Arthrites réactionnelles

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1 Arthrites réactionnelles Généralités Définition des arthrites réactionnelles (ARé) Arthrites stériles, survenant dans le mois qui suit une infection déclenchante, siégeant à distance de l articulation L infection déclenchante, bactérienne touche la muqueuse intestinale ou uréthrale Délai entre épisode infectieux et manifestations inflammatoires : maximum un mois. ARé et spondylarthropathie (SPA) Les ARé font partie des SPA: même présentation clinique même terrain génétique prédisposant : HLA-B27 Par conséquent sont exclus du cadre des ARé Les rhumatismes inflammatoires aseptiques, survenant aussi dans un contexte infectieux mais de présentation clinique et de mécanisme distincts des SPA Ce sont : rhumatisme poststreptococcique, rhumatisme post ménongococcique, arthrites dans le cadre des endocardites, RAA

2 Les agents infectieux responsables des ARé Porte d entrée uréthrale: uréthrites non gonococciques Chlamydia trachomatis, 50% de ces uréthrites Prédominance masculine Surestimée probablement présence dans les voies génitales souvent asymptomatique Coinfection avec gonocoque (30%) Uréaplasma uréalyticum Responsable également d uréthrites, son rôle dans la survenue de ARé n est pas établi.

3 Les agents infectieux responsables des ARé Porte d entrée intestinale: bactéries entéroinvasives Yersinia pseudotuberculosis et enterocolitica. Contage alimentaire, surtout porc cru Troubles digestifs aigus variés: douleurs abdominales, diarrhée, fièvre infection à Yersinia aussi responsable : d arthrites aiguës septiques par dissémination hématogène d érythème noueux avec arthrites stériles La présentation et les mécanismes sont différents de ceux des ARé Shigella, responsables de syndromes dysentériques Shigella dysenteriae et surtout flexneri Shigella sonnei exceptionnellement Salmonella enteritidis et typhimurium Campylobacter jejuni

4 Les agents infectieux responsables des ARé Cas particuliers: D autres germes ont été incriminés, de façon isolée Parasites intestinaux (giardiases, taenias, amibes, ) Vaccination (salmonelles, BCGthérapie intravésicale anticancéreuse D autres bactéries (Clostridium difficile, )

5 Données épidémiologiques Prévalence Faible, en régression dans les pays occidentaux depuis 20 ans Fréquence des ARé recensées lors d infections digestives Salmonella ou Shigella : 2 à 3% Yersiniose : > 30% Sex ratio: Proche de 1 pour les ARé post-entéritiques 10 hommes/1femme pour les ARé post-uréthrites Âge moyen 20 à 30 ans, mais décrites à tout âge Pays d Afrique Noire: ARé exceptionnelles jusqu à l épidémie par le VIH Fréquence des SPA chez les Noirs infectés par le VIH : x10, Majorité de tableaux d ARé HLA B27 négatif

6 Présentation clinique Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter La forme la plus complète des ARé Associe des signes cutanéomuqueux des manifestations rhumatismales : triade oculo-uréthro-synoviale et des signes généraux (fièvre, altération de l état général) Atteinte inflammatoire rhumatismale, souvent bruyante : Arthrites périphériques Ténosynovites et enthésiopathies périphériques, la dactylite surtout des orteils Atteinte axiale pelvirachirienne (30 à 50% des cas)

7 Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Les manifestations extrarhumatismales du FLR Diarrhée, parfois après porte d entrée uréthrale. Uréthrite, fréquente après infection digestive (jusqu à 70%). Atteinte oculaire: conjonctivite (50%), uvéite antérieure (10%). Atteinte cutanée: kératodermie blennorragique de Vidal et Jacquet, paumes des main et plantes des pieds «clous de tapissier».

8 Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Atteinte hyperkératosique jaunâtre des ongles. Lésions indolores des muqueuses (caractéristiques histologiques du psorisis) Gland : balanite circinée Muqueuse buccale: ulcérations, plaques érythémateuses sur le palais, gencives, langue ou le voile Manifestations plus rares: troubles de la conduction cardiaque, insuffisance aortique

9 Présentation clinique Formes incomplètes ou atypiques Arthrites survenant à l occasion d un épisode infectieux Mono-, oligo- voir polyarthrite fébrile nue Arthrites aigues associées à certains symptômes du FLR Présence d une diarrhée (doit orienter vers une origine postentéritique) Atteinte cardiaque (comme dans toute SPA)» Troubles de la conduction (BAV 1er surtout), myoc ardite, IA, péricardite Tableau typique d ARé, mais Sans infection déclenchante retrouvée: manifestations aiguës d une SPA, sans lien de causalité avec un germe?

