LA GROSSESSE A) LE SUIVI MEDICAL. 1) Le diagnostic de grossesse. 2) Les consultations. 7 consultations médicales obligatoires

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1 LA GROSSESSE Chez la femme la grossesse dure en moyenne 9 mois à partir de la date de conception. On peut aussi calculer en semaines d aménorrhée (SA) = absence de règles. +14 jours de décalage entre les SA et les semaines de grossesse 3 mois de grossesse = 15 SA 6 mois de grossesse = 28 SA 9 mois de grossesse = 41 SA Prématurité : avant 37 SA Obstétrique : spécialité médicale centrée sur la grossesse et l accouchement. Pratiquée par les gynécologues obstétriciens et par les sages-femmes. Spécialité basée sur le dépistage et la prévention car la grossesse n est pas une maladie mais une étape physiologique de la vie des femmes. A) LE SUIVI MEDICAL En l absence de pathologie, une consultation par mois. Elles ont pour but de veiller au bon déroulement de la grossesse et de dépister précocement les anomalies pouvant faire suspecter une pathologie maternelle ou fœtale. Suivi médical effectué par médecin généraliste, gynécologue médical, gynéco-obstétricien ou sage-femme. 1) Le diagnostic de grossesse L aménorrhée est le premier signe évocateur de grossesse dans la plupart des cas. Parfois, des saignements sont présents en début de grossesse. Ils masquent alors le diagnostic qui en est retardé. Signes «sympathiques» de grossesse : nausées, somnolence, envies fréquentes d uriner Seins tendus par imprégnation hormonale Des tests de grossesse urinaires ou sanguins permettent une aide au diagnostic. Urinaire : dosage du βhcg urinaire. Ce test est disponible en pharmacie sans ordonnance, non remboursé. Il est fiable dès le premier jour de retard de règles.. Sanguin : dosage du βhcg plasmatique. Ce test est réalisé en laboratoire et est remboursé. Dosé qualitativement il permet d affirmer une grossesse. En dosage quantitatif, associé à la date des dernières règles il permet d évaluer le stade de la grossesse. 2) Les consultations 7 consultations médicales obligatoires a) La première consultation ouverture du dossier médical. dépistage des grossesses à risque évaluer les besoins médicaux et sociaux détermine l âge de la grossesse (par date des dernières règles ou échographie précoce de datation) informations sur le suivi de la grossesse -1-

2 auscultation cardiaque et pulmonaire+ examen du col utérin+/- frottis de dépistage+ examen seins déclaration de grossesse La déclaration de grossesse se fait par un gynécologue obstétricien, un gynécologue médical, une sage-femme ou un médecin généraliste au cours du 1 er trimestre. Imprimé à renvoyer à la CPAM et à la CAF. Dès la déclaration de la grossesse, les examens prénatals et postnatals obligatoires et certains actes se rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité. Le calcul de la date de grossesse s obtient en ajoutant 14 jours à la date des dernières règles pour un cycle régulier de 28j. Ex : DDR 01/12/2012 soit DG 15/12/2012.accouchement prévu pour le 15/09/2013 Pour les cycles irréguliers mieux vaut se référer à une échographie de datation. b) puis 1 consultation par mois Interrogatoire : éventuels problèmes depuis la dernière consultation (saignement, fièvre, pertes vaginales, brûlures urinaires, douleurs abdominales, contractions utérines, œdèmes...) Existence des mouvements actifs du bébé (20 SA) Examen clinique : mesure de la hauteur utérine, palpation abdominale (quantité de liquide amniotique, présentation), rythme cardiaque fœtal, toucher vaginal (col modifié), tension artérielle ( 13/9), prise de poids (1 kg/ mois), Conseils++ : diététique, tabac, alcool, prévoir une consultation d anesthésie à la fin de la grossesse c) Consultation du 9 è mois Impérativement dans la maternité où l accouchement est prévu examen du bassin : pronostic obstétrical rappel des motifs de consultation en urgence 2) La surveillance biologique a) La biologie urinaire Obligatoire à chaque consultation Recherche d une glycosurie (signe de diabète) Recherche d une protéinurie (infection urinaire ou une pré-éclampsie) b) Les sérologies maternelles Toxoplasmose, rubéole et syphilis obligatoires en début de grossesse Si toxo - (pas d immunisation) : contrôle tous les mois et règles d hygiène Si rubéole - : contrôle jusqu à 20SA puis vaccination après l accouchement Rubéole : maladie infectieuse responsable d anomalies congénitales sévères avant 12SA (surdité, microphtalmie, atteinte du SNC,...). Pas de traitement antiviral actif, seule prévention : la vaccination. -2-

