2. DEPISTAGE CANCER COLORECTAL. Que peut faire le généraliste? Dr Jean Michel Cereda FMH gastroentérologie/hépatologie Clinique de Valère Sierre/Sion

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1 1.PREVENTION CANCER COLORECTAL 2. DEPISTAGE CANCER COLORECTAL Que peut faire le généraliste? Dr Jean Michel Cereda FMH gastroentérologie/hépatologie Clinique de Valère Sierre/Sion 1. Prévention cancer colorectal A. Facteurs qui augmentent les risques de développer un cancer colorectal B. Facteurs protecteurs qui diminuent le risque de développer un cancer colorectal C. Facteurs dont on n est pas sûr de leur action

2 A. Facteurs qui augmentent les risques de cancer colorectal 1. AGE La plupart des cancers colorectaux se développent après l âge de 50 ans

3 2. HISTOIRE FAMILIALE DE CANCER COLORECTAL Avoir un parent, frère, sœur ou enfant qui a développé un cancer colorectal double le risque de développer un cancer colorectal 3. ANAMNESE PERSONNELLE DES CONDITIONS SUIVANTES AUGMENTE LE RISQUE DE DEVELOPPER UN CANCER COLORECTAL Antécédent cancer colorectal Antécédent cancer ovaire, utérus Maladie inflammatoire de l intestin Présence polype > 1 cm lors d une endoscopie

4 4. PRESENCE FACTEURS GENETIQUES HERITES Cancer colorectal Syndrome de Lynch ( 50 %) Polypose familiale ( 100 % avant ans) 5. ALCOOL Consommation > 3 verres d alcool/jour augmente le risque de développer Cancer colorectal Polypes

5 6. CIGARETTES Augmentation du risque de développer un cancer colorectal Augmentation du risque de développer des polypes Augmentation du risque de redévelopper des polypes après résection. 7. OBESITE L obésité augmente le risque de développer un cancer colorectal

6 C. Facteurs à l action incertaine 1. REGIME Il n est pas démontré qu un régime pauvre en gras pauvre en viande ( très discuté OMS) riche en fibres, fruits légumes diminue le risque de développer un cancer colorectal Résultats contradictoires des études

7 2. VITAMINES Il n est pas démontré que la prise de vitamine D ou fortes doses acide folique diminue le risque de développer un cancer colorectal 3. CALCIUM La prise de suppléments calciques n est pas associée à une diminution du risque de développer un cancer colo rectal

8 4. AINS Celebrex Diminue le risque de développer polypes chez patient à qui polypes avaient été réséqués Diminue le nombre de polypes qui se formerait chez patients avec polypose familiale? Si diminue risque de développer cancer colorectal Mais effets secondaires sur reins, estomac, cœur importants 5. STATINES Les statines ne modifient pas (ni augmentent ni diminuent) risque de développer cancer colorectal

9 B. Facteurs protecteurs qui diminuent le risque de développer un cancer colorectal 1. ACTIVITE PHYSIQUE Un style de vie qui inclut une activité physique régulière diminue le risque de développer un cancer colorectal

10 2. BI THERAPIE HORMONALE Combinaison œstrogène/progesterone diminue le risque de développer un cancer colorectal invasif Pas le cas pour traitement œstrogène seul Risque de développer cancer sein, maladie thromboembolique et maladies cardiovasculaires. Consultation 18 h 30 Médecin de campagne 55 ans Passé une mauvaise nuit fatigué Sciatalgique sous AINS 1 h de retard 8 patients dans la salle d attente Patient de 40 ans Vient le voir pour un bilan de santé Vie sédentaire, BMI 30 Cancer colon chez grd mère 82 ans et prostate père 72 ans Fidèle lecteur 20 minutes

11 3. Aspirine comme prévention du cancer colo-rectal?