10 Diagnostic positif 3 conditions théoriquement nécessaires : Tableau clinique évocateur infection muqueuse déclenchante (uréthrite ou entérite) mise en évidence obligatoire d un germe compatible En fait, ces conditions sont rarement réunies D où élaboration de classifications et/ou critères diagnostiques En réalité pas vraiment satisfaisants Les critères de Wilkens sont les plus simples et les plus utilisés Syndrome de Reiter = tout épisode d arthrite périphérique d une durée supérieure à un mois associé à une uréthrite ou à une cervicite, mais: critères très larges car permettent un diagnostic d ARé sans infection déclenchante retrouvée En fait les ARé font partie des SPA: elles remplissent les critères de classification des SPA

11 Diagnostic positif en pratique: Anamnèse: à rechercher +++ Contage sexuel, symptomatologie uro-génitale Une diarrhée, parfois fruste,1 à 3 semaines avant le début des signes articulaires Des fessalgies, des entésopathies : valeur d orientation Biologie: Syndrome inflammatoire biologique inconstant Parfois très intense à la phase aiguë initiale, mais pas de spécificité Eléments négatifs +++: absence de signes dysimmunitaires (FR, ACAN, Anti CCP, ANCA.) ECBU: pyurie aseptique Liquide articulaire: anomalies non spécifiques, Réaction cellulaire, parfois très intense jusqu à élts/mm3 À prédominance PNN

12 Diagnostic positif Intérêt ponction articulaire : Recherche de germes et microcristaux surtout en cas de mono-ou oligoarthrite aiguë Biopsie synoviale (en cas de monoarthrite): inflammation aspécifique Recherche du HLA B27 : Fréquence en cas d ARé 60 % en cas d ARé post-chlamydienne 70 à 80 % en cas d ARé succédant à une infection digestive (contre 7,5% dans la population générale caucasienne) Sa recherche isolée se justifie dans les formes incomplètes d ARé En particulier lorsque les critères de SPA ne sont pas remplis (cf classification)

13 Bilan radiologique Standard: Au début: normales ou ostéopénie en juxtaarticulaire Une sacro-iliite radiologique (5 à 10 % des cas) dès les premiers symptômes. Au cours de l évolution: Possibles zones d érosion en regard de zones d arthrites Ossification au niveau calcanéum, rotule, tubérosités tibiales ou ischiatiques Une sacro-iliite radiologique survient dans 70% des cas

14 Bilan radiologique IRM: Mise en évidence de foyers inflammatoires enthésites et oedèmes autour des enthèses sur les enthèses périphériques que axiales Echo-doppler puissance: Analyse anatomique des enthèses visualisation de lésions de petite taille de ces structures repérage d une hypervascularisation locale reflétant l inflammation Intérêt de ces deux examens: Diagnostic d enthésite périphérique Bilan lésionnel

15 Recherche bactériologique Objectif: rattacher l ARé à un agent infectieux compatible avec ce diagnostic La preuve bactériologique permet de porter avec certitude le diagnostic d ARé acquise d autant plus facilement que le patient est vu tôt après l épisode d uréthrite ou gastro-intestinal. Souvent absente lors de l installation des manifestations réactionnelles,

16 Bactériologie Porte d entrée génitale En cas d arthrite d étiologie indéterminée, ->réalisation systématique de test diagnostics appropriés à la recherche de chlamydiae car: Portage asymptomatique uréthral ou vaginal très fréquent Conséquences thérapeutiques Ecouvillonnage : Très bonne sensibilité et spécificité Mais germe fragile techniques délicates Détection de l ADN bactérien par amplification génique (PCR) Technique bactériologique de référence Sensibilité > 95 % (supérieure à la culture) Spécificité proche de 100 % FACILE à réaliser: culot cellulaire des 1ères urines du matin Tests sérologiques: Mise en évidence (IF ou IE) d IgM ou IgA Sensibilité 63%, spécificité 81% Faux négatifs ++ Actuellement intérêt secondaire pour le diagnostic d infection urogénitale à chlamydiae

