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1 BILAN INITIAL FORFAIT DE om : Prénom :..... Date de naissance : ommune :..... ntourage familial oui non - Précisions.. Auto examen du pied possible oui non aille. Poids. Profession :.. Chomage Retraite ode de vie : pavillon appartement - Escaliers Nombre d étages : Nombre d heures en station debout :. ctivité physique : type de sport jardinage, nombre d heures/semaine : ype de diabète : type 1 type 2 type 2 traité par insuline ncienneté du diabète :. ans Dernière HbA1c :.... % le :... rtérite : oui non Neuropathie : oui non Greffe d organe : oui non Dialyse : oui non ntécédents de plaies chroniques > 3 mois - Description :.... Pied gauche droit Nombre d orteils.... Troubles statiques Déformation Port d orthèse Chaussures adaptées Peau Œdème Sécheresse Hyperhydrose Hyperkératose Dermite ocre Orteils Hallux valgus Griffes Mycoses Onychomycoses Ongle déformé Ongle incarné Lésions Crevasse Mal perforant Ischémie/gangrène Revascularis. - pontage Revascularis. - angioplastie Autres lésions Renseignements cliniques Pouls pédieux Pouls tibiaux postérieurs Pied froid Monofilament perçu Localisation des hyperkératoses schéma : Maux perforants plantaires - localisation et description :..... Bilan articulaire : Tibiotarsienne... Sous-talienne.... Médiotarsienne..... Métatarsophalangiennes. Dépistage lors de la marche, pieds nus et chaussés, des troubles dynamiques, déroulement du pas, temps d appui :..... Examen de la chaussure de travail confirmant ces anomalies et appréciation adéquation pied/chaussure :... Examen des orthèses éventuelles : Matériaux.... Correction... Usure... Port régulier... A l issue de ce bilan initial sont nécessaires : séances de soins, ou une consultation multidisciplinaire pied au CHT (Médecine interne). à le signature/tampon

2 BILAN DES SEANCES DE SEANCE N (Entourez le bon chiffre) Nombre de séances prévues :.. Patient Soins effectués Coupe d ongle : oui non Traitement d ongles incarnés : pied gauche 01 pied droit 01 Autre :.... Fraisage des ongles : oui non Traitement de mycoses ungueales : oui non Ablation de cors sur :. Ablation de kératoses sur : Traitement de plaies : oui non Traitement de fissures talon : gauche droit Topographie des lésions Cochez les zones de lésion. A revoir le (date)

3 BILAN FINAL FORFAIT DE Commune :..... A l issue de séances de soins, le patient a nécessité : 1. Coupe d ongles 2. Traitement d ongle incarné : Fraisage des ongles 4. Traitement de mycoses unguéales 5. Ablation de cors sur :. 6. Ablation de kératoses sur : 7. Traitement de plaies : 8. Traitement de fissures talonnières :. 9. Traitement de mal perforant plantaire : 10. Autres : Les pathologies numérotées ci-dessus ont : été réduites : n améliorées : n. bien améliorées : n. disparues : n Pour un suivi optimal Mr/Mme. pourrait bénéficier d un nouveau forfait de soins podologiques l année prochaine : 200.

4 BILAN INITIAL om : Prénom :..... Date de naissance : ommune :..... ntourage familial oui non - Précisions.. Auto examen du pied possible oui non aille. Poids. Profession :.. Chomage Retraite ode de vie : pavillon appartement - Escaliers Nombre d étages : Nombre d heures en station debout :. ctivité physique : type de sport jardinage, nombre d heures/semaine : ype de diabète : type 1 type 2 type 2 traité par insuline ncienneté du diabète :. ans Dernière HbA1c :.... % le :... rtérite : oui non Neuropathie : oui non Greffe d organe : oui non Dialyse : oui non ntécédents de plaies chroniques > 3 mois - Description :.... Pied gauche droit Nombre d orteils.... Troubles statiques Déformation Port d orthèse Chaussures adaptées Peau Œdème Sécheresse Hyperhydrose Hyperkératose Dermite ocre Orteils Hallux valgus Griffes Mycoses Onychomycoses Ongle déformé Ongle incarné Lésions Crevasse Mal perforant Ischémie/gangrène Revascularis. - pontage Revascularis. - angioplastie Autres lésions Renseignements cliniques Pouls pédieux Pouls tibiaux postérieurs Pied froid Monofilament perçu Localisation des hyperkératoses schéma : Maux perforants plantaires - localisation et description :..... Bilan articulaire : Tibiotarsienne... Sous-talienne.... Médiotarsienne..... Métatarsophalangiennes. Dépistage lors de la marche, pieds nus et chaussés, des troubles dynamiques, déroulement du pas, temps d appui :..... Examen de la chaussure de travail confirmant ces anomalies et appréciation adéquation pied/chaussure :... Examen des orthèses éventuelles : Matériaux.... Correction... Usure... Port régulier... A l issue de ce bilan initial sont nécessaires : séances de soins, ou une consultation multidisciplinaire pied au CHT (Médecine interne). à le signature/tampon

5 BILAN FINAL Commune :..... A l issue de séances de soins, le patient a nécessité : 1. Coupe d ongles 2. Traitement d ongle incarné : Fraisage des ongles 4. Traitement de mycoses unguéales 5. Ablation de cors sur :. 6. Ablation de kératoses sur : 7. Traitement de plaies : 8. Traitement de fissures talonnières :. 9. Traitement de mal perforant plantaire : 10. Autres : Les pathologies numérotées ci-dessus ont : été réduites : n améliorées : n. bien améliorées : n. disparues : n Pour un suivi optimal Mr/Mme. pourrait bénéficier d un nouveau forfait de soins podologiques l année prochaine : 200.

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