MODE D EMPLOI MONFINANCIER VIE Performance Mars 2016

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1 MODE D EMPLOI MONFINANCIER VIE Performance Mars 2016 Afin de souscrire au contrat MonFinancier Vie, nous vous remercions de bien vouloir réunir les éléments suivants : Le bulletin de souscription complété et signé L avenant spécifique Performance Mars 2016 *, complété et signé La copie de 2 Justificatifs d identité en cours de validité du souscripteur. Premier justificatif au choix : - Carte nationale d identité (photocopie recto et verso) - Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l identité, la signature et le numéro du passeport) - Titre de séjour (photocopie recto et verso) Second justificatif au choix : - Carte nationale d identité (si la première pièce est le passeport) - Passeport (si la première pièce est la carte nationale d identité) - Permis de conduire - Livret de famille (ou extrait complet d acte de naissance) Le chèque au nom du souscripteur et à l ordre exclusif de Generali Vie Un RIB (au nom du souscripteur) Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture eau, électricité, gaz, téléphone fixe, Internet ) Le formulaire «MonFinancier & Vous» complété et signé L'avenant et le mandat de prélèvement SEPA complétés et signés (uniquement en cas de mise en place de versements programmés) L'annexe Clause Bénéficiaire (uniquement en cas de désignation particulière) * L enveloppe étant limitée, la commercialisation du support peut cesser à tout moment sans préavis. Merci de renvoyer votre dossier complet sous enveloppe libre, sans affranchir, réception au plus tard le 08/03/2016 : MonFinancier Libre Réponse N Rennes Cedex Besoin d aide? contact@monfinancier.com

2 MonFinancier - Société de courtage d assurance N ORIAS SAS au capital de Siren RCS Rennes Siège social : 4 rue Beaumanoir Rennes Site internet : contact@monfinancier.com Souscripteur/Assuré Nouveau client Client existant MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie individuel libellé en unités de compte et/ou en euros N de contrat Ancienneté de la relation avec Generali Vie M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Proposition d assurance (2/2) - Bulletin de souscription Moins d un an Plus d un an e-cie vie est une marque de Generali Vie Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Co-Souscripteur/Co-Assuré Codes produits : Durée Viagère : P5501 Durée Déterminée : P5502 Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné. Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité, en cours de validité avec photographie et mentions lisibles. Nouveau client Client existant N de contrat Ancienneté de la relation avec Generali Vie M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Moins d un an Plus d un an Code postal Ville Résidence fiscale (1) Situation familiale : Célibataire (dont veuf ou divorcé) Marié(e) dont séparé(e) Union libre dont pacsé(e) Date de naissance Lieu de naissance Département Pays Nationalité France Union Européenne (UE) Pays hors UE Préciser : Code postal Ville Résidence fiscale (1) Situation familiale : Célibataire (dont veuf ou divorcé) Marié(e) dont séparé(e) Union libre dont pacsé(e) Date de naissance Lieu de naissance Département Pays Nationalité France Union Européenne (UE) Pays hors UE Préciser : Profession (2) Code CSP (3) Profession (2) Code CSP (3) Si TNS : Code NAF (3) N de SIREN Téléphone Document présenté : CNI Permis de conduire Passeport Carte de séjour ou de résident Si TNS : Code NAF (3) N de SIREN Téléphone Document présenté : CNI Permis de conduire Passeport Carte de séjour ou de résident Hors souscription démembrée, la co-souscription n est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté universelle ou tout autre régime séparatiste assimilé à un régime de communauté légale pour les besoins du fonctionnement de la société d acquêts qui le compose. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1 er ) décès. Versement du capital au second décès (4) Souscription dans le cadre d un démembrement. A titre dérogatoire, dans cette hypothèse, les parties acceptent que seul le nu-propriétaire aura la qualité d assuré. (1) Si la résidence fiscale est hors de France métropolitaine ou DOM/COM, compléter l annexe «non-résident(e)» (2) Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi, merci d indiquer la dernière profession exercée (3) Merci de vous reporter au document «Pièces nécessaires à la souscription» (4) Le versement du capital au second décès n est possible dès lors que les époux se sont consenti un avantage patrimonial (clause de préciput ou clause d attribution intégrale) qui le permet. Montant de la souscription Montant total du versement initial : (minimum de euros) Mode de paiement : La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du Souscripteur oui (5) non (6) L instrument de paiement émane t-il d un établissement de crédit situé sur le territoire français? oui non (6) (5) Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés. (6) Dans la négative, compléter l annexe «Instrument de paiement». (somme en toutes lettres) Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur 2

