Plainte pour une suspicion d infection urinaire (cystite)

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1 e en collaboration avec le avec le soutien du laboratoire RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE OFFICINALE REQUETE PRIMAIRE Plainte pour une suspicion d infection urinaire (cystite) ARGUMENTAIRE Septembre 2011

2 Correspondance : Comité pour la Valorisation de l Acte Officinal JenWin 23, rue de Paris Clichy JenWin SA. Tous droits réservés. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de JenWin est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été finalisé en septembre 2011 ; le protocole et la fiche de comptoir correspondants destinés à la pratique officinale peuvent être demandés auprès du laboratoire ratiopharm

3 Sommaire Rationnel de la recommandation... 4 Conclusions du Groupe de travail Contexte physiopathologique de la requête..5 Les infections urinaires Prise en charge et traitement d une infection urinaire simple Eléments d orientation concernant la requête Enjeux sanitaires de la requête La place du pharmacien dans la prise en charge de la douleur Conclusions du Groupe de travail Principes de la recommandation Objectifs sanitaires Critères de qualité de la dispensation et moyens de les remplir Indicateurs de pratique Chronologie des actions Critères d autoévaluation Recommandation «Plainte pour une suspicion d infection urinaire (cystite)».19 Préambule Avant la délivrance La délivrance Après la délivrance En bref Bibliographie

4 Rationnel de la recommandation Les infections urinaires basses sont des causes fréquentes de demande de conseil à l officine. Cette pathologie est souvent une infection d origine bactérienne, qui doit le cas échéant faire l objet d un traitement antibiotique. A l officine, la fréquence des demandes de prise en charge ou de «dépannage» des femmes ayant déjà eu l expérience douloureuse de cette pathologie est relativement importante. Cependant, le pharmacien est dans l impossibilité légale de délivrer sans ordonnance un antibiotique monodose, thérapeutique probabiliste efficace recommandée par l Afssaps et la HAS. En outre, une telle délivrance sans avis médical préalable présenterait des conséquences péjoratives pour la patiente (retard d une prise en charge médicamenteuse reconnue comme efficace, souffrances inutiles), un coût pour la collectivité (consultation uniquement pour une prescription de première intention), des risques de défauts de bon usage (automédication inadéquate, récidive, aggravation, ). Il est, pour ces raisons, urgent d analyser la place et le rôle du pharmacien dans la situation d une telle requête à l officine, et de réfléchir aux intérêts réels de l obligation de prescription, tout en réaffirmant l impossibilité pour le pharmacien d établir un diagnostic. Cette question mérite en particulier d être soulevée, dans la mesure où il est possible à l officine de pratiquer un test urinaire (95 % de fiabilité) capable d attester l existence d une infection urinaire d origine bactérienne, et dès lors, la légitimité d un traitement antibiotique. Le pharmacien, en tant qu acteur de soin détenteur des tests et autorisé à les pratiquer, devrait pour le moins pouvoir, sous certaines conditions encadrées par l Afssaps, mettre en œuvre un test urinaire et en valider les résultats. Conclusions du Groupe de travail Le groupe de travail considère que cette recommandation doit s intéresser à toute demande de prise en charge d une potentielle infection urinaire par la patiente elle-même, qu elle corresponde à une plainte de brûlure ou d impériosité à la miction, ou à un autodiagnostic d infection urinaire ou de cystite. Le groupe de travail souligne que, si le pharmacien n est pas à ce jour autorisé à délivrer, en cas d infection urinaire attestée et dans des conditions protocolisées, un traitement antibiotique de première intention, une telle délivrance serait néanmoins utile, efficace et génératrice d économie pour le système de soin, avec un rapport bénéfices/risques positif pour les patientes

