Pr. Benoît de Wazières CHU de Nîmes Dr. Stéphane Gérard CHU de Toulouse

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1 Pr. Benoît de Wazières CHU de Nîmes Dr. Stéphane Gérard CHU de Toulouse

2 Contexte des EHPAD Structure médico-sociale : lieu de vie et de soins Oùvivent en collectivitédes patients fragiles, de plus en plus médicalisées Où travaille des soignants Oùpasse des visiteurs

3 Objectifs pour prévenir les infections respiratoires basses en EHPAD 1. Prendre en charge les facteurs de risques individuels de pneumopathie 2. Détecter et prendre en charge les épidémies : gestion collective des infections 3. Vacciner Grippale Pneumococcique

4 Une situation clinique Me C 85 ans Institutionnalisée depuis 6 mois suite àun AVC ischémique sylvien gauche qui a partiellement récupéré(déficit brachio-facial séquellaire) Autonomie : périmètre de marche limitéavec aide (ADL = 4,5/6). MMS = 18 /30 Comorbidités et traitements : HTA équilibrée sous Amlor Diabète sous Insulatard 8 UI le matin (glycémies équilibrées) IDMil y a 10 ans (bonne fraction d éjection) sous Kardegic75 mg et Preterax «Douleurs épigastriques» Démence mixte avec quelques troubles du comportement àtype de cris le soir et la nuit sous Seresta ; Haldol ; Imovane 3,75 au coucher ; Ebixa 20 mg

5 Situation clinique Vous êtes appeléàla maison de retraite le 10 décembre 2010 parce qu elle présente : Une fièvre à38 Une rhinorrhée claire Une toux sèche diurne et nocturne très fatigante et insomniante depuis 3 jours FR à16 /min Auscultation : quelques sibilants bilatéraux

6 Situation clinique Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? Une grippe Une bronchite aigue Une pneumopathie Une pneumopathie d inhalation

7 Situation clinique Difficulté d interprétation des signes cliniques chez les sujets âgés Présentation atypique Difficultéd accès aux examens complémentaires (radiographie thoracique, prélèvements bactériologiques ) Sur-prescription d antibiotiques +++ Bronchite aigue ou pneumopathie? Pneumonie Bronchite aiguë Fièvre 38.5 C FC >100;FR>25 Inconstante Peu élevée Douleur Basi-thoracique Rétro-sternale Infection V.A.S. Absente Inaugurale Auscultation Foyer crépitants Ronchi diffus

8 Situation clinique Quelle est votre conduite àtenir? Vous la traitez sur place Vous l hospitalisez Vous réalisez une radiographie thoracique Vous réalisez un bilan biologique Vous la traitez par de l Augmentin Vous faites un traitement symptomatique sans antibiotique

9 I.R.B. : Bronchite aiguë ou pneumonie? Tableaux de pneumonie souvent trompeurs : Fièvre, toux, expectoration, dyspnée parfois absentes Y penser devant une décompensation fonctionnelle: confusion, somnolence, anorexie, chute, incontinence,.. Critères de l ORIG Examens complémentaires : NFS, CRP ; pas d ECBC (antigénurie Legionella) Radiographie du thorax B.Marchou, 3 octobre 2007, Cours intensif Gériatrie

10 I.R.B. : radiographie thoracique? Si réalisable sur place ou dans un délai court : devant toute suspicion d IRB Sinon : En l absence de signes de gravité: la RT peut être différée En présence de signes de gravité: hospitalisation L hospitalisation doit être évitée. Elle augmente le coût, la morbiditéet la mortalité. Seul bénéfice démontré pour une FR > 40/min Dosa D, J Am Med Dir Ass 2005 B.Marchou, 3 octobre 2007, Cours intensif Gériatrie