17 Bactériologie Porte d entrée digestive Diagnostic bactériologique Coprocultures, positives en début de diarrhée, Habituellement négatives lors de l installation de signes réactionnels Diagnostic sérologique des entérobactéries Délicat, car nombreuses réactions croisées entre espèces voisines sensibilité et spécificité insuffisantes interprétation prudente, quelles soient positives ou négatives Mais seule façon pratique de rattacher un tableau clinique d ARé à une infection récente par une entérobactérie En cas de suspicion d une ARé secondaire à une gastroentérite sporadique, la sérologie à titre systématique n est pas indiquée;

18 Bactériologie Sérologie VIH Association non fortuite entre ARé et infection par le VIH, ARé est souvent révélatrice de l infection par le VIH

19 Evolution Evolution immédiate Rémission spontanée Décroissance lente sur 4 à 5 mois Parfois supérieure jusqu à 12 mois D autant plus lente que manifestations inflammatoires initiales ont été intenses La présence de HLA-B27 prédispose non seulement à la survenue des symptômes, mais également à la sévérité et à la persistance prolongée des symptômes Evolution secondaire chez 20 à 50 % Manifestations chroniques ou récidivantes Arthrites ou uréthrites Spondylarhrite ankylosante typique (10 à 20%)

20 Lien entre ARé et spondylarthrite ankylosante Les deux entités ont été réunies dans les groupe des SPA Manifestation cliniques communes Formes mixtes: ARé compliquant une Spa ankylosante Spa ankylosante ayant précédé un premier épisode d ARé Terrain génétique prédisposant commun: HLA B27 Classiquement : les ARé et la Spa ankylosante sont deux affections distinctes, survenant sur un terrain génétique similaire Mais : ressemblance étonnante études de formes familiales de SPA, montrant la coségrégation des différentes manifestations articulaires et extra-articulaires de SPA au sein des familles Pour certains auteurs: Il paraît plus probable qu ARé et Spa ankylosante correspondent à différents modes de présentation et/ou stades évolutifs d une même maladie.

21 PHYSIOPATHOLOGIE Uniquement des hypothèses multiples Persistance anormale d Ag bactérien dans l articulation Mise en évidence d Ag bactérien dans le liquide articulaire et la membrane synoviale Ex: ag lipopolysaccharidiques de salmonella, Yersinia, Shigella Causes? Altération du processus d élimination bactérienne? Réponse humorale Réponse anticorps spécifique (IgA surtout) exagérée Persistance prolongée de la bactérie au sein des muqueuses? Ou réponse inflammatoire dominée par la production de TGF-β? Réponse lymphocytaire T Prolifération intense des LT CD4+ spécifiques dans l articulation Présence de clones T CD8+ spécifiques (et restreints par le HLA B27) Dans l articulation Dans le sang Présentation anormale des Ag bactériens aux LT par les cellules dendritiques et macrophages dans l articulation

22 PHYSIOPATHOLOGIE : Rôle du HLA-B27 Variant normal du gène HLA-B Dans le cas d une ARé, rôle perturbateur de la réponse immunitaire vis-à-vis des bactéries? Données cliniques HLA-27: multiplie X12 le risque de faire une ARé à chlamydiae multiplie X 50 le risque de faire une ARé à entérobactéries n augmente pas le risque de salmonellose, et n entrave pas l élimination de la bactérie prédispose à la survenue, la sévérité et la durée prolongée des symptômes articulaires Semble donc exagérer la réponse inflammatoire

23 PHYSIOPATHOLOGIE : Rôle du HLA-B27 Modèles animaux Rats transgéniques pour HLA-B27 Elevage en conditions standards Reproduction spontanée de toutes les manifestation des SPA Elevage en isolateur stérile Absence d inflammation intestinale et d arthrites Rôle déclenchant de la flore bactérienne

24 PHYSIOPATHOLOGIE : Rôle du HLA-B27 Hypothèses Peptide arthritogène Les peptides susceptibles d être présentés par le HLA-B27 ont des caractéristiques particulières: Ex: présence d une arginine au site d ancrage du peptide à la molécule HLA-B27 : motif très répandu dans le monde bactérien Réaction croisée des LT CD8+ vis-à-vis de peptides bactériens présentés par le HLA B27 et d autoantigènes des tissus cibles