3 Montant de la souscription (suite) Mode de règlement (tout versement en espèces est exclu) : Par chèque ci-joint n établi exclusivement à l ordre de Generali Vie et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque : Par virement (joindre obligatoirement une copie de l avis d exécution de virement et un RIB ou RICE) sur le compte de Generali Vie ouvert dans les livres de la Société Générale : IBAN FR / BIC SOGEFRPP. Durée du contrat Durée viagère Durée déterminée : ans (minimum 8 ans) Versement(s) Je répartis mon versement initial comme suit : Support(s) sélectionné(s) libellé(s) Code(s) ISIN Montant (minimum 250 par support) Fonds en euros Eurossima Fonds en euros Netissima* Total J opte pour des versements libres programmés (joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires à la mise en place des prélèvements automatiques dûment remplis dont le mandat de prélèvement) : Les versements libres programmés sont uniquement compatibles avec l option de gestion transferts programmés. Périodicité et montant du versement : Mensuelle (minimum 75 euros), soit un montant annualisé de Trimestrielle (minimum 150 euros), soit un montant annualisé de Semestrielle (minimum 300 euros), soit un montant annualisé de Annuelle (minimum 500 euros). Je répartis mes versements libres programmés comme suit : Support(s) sélectionné(s) libellé(s) Code(s) ISIN Montant (minimum 50 par support) Fonds en euros Eurossima Fonds en euros Netissima* Total * au moins 20 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte. Bénéficiaires En cas de vie de l Assuré : En cas de décès de l Assuré : 4 L Assuré (contrat de Durée Déterminée uniquement) Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut, les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Ou autre(s) Bénéficiaire(s) :, à défaut les héritiers de l Assuré. Les nom, prénom, nom de jeune fille, date et lieu de naissance des bénéficiaires ainsi que leur adresse doivent être indiqués. Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l annexe jointe à votre Bulletin. Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts Ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. 1 - Caractéristiques du contrat : Frais sur versements : 0 % (a) montant du versement initial brut et net de frais sur versements : Ne pas compléter (b) si la garantie de prévoyance est souscrite (b) montant du versement initial brut et net de frais sur versements affecté au(x) support(s) en euros : Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit (8) premières années du contrat sur le(s) support(s) en euros. Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur 3

