Scal= muscle scalène antérieur sclav= artère et veine sous-clavières Oe= œsophage Thyr= Thyroïde J= veine Jugulaire interne C= artère Carotide commune TVBC= tronc veineux brachio-céphalique droit Ao= Aorte AP= Artère Pulmonaire

42 Aire sus-claviculaire En haut En bas En avant En arrière En dehors En dedans RTOG Cartilage cricoïde Jonction TABC-veines axillaires/bord inférieur de la tête claviculaire SCM Muscle scalène antérieur -cranial: bord latéral du SCM -caudal: jonction 1 e côte/clavicule Exclure la thyroide et la trachée Kirova et al Cartilage thyroidien Artère sousclavière SCM Artère carotidienne et veine jugulaire interne Scalène antérieur Bord latéral de la trachée Bourgier et al Plan // à la clavicule dont la limite supérieure correspond à l articulation acromioclaviculaire Plan // à la clavicule à hauteur du bord de l articulation acromioclaviculaire 5 mm sous la peau Apophyses vertébrales latérales et plèvre 2/3 interne -1/3 externe clavicule SCM, bord externe du lobe thyroidien, trachée et oesophage Saint Louis 3 mm sous le cartilage cricoide Tête de la clavicule Bord postérieur du SCM muscle scalène antérieur en haut et confluent jugulocarotidien en bas bord latéral du sterno-cléidomastoïdien en dehors de la thyroïde, en prenant les vaisseaux du cou

43 Aire sous-claviculaire En haut En bas En avant En arrière En dehors En dedans RTOG Insertion du petit pectoral au niveau du cartilage cricoïde Vaisseaux axillaires croisant le bord médial du petit pectoral Grand pectoral Côtes et muscles IC Bord médial du petit pectoral Paroi thoracique Kirova Bord supérieur du petit pectoral Articulation sternoclaviculaire Grand pectoral Artère sousclavière et artère axillaire Bord médial du petit pectoral Bord latéral de la clavicule Bourgier Bord inférieur de la clavicule Limite supérieur du curage (clips chirurgicaux) Grand pectoral Muscles de la fosse antérieure de l omoplate Aire ganglionnaire axillaire Paroi thoracique Saint Louis (niveau II et III de Berg) 1e coupe où est visualisé le petit pectoral coupe audessus des clips du curage et/ou incluant la zone en dedans de la veine sousclavière face Paroi postérieure du thoracique grand pectoral Bord externe du petit pectoral Bord latéral de la clavicule

44 Aire axillaire En haut En bas En avant En arrière En dehors En dedans RTOG (niveau I et II) Vaisseaux axillaires croisant le bord médial du petit pectoral Insertion du grand pectoral aux côtes -I: face antérieure du grand pectoral et du grand dorsal -II: face antérieure du petit pectoral -I: face antérieure du sous-scapulaire -II: côtes et muscles IC -I: Bord médial du grand dorsal -II: Bord latéral du petit pectoral -I: Bord latéral du petit pectoral -II: Bord médial du petit pectoral Kirova Bourgier Clavicule, 1 e côte, limite inférieure de la tête humérale Bord inférieur de la clavicule, dans le prolongement de l aire sousclaviculaire Grand pectoral et grand dorsal Limite supérieure du prolongement axillaire de la glande mammaire Face postérieure grand pectoral et petit pectoral Grand pectoral Muscles sousscapulaire et grand dorsal Muscles de la fosse antérieure de l omoplate Plan allant du muscle dorsal au pectoral, 5 mm sous la peau si celui-ci se trouve à proximité du contour cutané Muscle grand dentelé Paroi thoracique Saint Louis (zone du curage axillaire si présence de clips chirurgicuax sinon niveau I de Berg) Croisement des vaisseaux axillaires avec le bord externe petit pectoral Insertion du grand pectoral sur les côtes (bien vue sur les coupes coronales) Face postérieure grand pectoral Bord antérieur du muscle sous scapulaire et du muscle grand dorsal Bord externe du grand pectoral Aire sousclaviculaire

45 SCM Oe Thyr C J Scal sclav

46 SCM Oe Thyr C J Scal sclav

47 SCM Oe Thyr C J Scal sclav

48 SCM Oe Thyr C J Scal sclav

49 SCM Thyr Oe C J Scal sclav

50 SCM GP Thyr Oe C J Scal sclav

51 SCM GP Thyr Oe J C Scal sclav sclav PP SCM=sterno cléido masto

52 SCM GP Thyr Oe C sclav Scal sclav PP

53 SCM GP Oe C TVBC sclav sclav PP

54 SCM GP Oe C TVBC sclav sclav PP

55 GP Oe C TVBC sclav s clav PP

56 GP Oe TVBC C sclav sclav PP

57 GP Oe TVBC C sclav PP sclav

58 GP Oe TVBC C sclav PP sclav

59 GP Oe TVBC C sclav PP sclav

60 GP PP TVBC S clav Oe C sclav

61 GP PP TVBC sclav Oe C sclav

62 GP PP TVBC sclav Oe C sclav

63 GP PP TVBC S clav C sclav

64 GP PP TVBC C sclav sclav

65 GP PP TVBC C sclav S clav

66 GP PP TVBC C sclav S clav

67 GP PP Ao S clav

68 GP PP Ao Ao

69 GP PP Ao Ao

70 GP PP Ao Ao

71 GP PP Ao AP Ao

72 GP PP Ao AP Ao

73 GP PP Ao AP Ao

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