Gestion efficace d une épidémie de colonisations et infections à Burkholderia cepacia dans un service d hémodialyse

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1 Gestion efficace d une épidémie de colonisations et infections à Burkholderia cepacia dans un service d hémodialyse Anne Jacquard, Elisabeth Masson CMC CHAUMONT Resclin-Champagne-Ardenne 25 novembre

2 Burkholderia cepacia 1950: première description 1990: 9 espèces génomiques Bactérie ubiquitiste : eau, sol Survie dans l environnement Cultures à 30 C > 48 heures milieu minimum ou sélectif Bacille à Gram négatif, aérobie strict, multirésistant aux antibiotiques 2

3 A l origine d infections associées aux soins Épidémies à partir d une source commune contaminée Instruments et dispositifs médicaux : Nébulisateurs, humidificateurs (Berthelot et al. 1993) Appareils d hémodialyse Dispositifs intra vasculaires Sondes urinaires Solutions pharmaceutiques contaminées Antiseptiques, anesthésiques, antibiotiques,. Eaux de diverses origines Osmosée, distillée, du robinet Transmission croisée possible 3

4 Risques en hémodialyse Liés Au patient Aux soins (VVC) Au générateur À l architecture À la salle commune Réglementation surface 12m 2 / lit 4

5 Description de l épidémie Centre médicochirurgical = Etabl. de santé 127 lits et places chirurgie : 84 lits (dont 6 SI et 5 soins coûteux) chirurgie ambulatoire : 5 lits médecine : 15 lits oncologie : 9 lits hémodialyse : 13 postes (+1) Absence d EOHH Président de Clin très investi Référents en hygiène connus 5

6 Description de l épidémie Service d hémodialyse = CENTRE LOURD Locaux exigus 13 poste (+1), file active : 1284 patients/an Rythme : 3 groupes/j. (6h00-23h00) Personnels : 1 cadre IDE, 16 IDE, 5 AS, 2 médecins, 1 secrétaire, 1 technicien biomédical Entretien locaux : prestataire extérieur Situation géographique du service : Soins : au premier étage Technique : au rez de chaussée 6

7 Epidémie en hémodialyse : chronologie Nb cas Centralisation Rts Bactério Psdt Clin Signalement Resclin (tel) puis Ddass- CClin (notification) InVS Resclin tél Interventions Resclin Obs/reco HDialyse Clin Observ Bloc Déc 07 Jan 08 Bactériémie Contrôle liquide "de stase" 1ères reco Rapports 7

8 Gestion de la crise Entretiens des coordinatrices du Resclin avec: Directeur et présidente du Clin Soignants 1 médecin (seul) Groupe IDE et AS ASH Gouvernante hôtelière (société de nettoyage) ASH présentes 8

9 Restitution, rapport Dans le bureau du directeur Par Responsable Resclin en présence de: Directeur Infirmière générale Médecin Hémodialyse Cadre Hémodialyse Présidente du Clin Responsable biomédical Technicien qualité 9

10 Restitution, Rapport Dysfonctionnement structurels Signalement tardif Au 5ème cas 3 semaines après le premier cas Lié à : Absence président du Clin, responsable signalement Absence d EOHH 10

11 Restitution, Rapport Hygiène des mains Installation de distributeurs de SHA dans lieux stratégiques Organisation des soins Organisation salle de soins, locaux annexes Organisation et bionettoyage des locaux de maintenance Nécessité d une observation au bloc opératoire 11

12 Mesures prioritaires Recentrage sur les précautions standard Désinfection des mains Priorité à l utilisation des SHA démonstration utilisation argumentation contre les «résistances» Objectif SHA : 40 litres au cours du prochain mois 12

13 Actions mises en place 13

14 Génotypage des souches Envoi pr génotypage par laboratoire Pr X. Bertrand Labo HH CHU Besançon (D Talon) pulsotype «A» 14

15 Recherche d autres cas : étude rétrospective (laboratoire) Octobre 2006 : 1 cas en médecine (souche non conservée) Mars-novembre 2007 : 9 cas 7 cas acquis Bactériémies (PE : 1=cathéter, 6=?) Médecine, oncologie, chirurgie, réanimation Un point commun : passage au bloc opératoire 2 cas importés Autre ES 52 (bactériémie) Ehpad 52 (colonisation selles) pulsotype «B» 15

16 Recherche contamination environnementale Mise en culture de liquides: Eau osmosée de dialyse en différents points Eau du réseau, Salles de soins Bloc opératoire et SSPI Salle de prédésinfection nettoyage Salle à manger, sanitaires Produits liquides Produit de désinfection des générateurs Solutions pharmaceutiques Savons Eau bain-marie en oncologie 16

17 Recherche contamination environnementale Ecouvillonnages zones humides et surfaces: Trop-plein lavabos vestiaires, salle de soins, toilettes perso Bac de désinfection Embout du distributeur de Bétadine Résultats tous négatifs 17