3 Toxoplasmose : maladie parasitaire femmes enceintes contaminées par an en France. Le risque que le fœtus soit atteint est inférieur à 2 % avant deux mois de grossesse mais dans ce cas l atteinte fœtale est grave. Il atteint 70 % en fin de grossesse et le fœtus subira alors essentiellement des lésions oculaires. HIV, Hépatite C : conseillés, non obligatoires Hépatite B : obligatoire 6 ème mois. Si portage maternel du virus : suivi maternel et vaccination nouveau-né à la naissance c) Autres examens biologiques Evaluation du risque de T21 Calcul d un risque combinant : l âge maternel, la mesure de la clarté nucale (entre 11 et 13SA+6j), les marqueurs sériques du 1 er trimestre (dosage hormonal) Si groupe à risque : proposition d amniocentèse pour caryotype Groupe, Rhésus, RAI (recherche d agglutinines irrégulières) : obligatoire en début de grossesse Si Rh - : RAI tous les mois (recherche d immunisation anti D) Recherche d un diabète gestationnel : Test de O Sullivan : entre 24 et 28SA, ingestion de 50g de glucose, glycémie 1h après + si 1,3g/l HGPO : 100g de glucose. Glycémies à H0, H1, H2, H3 : + si 2 valeurs pathologiques Prélèvement vaginal : recherche du streptocoque B entre 34 et 37SA Prévention des infections néonatales à streptocoques B (septicémie et/ou infections pulmonaires, 5 à 15% de mortalité). Pas de traitement pendant la grossesse mais pendant le travail. Bilan sanguin pour péridurale le dernier mois d) Les échographies 3 sont proposées mais non obligatoires, remboursées par la CPAM. En cas de pathologie, de grossesse à risque, de grossesse multiple les échographies seront plus nombreuses. Au premier trimestre : échographie de datation entre 11 et 14 SA Datation : évaluation du terme +/- 4 jours Mesure de la clarté nucale, mesure du fœtus (longueur cranio-caudale...) Dépistage de certaines malformations (anencéphalie, cardiopathies majeures, nanisme...) Au deuxième trimestre : échographie morphologique à 22 SA Mesure du fœtus Etude de la morphologie du fœtus : tête, tronc, membres Placenta, nombre de vaisseaux dans le cordon, quantité de liquide amniotique Au troisième trimestre : échographie «biométries» à 32S Evaluation de la croissance fœtale par la biométrie Contrôle de l anatomie (face, cerveau, cœur, reins) Diagnostic de présentation (siège...) Placenta, liquide amniotique -3-

4 e) Les autres examens Amniocentèse : prélèvement par ponction de liquide amniotique pour effectuer un caryotype fœtal, rechercher une infection (toxoplasmose...) à partir de 14SA Pelviscanner : mesure des dimensions du bassin, le dernier mois, sur indication (taille maternelle 1m50, examen clinique du bassin, siège...) Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (monitoring): L enregistrement et l interprétation du RCF sont les éléments clé de la surveillance fœtale. But : dépister une altération sévère de l oxygénation fœtale qui peut générer des lésions cérébrales et des séquelles neuromotrices Quand? Pathologie fœtale : hypotrophie, baisse des mouvements du bébé... Pathologie maternelle : hypertension, diabète... Pendant le travail et l accouchement (aide au diagnostic d une souffrance fœtale) B) LA PREPARATION A LA NAISSANCE ET A LA PARENTALITE Le bon déroulement de la grossesse et le bien-être de l enfant reposent sur un suivi médical complété par une préparation à la naissance et à la parentalité dont l objectif est de contribuer à l amélioration de l état de santé global des femmes enceintes, des accouchées et des nouveau-nés. Démarche préventive, éducative et d orientation. Historiquement, centrée sur la douleur, maintenant : orientation vers un accompagnement global de la femme et du couple en favorisant leur participation active. 1) Entretien précoce individuel ou en couple Entretien individuel, idéalement effectué au 1 er trimestre, devrait être proposé à toutes les femmes enceintes et à leur conjoint. Durée 45mn, effectué par un médecin ou une sage-femme, sous forme d un dialogue, pris en charge par la CPAM. Doit permettre à la femme et au couple d exprimer leurs attentes, leurs besoins ; les aident à livrer leur ressentis, leurs angoisses, leurs traumatismes actuels ou anciens qui pourraient être source de difficultés ultérieures. Donner des informations sur l offre de soins, le rôle des professionnels autour de la femme enceinte. Donner des informations sur la prévention des facteurs de risque (tabac, hygiène alimentaire...) Repérer des facteurs de vulnérabilité (addiction, violence domestique, stress, précarité, antécédents obstétricaux mal vécus...) Travailler en réseau : une aide pour le professionnel, qui assure le suivi médical de la grossesse, qui pourra ajuster sa vigilance grâce aux transmissions -4-

5 2) Séances de préparation à la naissance 8 séances prises en charge par la CPAM, effectuées par un médecin ou une sage-femme. Un programme structuré proposé en individuel ou en groupe Un contenu adapté aux stades de la grossesse et sélectionné selon les besoins individuels : information, repères, apprentissage, confiance en soi Des techniques éducatives favorisant la participation et l interactivité apprentissage des techniques de travail corporel : exercices pour mieux connaître son corps, accompagner les changements physiques liés à la grossesse et être en forme, techniques de détente et de respiration, apprentissage de postures pour faciliter la naissance, positions de protection du dos Comment? Différentes méthodes sont utilisées : préparation classique, en piscine, yoga, haptonomie, sophrologie... 3) Les séances post natals Deux séances individuelles sont prises en charge du 8ème jour suivant l'accouchement jusqu'à l'examen médical postnatal. Il s'agit de séances individuelles, au cabinet ou au domicile, par la sage-femme, comportant des actions de prévention et de suivi éducatif en cas de besoins particuliers décelés pendant toute la grossesse ou reconnus après l'accouchement chez les parents ou chez l'enfant, en réponse à des difficultés ou des situations de vulnérabilité qui perdurent ou à des demandes des parents. C) LEGISLATION ET DROITS DE LA FEMME ENCEINTE 1) Déclaration de grossesse Pour bénéficier des avantages socio-économiques Déclaration à la CPAM et à la CAF avant 14 semaines de grossesse (16 SA) 7 examens obligatoires par mois 2) Congés maternité Indemnités journalières de l assurée : 84% de son salaire de base+/- complément par l employeur Nb d'enfant(s) attendu(s) Nb d'enfants à charge avant la naissance Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée total du congé de maternité O ou 1 6 semaines (1) 10 semaines 16 semaines 2 ou plus 8 semaines (2) 18 semaines 26 semaines jumeaux - 12 semaines (3) 22 semaines 34 semaines triplés ou plus 24 semaines 22 semaines 46 semaines (1) Possibilité de raccourcir le date de début de congé parental jusqu à 3 semaines avant l accouchement. Congé post natal reporté d autant (2) Possibilité d anticiper la date de début de votre congé prénatal, de 2 semaines au maximum. Congé post natal réduit d autant (3) Possibilité d anticiper la date de début de votre congé prénatal, de 4 semaines au maximum. Congé post natal réduit d autant -5-