4 Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts (suite) 2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts : Je complète le tableau avec les valeurs (a) et (b) indiquées précédemment. Si j ai souscrit une garantie de prévoyance, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance sont indiquées à l article «Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachat au terme des huit premières années» de la Note d information valant Condition générales. Année Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat, exprimés en euros. Montant identique pour les 8 ans (a) : indication manuscrite par le Souscripteur a a a a a a a Fonds en euros, valeurs de rachat minimales personnalisées, exprimés en euros. Montant identique pour les 8 ans (ne pas compléter si la garantie de prévoyance est souscrite) (b) : indication manuscrite par le Souscripteur b b b b b b b Connaissance client Données financières et patrimoniales Revenus annuels du foyer : 0 à > à > à > à > à > à > Préciser : (facultatif) Origine des fonds affectés à l opération. (Renseignez les dates et/ou le montant correspondant aux rubriques cochées.) Nature Date Montant de l opération Nature Date Montant de l opération Épargne Revenus Héritage Donation Gains au jeu ** Autres** (préciser) Total A Estimation du patrimoine du foyer : 0 à > à > à > à > à > à > à > Préciser : (facultatif) Cession d actifs Mobiliers Immobiliers Professionnels Autres (préciser) Total B Total* A+B * (à renseigner y compris pour le montant annualisé du versement libre programmé). ** (justificatif obligatoire) Objectifs du versement (cocher un ou plusieurs objectifs) Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Utiliser le contrat d assurance comme un instrument de garantie Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans Disposer de revenus complémentaires immédiats Financer un projet futur Autre (préciser) : Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite) Questionnaire FATCA/CRS-OCDE Du fait : de la règlementation concernant l échange automatique et obligatoire d informations dans le domaine fiscal entre les pays de l Union Européenne, de la règlementation concernant l échange automatique et obligatoire d informations dans le domaine fiscal résultant des accords bilatéraux ou multilatéraux signés par la République française, des règles édictées par le gouvernement américain en matière de lutte contre l évasion fiscale (loi FATCA Foreign Account Tax Compliance Act - loi fiscale sur la déclaration des avoirs américains investis à l étranger) et de l accord subséquent conclu le 14 novembre 2013 entre les gouvernements français et américain, Generali Vie est dans l obligation de collecter les informations suivantes afin de déterminer de quel(s) pays vous êtes contribuable. Pour cette raison, nous vous demandons de répondre aux questions ci-dessous. Souscripteur/Assuré 1. Je suis citoyen des États-Unis d Amérique Oui Non 2. Je suis résident fiscal (*) des États-Unis d Amérique Oui Non Si vous avez coché «Oui» à l une des questions ci-dessus, vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin de souscription. Nous vous invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Courtier. Si vous avez coché «Non» aux deux questions ci-dessus, nous vous invitons à répondre à la question suivante : 3. Je possède un numéro d immatriculation fiscal des États-Unis d Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique Oui TIN n Non Co-Souscripteur/Co-Assuré 1. Je suis citoyen des États-Unis d Amérique Oui Non 2. Je suis résident fiscal (*) des États-Unis d Amérique Oui Non Si vous avez coché «Oui» à l une des questions ci-dessus, vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin de souscription. Nous vous invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Courtier. Si vous avez coché «Non» aux deux questions ci-dessus, nous vous invitons à répondre à la question suivante : 3. Je possède un numéro d immatriculation fiscal des États-Unis d Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique Oui TIN n Non Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur 4

5 Questionnaire FATCA/CRS-OCDE (suite) Souscripteur/Assuré 4. Etes-vous résident fiscal (*) dans un pays autre que la France? Oui Non Si vous avez répondu OUI à la question 4, merci d indiquer le(les) pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations déclaratives en matière fiscale ainsi que le numéro d identification fiscal (NIF) correspondant lorsque le pays en délivre un : Nom du pays Nom du pays En signant le présent Bulletin de souscription, je certifie que je ne suis pas citoyen des États-Unis d Amérique ni résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à fournir à l Assureur le certificat W-8BEN si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à informer l Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus. NIF NIF Co-Souscripteur/Co-Assuré 4. Etes-vous résident fiscal (*) dans un pays autre que la France? Oui Non Si vous avez répondu OUI à la question 4, merci d indiquer le(les) pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations déclaratives en matière fiscale ainsi que le numéro d identification fiscal (NIF) correspondant lorsque le pays en délivre un : Nom du pays Nom du pays En signant le présent Bulletin de souscription, je certifie que je ne suis pas citoyen des États-Unis d Amérique ni résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à fournir à l Assureur le certificat W-8BEN si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à informer l Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus. NIF NIF (*) La définition de résident fiscal des États-Unis d Amérique au sens de la règlementation FATCA ainsi que la méthode d appréciation de la résidence fiscale sont indiquées à l article «Réglementation relative à l échange automatique de renseignements en matière fiscale» de la Note d information valant Conditions générales. Signatures Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le(s) cadre(s) ci-dessous À défaut de réception de vos Conditions particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez en aviser l Assureur par lettre recommandée avec avis de réception. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Note d information valant Conditions générales du contrat Mon Financier Vie (réf. WBC5501CGC Décembre 2015) remise avec un exemplaire du présent Bulletin de souscription, et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation. Ces deux documents constituent la Proposition d assurance. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu les documents d information financière (prospectus, document d information clé pour l investisseur, note détaillée, etc.) des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin de souscription, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les documents d information financière (prospectus, document d information clé pour l investisseur, note détaillée, etc.) des supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son courtier ou via le site internet des sociétés de gestion. Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu il a souscrits. Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie de prévoyance, ainsi que son mode de tarification, définies dans l annexe 1 «Options garanties de prévoyance» de la Note d information valant Conditions générales. Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin de souscription. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : e-cie vie - TSA Paris Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Proposition d assurance ou le contrat. Fait à, le Signature du Souscripteur/Assuré Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré Les informations à caractère personnel recueillies par l Assureur dans le présent Bulletin sont nécessaires et ont pour finalité de satisfaire à votre demande ou pour permettre la réalisation des actes de souscription, de gestion ou d exécution ultérieure de votre contrat. Ces informations pourront être utilisées par l Assureur pour des besoins de prospection (sous réserve du respect de votre droit d opposition ou de l obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales), de recouvrement, d études statistiques et actuarielles, d exercice des recours et de gestion des réclamations et contentieux, d examen, de contrôle et de surveillance du risque, et de respect des obligations légales, réglementaires et administratives. Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, à votre Courtier, ainsi que si nécessaire à des partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, l Assureur communiquera des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition notamment à la communication de ces informations à des tiers ou à leurs utilisations à des fins commerciales, pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité TSA Paris Cedex 09. Dans le cadre de l application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil et/ou la communication d un certain nombre d informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés - 8 rue Vivienne Paris. Dans le cadre de l application des dispositions de l article 1649 ter du Code général des impôts, le recueil et la communication d informations à caractère personnel et liées à votre contrat sont transmis par l Assureur à la Direction Générale des Finances Publiques (DGFIP) pour alimenter le fichier des contrats d assurance vie (FICOVIE). Ces données sont également accessibles sur demande auprès du Centre des Impôts dont dépend votre domicile. Vous disposez d un droit de rectification de ces informations auprès de l Assureur. WBC5501BSC (P5501/P5502) - Décembre Gestion des imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur 5