18 Dysfonctionnements et mesures correctives Soins: Chariots de soins encombrés: «no touch» impossible Soins des VVC à optimiser Héparine : conservation des poches non vides (max 24h) Pansements de plaies (infectées ou non): ouverts en salle Chariots réorganisés FT: mat. nécess./série patients Travail d équipe sur le protocole Utilisation HBPM (aucune préparation) Plaies (infectées ou non) isolées (pied diabétique: bottes UU) PANSEMENTS NON FAITS PENDANT LES DIALYSES Si besoin 18 consultation av. ou ap. dialyse

19 Dysfonctionnements et mesures correctives Soins: Clinogel: supports inadaptés utilisation difficile Distributeurs bétadine scrub non correctement entretenus Paillasse de préparation encombrée Paillasses sèche et humide insuffisamment séparées Fl. SHA ds poche ch. soignant Distributeurs SHA (FT) installés: (circulations, vestiaires patients) Suppression bétadine Scrub. Optimisation SHA (si mains souillées: savon doux puis SHA si nécessaire) Préparation Mdts sur un chariot spécifique (désinfection tracée) Séparation zones humide et sèche effective. 19

20 Dysfonctionnements et mesures correctives Soins: Dossiers patients non Désinfectés av. rangement Lingettes ND réutilisables, désinfectées par Surfanios Dossiers désinfectés en fin de dialyse + générateur + adaptable + tensiomètre + potence + lit Lavettes UU: 1 par générateur (restent sèches) Bacs de désinfection non optimisés (dépôt de tartre) Bacs neufs (fiche traçabilité) Désinfectant surface remplacé par fl. mousse prêts à l emploi 20

21 Dysfonctionnements et mesures correctives Robinetteries: Mousseurs Lavabo avec trop plein Locaux, organisation: Exigüs, proximité consultation Zones propre et sale insuffisamment délimitées Bidon désinfectant/bassins stocké dans le local sale. Sacs de linge sale trop remplis Changement ts mousseurs Av. remplacement/brises jets et des robinetteries. zone sale aménagée: Vidoir et entreposage bassins propres séparés par plexiglas Utilisation optimisée urinaux et bassins UU Réserve désinfectant transférée dans zone de nettoyage Remplissage des sacs optimisé 21

22 Dysfonctionnements et mesures correctives Locaux, organisation: Stockage médicaments et dispositifs médicaux non Optimisé Stockage réétudié Création tableau consommables Journaliers limiter surstockage Accueil: Vestiaires insuffisants suroccupation nettoyage désinfectant insuffisant Protocole de nettoyage et Traçabilité mis en place 22

23 Dysfonctionnements et mesures correctives Tenues: Sur blouses: - mal fermées ds le dos. - tailles U trop courtes (ambulanciers manipulent les patients) Manches longues plus bijoux pour un médecin Réhabilitation des bonnes pratiques 23

24 Et de nouveaux cas!!! Nb cas Intervention Resclin mars 08 2 avr mai 08 Bactériémie Contrôle liquide "de stase" Pulsotype «A» 24

25 Nouvelle intervention du Resclin Observation : Local technique d hémodialyse Local de maintenance du matériel biomédical Unités de soins Test d un générateur Gambro neuf : Contrôle avant mise en service B cepacia +++ Générateur mis en quarantaine, désinfecté Recherche des causes: Raccord de branchement temporaire suspect (non contrôlé) Désinfecté à l alcool entre 2 essais Entreposé sans protection Pulsotypes «C» et «D»!!! 25

26 Activation de nouvelles mesures correctives Juin 08 Hémodialyse Changement boucle, nouvelle centrale d eau provisoire / Gambro Contrôles bactériologiques Formation utilisation et contrôle fonctionnement de la centrale Personnels de maintenance et soignants Maintenance de la boucle de dialyse Responsable nommé Stérilisation thermique / 3 semaines Contrôles bactériologiques / 3 semaines Point sur les infections/colonisations Contrôle des «liquides de stase» des VVC Distributeur SHA mis en place 26

27 Ultime mesure corrective Construction prévue d un nouveau centre lourd et d une unité de dialyse médicalisée Fin des travaux décembre

28 Nous avons gagné une bataille Avons-nous gagné la guerre?? 28

29 Un nouveau cas!! 10 juillet 2008 : Bactériémie à B cepacia Patient en HDJ pour chimio le 2 juillet Ch. implantable posée été 2007 Génotypage (CHU de Besançon) pulsotype A!!! Sur conseil du Resclin le directeur saisit le Groupe ES : Observation des locaux par le médecin de cellule gestion des risques et qualité répète les conclusions du Resclin 29

30 Conclusion Plus aucun cas depuis le 10 juillet 2008 Rappel douloureux des bonnes pratiques Rester vigilant (consommation SHA) Ne jamais se voiler la face Atout : cohésion d équipe