PRISE EN CHARGE D UN PATIENT HEMIPLEGIQUE PAR CONTRAINTE INDUITE DU MEMBRE SUPERIEUR

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1 INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION. 54, rue de la Baugerie SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE PRISE EN CHARGE D UN PATIENT HEMIPLEGIQUE PAR CONTRAINTE INDUITE DU MEMBRE SUPERIEUR SALAS Benoit Année scolaire Région Pays de la Loire

2 Résumé La thérapie par contrainte induite fait partie des nouvelles approches concernant la rééducation du membre supérieur du patient hémiplégique. Elle consiste à bloquer le membre sain du patient pour le forcer à utiliser son membre parétique. Son efficacité, basée en grande partie sur la lutte contre le phénomène de «non-utilisation acquise», est mise en évidence dans de nombreuses études. Cependant, le faible niveau de preuve de la plupart d entre elles laisse planer plusieurs zones d ombre qui ne facilitent pas sa mise en pratique sur le terrain. Nous verrons, à travers l analyse d un cas clinique et des études déjà réalisées, les points forts de ce type de protocole et les difficultés qui apparaissent lors de sa mise en place. Mots clés : Hémiplégie, membre supérieur, rééducation, thérapie par contrainte induite Keywords : Hemiplegia, upper limb, reeducation, constraint induced movement therapy

3 SOMMAIRE I. INTRODUCTION...1 II. RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES...1 III. LE PATIENT ET SA PATHOLOGIE Le patient Histoire de la maladie Bilan initial Bilan diagnostic kinésithérapique (BDK)...5 IV. PRISE EN CHARGE Principes Traitement de la spasticité Développement de la motricité...7 V. LA THERAPIE PAR CONTRAINTE INDUITE Définition Bases théoriques a) Non-utilisation acquise b) Plasticité cérébrale et inhibition inter-hémisphérique c) Intensité, répétition, tâche orientée Aperçu de quelques études réalisées a) Les échelles utilisées b) Les résultats obtenus L étude de référence : Excite VI. BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE VII. DISCUSSION A propos de notre prise en charge A propos de la thérapie par contrainte induite VIII. CONCLUSION... 22

4 I. INTRODUCTION L Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est à la fois une pathologie aiguë qui exige un traitement d urgence et une maladie chronique qui entraine des séquelles invalidantes nécessitant une prise en charge au long cours. De nombreuses études ont montré une efficacité de la rééducation aussi bien en phase aiguë qu en phase chronique. Il existe plusieurs méthodes (Perfetti, Bobath ) utilisées pour la rééducation des patients hémiplégiques, mais aucune étude n a fait la réelle preuve de leur efficacité [1] et les résultats obtenus ne sont pas toujours satisfaisants. On constate en particulier une plus grande difficulté à obtenir une récupération de la fonction du membre supérieur par rapport au membre inférieur. Ainsi, 80% des patients hémiplégiques récupèrent la marche, alors que seulement 28 à 57% récupèrent la préhension [2]. Afin d améliorer la prise en charge du membre supérieur, de nouvelles techniques sont apparues ces dernières années : thérapie par le miroir, imagerie mentale, thérapie par contrainte induite, etc. Nous nous intéresserons plus particulièrement dans ce mémoire à la thérapie par contrainte induite (TCI), qui consiste à immobiliser le membre sain du patient afin de l obliger à utiliser son membre parétique. Pour cela, nous étudierons le cas de Monsieur A, patient atteint d une hémiplégie gauche suite à un AVC qui a entrainé une perte importante de la motricité du membre supérieur, et pour lequel il a été décidé de mettre en place un protocole de TCI. Nous avons suivi ce patient au cours d un séjour de 4 semaines en hôpital de jour au centre de rééducation de Saint Jacques à Nantes, 3 ans après son AVC. J ai pour ma part suivi ce patient durant les 3 premières semaines de rééducation, mon stage se terminant avant la fin de son séjour. Nous décrirons dans un premier temps les détails de la prise en charge de Monsieur A ainsi que les résultats obtenus. Nous nous intéresserons également aux fondements théoriques de la TCI ainsi qu aux différentes études effectuées sur ce sujet. Enfin, nous apporterons une analyse critique sur notre prise en charge et sur ce moyen de rééducation du membre supérieur de l hémiplégique. II. RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Une hémiplégie est la perte plus ou moins complète de la motricité volontaire dans une moitié du corps. Elle peut toucher l ensemble de l hémicorps ou seulement une partie (membre inférieur, membre supérieur, tronc, visage). 1

5 Elle fait suite à une lésion située dans l hémisphère cérébral controlatéral à la paralysie. Cela s explique par le trajet emprunté par la voie pyramidale, qui véhicule les informations de la motricité volontaire. Elle est issue du cortex cérébral et descend vers la moelle épinière en passant par le bulbe rachidien au sein duquel elle décusse, c est-à-dire qu elle change de côté. Elle se termine enfin au niveau de la corne grise antérieure de la moelle épinière, où elle fait synapse avec un neurone moteur qui transmet le message au muscle qu il innerve. Ainsi, la paralysie est due à une lésion du faisceau pyramidal. La localisation des troubles est déterminée par la zone cérébrale lésée : en effet, chaque partie du corps est représentée par une zone corticale précise. On parle de somatotopie du cortex cérébral. Ainsi, une lésion de l hémisphère cérébral droit dans la zone correspondant au membre supérieur entrainera une paralysie du membre supérieur gauche. La paralysie peut s accompagner d autres troubles, en fonction de la zone cérébrale touchée : troubles sensitifs, aphasie, troubles cognitifs, troubles visuels, troubles praxiques etc. La cause la plus fréquente d une hémiplégie est l AVC. C est un déficit neuronal brutal lié à l occlusion ou la rupture d une artère cérébrale entrainant un défaut d alimentation des cellules nerveuses irriguées par cette artère provoquant leur détérioration ou leur mort. En France, l AVC est la première cause de handicap acquis de l adulte et la troisième cause de mortalité. On dénombre chaque année nouveaux cas, dont plus de 50% chez des personnes de 75 ans et plus [3]. Il existe deux types d AVC : - Les AVC hémorragiques (20% des cas), qui sont la conséquence de la rupture d une malformation vasculaire cérébrale ou de micro-anévrismes. - Les AVC ischémiques (80% des cas), qui sont dus à l occlusion d une artère cérébrale par une plaque d athérome ou par un caillot qui a migré jusqu au cerveau. Ce caillot peut notamment se former au niveau du cœur, on parle alors d AVC ischémique cardio-embolique. Dans les deux cas, la présence d hypertension artérielle chez le patient est un facteur de risque important. Il en existe de nombreux autres, dont beaucoup sont modifiables : obésité, tabac, alcool, sédentarité, diabète, hypercholestérolémie. La prévention a donc un rôle important à jouer pour diminuer ces facteurs de risque et éviter la survenue de ce type d accident. 2