11 I.R.B. : signes de gravité Rapport du conseil supérieur d Hygiène de France 2005 Atteinte des fonctions supérieures Atteinte des fonctions vitales: PA <90 mmhg, FC > 120/min, FR > 30/min, Température <35 C ou 40 C, Néoplasie associée, Pneumonie d inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté. B.Marchou, 3 octobre 2007, Cours intensif Gériatrie

12 Situation clinique Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? Bronchite aiguë Quelle est votre conduite àtenir? Symptomatique Aérosols brochodilatateurs Antitussifs (attention aux interactions avec les BZD) Étiologique Pas d antibiotiques Prise en charge du reflux gastro-oesophagien? Globale Réhydratation, surveillance des apports alimentaires Mobilité: HBPM Surveillance des comorbidités Surveillance de la température

13 Situation clinique (suite) Quelques jours plus tard vous êtes rappelécar la patiente a une dyspnée. Elle est encombrée +++ Fébrile à39 C ; Fréquence cardiaque : 110 /min ; Fréquence respiratoire = 28/min ; la PSA : 180 mmhg / 100 mmhg L auscultation retrouve des sibilants bilatéraux Pas de signe de décompensation cardiaque droite

14 Situation clinique (suite) Quels facteurs recherchez vous pour expliquer cette évolution défavorable? Une décompensation de co-morbidité Des troubles de la déglutition Une pneumopathie bactérienne Une mycose buccale Une dénutrition

15 I.R.B. : Fragilité et facteurs de sensibilité Facteurs de sensibilité généraux : Immuno-sénescence Dénutrition Comorbidités : démence +++ Traitements : immuno-suppresseurs (corticoïdes), sédatifs. Dépendance Facteurs locaux : Diminution d efficacité de la toux Troubles de la déglutition : micro-inhalations ; alimentation par sonde naso-pharyngée Mauvaise hygiène bucco-dentaire Mycose buccale Pression de sélection des antibiotiques B.Marchou, 3 octobre 2007, Cours intensif Gériatrie

16 I.R.B. : Fragilité et facteurs de sensibilité Modifications de la flore oropharyngée : Colonisation par des bacilles à Gram Facteurs de colonisation : Perte de fibronectine (ligand des cocci àgram +) Mauvaise hygiène bucco-dentaire, Hypochlorhydrie, Reflux gastro-œsophagien, Pression de sélection des antibiotiques : chaque institution a sa propre flore. B.Marchou, 3 octobre 2007, Cours intensif Gériatrie

17 Prévention des pneumopathie d inhalation éviter les psychotropes +++ Soins bucco-dentaires, traitement des candidoses orales Brossage trois fois par jour, 3 min Brosse àdents électrique Brossage langue et muqueuses Visite chez le dentiste tous les ans Yoneyama (2002) alimentation adaptée, eau gélifiée + hydratation sous cutanée repas en position assis, «menton rentré»au moment de la déglutition Petites bouchées, faire tousser entre les déglutitions bilan et rééducation orthophonique éduquer les équipes de soins +++

18 La pneumonie: «. l ennemi spécifique du grand âge» OSLER, Principles and Practice of medicine (1892) «. L amie du vieillard...emporté par une maladie aiguë, brève souvent indolore, le vieillard échappe àune déchéance progressive si douloureuse pour lui et sa famille» OSLER, Principles and Practice of medicine, 3th edition (1898)

19 Séméiologie difficile Hypoventilation Démence Insuffisance cardiaque Poly pathologie Poly médication Déformation thoracique un syndrome complet de condensation alvéolaire n est n observé que dans un quart à un tiers des cas de pneumonie du sujet âgé

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21 Pneumonie cordarone

22 OAP J4

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24 DDB

25 Pneumonie ronde Pleurésie suspendue

26 Pleurésie Purulente

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29 Ministère de la Santé et des Solidarités DIRECTION GENERALE DE LA SANTE Ce groupe était composé de : RAPPORT DU CONSEIL SUPERIEUR D HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES (Séance du 18 novembre 2005) Dr I. Bonmarin épidémiologiste, InVS Dr J. Carlet, réanimateur Dr P.Deutsch, médecin de santé publique, DGS Pr B. de Wazières, gériatre Dr B. Lavallart, gériatre, DGS Pr P. Léophonte, pneumologue Dr I. Pellanne, médecin, Afssaps Pr D. Peyramond, Infectiologue, CSHPF Pr F. Puisieux, gériatre, président Dr G. Ruault, gériatre RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX CONDUITES A TENIR DEVANT DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS BASSES DANS LES COLLECTIVITES DE PERSONNES AGEES

30 En pratique, l hospitalisation s impose aussi dans les cas suivants en cas de complication de la pneumonie (notamment suspicion d épanchement pleural ou d abcédation); lorsque les soins requis et une surveillance pluriquotidienne du patient ne peuvent pas être assurés dans l EHPAD secondairement, lorsque l évolution n est pas favorable.

31 Signes et symptômes suggestifs des infections des voies respiratoires basses Deux examens biologiques sont recommandés car ils ont un intérêt et peuvent aider le clinicien au stade du diagnostic: la numération formule sanguine, et la C Réactive Protéine(CRP). Et un ionogramme La mesure de la saturation en oxygène par capteur digital est recommandée La Procalcitonine n est pas validée

32 RADIOGRAPHIE THORACIQUE EHPAD Lorsque l examen peut être fait sur place, toute suspicion d infection respiratoire basse demande une radiographie thoracique. Lorsque l examen ne peut pas être fait sur place, il faut tenir compte de l existence ou non de signes de gravité En l absence de signes de gravité, la radiographie thoracique peut ne pas être faite dans un premier temps; En présence de signes de gravité, le patient doit être adressé à l hôpital.

33 Mesures complémentaires Traitement préventif des thromboses veineuses : HBPM ou HNF: Fonction rénale! Prévention des complications du décubitus. Antipyrétique : OUI Kiné: Tenter toujours une prise en charge par le kinésithérapeute ou l'ergothérapeute. Proposer un lever précoce pour limiter la perte d'autonomie. Aérosol : Attention! Limiter les aérosols qui peuvent être délétères et mal tolérés. Oxygène : ne pas être un angoissé de la saturation! Hydratation Fluidifiant : NON Nutrition (fausses routes?) En cas de pneumopathies à répétition, penser à rechercher les fausses routes. Hygiène buccale Voie d abord, per os, IM, IV,sous cutanée?

34 MALADIE D ALZHEIMER ET INFECTION PULMONAIRE Ce patient doit il être hospitalisé?. Les soins et la surveillance peuvent-ils être réalisés sur place? Privilégier la prise en charge dans le lieu de vie, en fonction des possibilités de surveillance et de la gravite L'antibiothérapie choisie est elle efficace sur le pneumocoque? antibiothérapie bactéricide A-t-on envisagé une grippe en période épidémique? Dans les formes subaiguës, a-t-on pensé à l'embolie pulmonaire, à la tuberculose? En cas de toux chronique, a-t-on pensé au cancer du poumon, à la coqueluche? Y a-t-il un risque nosocomial dans l institution? Y a-t-il une politique vaccinale dans l'institution? A-t-on protocolisé la prise en charge et la surveillance des infections?

35 MALADIE D ALZHEIMER ET INFECTION PULMONAIRE Éléments à considérer pour une décision médicale Le patient tolère mal les sondes d oxygénothérapie et les aérosols qui aggravent l agitation et la confusion, ces prescriptions doivent être limitées. Tolérer une certaine désaturation et surveiller la tolérance de l hypoxie par la clinique plus que par le saturomètre. Le patient arrache ses perfusions d où l intérêt des formes monodoses ou injectables en sous-cutanées avec l hypodermoclyse. Éviter les contentions pour maintenir à tout prix une oxygénothérapie ou une perfusion. Maintenir une hydratation correcte (1500 ml ml par degré de température au delà de 37 ) avec hypodermoclyse si le patient ne peut s hydrater suffisamment per os. Les explorations fonctionnelles respiratoires sont difficiles voire impossible, les volumes pulmonaires étant inconnus, le choix d une antibiothérapie chez le bronchopathe chronique est encore plus empirique.

36 MALADIE D ALZHEIMER D ET INFECTION PULMONAIRE Éléments à considérer pour une décision d médicale Les gaz du sang étant douloureux et mal supportés, s, une anesthésie sie locale per cutanée e est conseillée. e. Un suivi par saturomètre tre est préférable. rable. La radiographie thoracique peut être différée e si elle n'est pas réalisable r sur place et que l'état du patient ne présente pas de signes de gravite nécessitant une hospitalisation. Les fibroscopies bronchiques,, avec prélèvement protégé,, sont possibles, diversement tolérées selon le degré de l él état démentiel. d Elles nécessitent souvent une courte sédation. s

37 Juillet 2010

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47 Situation clinique Le surlendemain de la décompensation de Me C vous êtes rappeléau chevet de 2 autres résidents présentant le même tableau initial. Au cours de cette visite, une aide soignante vous demande une prescription d Advil car elle se sent «grippée»depuis 4 jours.

48 Situation clinique (suite) Quelles mesures auriez dûvous prendre pour éviter cette situation? Mettre le patient en isolement strict Lui mettre un masque FFP2 Interdire les visites Vacciner le patient contre la grippe Lui donner un traitement antiviral Mettre un panneau sur la porte rappelant les règles d hygiènes des mains

49 Principes de prévention des infections respiratoires en EHPAD Prévention de la transmission mesures d hygiène standard et isolement respiratoire Détection des premiers cas d une épidémie Recherche étiologique test de diagnostic rapide de la grippe germes qui ont des mesures spécifiques Pneumocoque et légionelle +++ Coqueluche Tuberculose Réduction de l incidence des IRB Calendrier vaccinal +++

50 Prévention de la transmission Patient Mesures barrières type gouttelettes +++ Quelque soit le germe : lavage des mains avec savon ou solutions hydroalcooliques port de masque pour les contacts étroits (< 1 m) ou si le patient sort de sa chambre Chirurgical: protège l environnement du patient FFP: protège le porteur du masque (épidémie grippale) Tablier UU isolement du malade (si chambre double : port du masque) aération de la chambre, limitation des visites. Règles inscrites ou données aux visiteurs et aux soignants devant tout cas d infection respiratoire aiguë basse.

51 B.Marchou, 3 octobre 2007, Cours intensif Gériatrie

52 Prévention de la transmission (2) Personnel soignant Pas de prophylaxie par oseltamivir pour la grippe saisonnière Application rigoureuse des mesures d hygiène : lavage des mains +++ avant et après le soin Port du masque FFP 2? àl entrée dans la chambre et des gants (ils n empêchent pas le lavage des mains) Arrêt de travail des personnes ayant une syndrome grippal ou non vaccinées Vaccination des personnels soignants Grippe et coqueluche Calendrier vaccinal 2009

53 Prévention de la transmission (3) Entourage/visiteurs Éviter les visites inutiles Éviter les regroupements dans les lieux communs (repas ; activités) Application rigoureuse des mesures d hygiène : lavage des mains +++ avant et après contact avec le malade Port du masque FFP 2 àl entrée dans la chambre et des gants (ils n empêchent pas le lavage des mains) Nettoyage des objets courants au savon et au chaude régulièrement (objets de toilette, couverts, linge )