6 Generali Vie, Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Avenant aux Contrats MONFINANCIER VIE CONDITIONS SPECIFIQUES D INVESTISSEMENT SUR ~ PERFORMANCE MARS 2016 ~ (FR ) Attention pour pouvoir être pris en compte cet avenant doit impérativement être retourné à l assureur au plus tard : en cas de versement : Le 10 Mars 2016 et en cas d arbitrage : Le 11 Mars 2016 Souscripteur* : Co-Souscripteur** : Date de naissance* : Date de naissance** : Adresse : Adresse : Numéro de Contrat* : (en cas d arbitrage et de versement complémentaire) Courtier : *Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte **Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte En cas de co-souscription, les stipulations prévues dans le présent avenant ainsi que l ensemble des déclarations et engagements du Souscripteur, notamment les réponses apportées au questionnaire et la mention manuscrite figurant dans le pavé de signature, engagent de la même manière le Co-Souscripteur. J effectue un versement complémentaire ou initial* d un montant brut de sur PERFORMANCE MARS 2016 (FR ) *Si ce versement est effectué à la souscription merci de joindre ce bulletin au bulletin de souscription J effectue un arbitrage selon la répartition suivante : Désinvestissement à partir d un (des)supports en unité(s) de compte et/ou d un (des) fonds Euros : Libellé du support Code ISIN Montant brut en euros ou en %* Réinvestissement à 100% sur le support en unité de compte : PERFORMANCE MARS 2016 (FR ) *Rayez la mention inutile Mode de règlement : par chèque bancaire, ci-joint n libellé à l ordre de Generali Vie exclusivement et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque : par virement (joindre obligatoirement une copie de l avis d exécution du virement) sur le compte Generali Vie exclusivement Souscripteur : Co-Souscripteur : Paraphe(s) Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur 2- Souscripteur(s) 3 Courtier 1/5