5 Contexte physiopathologique de la requête Les infections urinaires Les infections urinaires (IU) communautaires sont un motif très fréquent de consultation et de prescription médicale en pratique courante. Les voies urinaires représenteraient, en effet, le second site d infection bactérienne communautaire après l appareil respiratoire 1. On estime que 40 à 50 % des femmes ont au moins une infection urinaire au cours de leur existence. Chez la femme, la fréquence augmente avec l âge, avec 2 pics, l un au début de l activité sexuelle et l autre en période post ménopausique 2. Les facteurs favorisant la survenue des infections urinaires 2 sont : - la grossesse - l activité sexuelle - l utilisation de spermicides - des troubles du comportement mictionnel (mictions rares, retenues, incomplètes) - un diabète déséquilibré et /ou compliqué (neuropathie vésicale) - une anomalie organique ou fonctionnelle du tractus urinaire. Il ressort des différentes études françaises et étrangères que les espèces bactériennes responsables d IU communautaires sont stables, et dans le temps, et géographiquement 2. La recommandation de l Anaes (1996) distingue les infections urinaires simples des compliquées 3 : Une infection urinaire (IU) n est simple, chez une femme de 15 à 65 ans, que : - lorsque les autres diagnostics possibles (notamment les infections gynécologiques) ont été éliminés, - en l absence d antécédent ou de contexte clinique évocateur d une anomalie urologique, - lorsque l IU n est pas récidivante à court terme (délai < 3 mois), - en dehors de tout terrain particulier (diabète, grossesse, etc.). L évaluation clinique rigoureuse et complète permet de déterminer la conduite à tenir. L Afssaps, dans sa recommandation de 2008, énonce que l âge supérieur à 65 ans n est plus considéré comme un facteur de complication en soi ; seule la femme âgée souffrant de comorbidité entre désormais dans le cadre des IU compliquées 4. La cystite aiguë simple 2 de la femme est une inflammation de la vessie et de l'urètre d'origine infectieuse. Les germes le plus souvent en cause sont des entérobactéries d'origine fécale (Escherichia coli 70 à 95 %, autres entérobactéries dont Proteus mirabilis, Klebsiellae 15 à 25 %, Staphylococcus saprophyticus 1 à 4 %). Les complications possibles sont une hématurie macroscopique, la survenue d'une pyélonéphrite et, plus fréquemment, la récidive. La cystite aiguë simple de la femme associe à des degrés divers une dysurie, une pollakiurie, des brûlures et une impériosité mictionnelles. La bandelette urinaire (BU) multiréactive positive (présence de leucocytes et de nitrites) est en faveur du diagnostic d'infection. Les cystites récidivantes 2 sont celles qui se répètent avec une fréquence particulièrement élevée. La définition en est arbitraire. Jusqu à présent, en France, il y avait IU récidivante dans les cas suivants : «au moins 4 épisodes par an ou dernier épisode datant de moins de 3 mois». Cette définition doit - 5 -

6 être adaptée afin d éviter les diagnostics par excès le caractère récidivant étant l indication d une prise en charge particulière et l on retiendra la survenue de 4 épisodes durant une période de 12 mois consécutifs. La pyélonéphrite 5 est l'infection bactérienne des voies excrétrices du rein. Elle peut être propagée au parenchyme rénal et mener à un sepsis. La pyélonéphrite aiguë simple de la femme, en dehors de la grossesse, est une infection urinaire haute provoquée généralement par des germes d'origine vésicale. Leur passage de la vessie à l'uretère peut être lié à des reflux intermittents, secondaires à l'inflammation vésicale, ou à la progression bactérienne rétrograde par adhérence à la muqueuse. La pyélonéphrite aiguë simple de la femme associe douleur lombaire unilatérale, fièvre > 38 C et signes de cystite. L'endolorissement lombaire est parfois bilatéral. Les signes de cystite peuvent manquer. Le diagnostic sera confirmé par la bandelette urinaire, puis par les résultats de l'ecbu (examen cytobactériologique des urines). Une échographie rénale et vésicale dans les 24 heures est recommandée. L infection urinaire de la femme enceinte 2 est très fréquente pendant la grossesse. Elle peut avoir des conséquences graves pour la mère et pour le fœtus. Les études chez la femme enceinte sont peu nombreuses et de qualité méthodologique souvent discutable. Certains choix thérapeutiques reposent sur les données de la population générale. Cette attitude pragmatique demande une confirmation par des études multicentriques randomisées puissantes qui, à ce jour, n existent pas. Trois principaux tableaux peuvent être décrits : bactériurie asymptomatique, cystite aiguë gravidique, pyélonéphrite aiguë gravidique. Chez la femme enceinte, l IU est par définition compliquée. La recommandation de l Afssaps (2008) ne souhaite pas faire de différence entre infection urinaire haute et basse : seul le caractère simple (absence de facteur de risque) ou compliqué (existence de facteurs de risque) est affirmé. Pour autant, il apparaît que le potentiel de gravité d une pyélonéphrite est bien supérieur à celui d une cystite, tout en sachant qu une cystite peut se compliquer en une pyélonéphrite. Prise en charge et traitement d une infection urinaire simple La prise en charge d une infection urinaire dépend de son caractère simple ou compliqué et de la localisation de l infection (vésicale ou urétérale). Pour induire une IU, les bactéries uropathogènes doivent vaincre les mécanismes de défense naturelle de l hôte (flux urinaire, molécules antibactériennes et effecteurs de la réponse immunitaire), qui peuvent eux-mêmes être compromis par une obstruction des voies urinaires ou un cathétérisme vésical 6,7. Les espèces bactériennes uropathogènes ont développé de nombreux mécanismes pour adhérer aux tissus de l hôte et les envahir. L importance de la fréquence des IU témoigne du succès de ces mécanismes 8. En dehors de l examen, la confirmation du caractère infectieux par l utilisation d une bandelette urinaire et/ou d un ECBU apparaît comme un élément majeur de l établissement du diagnostic et de la mise en œuvre d une antibiothérapie adaptée