54 Recherche étiologique d une épidémie Définition d une épidémie 3 cas d infections respiratoire basse en 8 jours Pour la grippe : seuil épidémique dépassé Informationdu médecin coordonnateur ou du directeur de l EHPAD devant toute IRB en dehors des pneumopathie d inhalation. Recherche étiologique d une grippe Grippe responsable de 30 % des IRB en période d épidémie Test de diagnostic rapide (écouvillons naso-pharygés) : àpartir du 2 ème cas en 3 jours Epidémie si 2 cas positifs en 72 heures Une fois l épidémie prouvée : ne plus faire de prélèvement Achat des tests par l établissement si fait au lit du malade

55 Algorythme de la gestion d une épidémie dans un EHPAD

56 Réduction de l incidence des IRB la vaccination grippale Le vaccin grippal Vaccin viral inactivé: 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d un réseau de surveillance mondial (OMS) Contre-indications : allergie vraie aux oeufs (éventuellement vaccins «sous-unités») Efficacité: 30-40% : empêche la grippe 70% : réduit les complications (surinfection, décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale Injection en IM ou en SC profond 1 injection par an en septembre ou octobre Immunitéacquise en 2 à3 semaines Vaccination recommandée et prise en charge à100% dès 65 ans ou en cas d affection de longue durée, quelque soit l âge

57 Prévention la vaccination grippale Vaccination des soignants 1-Pour se protéger 2-Pour protéger leur famille 3-Pour protéger leurs malades Etude VESTA : 2485 soignants étaient inclus dont 7% de médecins, 25% d infirmières et 42% d aides soignantes. Les taux spécifiques de vaccination (chez ceux répondant à l enquête) 54 %médecins 27 % infirmières 17 % aides soignantes

58 Réduction de l incidence des IRB La vaccination grippale portrait robot du soignant non vacciné: 80% une femme, 50% une aide soignante, 50% entre 20 et 40 ans, 20% jeune dans la profession, 30% doutent de l efficacité du vaccin, 52% croient qu il y a des effets secondaires fréquents, 25% a une mauvaise image du vaccin, 75% ne connaît pas le statut vaccinal de son supérieur hiérarchique, 50% pensent que le vaccin n est pas un avantage pour la vie personnelle, 70% n ont pas l intention de se faire vacciner par la suite quoi qu il advienne, 60% pensent qu il y a d autres moyens pour se protéger de la grippe.

59 Prévention Pneumocoque et personnes âgées Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie Longtemps : doute sur efficacité 90 sérotypes et 1 vaccin (fin 1970:Pneumo 14 ) 14 sérotypes! Vaccin Pneumo 23 couvre 85 à90 % des sérotypes responsablesd infections invasives àsp et les R! Nombreuses études dont 8 méta-analyses chez l adulte Efficacitéglobale inf. invasives 50 % (80 % pour sérotypes vaccinaux et 60 % tous sérotypes confondus) Mais aucune étude => efficacité pour pneumonies (non invasives) Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Gaillat J Rev Pneumol Clin 2001;57:3-5 Koivula I Am J Med 1997;103: Ortqvist A Eur Respir J 2001;18: Simberkoff MS Curr Infect Dis Rep 1999;1:47-8 Jackson LA NEJM 2003;348:

60 Calendrier vaccinal 2011 Pour les résidents Rappel Diphtérie-Tétanos-Polio tous les10 ans Revaccination chez adulte vaccin àquantitéréduite d Ag diphtérique (Revaxis ) Coqueluche si pas de rappel dans les 10 ans Grippe tous les ans Pneumocoque pour les sujets àrisques : a l admission et tous les 5 ans Comorbidités : insuffisants cardiaques, respiratoires, alcooliques avec hépatopathie chronique, drépanocytaires, splénectomisés, ATCD d infection à pneumocoque Calendrier vaccinal et recommandations Avis du HCSP

61 Calendrier vaccinal 2011 Pour le personnel soignant Grippe tous les ans Coqueluche + rappel DTpolio «la vaccination contre la coqueluche par un vaccin dtcapolio de l ensemble des personnels soignants y comprisdes EHPAD.» Calendrier vaccinal et recommandations 2011 BEH.