7 Generali Vie, Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 I - CARACTERISTIQUES PRINCIPALES & CONDITIONS D INVESTISSEMENT Par dérogation aux dispositions des Conditions Générales du contrat, ou de la Note d Information valant Conditions Générales, les conditions d investissement sur le support PERFORMANCE MARS 2016 sont les suivantes : INSTRUMENT FINANCIER NON GARANTI EN CAPITAL NI EN COURS DE VIE NI A L ECHEANCE Période de commercialisation : du 31/12/2015 au 15/03/2016 Sous-Jacent de référence : L Indice Euro istoxx EWC 50 Description du Sous-Jacent de référence : L'indice Euro istoxx EWC 50 (Euro istoxx Equal Weight Constant 50 index) est un indice de marché actions. Il est composé des 50 actions de l'indice Euro Stoxx 50. Sa composition est revue à une fréquence trimestrielle. Ces 50 actions sont équipondérées. Ainsi, chaque action représente 2% du poids global de l'indice sans déformation liée à la capitalisation boursière (l évolution de la capitalisation boursière d une action composant l Indice n impacte pas son poids dans le calcul de la performance de l Indice) Il est calculé en réinvestissant les dividendes bruts détachés par les actions qui le composent et en retranchant un prélèvement forfaitaire et constant de 50 points par an. Pour de plus amples informations sur l'indice, consulter le site : Code Isin : FR Émetteur : SG Issuer Garant : Société Générale Sous-jacent de référence : l Indice Euro istoxx EWC 50 Valeur nominale : Durée (hors remboursement anticipé) : 10 ans Date d émission : 31/12/2015 Date de constatation initiale : 15/03/2016 Date d échéance : 25/03/2026 AVERTISSEMENT PRÉALABLE A L INVESTISSEMENT DU SOUSCRIPTEUR : 1- L investissement sur l Instrument financier constitue un placement risqué. L attention du Souscripteur est expressément attirée sur le fait que tout investissement sur ce support ne comporte aucune garantie en capital ni en cours de vie ni à l échéance. Dans l hypothèse de la survenance du scénario le plus défavorable tel que présenté dans la Documentation remise au Souscripteur préalablement à l investissement, celui-ci est informé et a conscience du risque de perte totale de son investissement. Les revenus ou pertes annoncés dans la Documentation remise au Souscripteur s entendent hors frais liés au contrat d assurance vie, ou de capitalisation, et hors fiscalité et prélèvements sociaux applicables. 2- Dans tous les cas, l Instrument financier est également exposé aux RISQUES suivants : RISQUE DE CREDIT : Le Souscripteur est exposé au risque de crédit de l Émetteur de l Instrument financier et de son Garant (faillite ou défaut de paiement). Il peut subir une perte en capital totale et le remboursement du capital investi dans l Instrument financier peut être nul. RISQUE DE MARCHE : Du fait de l évolution des marchés, la valeur de l Instrument financier peut varier fortement. Les titres vendus avant la date de remboursement prévue le 25/03/2026 risquent d enregistrer une moins-value par rapport au prix d acquisition, notamment en cas d évolution défavorable des conditions de marché. Ainsi, il y a un RISQUE DE PERTE EN CAPITAL NON MESURABLE A PRIORI, en cas de désinvestissement anticipé (du fait d un rachat, d un arbitrage, d un transfert ou du dénouement par décès ou terme) et à l échéance de l Instrument financier. Dans ces conditions le remboursement du capital investi dans l Instrument financier peut être nul. 3- Les données historiques relatives aux performances passées ne constituent pas un indicateur fiable des résultats futurs. Souscripteur : Co-Souscripteur : Paraphe(s) Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur 2- Souscripteur(s) 3 Courtier 2/5