25 PHYSIOPATHOLOGIE : Rôle du HLA-B27 Mimétisme moléculaire Séquence communes entre HLA-B27 et entérobactéries réponse immunitaire contre l Ag bactérien et contre le HLA-B27 Perturbation des défenses anti-bactériennes Diminution de la réponse des LT spécifiques par le HLA-B27 : L existence de séquences communes entre Ag bactérien et HLA-B27 entraînerait plutôt une délétion de cette réponse en raison de sa nature auto-réactive. Perturbation du fonctionnement cellulaire? par anomalie du trafic intracellulaire propres à la molécule HLA-B27

26 Physiopathologie Hypothèses Persistance anormalement prolongée de l ag bactérien déclenchant Transport anormal d ag bactériens vers le site de la réponse inflammatoire Anomalies de la présentation des ag bactériens par les cellules dendritiques dans les tissus cibles Activation anormale des LT pathogènes (CD4+, CD8+) Migration anormale des LT pathogènes vers l organe cible Anomalie de la durée de la réponse immunitaire dans l organe cible

27 Diagnostic différentiel Limites nosologiques Autres rhumatismes inflammatoires stériles dont le mécanisme et le terrain génétique sont distincts Poussées aiguës de SPA, dont la présentation est comparable aux ARé, mais dont la preuve bactériologique n est pas apportée. Arthrites septiques Germes banals Surtout en cas de monoarthrite aiguë Mycobactéries Isolement (culture,pcr) liquide articulaire et synoviale Polyarthrite rhumatoïde, lupus Une atteinte oligoarticulaire asymétrique inflammatoire peut constituer le début de ces affections

28 Diagnostic différentiel Maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) Arthrite de la phase 2 de la maladie: Mono- ou oligoarthrite touchant toujours le genou À évoquer systématiquement devant un tableau d ARé Anamnèse: Habitat ou activités en milieu rural Séjour en zone d endémie notion de morsure de tique Erythème migrans chronique Sérologie (ELISA puis Western Blot) Si doute: PCR sur liquide articulaire ou biopsie synoviale

29 Diagnostic différentiel Maladie de Whipple (Tropheryma whipplei) Affection rare, plutôt l homme entre ans HLA-B27 semble favoriser cette maladie Maladie polyviscérale, sans atteinte digestive dans 15 % des cas Fièvre Arthralgies, ou oligoarthrites migratrices, proches d une ARé, souvent inaugurales Atteinte inflammatoire possible du rachis et des sacroiliaques Atteinte digestive plus tardive: Diarrhée chronique, douleurs abdominales Perte de poids par malabsorption Adénopathie mésentériques ou périphériques, Cette phase digestive peut être précédée par d autres atteintes: lésions cérébrales (troubles psychiatriques, cognitifs, troubles de l oculomotricité, myoclonies ) cardiaques pulmonaire

30 Diagnostic différentiel Diagnostic: Bactérie non cultivable biopsies duodénales, liquides de ponctions, adénopathie Immunohistochimie (anticorps monoclonaux de lapin anti T.w) Identification de la bactérie par PCR: Amélioration clinique en quelques semaines sous antibiotiques appropriés

31 Diagnostic différentiel Maladie de Behçet Atteinte rhumatismale caractérisée par Arthralgies et/ou oligoarthrites inflammatoires Généralement fixes Prédominant aux membres inférieurs (genoux, chevilles Sacro-iliite (5 à 34%) Atteinte des petites articulations et des mains : rare Evolution récidivante et asymétrique Radiogaphies normales ou discrètes érosions ostéocartilagineuses Liquide articulaire Inflammatoire riche en polynucléaires

32 Diagnostic différentiel Caractéristiques spécifiques Aphtose douloureuse et typiquement bipolaire Pseudofolliculite Hyperréactivité cutanée (pathergy test) Uvéite, prédominant au pôle postérieure souvent accompagnée d une vascularite rétinienne occlusive ou nécrosante Atteinte vasculaire très diverse, artérielle et surtout veineuse,» dont thromboses veineuses récidivantes, profondes et superficielles, fugaces et migratrices (des membres supérieurs). Forte association avec HLA-B51