6 Repos supplémentaire : pour une grossesse pathologique + 14j, sur prescription médicale, en plus du congé prénatal pour des suites de couches pathologiques : + 4 semaines, sur prescription médicale, en plus du congé post natal Pas de congé d allaitement 3) Protection contre les licenciements Les femmes enceintes peuvent rompre leur contrat de travail sans délai-congé et sans payer d indemnités de rupture. Aucun employeur ne peut résilier le contrat de travail d une salariée au motif qu elle est enceinte et ce durant les 4 semaines qui suivent la reprise du travail après le congé post natal (licenciement économique ou pour faute grave possible sauf pendant le congé maternité où aucun licenciement n est possible). 4) Congé paternité A tout salarié quelle que soit son ancienneté ou la nature de son contrat et quelle que soit sa situation familiale La durée du congé paternité est de 11 jours pour la naissance d'un enfant, et de 18 jours en cas de naissance multiple. Le congé paternité doit débuter dans les 4 mois qui suivent la naissance de l'enfant. Il s'ajoute aux 3 jours d'absence autorisée accordés par l'employeur pour une naissance. À noter que le congé paternité peut être pris immédiatement après ces 3 jours ou séparément, mais il doit débuter dans les 4 mois qui suivent la naissance de l'enfant. D) LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES MATERNELLES 1) Les modifications physiques En rapport avec les valeurs hormonales et la croissance fœtale. AUGMENTATION DU POIDS : poids du fœtus, du placenta, du liquide amniotique, de l eau et des graisses MODIFICATIONS METABOLIQUES: élévation du métabolisme de base (2500cal/j). Métabolisme des hydrates de carbone augmenté pancréas doit sécréter plus d insuline!!diabète gestationnel MODIFICATIONS GASTRO INTESTINALES : Nausées et vomissements au 1 er trimestre : taux HCG élevé. Constipation : transit ralenti par l effet relaxant de la progestérone sur les muscles lisses. Reflux gastro-œsophagien, pyrosis : relâchement des fibres du cardia. MODIFICATIONS CARDIO VASCULAIRES : Volume du plasma augmente +40% Augmentation du débit cardiaque!! au 3 ème trimestre : compression des gros vaisseaux en décubitus dorsal: malaise ou nausées (choc postural) préférer le côté++ Fragilité capillaire Mauvais retour veineux : sensation de jambes lourdes, œdèmes, varices, hémorroïdes -6-

7 MODIFICATIONS RESPIRATOIRES : la femme enceinte ventile + vite (50 à 60%) 3 ème trimestre : quand le fond utérin appuie sur le diaphragme : gêne respiratoire. MODIFICATIONS URINAIRES : débit sanguin rénal augmente + 25 à 30% risque d infection : progestérone action relaxante sur le muscle lisse+ compression du bas uretère par l utérus. Envie d uriner + fréquente MODIFICATION DE LA STATIQUE : Laxité ligamentaire : douleurs pubiennes et lombaires!!cambrure renforcer la ceinture pelvienne ET ENCORE : volume des seins augmenté, pigmentation de la peau (!! soleil) salivation excessive, nausées et vomissements (classiquement au 1 er trimestre) Syndrome du canal carpien, pertes vaginales abondantes, crampes (3 ème trimestre) 2) Les modifications psychologiques La maternité peut être vue comme une «crise psychologique», crise maturative, comparable à la puberté du fait des transformations corporelles rapides et du changement du statut social et familial qu elle engendre. Devenir père ne va pas sans questionnement. La relation aux autres et au sein du couple est modifiée. Modifications complexes et dépendantes de nombreux facteurs : histoire, enfance, éducation, environnement... Instabilité émotionnelle, sensibilité accrue Modification de l image corporelle. Retrouver son corps après la naissance? Réaménagement dans la vie du couple, place du futur père, sexualité Ambivalence des sentiments culpabilité Craintes, peur de l inconnu... Interrogations sur sa propre place dans sa famille, sur son aptitude à être une bonne mère, sur son aptitude à aimer plusieurs enfants... état particulier du psychisme, état de transparence où des fragments du préconscient et de l inconscient viennent facilement à la conscience. Censure et refoulement se relâchent : fantasmes, rêves,... Nathalie Simonnet Sage-Femme Novembre

8 BIBLIOGRAPHIE Cours «la conception» et «la grossesse» «Gynécologie, obstétrique et soins infirmiers» Marylène Blondel, Véronique Lejeune Edition Lamarre 2005 «Cycles de la vie et grandes fonctions» UE 2.2 cycles de la vie et grandes fonctions, DE infirmier, Edition Sup Foucher 2011 «Obstétrique pour le praticien» J. Lansac Edition SIMEP 5 ème édition «Précis d obstétrique» R. Merger. Edition Masson 1992 «Memento de la sage-femme» Richard Matis,. Edition Elsevier Masson 2011 «Préparation à la naissance et à la parentalité» Recommandations professionnelles, HAS, 2005 «Une année dans la vie d une femme» Maité Jacquet, Mathilde Nobécourt, Edition Albin Michel 2000