8 Generali Vie, Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 FRAIS AU TITRE DE L UNITE DE COMPTE : Les frais de gestion prévus au contrat au titre de ce support en unités de compte peuvent être prélevés sur un autre support. MODALITES D INVESTISSEMENT / DE DESINVESTISSEMENT : L investissement sur PERFORMANCE MARS 2016 est réservé aux seules opérations de versement et/ou arbitrage. La demande d investissement sur le support PERFORMANCE MARS 2016 pourra ne pas être prise en compte ou être prise en compte partiellement en fonction du nombre de parts émises par l émetteur sur le marché. A défaut d avoir pu honorer votre demande d investissement, en raison d un nombre insuffisant de parts émises par l Émetteur ou de la fermeture anticipée de la période de commercialisation par l émetteur, dans le cadre d un versement libre ou d arbitrage, votre investissement sera effectué sur le (ou l un des) fonds euros prévu(s) au contrat ; et dans le cadre d un versement initial, votre investissement sera effectué sur l un des supports monétaires présent au contrat. Le Souscripteur a bien été informé que cet instrument financier est construit dans la perspective d un investissement sur la durée totale de la formule, soit une durée de 10 ans. Pour investir sur le support en unités de compte PERFORMANCE MARS 2016, il est recommandé que la date de terme de votre contrat soit égale ou supérieure au 25/03/2026. PERFORMANCE MARS 2016 n est pas éligible dans le cadre des options de gestion de votre contrat (Rachat partiels programmés, Versements libres programmés, etc.). Les sommes provenant du remboursement de PERFORMANCE MARS 2016 seront investies sur l un des supports monétaires présents au contrat à la date de remboursement. II - QUESTIONNAIRE (à remplir obligatoirement) Nous vous prions de répondre aux questions ci-dessous qui ont pour objet de s assurer de votre bonne compréhension du fonctionnement de l Instrument financier PERFORMANCE MARS Votre investissement sur PERFORMANCE MARS 2016 ne pourra être accepté qu à la condition que vous ayez répondu correctement à l ensemble des questions. A défaut de réponses exactes, dans le cadre d un versement libre ou d arbitrage, votre investissement sera effectué sur le (ou l un des) fonds euros prévu(s) au contrat ; et dans le cadre d un versement initial, votre investissement sera effectué sur l un des supports monétaires présent au contrat. Question 1 : La durée maximum de PERFORMANCE MARS 2016 est-elle de 10 ans? Oui Non Question 2 : La valeur de PERFORMANCE MARS 2016 est-elle garantie en cas de rachat avant l arrivée à échéance? Oui Non Question 3 : PERFORMANCE MARS 2016 présente-t-il un risque de perte en capital à l échéance? Oui Non Question 4 : Est-ce que PERFORMANCE MARS 2016 a comme sous-jacent l indice Euo istoxx EWC 50? Oui Non Question 5 : PERFORMANCE MARS 2016 peut-il faire l objet d un remboursement anticipé? Oui Non Question 6 : Portez-vous tout ou partie du risque de défaut de l Émetteur? Oui Non Souscripteur : Co-Souscripteur : Paraphe(s) Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur 2- Souscripteur(s) 3 Courtier 3/5

9 Generali Vie, Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Question 7 : Cochez parmi les affirmations suivantes celle(s) qui est(sont) exacte(s) : 1- L indice Euro istoxx EWC 50 recouvre les valeurs de l Indice Euro Stoxx L indice est équipondéré 3- Si le montant brut des dividendes réinvestis est inférieur au montant du prélèvement forfaitaire constant de 50 points alors la performance de l indice est pénalisée 4- Si le montant brut des dividendes réinvestis est supérieur au montant du dividende forfaitaire constant de 50 points alors la performance de l indice n est pas pénalisée. Souscripteur : Co-Souscripteur : Paraphe(s) Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur 2- Souscripteur(s) 3 Courtier 4/5

10 Generali Vie, Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 SIGNATURE(S) Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions des présentes et en accepte les termes. Il reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Documentation établie par l Émetteur, présentant notamment les caractéristiques principales de «PERFORMANCE MARS 2016» et des avertissements décrits dans celle-ci ainsi que de ses particularités de fonctionnement. La «Documentation établie par l Émetteur» s entend : des Termes et Conditions indicatifs/définitifs et/ou du «Document d Informations Clés pour l Investisseur» et/ou du Prospectus complet ou simplifié et/ou de la Brochure commerciale et/ou de la Note d Information Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des supports en unités de compte, il prend à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles qu il a souscrites. L Assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte, mais pas sur leurs valeurs, celles-ci étant par nature sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse. Le Souscripteur doit obligatoirement reproduire, ci-après, la mention suivante : «Je reconnais avoir reçu de mon Courtier la Documentation précitée. J ai compris et accepte les risques liés à mon investissement.» Fait à, le (en trois exemplaires originaux) Souscripteur : Co-Souscripteur : Signature(s) du (des) Souscripteur (s) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d'effectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance client, de prospection (sous réserve du respect de votre droit d'opposition ou de l'obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales) d'animation commerciale, d'études statistiques, de recouvrement, d'évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires. Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l'exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition pour motifs légitimes sur l'ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie Conformité - TSA Paris Cedex 09. GV/BMTN-NGE Février 2016 Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur 2- Souscripteur(s) 3 Courtier 5/5