12 Aspirine médicament le plus utilisé au monde tonnes par année!! 80 milliards de comprimés 2540 cachets par seconde L'écorce de saule est connue au moins depuis l Antiquité pour ses vertus curatives. On a retrouvé la mention de décoctions de feuilles de saule sur des tablettes sumériennes de 5000 av. J.-C. et dans un papyrus égyptien des 1550 av JC.. Hippocrate ( 460 av JC)conseillait déjà une préparation à partir de l'écorce du saule blanc pour soulager les douleurs et les fièvres 1899 brevet déposé par la société Bayer 85 % de la production d'acide acétylsalicylique est réalisée à Langreo en Espagne, dans une usine chimique de la multinationale Bayer. De là il est envoyé dans le monde entier où il est intégré à de nombreuses autres préparations. analgésique antipyrétique anti-inflammatoire antiagrégant plaquettaire 1971 Inhibe la production de prostaglandines et de thromboxanes en bloquant les enzymes cyclo- oxygénases (COX 1 et COX 2) ( Prix Nobel en 1982 John R Vane) 1978 Etudes clinique randomisées sur la prévention primaire et secondaire des maladies cardio-vasculaires

13 Prévention secondaire 22 % de réduction d événements cardiovasculaires majeurs et une baisse de la mortalité Indication à son utilisation est posée et fait partie des guidelines Prévention primaire 12 % de réduction d événements cardiovasculaires majeurs sans baisse mortalité cardiovasculaire Indication à son utilisation est non reconnue et reste du domaine de la consultation individuelle Aspirine pour la prévention primaire ou secondaire de la survenue de polypes du colon et du rectum Polypes 20 % réduction de la survenue/récidive de polypes chez patients sous aspirine Baron JA NEJM 2003 Sandler RS NEJM 2003

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17 The Lancet, Volume 379, Issue 9826, Pages , 28 April 2012

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19 Conclusion Même bénéfice en prévention secondaire Diminution du risque de développer des métastases après un cancer si prise aspirine qq soit la dose

20 N Engl J Med 2012;367: Cette mutation (PIK3CA) est présente chez % des cancers colo rectaux et joue un rôle important ds la carcinogenèse Utilisation régulière aspirine chez ces patients montre une survie plus longue que chez les non porteurs Cette mutation pourrait servir de marqueur prédictif pr l utilisation d un traitement adjuvent d aspirine TAKE AWAY MESSAGE PREVENTION CANCER COLORECTAL

21 Consommation < 3 verres d alcool/jour Stop tabac Garder BMI < 28 Activité physique régulière Aspirine faible dose?

22 Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med Feb 13;172(3): Epub 2012 Jan 9 L'étude dirigée par des chercheurs britanniques de l'université de Londres a examiné les données portant sur participants à neuf essais cliniques Les résultats montrent certes une diminution de 10 % du risque de maladie cardiovasculaire, sans conduire pour autant à une baisse significative des décès dus à un accident cardiovasculaire ou à un cancer L'étude conclut que pour des patients en bonne santé, sans pathologie cardiaque détectée, la prise d'aspirine à petite dose entraîne davantage de risques que de bénéfices.

23 Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes JAMA 2012 Jun 6;307(21): ,425 individuals being treated with low-dose aspirin and 186,425 matched controls without aspirin use In a population-based cohort, aspirin use was significantly associated with an increased risk of major gastrointestinal or cerebral bleeding episodes. Patients with diabetes had a high rate of bleeding that was not independently associated with aspirin use

24 Homme est mortel Actuellement Problème 30 % morts par cancer 30 % morts par maladies CV 30 % morts par démence Avec Aspirine préventive du % de morts par démence au dépend des 2 autres causes

25 2. DEPISTAGE CANCER COLORECTAL Comment se développe le cancer du côlon? Quasi toujours, le développement du cancer de l intestin est lent et passe par des phases dites de pré-cancer On assiste tout d abord à la formation d un polype qui lentement, sur une période de huit à dix ans, peut se transformer en cancer

26 Sauf exception, le patient ne ressent rien pendant cette période. Ces particularités, formation d un polype et temps de croissance lent, nous permettent d intervenir très tôt dans la maladie et éventuellement de la guérir définitivement (par ablation du ou des polypes).

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28 Quelles sont les principaux symptômes du cancer de l intestin? Les signes qui révéleront cette maladie sont presque toujours absents dans la phase de croissance du polype, voire même au stade précoce de la maladie

29 Plus tard, nous pouvons retrouver : des douleurs abdominales des faux besoins des saignements un changement du transit (constipation, diarrhée ou les deux) un changement de l état général (fatigue, perte de poids, fièvre, anémie) SYMPTOMATOLOGIE DIGESTIVE BASSE Intestin irritable Autres pathologies

30 Et de façon plus dramatique; une obstruction aigue de l intestin une péritonite ou si la maladie est plus avancée des manifestations selon le lieu des métastases Souvent, le cancer du côlon apparaît en l absence de toutes les causes citées cidessus