6 III. LE PATIENT ET SA PATHOLOGIE 1. Le patient Monsieur A, 44 ans, vit seul à Nantes dans un appartement situé au 1 er étage d un immeuble sans ascenseur (15-20 marches à monter). Il est droitier. Il est autonome dans toutes les activités de la vie quotidienne (AVQ) y compris les courses et la cuisine. Il ne conduit pas et se déplace en transport en commun. Il était manutentionnaire jusqu à son accident et a récemment trouvé un emploi comme programmateur de film dans un cinéma. Ses principaux loisirs sont la natation et le vélo, qu il pratiquait avant son accident. Monsieur A suit un traitement anticoagulant et ne présente aucun autre traitement ou antécédent pouvant modifier sa prise en charge. La seule attente formulée par Monsieur A est de retrouver un membre supérieur gauche fonctionnel. Il paraît motivé pour son séjour en rééducation et a accepté le protocole de contrainte induite sans problème. 2. Histoire de la maladie Monsieur A présente une hémiplégie gauche suite à un accident ischémique cardio-embolique survenu en 2007 dans le cadre d un déséquilibre de son traitement anticoagulant. Il a bénéficié d une première hospitalisation en hôpital de jour (HDJ) du 24/08 au 17/09/2010 avec 2 séances de kinésithérapie par jour, 3 jours par semaine. Lors de cette hospitalisation, le 03/09/10, il a bénéficié d une injection de toxine botulique dans le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur commun superficiel et le fléchisseur commun profond des doigts. Les premiers effets bénéfiques sont apparus 7 jours après l injection et, 3 semaines après, Monsieur A parvenait à se servir de son membre supérieur d une façon qu il jugeait satisfaisante. Le 15/09, il est décidé de convoquer à nouveau Monsieur A en HDJ pour mettre en place un protocole de contrainte induite afin de renforcer sa motricité pendant la période d efficacité de la toxine. Monsieur A est donc revenu en HDJ du 29/11 au 24/12/2010 pour la mise en place de ce protocole : 3 jours par semaine, il bénéficie de 2 séances d une heure de kinésithérapie et de 2 séances d une heure d ergothérapie, soit 4 heures de rééducation quotidienne. Lors de son 3

7 temps de présence sur le centre, son membre supérieur droit est bloqué afin qu il n utilise que son membre gauche. Monsieur A est donc sous contrainte induite 8h par jour, 3 jours par semaine pendant 4 semaines. Une deuxième injection de toxine botulique a été réalisée le 09/12 dans les mêmes muscles que lors de l injection précédente et on a constaté un début d amélioration de la spasticité 5 jours après. 3. Bilan initial Monsieur A présente des lésions cérébrales dans la région sylvienne profonde droite suite à un AVC qui a entrainé une hémiplégie gauche. Son hémicorps droit ne présente pas de déficit. Nous n évoquerons pas ici les troubles touchant le membre inférieur, excepté ceux qui présentent un intérêt dans la rédaction de ce travail. Au niveau de la fonction articulaire, Monsieur A ne présente aucune limitation qui pourrait gêner sa motricité. Pour évaluer la motricité volontaire, nous avons utilisé la cotation de Held et Pierrot Deseilligny, avec la grille d évaluation utilisée par le centre (cf. annexe 1). Les déficits les plus marqués se trouvent : - au niveau de l épaule, avec une élévation contre pesanteur cotée à 2 en abduction comme en flexion et un maintien au zénith impossible, - au niveau de la main, qui reste fermée, avec une trace de mouvement sur les extenseurs des doigts et du pouce (cotée à 1). Pour évaluer le tonus musculaire, nous avons utilisé la cotation d Ashworth modifiée. Nous retrouvons une spasticité cotée à 1 sur les adducteurs de l épaule, à 2 sur les fléchisseurs et extenseurs du coude, les fléchisseurs du poignet et les pronateurs et à 3 sur les fléchisseurs des doigts. L examen de la fonction sensitive n a montré aucun trouble de la sensibilité superficielle (test du pique-touche) ni de la sensibilité profonde (tests proprioceptifs de positionnement des membres et de sens du mouvement). En ce qui concerne l équilibre, Monsieur A présente une perturbation de l équilibre statique en appui unipodal sur son coté pathologique (moins de 10 secondes). Il ne présente pas de troubles en appui bipodal, en statique comme en dynamique, et parvient à mettre en jeu les 4