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exique PPE : Personne exerçant, ou ayant cessé d exercer depuis moins d un an, des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives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

12 !"#"$%&'()*(+,"-".'/0(&1 ](C198C1&3)*#)"&C2#)/8C219&13#)F0&480)6 Y#)K8()+Kd+83CN)9&3C83C)*#()K2+*1C()199&4101#2()2#(C83C)*'()6 ) H&9/&(1C1&3)*')/8C219&13#)6)))))))))))) ) ) ) ) ) ) P))))))))&')))))))))))_`) ) e+(1*#3k#)/213k1/80#)) )))))))))))))) ) e+(1*#3k#.(5)(#k&3*812#.(5)) ) G99&4101#2)0&K8C1A).*&3C)>H7G5))) ) ]/82F3#)*#)K&'2C)C#29#).(83()21(O'#5)6)01"2#CN)H]YN)7]YN)H&*#"1Nfff )!(('283K#%"1#)#3)A&3*()#3)` )!(('283K#%"1#)#3)Z31C+()*#)K&9/C# ) 7]!N)K&9/C#%C1C2#( )!'C2#)6)]/82F3#)( #).7]])#CB&')8'C2#()*1(/&(1C1A(5N)WH7GN)WG7N)><WGH!Nfff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onnaitre la répartition de vos actifs permet d évaluer l exposition au risque de votre patrimoine mobilier [#)A8\&3)F+3+280#N)/&'2)"&C2#)/8C219&13#)6))))))))))I&'()"&'()&KK'/#$)"&'(%9:9#)*#)"&()/08K#9#3C( ) ) ) ) ) ))))))))))))))I&'()/2#3#$)*#()*+K1(1&3()8"#K)"&C2#)K&3(#100#2 ]CN)/0'()/2+K1(+9#3CN)/&'2)"&()/08K#9#3C()#3)^&'2(#)6)))))))I&'()"&'()&KK'/#$)"&'(%9:9#)*#)"&()/08K#9#3C( ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))I&'()/2#3#$)*#()*+K1(1&3()8"#K)"&C2#)K&3(#100#2 c est mesurer votre sensibilité au risque. Cette information est mise en perspective l adéquation de la (des) solution(s) d épargne retenue(s) 2/4 7828/d#(

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15 Avenant aux Conditions Générales de votre contrat Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Nom du contrat Souscripteur Numéro de contrat (si existant) Co-Souscripteur M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Pays Adresse Code postal Tous les champs sont obligatoires. M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Dépt Lieu de naissance Pays Adresse Code postal Dépt Ville Ville Generali Vie met en place de nouvelles dispositions au sein de votre contrat, qui visent à déterminer les conditions de recours au mode de paiement par prélèvement automatique. Les articles «Versements» et «Règlement des capitaux» de vos Conditions Générales sont complétés. Article I - Versements Dans l article relatif aux versements, le paragraphe «Modalités de versements» est complété comme suit : «L Assureur se réserve la possibilité, pour quelque motif que ce soit, sans que cela ne remette en cause la validité du contrat, de suspendre ou de mettre un terme au(x) versement(s) complémentaire(s) par prélèvement, sans notification préalable et sans préjudice de l utilisation de tout autre mode de paiement..» Les autres dispositions de l article «Versements» demeurent inchangées. Article II - Règlement des capitaux L article «Règlement des capitaux» est complété par les dispositions suivantes : «Rachat exceptionnel SEPA (Espace Unique de Paiements en Euros) Dans l éventualité où, pour quelque raison que ce soit, le Souscripteur et/ou le payeur de la prime conteste(ent) un versement effectué par prélèvement de son compte bancaire sur le contrat du Souscripteur et qu il en obtient le remboursement effectif, le Souscripteur délègue à l Assureur la faculté de procéder à un rachat dont le montant sera égal à celui du prélèvement remboursé, sur le contrat concerné. L Assureur aura en conséquence la faculté d effectuer le rachat sur le contrat sans accord préalable du Souscripteur. Ce rachat aura les mêmes conséquences qu un rachat demandé par le Souscripteur, notamment en matière fiscale (intégration des produits au barème progressif de l impôt sur le revenu). Ce rachat sera effectué en priorité sur le(s) support(s) sur le(s)quel(s) les sommes provenant du prélèvement contesté auront été versées, puis éventuellement sur le support le plus représenté au contrat.» Les autres dispositions de l article «Règlement des capitaux» demeurent inchangées. Toutes autres clauses demeurant inchangées, le présent avenant fait partie intégrante des Conditions Générales de votre contrat. Pour la bonne forme de votre dossier, veuillez retourner à Generali Vie - TSA Paris Cedex 09 un exemplaire du présent avenant, daté et signé, et conserver le second exemplaire. Signatures Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance du présent avenant relatif aux conditions de recours au mode de paiement par prélèvement automatique dans son contrat et en accepte les termes. Fait à, le Souscripteur Co-Souscripteur Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d un droit d accès de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données le concernant qu il peut exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA Paris Cedex 09. GVM5937AVC - Décembre Gestion des Imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur

16 Mandat de prélèvement La référence unique de mandat utilisée pour prélever votre compte bancaire sera égale à l IBAN du compte que vous nous précisez ci-dessous. Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés. Numéro de contrat Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Réservé Cie - À usage interne Remplissez obligatoirement l ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC. Identité du payeur et du compte bancaire M Mme Société Nom et prénom du débiteur Adresse Code postal Ville Pays N de téléphone portable Coordonnées bancaires Code Établissement Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Désignation du créancier Generali Vie - TSA Paris Cedex 09 - France Identifiant créancier : FR22ZZZ Type de paiement* Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel * Un mandat délivré pour un paiement récurrent/répétitif est valable pour un versement libre ou pour des versements libres programmés. GENERALI VIE diffusant des contrats à versements libres qui relèvent nécessairement du régime des paiements répétitifs/récurrents, seule la case paiement récurrent/répétitif a vocation à être cochée. Elle marque votre consentement pour les versements ultérieurs que vous souhaiteriez réaliser. Signature En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Generali Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Vie. Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d être remboursé selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Fait à, le Signature Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées à l usage exclusif de Generali Vie. Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d un droit d accès de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données le concernant qu il peut exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA Paris Cedex 09. PAGV400DMD - Décembre Gestion des Imprimés

17 MonFinancier - Société de courtage d assurance N ORIAS SAS au capital de Siren RCS Rennes Siège social : 4 rue Beaumanoir Rennes Site internet : contact@monfinancier.com e-cie vie est une marque de Generali Vie Generali Vie, Société anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie individuel libellé en unités de compte et/ou en euros Annexe : Clause Bénéficiaire Bénéficiaire(s) en cas de décès de l Assuré Codes produits : Durée Viagère : P5501 Durée Déterminée : P5502 Souscripteur/Assuré Co-Souscripteur/Co-Assuré Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin ne pourra être accepté et vous sera retourné. Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité, en cours de validité avec photographie et mentions lisibles. Nom M. Mme Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Lieu de naissance Pays Adresse Code postal Téléphone Profession Ville Département Nom M. Mme Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Lieu de naissance Pays Adresse Code postal Téléphone Profession Ville Département Désignation du ou des bénéficiaires du contrat par le présent document (de manière lisible et en lettres majucules) Lorsque la clause est nominative les nom, prénom, nom de jeune fille, date et lieu de naissance et, le cas échéant, l adresse du (des) bénéficiaire(s) désigné(s) doit(vent) être indiqués. Ces informations seront utilisées par l Assureur afin d identifier et d entrer en relation avec le(s) bénéficiaire(s) de votre contrat. Merci de mettre à jour ces informations en cas de changement., à défaut les héritiers de l Assuré(e). Signatures Fait à, le Signature du Souscripteur/Assuré Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de votre contrat, notamment à votre Courtier. Par la signature de ce document, vous acceptez expressément que les données vous concernant leur soient ainsi transmises. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA Paris Cedex 09. WBC5501CBC (P5501/P5502) - Décembre Gestion des imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur