Signe : preuve objective d une maladie observée par le médecin qui a examiné le patient. Symptôme : observation subjective rapportée par le patient.

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1 (Traduction de la page 139) Chapitre 13 Symptômes, signes et maladies mal définies Aperçu du chapitre Beaucoup de signes et symptômes sont classés dans le chapitre 18 d ICD-10-CM s ils réfèrent à des systèmes et maladies multiples ou si leur étiologie n est pas expliquée. Il y a peu de situations dans lesquelles un code de symptôme du chapitre 18 est utilisé comme diagnostic principal. Inversement, pour les soins ambulatoires, le code de symptôme est souvent utilisé comme raison du contact. Les codes du chapitre 18 sont assignés comme diagnostic secondaire uniquement quand le signe ou symptôme ne fait pas partie intégrante de la pathologie. L utilisation des codes concernant les résultats anormaux non spécifiques est rarement appropriée pour les séjours hospitaliers. Ce qu il faut connaître Après l étude de ce chapitre, vous devez être capable de : Expliquer la différence entre un signe et un symptôme Déterminer quand il est adéquat d utiliser comme diagnostic principal des codes du chapitre 18 d ICD-10-CM Déterminer quand il est adéquat d utiliser comme diagnostic secondaire des codes du chapitre 18 d ICD-10-CM. Les termes à connaître Signe : preuve objective d une maladie observée par le médecin qui a examiné le patient. Symptôme : observation subjective rapportée par le patient. Rappelez-vous Pour les patients hospitalisés, il y a souvent des options plus appropriées que les codes trouvés dans le chapitre 18 d ICD-10-CM. Pour les patients hospitalisés, un diagnostic décrit comme possible, probable, etc est considéré comme établi. 1

2 (Traduction de la p 140) Introduction Un signe est défini comme une preuve objective d une maladie qui peut être observée par le médecin qui examine le patient. D autre part, un symptôme est une observation subjective rapportée par le patient mais non confirmée objectivement par le médecin. Les signes et symptômes sont classés de 2 manières dans ICD-10-CM. Ceux qui renvoient à un diagnostic spécifique ont été classés dans une catégorie d un autre chapitre d ICD-10-CM. Ceux qui renvoient à plus d une maladie ou plus d un système ou qui ont une étiologie inexpliquée sont classés dans le chapitre 18 d ICD-10-CM. Signes et symptômes comme diagnostic principal Les codes de signes, symptômes et pathologies mal définies du chapitre 18 d ICD-10-CM ne peuvent pas être utilisés comme diagnostic principal ni comme raison d un contact ambulatoire quand un diagnostic correspondant a été établi. Voici quelques exemples : T40.1x4A et R40.20 Coma sur empoisonnement à l héroïne, premier contact I R55 Syncope sur bloc auriculo-ventriculaire du 3 degré Si le patient est hospitalisé, un diagnostic décrit comme possible, probable, etc. au moment de la sortie est considéré comme un diagnostic établi. Par exemple, un patient est admis avec une douleur abdominale généralisée et sévère. Le médecin établit que la douleur abdominale est probablement due à une gastrite aiguë (K29.00). Seul le code de gastrite est assigné car la douleur abdominale fait partie de la gastrite probable. Des termes tels que «possible» et «probable» ne sont pas considérés comme établis pour les consultations et contacts ambulatoires. S il n y a pas de diagnostic établi, seuls les symptômes et signes disponibles avec la plus grande certitude sont codés. Il y a seulement quelques situations dans lesquelles il est approprié d utiliser un code de symptôme du chapitre 18 comme diagnostic principal. Les voici: 1. Quand la liste des diagnostics mentionne le symptôme en premier lieu, suivi de 2 ou plusieurs diagnostics différentiels, le symptôme peut être mentionné comme diagnostic principal. Cependant, si le code du symptôme fait partie intégrante de chacune des pathologies listées, aucun code additionnel n est rapporté pour le symptôme. Plus de détails sont présentés dans le chapitre 4 de ce manuel. 2. Quand aucune pathologie n est identifiée et que le symptôme est la raison du contact, un code du chapitre 18 d ICD-10-CM est assigné comme diagnostic principal même si d autres pathologies non liées se trouvent dans la liste. Par exemple, un patient est admis avec une tachycardie. L électrocardiogramme ne fournit pas d évidence concluante à propos du type de tachycardie ni à propos de toute pathologie cardiaque sous-jacente. Le patient est également diabétique insulino-dépendant ; les glycémies sont suivies quotidiennement pendant le séjour hospitalier. La raison de l admission est la tachycardie ; c est pourquoi le code R00.0 Tachycardie non spécifiée est le 2