8 stratégies de rééquilibration adaptées lors des déséquilibres importants (stratégies de cheville, de hanche, de pas, réactions parachutes des membres supérieurs). Au niveau des limitations d activités, Monsieur A reste autonome dans ses activités de la vie quotidienne. Il se déplace sans aide de marche. Il est essentiellement gêné par son membre supérieur puisqu il a des difficultés à le lever et à ouvrir sa main pour attraper des objets. 4. Bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) Monsieur A présente une hémiplégie gauche suite à un AVC datant de Il garde des séquelles importantes sur son membre supérieur avec un manque de force au niveau de l épaule, où le maintien du bras au zénith est impossible, et un défaut important de motricité distale où la spasticité importante sur les fléchisseurs des doigts et du poignet rend l ouverture active de la main impossible. Son membre supérieur gauche n est donc pas fonctionnel, ce qui a contraint Monsieur A à changer de profession (ancien manutentionnaire, il est maintenant programmateur de films dans un cinéma) et à arrêter ses loisirs (natation, cyclisme). Cela le gène également dans les activités de la vie quotidienne, notamment dans les tâches nécessitant l élévation du bras (aller chercher un plat dans un placard en hauteur, par exemple) ou l utilisation des deux mains (faire ses lacets). L hypothèse selon laquelle la spasticité serait la cause principale du déficit de motricité de Monsieur A semble d autant plus valable que, lors de son précédent séjour, l inhibition de cette spasticité par des injections de toxine botulique lui avait permis de retrouver une motricité satisfaisante au niveau de son membre supérieur. Par ailleurs, l absence de troubles cognitifs, le bon équilibre et la qualité de la déambulation de Monsieur A nous permettent d envisager la mise en place d un protocole de contrainte induite sans mettre en danger le patient. L amélioration de la fonctionnalité de son membre supérieur est le but de cette prise en charge, la prescription étant : «travail du membre supérieur». Cela constitue également la principale requête du patient. Cependant, il a réussi à s adapter à son handicap et reste autonome puisqu il vit seul. L objectif principal de cette prise en charge est donc de permettre à Monsieur A de retrouver un membre supérieur gauche fonctionnel, qu il pourra utiliser efficacement dans ses AVQ, dans son travail et qui lui permettra de reprendre ses loisirs. Il 5

9 faut pour cela diminuer la spasticité gênante (fléchisseurs du poignet et des doigts) et développer la commande motrice des muscles antagonistes afin de rééquilibrer la motricité du membre parétique. Pour diminuer la spasticité, nous utilisons des techniques d étirement et de postures manuelles et instrumentales (plateau canadien). Des injections de toxine botulique sont également envisagées. Le développement moteur se fait par des techniques manuelles, des exercices de préhension et de lâchage. La mise en place de la contrainte force le patient à se servir de son membre supérieur pathologique en dehors des séances de rééducation, ce qui contribue à améliorer son utilisation. Il bénéficie également de séances d ergothérapie. IV. PRISE EN CHARGE 1. Principes Respecter la fatigabilité du patient Lutter contre la spasticité et éviter de la renforcer Lutter contre les syncinésies Adapter les exercices aux capacités du patient Laisser le patient faire seul ses AVQ, dans la limite de ses capacités 2. Traitement de la spasticité La spasticité est une augmentation permanente et exagérée du tonus musculaire suite à une lésion de la voie pyramidale. C est une exagération du réflexe myotatique d étirement. C est l élément qui entraine la plus grande impotence fonctionnelle au niveau du membre supérieur de Monsieur A. En effet, la spasticité des fléchisseurs des doigts empêche tout mouvement actif d extension des doigts et limite grandement l utilisation de la main gauche. Afin de la diminuer, nous effectuons des étirements lents des muscles spastiques, associés à des postures manuelles en extension de coude, supination, extension du poignet et des doigts. Ces postures sont également faites en utilisant le plateau canadien. Ces techniques ont des effets bénéfiques, mais seulement à court terme [4] car la spasticité réapparait rapidement pendant les différents exercices, au cours desquels la main se ferme 6

10 progressivement avec les répétitions. Il est donc nécessaire de renouveler ces étirements plusieurs fois pendant la séance. Nous avons également utilisé des exercices type Perfetti, c est-à-dire mettant en jeu les capacités cognitives du patient (concentration, mémorisation, intention de mouvement), en utilisant différents objets (cerceaux, plots, anneaux ) et leurs caractéristiques (forme, taille couleur, poids ), et en adaptant la consigne afin d obtenir un mouvement permettant l étirement du muscle spastique. Monsieur A devait réaliser un mouvement demandé sans spasticité. Par exemple, nous utilisons 3 plots et 3 cerceaux de couleurs différentes. Nous demandons au patient de placer un plot de couleur dans le cerceau de la même couleur, celuici étant disposé de telle manière qu il incite le patient à écarter et à tendre son bras afin d étirer son grand pectoral et son biceps. La première étape consiste à effectuer le mouvement avec les yeux ouverts, puis à mémoriser l emplacement des différents cerceaux pour placer chaque cône dans le cerceau correspondant avec les yeux fermés. Ces exercices sont entrecoupés de postures et d étirement, la spasticité entrainant une grande fatigabilité. La charge de travail supportée par le patient et donc la progression sont de ce fait limitées. C est la raison pour laquelle de nouvelles injections de toxine botulique ont été réalisées le jeudi 09 décembre dans le fléchisseur radial du carpe et les fléchisseurs communs superficiels et profonds des doigts. La toxine botulique est une neurotoxine qui agit en inhibant la libération d acétylcholine dans la fente synaptique de la jonction neuro-musculaire, bloquant le message nerveux et par conséquent la contraction musculaire. Elle entraine ainsi, selon la dose utilisée, une parésie ou une paralysie du muscle dans laquelle elle est injectée [5]. Cela permet d améliorer la fonction du membre supérieur grâce notamment à une diminution de la spasticité, une augmentation des amplitudes passives et de la force des muscles antagonistes [6,7]. Ces effets apparaissent 30 à 96 heures après l injection et durent 3 à 4 mois [8]. Dans le cas de Monsieur A, les premiers effets bénéfiques de ces injections sont apparus dès le mardi 14 décembre, ce qui a permis d augmenter la quantité et la qualité du travail de rééducation. 3. Développement de la motricité Le renforcement de la motricité concerne essentiellement les muscles antagonistes aux muscles spastiques, afin de réduire le déséquilibre de force dans les couples agonistesantagonistes. Nous avons dans un premier temps travaillé la motricité analytique des 7

11 différentes articulations, puis la motricité globale du membre supérieur. L apparition rapide de la spasticité entrainant une grande fatigabilité du patient et nécessitant de nombreuses pauses avec étirements, nous insisterons plus sur la qualité du mouvement que sur la répétition. Afin de développer la motricité du complexe de l épaule, nous avons tout d abord renforcé la stabilité de la scapula par des exercices de rapprochement des deux omoplates en position assise. La stabilité de l articulation gléno-humérale est travaillée par le maintien du bras au zénith en décubitus dorsal ou latéral, le bras étant dans un premier temps amené passivement dans cette position. Puis, nous avons développé la motricité de l épaule par des exercices analytiques d élévation du membre supérieur en décubitus dorsal, latéral ou en position assise. Concernant la motricité du coude, nous avons effectué des mouvements analytiques de flexion, extension, pronation et supination, en décubitus dorsal ou assis. Les mouvements de flexion et pronation sont facilités par la spasticité, alors que l extension et la pronation sont plus difficilement réalisées, à cause de cette spasticité. Ce sont donc sur ces mouvements-là que nous avons insistés. Pour travailler la motricité du poignet et de la main, nous installons le patient en position assise, l avant-bras posé sur une table afin de ne pas ajouter un effort de l épaule pour stabiliser le membre. Les mouvements de flexion du poignet et de fermeture de la main sont facilités par la spasticité, alors que l extension du poignet et l ouverture de la main sont plus Figure 1 : travail global du membre supérieur difficiles et entrainent des syncinésies (flexion de coude essentiellement). Il s agit donc d effectuer ces mouvements en contrôlant ces phénomènes parasites. Suite aux injections de toxine botulique, nous avons remarqué une meilleure qualité de ces mouvements analytiques, ainsi qu une plus grande capacité du patient à les répéter. 8

12 Nous avons ensuite développé la motricité globale du membre supérieur de Monsieur A. Pour cela, nous avons mis en place des exercices de saisie, maintien, déplacement et lâchage d objets de taille, forme et poids différents (cerceaux, anneaux, cônes, gobelets, jetons etc.). Par exemple, Monsieur A devait saisir un anneau dans une boite et l accrocher sur un support plus ou moins élevé. Cet exercice permet de travailler les prises fines, l élévation et le positionnement du membre supérieur dans l espace et le lâchage de l objet (cf. Figure 1). Les exercices type Perfetti décris précédemment contribuent également au développement de la motricité. D autre part, Monsieur A bénéficie de 2 séances d ergothérapie au cours desquelles il poursuit ce travail. Là encore, la durée de travail sur ce type d exercice est limitée par l apparition rapide de la spasticité. Une amélioration est apparue suite aux injections de toxine botulique. V. LA THERAPIE PAR CONTRAINTE INDUITE 1. Définition La thérapie par contrainte induite (TCI) est une «technique de rééducation visant à modifier le comportement du patient vis-à-vis de son membre déficitaire, avec pour objectif de réduire substantiellement les incapacités en augmentant l utilisation du membre supérieur déficitaire dans la vie quotidienne» (Taub et al., 93). Elle fait partie des nouvelles techniques de rééducation utilisées dans la prise en charge des patients hémiplégiques, en particulier lors d atteinte du membre supérieur. Cela consiste à immobiliser le membre sain du patient pendant une partie plus ou moins longue de la journée afin de l obliger à utiliser son membre déficitaire dans ses AVQ. Cette utilisation forcée du membre parétique permet ainsi de développer sa motricité. Figure 2 : Immobilisation du membre supérieur sain de Monsieur A par une écharpe. 9

13 Dans le cas de Monsieur A, le bras sain est immobilisé par une écharpe (cf. Figure 2) lors de son temps de présence sur le centre, soit 8h par jour, 3 jours par semaines, pendant 4 semaines. 2. Bases théoriques a) Non-utilisation acquise C est le grand principe fondateur de cette méthode. Egalement appelé «amnésie motrice fonctionnelle» par Meige (1905), il a été mis en évidence par Tower en 1940 : lors d une étude sur le singe déafférenté, elle s est aperçu qu après la lésion des voies pyramidales, le singe utilisait de moins en moins son membre déficitaire, «comme si le déficit initial s aggravait avec le temps, ce qui ne s explique pas par l évolution de la lésion». Elle explique qu «à cause des échecs répétés d utilisation, le singe apprend à ne plus se servir de son membre lésé». C est ce qu elle nomme «non-utilisation acquise» [9]. Ce phénomène est durable car, à distance de la lésion, et alors qu une récupération des fonctions sensitives apparait et pourrait permettre une meilleure utilisation du membre, le singe continue de le sous-utiliser [10]. Tower remarque également que si on bloque le côté sain, le singe parvient à utiliser son membre déficitaire ; et que ses mouvements ne sont pas si mauvais. Ce phénomène a également été décrit par plusieurs auteurs dont Knapp en Ces travaux sont repris en 1993 par Taub et al. chez l Homme. Elle a étudié ce phénomène chez des patients atteints de troubles moteurs suite à un AVC ou un traumatisme crânien : une part du déficit ne résulte pas directement des lésions elles-mêmes, mais d un phénomène compensatoire qui favorise une sous-utilisation du membre supérieur déficitaire [11]. On peut trouver plusieurs causes à la mise en place de ce phénomène, notamment : - une plus grande difficulté à utiliser le membre supérieur déficitaire qu à apprendre à se servir différemment de son membre sain, - la présence de douleurs mécaniques du membre déficitaire gênant son utilisation, - la présence de troubles sensitifs (proprioceptifs ou superficiels) ou sensoriels (négligence spatiale unilatérale), - etc. 10

14 Plus récemment, Taub détermine 3 axes à partir desquels se développe la non-utilisation acquise [12] : - Une diminution du mouvement lié à la lésion neurologique, ce qui entraine une diminution de la représentation corticale du membre et rend le mouvement plus difficile. - Les échecs répétés d utilisation du membre déficitaire (douleurs, inefficacité, problèmes de coordination etc.) entrainent une suppression de son utilisation. - La mise en place de comportements de compensation, plus efficaces, excluant le membre parétique (cf. Figure 3). Figure 3 : Développement de la non-utilisation acquise [10] La combinaison de ces phénomènes fait entrer le patient dans un cercle vicieux : moins il utilise son membre déficitaire, plus sa représentation corticale diminue, moins il est efficace et plus il compense différemment. Il utilise donc de moins en moins son membre et ainsi de suite. La mise en place de la contrainte vise à rompre ce cercle vicieux : en forçant le patient à utiliser son membre déficitaire, on augmente sa représentation corticale, on augmente sa motricité et son efficacité et on inhibe les comportements de compensation par le membre sain. On place ainsi le patient au centre d un cercle vertueux. b) Plasticité cérébrale et inhibition inter-hémisphérique La plasticité cérébrale est l ensemble des changements de l organisation cérébrale secondaire à un stimulus répété. Cela contribue à l apprentissage moteur. Cette réorganisation apparaît également après une lésion cérébrale : on parle alors de «plasticité post-lésionnelle». Cela 11

15 sous-entend la capacité du cerveau à modifier son organisation structurale et fonctionnelle en réponse à une lésion [13]. Par ailleurs, il existe un fonctionnement cérébral en réseau reliant les deux hémisphères. Cette connexion inter-hémisphérique est essentiellement inhibitrice. Figure 4 : Effets de la contrainte induite sur la plasticité Ainsi, chez une personne ne présentant aucune lésion, cette cérébrale et l inhibition inter-hémisphérique. L étoile symbolise la lésion et les flèches l effet de la contrainte. influence inter-hémisphérique est équilibrée, aucun hémisphère n est plus inhibiteur que l autre. Lors d une lésion unilatérale, seul l hémisphère sain exerce son action inhibitrice sur l hémisphère lésé, majorant son hypoactivité et aggravant ainsi le déficit neurologique. De plus, lorsqu un hémisphère est activé (par la réception d une information sensitive ou la planification d un mouvement), il majore son action inhibitrice sur l hémisphère cérébral controlatéral [14]. Par la mise en place d un protocole de TCI : - on stimule l utilisation du membre déficitaire ce qui active les neurones péri-lésionnels et favorise la réorganisation du cortex moteur. - on désactive la région corticale controlatérale à l AVC, limitant son action inhibitrice et délétère sur l hémisphère lésé (cf. figure 4). c) Intensité, répétition, tâche orientée Intensité, répétition et travail en tâche orientée sont les trois facteurs nécessaires à une progression satisfaisante de la motricité dans le cadre de la rééducation d un patient hémiplégique [15]. La TCI permet de combiner les trois : - Intensité : cela correspond au nombre d heures de travail pendant une période donnée ou au nombre de répétitions effectuées pendant un exercice. On retrouve ce facteur dans un 12

16 protocole de TCI grâce à l immobilisation du membre sain, qui force le patient à sur-utiliser son membre déficitaire durant la durée du protocole, pendant les séances de rééducation mais aussi en dehors, pour effectuer ses activités de loisirs ou ses AVQ. - Répétition : ce facteur est lié au précédent, car le patient répète plusieurs fois le même exercice avec le thérapeute, et répète également les mêmes activités (AVQ, loisirs, etc.) en dehors des séances. - Tâche orientée : durant les séances, le rééducateur doit proposer au patient des exercices qui se rapprochent des situations qu il sera amené à retrouver dans sa vie quotidienne. Mais c est surtout en dehors des séances que ce facteur entre en jeu : le fait de contraindre le membre sain oblige le patient à utiliser son membre déficitaire pour des activités qui ont un sens pour lui : repas, ménage, habillage, loisirs etc. Il est donc en permanence en train de travailler en tâche orientée. 3. Aperçu de quelques études réalisées a) Les échelles utilisées Wolf Motor Function Test (WMFT) C est un test recommandé pour évaluer la fonction motrice du membre supérieur parétique [16]. Il comporte 21 items (ou 17 dans la version allégée) correspondant à des mouvements simples du membre supérieur, impliquant l épaule, le coude, le poignet, la main ou l ensemble de ces articulations, dont on mesure le temps d exécution (cf. annexe 2a). Arm Motor Ability Test (AMAT) Ce test, filmé, comporte 13 tâches fonctionnelles permettant d évaluer la qualité du mouvement du membre supérieur parétique et le temps d exécution. Motor Activity Log (MAL) C est une auto-évaluation, sous forme d interview du patient sur l utilisation qu il fait de son membre parétique [17]. Il est interrogé sur 30 AVQ et doit évaluer pour chacune d entre elles la quantité et la qualité d utilisation de son membre supérieur (cf. annexe 2b). Cela donne des 13

17 indications sur les difficultés du patient dans sa vie quotidienne et sur l importance de la sousutilisation de son membre. Action Research Arm test (ARA) Ce test permet d évaluer les capacités de préhension du patient à travers 4 groupes de gestes : saisir, pincer, tenir et mouvements globaux [17] (cf. annexe 2c). La cotation prend en compte le temps d exécution du geste, la difficulté de réalisation et la capacité à réaliser la tâche entièrement. Fugl-Meyer Assessment (FMA) Cette échelle est une des plus utilisées dans le cadre de la prise en charge d un patient hémiplégique. Elle évalue les déficiences motrices des membres inférieurs et supérieurs, les déficiences sensorielles, l équilibre, les amplitudes et les douleurs articulaires. Indice de Barthel et Mesure de l Indépendance Fonctionnelle (MIF) Ces tests permettent d évaluer l autonomie du patient en cotant son degré de capacité ou d incapacité dans différentes AVQ. b) Les résultats obtenus Ces études s intéressent aux effets de la TCI à des distances différentes de l AVC. Elles évaluent l effet de la contrainte, celui du surentrainement ou les deux. Cela permet d avoir un aperçu global des effets de ce type de protocole [18]. Le premier travail sur l Homme a été réalisé par Wolf en 1989 sur 21 patients hémiplégiques depuis plus d un an. Il les plaça sous contrainte pendant 15 jours et évalua leur progression en utilisant le WMFT. Les évaluations ont été effectuées Figure 5 : Résultats de Wolf (1989) au WMFT 14

18 au début de l étude, puis à une et deux semaines, à 4 mois et un an après le début de l étude. Elles montrent une amélioration significative de la réalisation d un nombre de tâches de plus en plus important pendant le traitement, mais également après l arrêt de la contrainte. Ces acquis sont maintenus à un an (cf. figure 5). En 1993, Taub et al. ont réalisé une étude comparative chez 9 patients hémiplégiques, randomisés en 2 groupes. Dans le groupe expérimental (4 patients), le bras sain était contraint 90% du temps d éveil pendant 2 semaines, associé à 6h de rééducation quotidienne. Les 5 patients du groupe «contrôle» bénéficiaient de Figure 6 : Résultats de Taub (1993) au MAL procédures destinées à concentrer leur attention sur leur membre parétique pendant la journée, à leur domicile. Les échelles utilisées étaient le WMFT, l AMAT et le MAL. Les patients sous contrainte se sont améliorés de façon significative au niveau de la capacité fonctionnelle de leur membre supérieur, de la qualité du mouvement et du temps de réalisation. On note également une nette amélioration de l utilisation du membre parétique dans les AVQ (MAL) (cf. figure 6). Van der Lee et al. (1999) ont évalué l effet de la contrainte en soumettant le groupe «contrainte» et le groupe «contrôle» à la même quantité de surentrainement (6h par jour). Les 66 patients, hémiplégiques depuis plus d un an, ont été randomisés en aveugle dans les 2 groupes. Les échelles utilisées étaient l ARA, le FMA (section motrice du membre supérieur) et le MAL, avant, pendant et jusqu à un an après la fin du traitement. On note une amélioration significative des capacités de préhension (ARA) et de la quantité d utilisation du membre supérieur (MAL), moins de la qualité du geste et pas d amélioration concernant le FMA (sous-section motrice du membre supérieur). 15

19 Dromerick (2000) a également étudié l effet de la contrainte, mais chez des patients en phase aiguë. Les 20 patients, hémiplégiques depuis moins de 2 semaines, ont été randomisés en aveugle en 2 groupes. Chaque groupe bénéficiait de 2h quotidienne de rééducation traditionnelle, 5 jours par semaine pendant 2 semaines. Le groupe expérimental avait en plus le membre sain contraint au minimum 6h par jour. Là encore, une amélioration significative est notée au score de l ARA. Une amélioration non significative est notée au score de Barthel et à la MIF. Une étude de Taub et al. (2006) comparant la TCI à un groupe placebo s intéresse aux effets de ce protocole à distance de l AVC. Ainsi, chez 41 patients hémiplégiques depuis 4,5 ans en moyenne, cette étude montre une amélioration importante sur le WMFT et très importante sur le MAL. Cette amélioration persiste à 2 ans. La contrainte semble donc être efficace en phase aiguë comme à distance de l AVC. Enfin, Taub et al. (2002) ont évalué l importance du surentrainement chez 15 patients randomisés en 2 groupes. Chaque groupe bénéficiait d une contrainte du membre sain (90% du temps d éveil pendant 14 jours) mais d un temps de surentrainement quotidien différent (6h pour le groupe 1, 3h pour le groupe 2). Les 2 groupes ont amélioré leurs scores MAL et WMFT mais la progression est plus importante pour le groupe ayant eu 6h de rééducation. Ainsi, ces différentes études montrent que la TCI permet d améliorer l utilisation du membre supérieur parétique des patients, quelques jours après leur AVC ou plus d un an après, et que le surentrainement majore les acquis. Les effets persistent pendant au moins un an après l arrêt du traitement. Cependant, la part de la contrainte et celle liée au surentrainement restent à définir. D autre part, le faible nombre de patients utilisé et le niveau de preuve insuffisant de ces études ne permettent pas de conclure définitivement sur les effets de cette méthode. 4. L étude de référence : Excite L étude EXCITE (pour EXtremity Constraint Induced Therapy Evaluation) [19] évalue l effet de la contrainte induite chez 222 patients hémiplégiques, 3 à 9 mois après leur AVC. C est un essai contrôlé, randomisé en double aveugle effectué dans 7 CHU américains avec la participation de 247 centres médicaux. Pour faire partie de l étude, les patients devaient avoir au minimum 10 d extension active du poignet, du pouce et de 2 autres doigts ainsi qu un 16

20 équilibre satisfaisant (même avec le bras contraint) et la capacité à effectuer les transferts seuls. Les critères d exclusion étaient la présence de troubles cognitifs, une douleur excessive dans une articulation du membre supérieur, une trop grande fatigabilité et une utilisation trop importante du membre parétique dans les AVQ. Les patients sont répartis en 2 groupes : - Le groupe TCI (106 patients), avec contrainte du bras sain 90% du temps d éveil et au moins 6h quotidienne de rééducation 5 jours par semaine. Les exercices de rééducation sont des tâches répétitives et de l entrainement de la main hémiplégique. - Le groupe témoin (126 patients) bénéficie d une rééducation hétérogène, allant de l absence de rééducation à un programme comportant plusieurs heures de rééducation par semaine. L absence de contrôle précis sur l activité de ce groupe est la principale limite de cette étude. La durée du protocole est de 2 semaines. Les évaluations, effectuées 4, 8 et 12 mois après l arrêt du traitement, s appuient sur le WMFT, pour la force et la vitesse d exécution, et le MAL, pour le volume et la qualité d utilisation du membre supérieur dans les AVQ. Les auteurs ont retrouvé de meilleurs résultats dans le groupe TCI. Les améliorations concernent le temps d exécution, le volume d utilisation du membre supérieur et la qualité de l activité motrice. On note également chez les patients une diminution de la perception de leur difficulté à effectuer une tâche. Une étude de suivi a montré que ces acquis persistent 2 ans après l arrêt du traitement [20]. Ainsi, cette étude, effectuée auprès d un grand nombre de patients et avec une rigueur méthodologique satisfaisante, montre que la TCI améliore la fonction motrice du membre supérieur 3 à 9 mois après l AVC, et que les résultats persistent pendant deux ans. VI. BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE A la fin de notre prise en charge, nous avons observé une diminution de la spasticité au niveau du membre supérieur sur les fléchisseurs des doigts (2 sur l échelle d Ashworth modifiée), les fléchisseurs du poignet (1), les extenseurs du coude (1), les pronateurs (1) et les adducteurs d épaule (0). Cette baisse de la spasticité, associée au travail effectué, a des répercutions positives sur la motricité du membre supérieur. Au niveau de l épaule, les mouvements d élévation sont cotés à 3 sur l échelle d Held et Pierrot Deseilligny et le maintien du bras au 17

