Monsieur le Président de la Région Midi-Pyrénées Hôtel de Région 22, Boulevard du Maréchal Juin TOULOUSE CEDEX 9 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

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1 Midi-Pyrénées 2016 DEMANDE DE SUBVENTION MESURE 4 DISPOSITIF INVESTISSEMENT DES EXPLOITATIONS LIES A LA TRANSFORMATION ET A LA COMMERCIALISATION DES PRODUITS A LA FERME Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec les justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour tous les financeurs potentiels. Veuillez conserver un exemplaire et transmettre l original au guichet unique : Cadre réservé à l administration Monsieur le Président de la Région Midi-Pyrénées Hôtel de Région 22, Boulevard du Maréchal Juin TOULOUSE CEDEX 9 N de dossier OSIRIS : _ Date de réception : Investissements pour production/ exploitation engagée dans une démarche de valorisation : SIQO AB Filières Territorialisées Personne physique : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : (Obligatoire) VOTRE NOM PATRONYMIQUE NOM D USAGE : Prénom : Date de naissance : Jeune Agriculteur oui non Propriétaire non exploitant : Date d installation : NOM du représentant légal : Prénom: NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Pour les personnes morales (ou pour les indivisions) : FORME JURIDIQUE : GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) DENOMINATION SOCIALE : _ DATE COORDONNEES D IMMATRICULATION DU COMPTE : BANCAIRE SUR LEQUEL LE Nombre d associés exploitants : Nombre d exploitations regroupées : Liste des associés Projet inscrit VERSEMENT Nom prénom ou DE dénomination L AIDE EST sociale DEMANDE N SIRET (ou PACAGE) Date de JA Date dans votre plan naissance d installation de développement Adresse : JA du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : M Adresse CARACTERISTIQUES postale du demandeur DE L EXPLOITATION : Localisation du siège d exploitation : Identique à la localisation du demandeur : oui non Code postal : Commune : : Mobile : Adresse siège d exploitation (si différente de celle du demandeur) : Mél : Code postal : Commune : Page 1 sur 13

2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, et joindre un RIB : IBAN BIC CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse : Code postal : Commune : b) Zone du siège de votre exploitation : Hors zone défavorisée : oui non zone montagne Situation de l exploitation et du projet par rapport à la gestion des effluents et des zones vulnérables : Hors zone vulnérable oui non zone vulnérable, dans ce cas : respect de la Direction nitrates oui non c) Situation à l égard de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l environnement et sur les prélèvements d eau au titre de code de l environnement (art. L à L et L à L 513-3). Veuillez indiquer si votre exploitation : relève du régime d autorisation ou de déclaration au titre de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l environnement (ICPE). Si plusieurs ateliers concernés, veuillez indiquer pour lesquels : relève du régime d autorisation ou de déclaration au titre de la loi sur l eau (forage pour les bâtiments d élevage) ; ne relève pas de ces réglementations. d) Situation de votre exploitation au regard de la règlementation relative à l hygiène des denrées alimentaires (Règlement (CE) n 852/2004 et n 853/2004 et arrêté ministériel du 08/06/2006 relatif à l agrément sanitaire des établissements mettant sur le marché des produits d origine animale.) Pour les ateliers de transformation déjà existants sur votre exploitation, vous : disposez-vous d un agrément sanitaire délivré par DDCSPP. Précisez votre numéro d agrément : disposez-vous d un agrément dérogatoire : n êtes pas concerné (uniquement dans le cas de vente directe des produits) Présentation générale de l exploitation : 1 - DIAGNOSTIC DE L EXPLOITATION 1) Historique de l exploitation : Formulaire de demande de subvention mesure / page 2/ 13

3 Productions animales Espèce/ race Effectif Cheptel concerné par le projet AB - SIQO Mode de commercialisation Productions végétales Production Surface totale Surface concernée par le projet AB - SIQO Mode de commercialisation Matériels principaux de l exploitation pour l atelier de transformation (si existant) Spécifiques aux productions végétales Ancienneté Spécifiques aux productions animales Etat Matériels principaux de l exploitation pour l espace commercialisation (si existant) Spécifiques aux productions végétales Ancienneté Spécifiques aux productions animales Etat Main d œuvre de l exploitation : nombre UTH Familiale Nombre de personnes Répartition des tâches salarié permanent Main d œuvre occasionnelle Objectif Formulaire de demande de subvention mesure / page 3/ 13

4 N -1 N Chiffre d affaires HT Effectif personnel (Conjoint, salarié, apprentis, saisonniers) Moyens de production : foncier, bâtiments et équipements, ressources humaines Description Atouts Contraintes Axes de développement Foncier SAU (surface agricole) total, en propriété, en fermage, Parcellaire regroupé, dispersé SAU : Bâtiments et équipements Etats des bâtiments localisation Ateliers de transformation Atouts Contraintes Axes de développement Main d œuvre Organisation et temps du travail, savoir-faire et compétences Compléments d information : Formulaire de demande de subvention mesure / page 4/ 13