7 Les moyens diagnostiques Requête primaire Plainte pour une suspicion d infection urinaire Les bandelettes urinaires (BU) Aucun examen complémentaire, hormis le test par bandelette urinaire, n est recommandé dans les cystites aiguës simples. Une BU négative (absence de leucocytes et de nitrites) permet d'exclure le diagnostic de cystite avec une probabilité > 95 %. L utilisation d une BU nécessite un prélèvement du 2 ème jet urinaire comme pour la réalisation d un ECBU (Accord professionnel), sur des urines fraîchement émises dans un récipient propre et sec mais non stérile. Une toilette préalable n est pas nécessaire. La lecture doit se faire à température ambiante, après 1 ou 2 minutes selon les tests. L utilisation de la bandelette suppose le respect des délais de péremption et des conditions de conservation. Une BU permet notamment la détection d une leucocyturie (LE) et de nitrites (Ni) (Grade A). Elle ne se substitue pas à l ECBU lorsque l identification des bactéries en cause et l antibiogramme sont nécessaires. - Une BU négative (Ni - et LE -) correctement réalisée permet d exclure avec une excellente probabilité le diagnostic d infection urinaire (Grade A). - Une BU positive (Ni + et /ou LE +) ne permet pas d affirmer le diagnostic d infection urinaire, mais elle a une excellente valeur d orientation (Grade A) 2. Cas de la femme enceinte Le dépistage des bactériuries asymptomatiques par la réalisation de BU est un sujet controversé. En effet, selon certaines études, la sensibilité de la BU chez la femme enceinte serait faible (50 % environ). Pour certains auteurs, la culture reste préférable compte tenu des risques potentiels d une infection passée inaperçue - risques peu fréquents, mais inacceptables chez la femme enceinte. L examen cytobactériologique des urines (ECBU) L ECBU est recommandé après le test d orientation à la bandelette (identification d une absence d infection) dans tous les cas de cystite compliquée et de pyélonéphrite. Traitement antibiotique d une cystite non compliquée Selon la recommandation de l Afssaps, en dépit d une évolution parfois spontanément favorable, un traitement par antibiotique est justifié dans les cystites aiguës simples 2. Le choix d un traitement antibiotique (recommandation Afssaps) 2 Famille antibiotique Amoxiciline et amoxicilline + acide clavulanique Pivmecillinam Avantages Inconvénients Utilisation Efficacité sur Staphylococcus saprophyticus. Peu d effets indésirables. Leur utilisation en traitement probabiliste ne se justifie plus du fait de la fréquence des résistances acquises. Traitement long avec nombre important de comprimés. Fréquence importante de la résistance acquise ne permettant pas de l utiliser en France en traitement probabiliste. Pas en traitement probabiliste Pas en traitement probabiliste - 7 -