3 diagnostic principal. Comme le diabète a été traité durant le séjour hospitalier, un code supplémentaire est assigné pour le diabète sucré. 3. Ces règles ne s appliquent pas si le symptôme est dû à deux pathologies plutôt qu à deux diagnostics différentiels. Dans ce cas, les deux pathologies sont codées et le symptôme est codé comme diagnostic secondaire uniquement s il répond aux critères d enregistrement des diagnostics secondaires. Par exemple, le diagnostic posé est douleur thoracique due à une chondrite costale et peut-être à une hernie hiatale, les deux diagnostics, chondrite costale et hernie hiatale probable, sont codés suivant cette règle. Aucun code n est ajouté pour les douleurs thoraciques car elles font partie des deux diagnostics. (Traduction de la p141) 4. Les autres situations dans lesquelles il est approprié d utiliser les codes du chapitre 18 d ICD-10-CM comme diagnostic principal pour le séjour d un patient hospitalisé sont les suivantes : Présence transitoire d un signe ou d un symptôme mais aucun diagnostic définitif n a été établi. Le patient est transféré ailleurs pour complément de mise au point ou traitement avant qu un diagnostic ait été établi. Un diagnostic plus précis ne peut être fait pour n importe quelle autre raison. Le symptôme est traité en ambulatoire sans qu une mise au point complémentaire permettant d arriver à un diagnostic plus définitif ne soit réalisée. Un diagnostic provisoire de signe ou de symptôme est posé pour un patient qui ne revient pas pour une investigation ou un traitement complémentaire. L effet résiduel d une séquelle est la raison de l admission et l index renvoie le codeur vers une autre séquence. De manière générale, les symptômes classés dans les autres chapitres d ICD-10-CM ne sont pas mentionnés comme diagnostic principal si une pathologie correspondante a été identifiée. Cependant, le symptôme peut être mentionné comme diagnostic principal quand le patient est admis dans le seul but du traitement du symptôme et qu il n y a pas de mise au point complémentaire ni traitement de la maladie sous-jacente. Par exemple, des patients avec une déshydratation secondaire à une gastro-entérite sont parfois hospitalisés dans le seul but d être réhydratés quand la gastro-entérite elle-même pourrait être traitée en ambulatoire. Dans ce cas, le code de la déshydratation peut être désigné comme diagnostic principal même si la cause de la déshydratation est établie. Notez que ces règles ne sont pas d application pour le codage et l enregistrement des soins ambulatoires et des consultations médicales. Les contacts ambulatoires ne permettent habituellement pas le type d étude résultant en l établissement d un diagnostic et le traitement consiste souvent à soulager le symptôme plutôt qu à traiter la maladie sous-jacente. Le niveau le plus élevé de certitude est rapporté comme la raison du contact ambulatoire, ce qui souvent signifie que le code du symptôme est assigné comme raison du contact. Signes et symptômes comme diagnostic secondaire 3

4 Les codes du chapitre 18 sont assignés comme diagnostic secondaire uniquement si le signe ou le symptôme ne fait pas partie intégrante de la pathologie sous-jacente à moins que la classification ne propose d autres instructions ou que la présence du symptôme n apporte une différence dans la sévérité de la pathologie du patient ou dans les soins donnés. Par exemple, beaucoup de patients atteints de cirrhose hépatique ont de l ascite, mais pas tous. En présence d ascite, il y a une différence dans les soins donnés, donc le code du chapitre 18 pour l ascite (R18.8) doit être assigné comme diagnostic secondaire. Les codes du chapitre 18 ne sont pas assignés quand ils sont implicites au diagnostic ou quand le symptôme est inclus dans le code de la pathologie. Un codage redondant est inapproprié. Par exemple : Douleur abdominale due à un ulcère gastrique aucun code de symptôme n est ajouté car la douleur abdominale fait partie intégrante de l ulcère. Coma dû à un diabète sucré le code de symptôme pour le coma n est pas assigné car il existe un code combiné proposé pour l association du coma et du diabète. Un patient est admis avec douleur thoracique, considérée initialement comme angoreuse; la mise au point ne confirme pas ce diagnostic et le médecin pose le diagnostic de douleur thoracique sur chondrite costale probable (M94.0). La douleur thoracique n est pas codée car elle est implicite dans le diagnostic de chondrite costale. Traduction de la p142) Résultats anormaux Les codes des catégories R70 à R97 dans le chapitre 18 sont proposés pour le codage de résultats anormaux non spécifiques mais il est rarement approprié d attribuer un de ces codes pour des patients hospitalisés en soins aigus. Ils sont assignés uniquement (1) quand le médecin ne peut arriver à un diagnostic définitif et mentionne le résultat anormal dans la liste des diagnostics et (2) quand ce résultat anormal répond aux critères de l UHDDS pour l enregistrement des diagnostics secondaires. Par exemple, si le médecin mentionne un diagnostic de résultat électrocardiographique anormal sans mention de pathologie associée, assigner le code R94.31 Electrocardiogramme anormal [ECG] [EKG] est approprié si la mise au point complémentaire ne met pas en évidence de pathologie cardiaque probable. D autre part, le codeur pourrait relever une pression artérielle élevée dans le dossier médical, mais le médecin ne la mentionne pas dans la liste des diagnostics et il n y a pas trace de mise au point ou de traitement. Dans ce cas, attribuer le code de ce résultat anormal serait inapproprié. Si le codeur relève des résultats cliniques en dehors des valeurs normales mais qu aucun diagnostic n est posé, le codeur doit revoir le dossier médical pour déterminer si des tests ou consultations complémentaires ont été réalisés en lien avec ce résultat ou si un traitement spécifique a été donné. Si une telle documentation est présente, il est approprié de demander au médecin si un code doit être assigné. Par exemple, un patient ayant un taux de potassium bas et traité par potassium intraveineux ou oral a une pathologie clinique significative qui devrait probablement être rapportée ; il faudrait demander au médecin s il faut ajouter un diagnostic. D autre part, un résultat 4