5 2 - AMELIORATION DES CRITERES DE PERFORMANCE GLOBALE ET DE DURABILITE DE L EXPLOITATION Décrire l évolution avec la mise en œuvre du projet ou renseigner les indicateurs quantitatifs et/ou qualitatifs de votre choix avant-projet et après-projet : - Critères économiques (plan prévisionnel du projet) (en euros) Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) EBE Annuités des emprunts MLT Produit d exploitation Solde d exploitation Autres critères économiques (Précisez) - Critères sociaux Oui/ Non justification Amélioration de la qualité des produits et des conditions de travail - pénibilité - réduction du temps de travail - sécurité Evolution de la main d œuvre: -création d emplois - passage d une exploitation individuelle à un GAEC - augmentation du nombre d associés exploitants Autres critères sociaux (Précisez) - Critères environnementaux Oui/ Non justification Développement d une production engagée dans une démarche de valorisation reconnue : -produits sous SIQO - AB Favoriser les Circuits courts Adhésion à un réseau de démarche collective Economie de la ressource en eau Diminution des pollutions Amélioration du bien-être animal Autres critères environnementaux (Précisez) Formulaire de demande de subvention mesure / page 5/ 13

6 3 - PROJET D INVESTISSEMENT LIE A LA TRANSFORMATION ET/OU A LA COMMERCIALISATION Description précise du projet Description de l atelier de production, présentation synthétique de l opération, objectifs. Stockage et conditionnement (inclus au projet de transformation) Vous pouvez joindre à votre demande tout autre élément de description que vous jugerez pertinent. Réglementation sanitaire : agrément CEE dispense d agrément autre (préciser) :.. Equipements intérieurs : Equipement de traitement des effluents : Autres : Formulaire de demande de subvention mesure / page 6/ 13

7 4 - CARACTERISTIQUE DU PROJET FAISANT L OBJET DE LA DEMANDE Montant global des dépenses du projet: euros Eléments concernant le projet : Type de production transformée et / ou commercialisée concernée par le projet : bovin ovin-caprin porcin lapin volaille (y compris palmipèdes à foie gras) apiculture petits fruits céréales autres : préciser Type de production transformée et / ou commercialisée concernée par le projet : Description des travaux et du projet de transformation et/ou de commercialisation : Construction neuve (surface construite à préciser) Extension (surface construite à préciser) Modernisation (surface rénovée à préciser) Equipements Matériels Transformation de produits agricoles stockage conditionnement Point de vente à la ferme Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Superficie : m2 Description précise du projet envisagé : Etes-vous propriétaire du terrain d implantation du bâtiment? oui non construction neuve extension d un bâtiment existant rénovation d un bâtiment existant Matériel et équipements neufs Matériel et équipements de stockage conditionnement Transformation Aménagement : des abords Mise aux normes du projet Veuillez indiquer la surface construite et ou rénovée : m 2 Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : / 20 (mois, année) date prévue de fin de projet : /20 (mois, année) Formulaire de demande de subvention mesure / page 7/ 13

8 DEPENSES PREVISIONNELLES Veuillez indiquer le montant global de votre projet : H.T. Veuillez numéroter chaque devis (01 à 50) et reporter le numéro sur les tableaux ci-dessous. a) Dépenses matérielles Investissements Transformation des produits Stockage et conditionnement (inclus au projet de transformation) Commercialisation Point de vente à la ferme Devis retenus N Devis Cadre réservé à l administration Montant HT ( ) Montant HT ( ) Montant HT ( ) Nom des entreprises / fournisseurs Bâtiment Création ou aménagement du bâtiment : Terrassements, fondation, réseaux Gros œuvre, maçonnerie, bardage Aménagements intérieurs Electricité Plomberie Couverture charpente Matériels et équipements neufs fixes Aménagement des abords TOTAL Page 8 sur 13

9 DEPENSES PREVISIONNELLES b) Dépenses immatérielles Etudes de faisabilité technique en lien direct avec le projet d investissement ou site Internet marchand Diagnostic projet : Une étude d opportunité ou de marché relative au projet, et faisant le lien avec l activité de l exploitation, peut être retenu au titre du diagnostic sur le projet. Nom de l investissement Devis retenus Montant HT ( ) Nom de l entreprise / fournisseurs N Devis TOTAL *limitée à 10 % du coût éligible de l opération c) Total général des dépenses Montant HT ( ) TOTAL GENERAL DES DEPENSES PREVISIONNELLES (a + b) Page 9 sur 13

10 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Région Département FEADER Autres collectivités (préciser) : Sous-total financeurs publics Emprunt (1) Prêt bonifié (2) Si oui : subvention équivalente du prêt bonifié Autre Sous-total financeurs privés Auto financement TOTAL général = coût global du projet (1) Si oui, le prêt vous a-t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non (2) Si oui, le prêt vous a-t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non Taux de base d intervention 30 % Majoration liée à la filière valorisation AB et SIQO Filières territorialisées Majoration pour les jeunes agriculteurs + 10 % + 10 % (au prorata du nombre d associés dans le cas des GAEC et autres sociétés) Majoration «zone de montagne» + 10 % * Dans la limite totale de 40 % toutes aides publiques confondues Page 10 sur 13

11 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides aux investissements liés à la transformation et à la commercialisation des produits à la ferme, dispositif 4.2.1, relevant du programme de développement rural régional Midi-Pyrénées Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur : ne pas avoir commencé l exécution de ce projet, ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, et ne pas avoir antérieurement obtenu d aide pour le même projet, avoir pris connaissance des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non-respect de ces points. l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d investissement. avoir pris connaissance que ma demande d aide sera sélectionnée par appel à candidatures et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à cette mesure, être à jour de mes cotisations sociales et fiscales (y compris redevance émise par l Agence de l eau), n avoir fait l objet d aucun procès-verbal dressé dans l année civile qui précède la date de dépôt de ma demande au titre des points de contrôle des normes minimales attachées à l investissement aidé, le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, respecter les normes minimales attachées à mon projet, Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années, à informer le guichet unique de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements, à me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits - nationaux ou européens -, en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», à respecter la réglementation concernant la publicité de l opération, à poursuivre mon (notre) activité agricole au sens de l article L311-1 du Code rural et tout particulièrement mon (notre) activité ayant bénéficié de l aide pendant une période de cinq années à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention, à maintenir ma production dans la démarche de valorisation reconnue pour une durée de 5 ans, à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les matériels et constructions ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention, à ne pas revendre le matériel subventionné pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention, à respecter les normes minimales dans le domaine de l'environnement et de l'hygiène attachées à l investissement objet de l aide, Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur, que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide Feader ou Feaga. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l État compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Formulaire de demande de subvention mesure / page 11/ 13

12 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces à fournir Type de demandeur concerné Pièce jointe Sans objet Exemplaire original de la demande complété, signé et daté Tous Relevé d identité bancaire (IBAN) ou copie lisible Tous Plan avant et après travaux Tous Plan des aménagements intérieurs du projet Plan de situation géographique du projet et plan de masse des travaux Arrêté de permis de construire ou déclaration de travaux Tous Tous Tous Autorisation du propriétaire, le cas échéant Tous Attestation MSA précisant le statut d exploitant agricole des associés Tous Attestation justifiant le paiement des cotisations fiscales et sociales formulaire n 3666, à télécharger sur : Tous Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (Devis estimatifs détaillés des investissements) 2 DEVIS de fournisseurs différents Préciser «retenu» sur le devis sélectionné. GAEC : - Extrait K-bis de moins de trois mois - exemplaire des statuts avec répartition du capital social par associé Tous GAEC Pièces complémentaires pour les exploitations individuelles Attestation MSA justifiant que l activité agricole est exercée à titre principal Attestation de régularité Liasse fiscale complète du dernier exercice comptable Pièces complémentaires pour les sociétés Extrait Kbis datant de moins de 3 mois Statuts actualisés de la société Attestation MSA précisant le statut d exploitant agricole des associés Liasse fiscale complète et certifiée du dernier exercice comptable Pièces spécifiques pour répondre aux critères de sélection Attestation de production SIQO Certificat BIO Filières territorialisées Démarches collectives : attestation adhésion à un réseau Zone de montagne Pièces complémentaires pour les nouveaux exploitants Attestation demande d installation JA pour demandeur en cours d installation Jeune Agriculteur : justificatif de la date d installation (certificat de conformité JA). RJA recevabilité jeune agriculteur / CJA conformité jeune agriculteur. et attestation MSA comportant la date d inscription auprès de la MSA en tant que chef d exploitation (pour les nouveaux exploitants non JA). ou à défaut copie du récépissé/accusé de réception de dépôt de l aide DJA Un premier exercice comptable (si existant) Formulaire de demande de subvention mesure / page 12/ 13

13 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR / PUBLICITE DE LA PARTICIPATION DU FEADER ET DES COFINANCEURS Je m engage à informer le public du soutien octroyé par le FEADER et à respecter les obligations d information et de publicité conformément aux modalités définies à l annexe III du Règlement (UE) n 808/2014 du 17 juillet en indiquant sur mon site web la participation du FEADER lorsque je communique sur l opération financée (logos, description succincte de l opération, et mise en lumière le soutien financier apporté) ; 2. en apposant lors de la réalisation de l opération et pendant une durée de 5 ans à compter de la date d achèvement des travaux justifiée auprès de la Région Midi-Pyrénées en un lieu aisément visible du public (entrée du site ou du bâtiment) : Pour opérations bénéficiant d un soutien public total supérieur à EUR : une affiche présentant des informations sur l opération (dimension minimale: A3) et mettant en lumière le soutien financier apporté par l Union. Pour opérations bénéficiant d un soutien public total supérieur à EUR : une plaque solide présentant des informations sur l opération (dimension minimale: A3) et mettant en lumière le soutien financier apporté par l Union. Ce panneau indique le nom et l objectif principal de l opération et met en évidence le soutien financier de l Union Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Formulaire de demande de subvention mesure / page 13/ 13

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