8 Fosfomycine trométamol Prise unique facilitant l observance thérapeutique. Prévalence très faible des résistances acquises pour les entérobactéries. Absence de résistance croisée avec les autres antibiotiques. Bonne tolérance clinique et absence d effets indésirables graves. Prévalence très faible des résistances acquises. Absence de résistance croisée avec les autres antibiotiques. Efficacité sur Staphylococcus saprophyticus. Inefficacité sur Staphylococcus saprophyticus. Pas d études disponibles pour les traitements de 3 jours. Taux d'éradication tendant à être inférieur à celui des fluoroquinolones (en traitement de 3 jours, en particulier). Première intention Nitrofurantoïne Traitement long, avec un nombre élevé de comprimés et de prises quotidiennes. Absence d efficacité sur certaines entérobactéries (Proteus rettgeri, Morganella et Providencia). Effets indésirables graves décrits (rares, essentiellement en cas de traitements prolongés). Suite à la survenue de nouveaux cas graves d atteintes hépatiques et pulmonaires, l Assaps (02/11) recommande - de ne plus initier de traitement prophylactique chez les patients déjà traités en prophylactique, - de mettre en place les mesures appropriées de surveillance, conformément aux recommandations du RCP, notamment la réalisation d un bilan hépatique tous les 3 mois pendant le traitement, - d informer les patients du risque potentiel de survenue d effets indésirables hépatiques et pulmonaires, en leur demandant de vous contacter en cas d apparition de symptômes. Il n y a actuellement plus de place pour les quinolones de première génération (acide nalidixique, acide pipémidique, fluméquine) dans le traitement des cystites aiguës simples, et ce, pour plusieurs raisons : - la fréquence des E. coli et autres bactéries résistantes in vitro à ces molécules est plus élevée, par comparaison avec les fluoroquinolones (rapport AFORCOPI-BIO 2007), - elles ne peuvent être prescrites en traitement court, - elles favorisent l émergence de mutants de premier niveau capables de faire le lit de résistances aux fluoroquinolones par mutations supplémentaires. Deuxième intention (traitement court) Quinolones de première génération Pas en traitement probabiliste - 8 -

9 Fluoroquinolones Très bonne efficacité clinique et bactériologique. Traitement court possible, en prise unique ou en cure de 3 jours. Peu d effets indésirables. Très bonne efficacité clinique et bactériologique sur les souches sensibles. Traitement court possible (cure de 3 jours). Evolution de la résistance. Faible efficacité des traitements en prise unique sur S. saprophyticus par rapport aux traitements de 3 jours. Classe thérapeutique précieuse pour d'autres indications. Effets indésirables parfois sévères. Fréquence des résistances acquises élevée ne permettant plus de l utiliser en traitement probabiliste. Deuxième intention Sulfaméthoxazole + triméthoprime Pas en traitement probabiliste Automédication médicalement validée La prise d un traitement, gérée par la patiente elle-même après réalisation d une bandelette urinaire (une ordonnance est remise à l avance à la patiente pour délivrance de BU et d un traitement antibiotique), a été évaluée dans plusieurs études 2,9,10. Les résultats ont montré la satisfaction des patientes et l efficacité de la méthode, qui présente 2 avantages : - la patiente peut se traiter dès les premiers symptômes et réduire ainsi son temps d'inconfort, puisqu elle économise les délais de consultation médicale et de délivrance pharmaceutique, - on limite ainsi les antibioprophylaxies au long cours et les risques d'une exposition prolongée aux antibiotiques. L inconvénient de la méthode est que la patiente peut être amenée à répéter les cures d antibiotiques au moindre symptôme, la réalisation de la BU pouvant être aléatoire