33 Diagnostic différentiel Arthrites des entérocolopathies inflammatoires Présentation clinique très proche des ARé Évoque ARé à porte d entrée digestive Diagnostic: Chronicité de l atteinte digestive Iléocolonoscopie biopsies iléo-coliques caractéristiques Absence de l un des germes déclenchant habituels

34 Diagnostic différentiel Sarcoïdose Manifestations articulaires fréquentes 10 à 35% des cas Oligo- ou Polyarthrites aigües Inaugurales Chevilles ++, coudes, poignets volontiers symétriques Sacro-iliite, Volontiers unilatérale Érosion et ostéosclérose de la partie moyenne de la berge iliaque Ténosynovite Dactylite Uvéite antérieure Granulomateuse Diagnostic Radio du thorax Histologie de la synoviale

35 Traitement des arthrites réactionnelles Antibiotiques: inefficaces tant sur la sévérité des symtômes articulaires et extraarticulaires que sur la prévention des poussées ultérieures SAUF : ARé à Chlamydiae Indication pour le traitement de l uréthrite voir la cercivite chez la femme

36 Traitement Traitement des manifestations inflammatoires (superposable à celui des SPA) AINS Traitement de choix de première intention Si efficacité rapide devant arthrite aiguë, argument en faveur diagnostic de SPA (cf critères) Si symptomatologie très intense: AINS puissants forte dose Couvrir le nycthémère (ex: Diclofénac, Ibuprofène, Kétoprofène, Naproxène, Etodolac, Flurbiprofène, Méloxicam, Piroxicam,..)

37 Traitement Corticothérapie Par voie générale: Efficacité décevante Traitement de seconde ligne Même en cas d efficacité: Posologie très modérée, rapidement < 10 mg/j Pour une courte durée En traitement local Efficacité remarquable et durable Formes retard (hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione ) Infiltration au site de l inflammation: cavité articulaire, bourses séreuses, enthèses) Indication: complément thérapeutique pour les sites imparfaitement controlés par un traitement général, par ailleurs efficace La corticothérapie locale est indiquée également dans les manifestations oculaires (collyres, injection périorbitaires)

38 Traitement Traitement de fond Indication: évolution prolongée au-delà de 3 mois, sans tendance à l amélioration Sulfasalazine ( Salazopyrine ) Efficace surtout sur les arthrites périphériques Poso progressive: 2 à 3 g/j (moindre en cas d insuffisance rénale ou hépatique) Délai d efficacité 2 à 4 mois Durée?, habituellement environ 2 ans après disparition de la symptomatologie Effets secondaires, Le plus souvent mineurs Parfois sévères: hépatite, pneumopathie grave à éosinophiles, alvéolite fibrosante ACAN, Anti-ADN et exceptionnels lupus induit Contre-indication: déficit en G6 PD, hypersensibilité aux sulfamides et salicylés)

39 Traitement Methotrexate 7,5 à 20 mg/semaine (per os, IM, sous-cutané) Tératogène, grossesse normale possible 3 mois après arrêt du traitement Sels d Or (Allochrysine, Ridauran ) Même posologie et shéma thérapeutique que dans la PR Le MTX et les Sels d or Efficacité médiocre Peu d études

40 Traitement Biothérapies Agents biologiques bloquant le TNF-α: Infliximab: anticorps chimérique anti-tnf-α Adalimumab: anticorps monoclonal humanisé anti-tnf-α Etanercept: récepteur soluble du TNF-α, Indication: formes prolongées et sévères, sans tendance à l amélioration: Après 2 AINS au moins Après échec ou intolérance ou contre-indication à la Sulfasalazine Efficacité Excellente Sur les manifestations Axiales périphériques Rémissions complètes dans les formes sévères, très inflammatoires Délais: quelques jours à quelques semaines

41 Conclusion Les arthrites réactionnelles Caractérisées par Leur mécanisme de survenue au décours d une infection déclenchante Leur terrain génétique, HLA-B27 Elles font partie des spondylarthropathies Le diagnostic nécessite la mise en évidence de l infection déclenchante Traitement AINS: première intention Sulfasalazine: traitement de fond Anti-TNF-α : en cas d échec

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