5 d arthrite dégénérative chez une personne âgée, découvert lors d une radiographie de thorax de routine en postopératoire, pour laquelle aucune mise au point ni aucun traitement n ont été donné, ne justifie pas qu un code soit assigné. Echelle de Glasgow pour les comas L échelle de Glasgow est utilisée pour l évaluation du degré de conscience, en particulier après un traumatisme crânien. L évaluation est déterminée par 3 facteurs : l ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Ce test peut fonctionner comme indicateur pour certains tests diagnostiques ou traitements et pour prédire la durée et le résultat final du coma. Les codes de la sous-catégorie R40.2 Coma peuvent être utilisés en combinaison avec des codes de traumatisme crânien, d accident vasculaire cérébral aigu ou de séquelle d accident vasculaire cérébral. A l origine, ces codes sont utilisés pour les registres de traumatismes mais ils peuvent également être utilisés dans tout type d institutions de soins où l information est collectée. Le code précisant l échelle de coma doit être séquencé après le code du diagnostic. Un code de chaque sous-catégorie est nécessaire pour donner une évaluation complète (mouvement des yeux, réponse verbale et réponse motrice). Le 7 caractère précise quand l évaluation est faite (par exemple sur le terrain, à l arrivée aux urgences, à l admission à l hôpital). Le 7 caractère doit être cohérent pour chacun des 3 codes. Au minimum, le score initial documenté à l arrivée dans l institution devrait être documenté. Ceci peut être un score évalué par le technicien de médecine d urgence ou documenté dans le département des urgences. Une institution peut choisir de mesurer plusieurs fois le score de Glasgow si elle le souhaite. Attribuez le code R Echelle Glasgow de coma, score total, quand seul le score total est documenté dans le dossier médical. Quand les scores individuels sont documentés, les codes R à R sont attribués. Le code R est utilisé pour enregistrer les autres comas, sans échelle de coma (score de Glasgow) documenté ou quand seul un score partiel est rapporté. Maladies mal définies Le code R99 Mortalité de cause inconnue ou mal définie est utilisé uniquement dans des circonstances très limitées quand un patient déjà mort est amené au service d urgences ou dans tout autre service de santé et que ce patient est déclaré mort à l arrivée. Ce code ne doit pas être utilisé pour mentionner un décès en fin d hospitalisation. (Traduction de la p141) Exercice 13.1 Coder les diagnostics et interventions qui suivent tels qu ils sont mentionnés à la sortie du patient. N attribuez pas de code pour les causes externes de maladie. 1. Dysurie R30.0 Biopsie transurétrale de la vessie 0TBB7ZX 5

6 2. Douleur thoracique aiguë sur pleurésie grippale J Hématurie macroscopique, non douloureuse et de cause inconnue R31.0 Cystoscopie pour contrôle de l hémorragie par cautérisation 0T5B8ZZ 4. Pyurie intermittente de cause indéterminée N Hyperplasie de ganglion lymphatique axillaire gauche R59.9 Biopsie ouverte de ganglion lymphatique axillaire 07B60ZX 6. Test de tolérance glucidique élevé R Vertige sévère, céphalée temporale gauche et nausée R42, R51, R Syncope de cause inconnue R55 9. Douleur thoracique, angor probable I Dysurie psychogène F Gangrène du pied gauche sur athérosclérose I Epistaxis chronique, sévère, récurrent R04.0 Tamponnement nasal antérieur et postérieur 2Y41X5Z 13. Epistaxis sévère sur hypertension I10, R04.0 Tamponnement nasal 2Y41X5Z 14. Epistaxis héréditaire I Douleur abdominale généralisée soit sur pancréatite, soit sur cholécystite R10.84, K85.9, K Syndrome de fatigue chronique R Fièvre et malaise dus à un syndrome viral B Fièvre d étiologie inconnue, céphalée R50.9, R51 6