21 zénith est possible pendant 2 secondes. Il a également été possible d effectuer un bilan de la motricité de la main, chose impossible lors du bilan initial. On observe une amélioration de la flexion (3), de l extension et de l abduction du pouce (2) et de l extension des doigts (2) (cf. annexe 1). Il a aussi été possible d évaluer les capacités de préhension de Monsieur A, à l aide d un bilan emprunté aux ergothérapeutes (cf. annexe 3). On remarque une amélioration de l utilisation de la main pour les prises grossières (crochet, étau, subterminolatérale) et dans l utilisation des deux premiers doigts. Cependant, il persiste des difficultés dans l utilisation des prises fines (directionnelle, tripulpaire, terminale, unguéale) et dans l utilisation dissociée des 3 ème, 4 ème et 5 ème doigts (prises interdigitales, subterminales). Le déséquilibre persistant entre les fléchisseurs et les extenseurs des doigts entraine une impossibilité à positionner la main en plateau. Il y a ensuite un maintien satisfaisant de l objet dans la main, grâce à la spasticité des fléchisseurs, mais une difficulté au lâchage à cause de la faiblesse des extenseurs. Globalement, l utilisation du membre supérieur s est améliorée mais reste limitée. VII. DISCUSSION Au cours de cette prise en charge, deux points sont sujets à discussion : l efficacité de la prise en charge mise en place pour Monsieur A et la méthode de TCI en général, en rapport avec les études effectuées. 1. A propos de notre prise en charge Suite à cette prise en charge, nous avons observé des progrès dans la motricité du membre supérieur de Monsieur A. Cependant, ses capacités fonctionnelles et son utilisation quotidienne restent limitées. Certains points de la prise en charge auraient pu être améliorés afin d obtenir de meilleurs résultats : La principale difficulté rencontrée est le manque de motricité du membre supérieur du patient au début de notre prise en charge. A cause de la spasticité importante sur les fléchisseurs des doigts et du poignet, Monsieur A n avait pas les pré-requis nécessaires à la mise en place d un protocole de TCI. En effet, toutes les études sur ce type de protocole s accordent sur la nécessité d une motricité distale minimale pour que la rééducation soit 18

22 efficace. Elles préconisent ainsi un minimum de 10 à 20 d extension active au niveau du poignet, 10 au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes voire, parfois, 10 d extension des articulations inter-phalangiennes [21]. Certains auteurs excluent également de ce type de protocole les patients ayant une spasticité supérieure à 2 sur l échelle d Ashworth [22, 23]. Afin d éviter ce frein à l efficacité de notre prise en charge, il aurait pu être bénéfique de programmer, avant le début de la prise en charge, une consultation médicale afin de voir si la toxine botulique injectée en septembre était toujours efficace, sa durée moyenne d efficacité étant de 3 mois [7]. La seconde injection aurait ainsi pu être effectuée plus rapidement. Cela aurait certainement permis à Monsieur A d utiliser son membre supérieur plus efficacement et en se fatiguant moins, aussi bien en séance qu en dehors. Les résultats obtenus en fin de séjour auraient ainsi pu être améliorés. Le second point concerne les conditions dans lesquelles a été mis en place ce protocole de contrainte induite : Monsieur A était placé sous contrainte lors de son temps de présence sur le centre (environ 8h par jour) 3 jours par semaine pendant 4 semaines. Le reste du temps, son membre sain n était pas contraint. La majorité des études portent sur des protocoles de 15 jours (Wolf 1989, Taub 1993, 2002, Van der Lee 1999, Dromerick 2000 etc.) [9] ou 3 semaines (Leeman 2008) durant lesquels le membre sain est placé sous contrainte pendant 90% du temps d éveil. On peut donc penser que le protocole mis en place pour Monsieur A était trop étendu dans le temps et manquait d intensité. Le fait qu il rentre chaque soir à son domicile sans contrainte est également un obstacle à l efficacité du traitement car on peut supposer qu il n utilisait que trop peu son membre parétique, restant dans un schéma de non-utilisation acquise. Cela limite également le nombre d AVQ que le patient effectue sous contrainte. Une hospitalisation complète aurait permis d augmenter le temps de contrainte et la quantité d AVQ effectuées avec le membre parétique, avec, si besoin, une aide plus ou moins importante du personnel soignant. Cela aurait facilité la rupture avec ce schéma délétère. Pour augmenter la quantité de tâches effectuées sous contrainte, il aurait été intéressant de laisser la possibilité au patient de faire des activités en dehors des séances, dans une salle de jeux par exemple. Leeman [14] propose d hospitaliser ces patients en appartement thérapeutique le temps du protocole, et de mettre en place avec eux un contrat portant sur les activités à effectuer avec ou sans la contrainte. Cela permet d augmenter la quantité de tâches effectuées sous contrainte, mais également d éviter de mettre le patient en trop grande difficulté ou en danger. 19