10 Eléments d orientation concernant la requête Enjeux sanitaires de la requête Conséquences sanitaires des infections urinaires En France, l incidence annuelle d infection urinaire, probablement la première cause d infections bactériennes dans le pays, est estimée entre 4 et 6 millions de cas. Les infections urinaires communautaires sont le deuxième motif de consultation et de prescription d antibiotiques au cabinet du médecin et dans les Services d urgences (SAU), les infections urinaires représentant de 1 % à 2,1 % de l activité des médecins généralistes, qui en géreraient, avec les SAU, près de 90 %. Les 10 % restants sont vraisemblablement vus en spécialités d urologie et d infectiologie. Cette estimation indirecte ne permet de connaître, ni le nombre d hospitalisations qu elles motivent, ni leur déclinaison en catégories anatomocliniques, ni leurs gravités respectives 11. Les chiffres de prévalence varient de 30 à 50 pour mille chez les femmes qui mènent une vie sexuelle active. La moitié de la population féminine développe au moins une fois une infection symptomatique des voies urinaires. Seulement 50 % consulteront un médecin à ce sujet 12. Chaque épisode d infection urinaire simple occasionne en moyenne 6 jours de symptômes ; 2 jours de réduction des activités ; un jour d incapacité de travail ; une demi-journée d alitement 13. Efficacité de la prise en charge Utilisation du test à la bandelette Selon une étude réalisé en Loraine, parmi les 78 médecins ayant répondu aux questionnaires (158 médecins sollicités au total), 50 (64 %) utilisaient au moins 6 fois sur 10 la bandelette urinaire (BU) en cas d'iu» 14. Verbatim des patientes Les symptômes ressentis par la patiente sont violents et particulièrement inconfortables. La cystite aiguë débute en général brutalement par de violentes brûlures lors de l'émission des urines, et par des mictions fréquentes. Cet épisode est particulièrement mal vécu, comme l attestent les témoignages : «Depuis que je suis avec mon mari, j'ai des infections urinaires à répétition... C'est douloureux, non... c'est insupportable! La seule parade que j'ai trouvé avec mon gynécologue est de prendre systématiquement après tout rapport un comprimé antibiotique (Cyproxine ).Ce n'est pas génial, mais au moins je ne me retrouve plus tremblante, en sueur et gémissante sur les toilettes! Malheureusement, en ce moment j'ai une cystite qui ne veut pas me lâcher. Hier soir, après une semaine de Noroxine, j'ai du prendre une dose de Monuril... je ne sais pas combien de temps il faut pour que les douleurs passent, mais là, maintenant, j'ai encore une boule de feu à la place de la vessie» 15. «Je viens d'avoir 30 ans. J'ai commencé à uriner fréquemment le dimanche après-midi (toutes les heures) sans avoir beaucoup bu d'eau ce jour-là. J'ai tout de suite pensé à une cystite car j en ai eu 3 ou 4 entre l'âge de 15 et 20 ans. Bref, le lundi, la fréquence avait augmenté donc j'ai bu 4 litres d'eau et 1/2 litre de jus de canneberge. Résultat : pipi chaque 20 min toujours sans gêne ni brûlure. Mes urines sont très claires et sans odeur forte. Aujourd'hui, j'ai bu que 3 tasses d'eau et je continue à uriner chaque 90 min. Je suis partie chez le médecin. J'aurai les résultats des tests d'urines dans 48h. Entre temps, il pense que ce n'est pas une infection urinaire car elle ne s'accompagne pas de