23 Par contre, le temps quotidien de rééducation (4 heures réparties entre kinésithérapie et ergothérapie) correspond à celui proposé dans certaines études, et parait satisfaisant. Ainsi, une hospitalisation complète de 2 semaines, avec un temps de contrainte se rapprochant des 90% du temps d éveil, associé à 4h de rééducation quotidienne et la possibilité pour le patient de faire des activités en dehors des séances, aurait pu permettre d augmenter l intensité du protocole et faciliter la rupture avec le schéma de non-utilisation du membre parétique. Enfin, même si les résultats obtenus avec Monsieur A paraissent décevant, la comparaison avec ceux présentés dans les différentes études est difficile, car nous n avons pas utilisé les mêmes outils d évaluation. Il aurait été intéressant de mettre en place un bilan en utilisant le WMFT ou le MAL afin de voir si nous obtenions une progression comparable à celle des travaux présentés. Il faut également noter que le bilan final a été effectué à la fin de mon stage, pour permettre la réalisation de ce travail écrit, mais qu il restait encore une semaine de rééducation à Monsieur A, au cours de laquelle il a pu poursuivre sa progression. Il a notamment pu profiter des bénéfices de la toxine botulique, dont la période d efficacité maximale commençait à ce moment-là. 2. A propos de la thérapie par contrainte induite On remarque l écart entre le protocole mis en place et celui qui apparait idéal. Cet écart vient des zones d ombres qui persistent sur une méthode qui semble efficace mais qui manque d études à haut niveau de preuve précisant sa mise en place sur le terrain. En effet, tous les auteurs s accordent sur l efficacité de ce type de rééducation par rapport à une rééducation traditionnelle [9, 24]. L association du surentrainement du membre parétique augmente encore son efficacité [18, 24]. Mais les différences entre les protocoles utilisés dans chaque étude ne permettent pas d établir un consensus sur les conditions nécessaires à une progression optimale du patient : - à quelle phase doit-on proposer ce type de protocole? Différentes études montrent des résultats positifs quelques semaines après l AVC comme à distance du traumatisme. Cependant, certains auteurs soulignent la nécessité de pré-requis moteurs et suggèrent donc de commencer par une rééducation traditionnelle, jusqu à ce que les exercices analytiques n apportent plus d effets, avant de proposer un tel protocole [23]. 20

24 - quel protocole doit-on mettre en place? Il existe presque autant de protocoles que d études sur le sujet. Il n y a pas de consensus sur la durée du protocole, sur le temps quotidien de contrainte, ni sur le type de contrainte à utiliser (immobilisation de la main seule, avec le coude ou jusqu à l épaule). Le temps de surentrainement quotidien optimal, ainsi que le type d exercice à mettre en place ne sont pas non plus clairement établis. La «dose minimale» du traitement reste à définir. - dans quel environnement doit-on placer le patient? Il apparaît évident que le milieu hospitalier traditionnel n est pas le cadre idéal pour une prise en charge par contrainte induite. En effet, la TCI implique la participation du patient à un maximum d AVQ, comme faire le ménage ou préparer le repas, ce qui n est pas le cas à l hôpital. Il serait intéressant de proposer ce protocole en appartement thérapeutique, voire au domicile du patient. Par ailleurs, le nombre de patient à qui nous pouvons proposer la TCI est limité par les critères d inclusion nécessaires à sa mise en place. Ainsi, lors de l étude EXCITE [19], sur 3626 patients candidats au protocole, seuls 222 ont pu participer à l étude, soit 6%. A Genève [14], 4 patients ont été retenus sur 240 entrants sur une période de 2 ans (1,7%). Cela constitue le gros point négatif de la TCI : seul un faible nombre de patient peut en bénéficier. La TCI présente également un certain nombre de contraintes pour le patient comme pour l équipe thérapeutique. Elle diminue les capacités et l autonomie d un patient chez qui elles sont déjà limitées suite à l AVC. Ainsi, seul 1 patient sur 6 accepte ce type de protocole selon l étude effectuée à Lay Saint Christophe [22]. Cela nécessite une explication claire du protocole et de ses conséquences au patient et une grande motivation chez celui-ci afin d éviter tout risque d abandon en cours de prise en charge. La TCI demande aussi la mobilisation de toute l équipe soignante afin de placer le patient dans les meilleures conditions pour mener à bien sa rééducation, aussi bien en séance qu en dehors, où le personnel doit laisser un maximum d autonomie au patient et ne lui apporter de l aide que lorsqu elle est vraiment nécessaire. La TCI présente cependant plusieurs points positifs : - elle associe les grands principes de la rééducation d un patient hémiplégique : intensité, répétition et tâche orientée. 21

25 - toutes les études montrent l obtention de meilleurs résultats avec une rééducation par contrainte induite par rapport à une prise en charge traditionnelle. Cependant, une étude récente (Huseyinsinoglu, 2012) montre que seules la qualité et la quantité de l utilisation du membre parétique sont améliorées de façon plus importante par la TCI par rapport au concept Bobath. Il n y a pas de différence significative entre ces deux méthodes concernant l amélioration de la capacité fonctionnelle, la vitesse et la qualité du mouvement du bras parétique [25]. - les effets positifs de la TCI sont durables puisque plusieurs études montrent une persistance des acquis un à deux ans après l arrêt du traitement. - c est une méthode peu coûteuse puisque seul un moyen de contention du membre supérieur est nécessaire. VIII. CONCLUSION La TCI est un moyen de rééducation qui paraît efficace dans la prise en charge du membre supérieur d un patient hémiplégique. Cela consiste à bloquer le membre supérieur sain du patient afin de l inciter à utiliser régulièrement son membre parétique. Elle lutte ainsi contre l installation du phénomène de non-utilisation acquise et permet au patient de réapprendre à utiliser son membre supérieur. De nombreuses études confirment son efficacité. Cependant, un tel protocole ne s adresse qu à un petit nombre de patients en raison des pré-requis (notamment moteurs) qu il nécessite et des nombreuses contre-indications (spasticité, douleurs du membre parétique, troubles cognitifs etc.). Il apparaît également nécessaire d effectuer de nouvelles études à haut niveau de preuve afin de confirmer les conclusions de l étude EXCITE et de préciser certains points pour définir les conditions optimales nécessaires à l obtention de résultats satisfaisants. Cela permettra d éviter de mettre en place ce type de protocole, très contraignant, à des patients qui ne possèdent pas le profil adapté. Nous pouvons penser que c était le cas de Monsieur A, en raison de sa spasticité trop importante. Le manque d intensité et les conditions de mise en place du protocole n ont pas non plus permis d obtenir une progression conforme à nos attentes, ni à celles du patient. Ainsi, la TCI est une nouvelle approche de la rééducation du membre supérieur du patient hémiplégique, qui paraît prometteuse, mais qui demande de nouvelles recherches pour faciliter sa mise en place sur le terrain. 22