11 brûlure ou de douleur. Il pense que ma vessie est irritée tout simplement. Il attend les résultats avant de parler de l'étape suivante. Je ne suis pas diabétique (je viens de faire mon bilan il y a 4 semaines). A part une cystite, qu'est-ce qui peut irriter la vessie? Cela m'inquiète beaucoup. J'ai accouché il y a presque 4 ans et je n'ai jamais été vraiment disciplinée pour faire l'exercice de Kegel donc parfois en éternuant, il y a des petites fuites. A part cela, je n'ai rien a signaler d'autre. Merci d'avance de votre aide» 16. «Depuis 2/3 jours je traine aussi une cystite mais j'ai plein de médicaments pour alors au début j ai pris les petites billes homéopathiques que mon médecin traitant m a prescrit mais rien n'a changé alors ce matin j'ai décidé de prendre les antibiotique que mon ancien médecin traitant m'avais donné, mais toujours rien. Les douleurs augmentent et je ne supporte plus. En + comme aujourd'hui c'est férié laissez tomber pour trouver un médecin. en + j'ai bosser aujourd'hui et j'ai du demandé a partir plus tôt car je ne supporte pas les douleurs dans la position debout. Demain je vais aller chez mon médecin et j'espère qu elle va me donner quelque chose de fort et immédiat car c est plus possible. Vous imaginez mon corps ne réagit même plus aux antibiotique. J'en ai marre des cystites. Depuis ma 1ère relation sexuelle j'en ai 2 ou 3 par an et sa depuis 4 ans!!!!!!! Bon on verra ce que mon médecin me prescrira demain. La cystite vous l'oubliez un moment qu'elle revient au galop...» 12. La place du pharmacien dans la prise en charge de la douleur Les gestes d urgence Il n y a pas de geste d urgence à prodiguer par un pharmacien, hors l orientation vers le médecin d une infection urinaire potentiellement haute ou compliquée. La dispensation Aujourd hui, le pharmacien ne peut réellement tenir un rôle actif dans la prise en charge d une patiente souffrant d une infection urinaire simple. Cette incapacité d origine «légale» se heurte à l incompréhension de patientes en état d inconfort généralement extrême, connaissant souvent leur pathologie et le traitement approprié, beaucoup d entre-elles demandant de plus en plus souvent directement un antibiotique. Le pharmacien se trouve dès lors face au choix de donner une réponse efficace en engageant sa responsabilité personnelle, ou de laisser sa cliente sans réponse adéquate. L existence d un test fiable, dont l utilisation est recommandée (Afssaps 2008) en première intention lors de l établissement d un diagnostic et qui est prescrit aux patientes souffrants d IU récidivantes avant toute prise d un antibiotique prescrit lui-même «au cas ou» (récidives fréquentes), autorise à penser que le pharmacien pourrait délivrer de son propre chef un antibiotique en monodose en assujettissant sa délivrance à la production d un test urinaire positif. Dans ce cas, la dispensation d un antibiotique monodose ne peut être considérée comme un acte de prescription, puisqu il n est pas assujetti à un diagnostic, mais comme une action thérapeutique probabiliste équivalente à celle mise en œuvre en pratique de ville par le médecin. Il apparaît clairement que cette nouvelle possibilité offerte au pharmacien entraînerait un changement des conceptions de délivrance et de dispensation. Dans l établissement de ce nouveau paradigme, le pharmacien aurait en charge d évaluer la pertinence de l autodiagnostic de la cliente, en vérifiant l absence de facteurs de risque, et, dans le cadre d un protocole validé par les autorités de santé, d utiliser une donnée biologique fiable pour dispenser une thérapeutique probabiliste adéquate, tout en informant le médecin traitant. Ce rôle actif de dispensation pourrait s appliquer à un nombre important de traitements probabilistes de première intention ne nécessitant pas l établissement impératif d un diagnostic (traitement d une affection gynécologique simple non compliquée par exemple). Pour autant, cette potentielle action du pharmacien nécessite la mise en œuvre de protocoles de prise en charge validés et acceptés par les acteurs sanitaires en responsabilité

12 Rôle de détection et de suivi Le pharmacien est appelé, dans le cadre de la prise en charge d une infection urinaire simple, à déterminer l absence de facteur de risque, c est-à-dire à adresser à la consultation toute infection urinaire compliquée. Il peut aussi éviter un mésusage médicamenteux, ou encore favoriser, par des explications adéquates, le bon usage des médicaments prescrits, et ainsi préserver l efficacité des antibiotiques utilisés. Coopération entre acteur de santé Le pharmacien, en tant que recours sanitaire de premier niveau, a le rôle essentiel d engager efficacement ses clients dans le parcours de soin, en particulier d orienter si nécessaire vers la consultation médicale. Ce rôle d orientation est essentiel, si l on souhaite une affectation optimale des ressources économiques et humaines, appelées à se raréfier les unes comme les autres. Conclusions du Groupe de travail Le groupe de travail constate : l absence de réponse thérapeutique efficace «légale» dans le cadre de la médication officinale ; la fiabilité et la capacité d orientation d un test urinaire ; la capacité d une grande partie des pharmacies à mettre en œuvre efficacement un test urinaire à l officine ; l existence et la validation d une automédication sous contrôle médical d un antibiotique par prescription «au cas ou» d un antibiotique en cas de récidive potentielle ; la recommandation de l Afssaps quant à la prescription d un traitement antibiotique probabiliste ne nécessitant pas la pratique d une ECBU dans le cas d une UI simple ; le caractère particulièrement inconfortable et douloureux d une UI simple et la connaissance des traitements efficaces par un grand nombre de patientes. Le caractère multidisplinaire du groupe de travail (médecin-pharmacien-préparatrice) permet d établir un consensus autour de la capacité du pharmacien à pratiquer un test urinaire, voire à délivrer sous certaines conditions et dans un cadre protocolisé, un antibiotique monodose. Pour autant, le groupe de travail tient à préciser que cette délivrance n étant pas aujourd hui conforme à la législation, il a été décidé de concevoir dans le présent document un protocole au bénéfice des patientes dans un cadre légal. Il lui apparaît aussi que les définitions légales d acte de délivrance et/ou de dispensation devront nécessairement changer ou être revisitées, afin d être en concordance avec les évolutions des demandes des patients et des contraintes médicoéconomiques de demain, en suivant l exemple de la possibilité désormais offerte d un renouvellement de traitements chroniques à partir d ordonnances périmées

13 Principes de la recommandation La réflexion du Groupe de travail s est articulée en quatre phases : 1. définir les objectifs sanitaires face à une plainte d infection urinaire 2. identifier les critères de qualité auxquels doit satisfaire la procédure de dispensation pour atteindre les objectifs et éviter les erreurs ; 3. formuler une liste d indicateurs de pratique, qui témoignent concrètement de la réalisation de la procédure ci-dessus, et fixer la chronologie des actions ; 4. déterminer des critères d autoévaluation permettant à l officinal de fiabiliser sa procédure. Les objectifs sanitaires Ils concernent le rôle spécifique de l équipe officinale et la finalité de son action dans la prise en charge des patients concernés. Objectif de sécurisation de la délivrance Eviter la survenue, ou favoriser la prise en charge médicalisée dans les meilleurs délais, d une infection urinaire haute Objectif d amélioration de la prise en charge thérapeutique Favoriser une prise en charge thérapeutique validée dans les meilleurs délais Objectif d amélioration de l autonomie et de la qualité de vie du patient Eviter une automédication inadéquate et un risque de chronicisation

14 Les critères de qualité de la dispensation et les moyens de les remplir Sécuriser la délivrance Améliorer la prise en charge thérapeutique Améliorer l autonomie du patient et sa qualité de vie Critères de qualité Valider l autodiagnostic de la cliente Détecter d éventuels signes de gravité ou le caractère compliqué de l infection urinaire Favoriser l orientation diagnostic Eviter une automédication non validée Favoriser le bon usage du médicament et la mise en œuvre des mesures hygiénodiététiques Moyens o S assurer que la cliente est la patiente S assurer que la cliente a des références validées (des antécédents de symptômes identiques avec un diagnostic validé par le médecin) et/ou une expérience de la pathologie o S assurer de l établissement préalable d un diagnostic et de la conformité des symptômes ressentis o Rechercher avec l aide de la patiente les symptômes d alerte (fièvre, sueur, ), ou une grossesse potentielle o Proposer, puis pratiquer le cas échéant, un test urinaire, à la recherche de nitrites et/ou de leucocytes permettant d affirmer ou d infirmer une infection bactérienne o Attester des résultats par l établissement d une fiche de recueil o Prendre contact avec le médecin traitant, afin de définir une action concertée o Affirmer le caractère inutile d un traitement antibiotique en l absence d une infection bactérienne validée o Proposer un projet thérapeutique (test urinaire, appel du médecin traitant, ) o Justifier un refus o Rappeler l importance d une hydratation abondante (plus particulièrement en cas de délivrance avec l accord du médecin traitant d un antibiotique en monodose)

15 Les indicateurs de pratique Il s agit d une liste de repères concrets, par objectif sanitaire et dans l ordre chronologique - principales questions à poser et/ou à se poser - principales choses à dire et/ou à faire qui témoignent des étapes clés de la procédure recommandée - avant de délivrer le médicament - au moment de la délivrance - après la délivrance. Pour sécuriser la délivrance Chronologie Grade Éléments à caractériser et/ou à rechercher Signes d appel d une infection urinaire haute Fréquence des épisodes Diagnostic validé Questions à se poser La cliente est-elle bien la patiente? La cliente a-t-elle de la fièvre ou se sentelle fébrile? La cliente est-elle enceinte? Un diagnostic validé a-t-il été établi? Avant de délivrer le médicament N Questions à poser «Le traitement est-il pour vous?» Avant la délivrance N «Est-ce la première fois que cela vous arrive?» Pendant la délivrance «Les symptômes sont-ils absolument identiques à ceux qui ont été vus par votre médecin, lorsque cela vous est arrivé la dernière fois?» «Savez-vous combien de fois cela vous est arrivé cette année?»

16 A faire Rechercher avec la patiente les signes d appels d une infection urinaire haute ou compliquée Pendant la délivrance N Etablir la validité de l autodiagnostic de la patiente en fonction de : o Son niveau d expérience o L existence de signes comparables à ceux identifiés lors d un précédent diagnostic médical validé Orienter vers le médecin sans délai en cas de suspicion d infection urinaire haute Orienter vers le médecin dans les meilleurs délais en cas de signes d une infection urinaire compliquée Pour améliorer la prise en charge thérapeutique Chronologie Grade Éléments à caractériser et/ou à rechercher Possibilité de mettre en œuvre un test urinaire Questions à se poser Puis-je pratiquer un test urinaire selon le protocole de l Afssaps? Avant la délivrance N A faire Dans tous les cas, proposer une prise en charge de la douleur et de l inconfort Pendant la délivrance N Proposer un test urinaire Contacter le médecin, après avoir rassemblé toutes les informations nécessaires à l établissement d une décision éclairée Délivrer avec l accord écrit du médecin (fax de l ordonnance) Archiver les informations Après la délivrance

17 À dire «Afin d éviter un traitement inadapté, je vous propose d effectuer un test urinaire. Cela ne prend que quelques minutes et nous saurons s il s agit d une infection bactérienne» Pendant la délivrance N Pour améliorer l autonomie du patient Chronologie Grade Éléments à caractériser et/ou à rechercher Type de demande (demande de conseil ou demande d une spécialité) Questions à se poser La cliente-a- t elle décidé d obtenir un traitement antibiotique? Pendant la délivrance N À dire En cas de demande non conforme d une antibiothérapie «La prise d un antibiotique ne se justifie que lorsqu une infection bactérienne est attestée. Je peux vous proposer de pratiquer un test urinaire, avant de téléphoner à votre médecin traitant.» Pendant la délivrance N À faire Rappeler la nécessité d une hydratation abondante (plus de deux litres d eau par jour). Pendant la délivrance N La chronologie des actions Ce protocole doit respecter une chronologie déterminée. 1. Eliminer les situations à risque 2. Proposer un plan d action thérapeutique 3. S assurer de l accord de la patiente quant à sa prise en charge

18 Les critères d autoévaluation Requête primaire Plainte pour une suspicion d infection urinaire Ces critères permettent à l officinal de faire le point a posteriori sur la pertinence et l efficacité de son action quant à la réalisation des objectifs sanitaires. Ils s entendent comme un moyen d améliorer sa pratique. Sécurisation de la délivrance Amélioration de la prise en charge Amélioration de l autonomie du patient Avez-vous pris en compte la survenue potentielle d une infection urinaire haute ou le risque de chronicisation? Avez-vous pu réaliser un test urinaire dans les conditions recommandées par l Afssaps? Vous êtes-vous assuré que la patiente a compris les risques d une automédication non validée? Erreur évitable Ne pas prendre en compte le caractère parfois très douloureux de la plainte

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