31 Pourquoi faire dépistage? Le cancer colorectal est fréquent 2 e cancer chez la femme 3 e cancer chez l homme 4100 nouveaux cas/an en Suisse Un individu / 20 va développer un cancer colorectal à partir de 50 ans

32 Un individu/4 va développer un polype colorectal à partir de 50 ans Le cancer colorectal est dangereux 3 e cause de décès par cancer dans plus de 50 % des cas, le diagnostic de cancer colorectal est posé à un stade avancé de la maladie où malheureusement, le pronostic reste très réservé

33 Quels sont les chiffres du cancer du côlon en Valais et en Suisse? Avec plus de 600 nouveaux cas diagnostiqués par année chez les hommes et 500 chez les femmes, le cancer est la deuxième cause de décès en Valais après les maladies cardiovasculaires. En 2000 Valais, 75 nouveaux cas/an de cancer du côlon ont été diagnostiqués chez l homme (3 ème cause en fréquence après le cancer de la prostate et du poumon) 52 chez la femme (2ème cause en fréquence après le cancer du sein). Suisse, environ 4100 nouvelles personnes par an sont touchées par cette maladie 50 personnes pour habitants.

34 Nombre de nouveaux cas en Valais par périodes/âge Le cancer colorectal est prévisible >90% des cancers sont précédés par la présence de polypes bénins l ablation des polypes réduit > 90 % les risques de cancer colo-rectal

35 Le cancer colorectal est curable si détecté à temps pour des lésions non invasives (Dukes A), la survie à 5 ans approche 90% pour les cancers du colon 80% pour les cancers du rectum Comment le dépister? Recherche de sang occulte dans les selles Lavement baryté Coloscopie Coloscopie virtuelle

36 Recherche de sang occulte dans les selles s adresse aux patients sans facteurs de risque 1x/an, 3 selles consécutives simple et peu coûteux faux + et faux - Types de test Résine de gaïac (Hemoccult, Fecatest ) : détectent l activité peroxydasique de l Hb. Sensibles au régime (viande, certains légumes, vit C). Validés Tests immunochimiques (Hemeselect, Hexagon OBTI ): détectent Hb humaine. Pas de régime. Plus sensibles. Couteux. Non validés à large échelle

37 1% à 5% des patients non sélectionnés ont un test positif 2% à 10% des patients positifs ont un cancer 20% à 40% ont un polype 50 à 60% des cancers et 75 % des polypes avancés ont un test négatif diminue la mortalité de 15 à 30%. Jamais indiqué en cas de symptômes digestifs (sang visible dans les selles, modification du transit, diarrhées, douleurs abdominales, anémie, perte pondérale ) Pas indiqué pour les groupes à risque

38 Etudes de screening randomisées et contrôlées Minnesota 1993 Funen 1996 Nottingham 1996 Bourgogne 2004 Population randomisée Age (ans) Population examinée Régime Régime Pas de régime Régime Pas de régime Réhydratation 83% Non Non Non Intervalles de tests Annuellement ou tous les 2 ans Tous les 2 ans Tous les 2 ans Tous les 2 ans Durée du follow-up 18 ans 10 ans 7,8 ans 10 ans Compliance 75% 50% 56% 53% Nombre de résultats positifs 2,4% non hydratés 9,8% réhydratés 2,1% 1% 2,1% Stade tumoral Dukes A ou B 59 versus 53% 56 versus 48% 52 versus 44% T1 et T2: 59 versus 52% Nombre de décès dus au cancer 82 versus versus versus versus 304 Diminution de la mortalité due au cancer Significative 35% Significative 18% Significative 15% Significative 16% Lavement baryté Sensibilité et spécificité médiocres (Polypes 50%, cancers 80%) Nécessite une préparation Radiations Ne permet pas de biopsies ni de polypectomies N est pas recommandé comme examen de dépistage

39 Coloscopie En quoi cela consiste Après nettoyage intestin Examen effectué en cabinet ou hôpital Patient couché sur le côté Introduction tube souple muni d un système vidéo par l anus puis visite du colon dans son entier ( entre 70 et 150 cm ) Durée environ 20 minutes

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41 Coloscopie Avantages Permet l inspection de la totalité du colon Sensibilité > 90% (cancers et polypes avancés) Permet des biopsies et la résection des polypes Réduit l incidence du CCR de 75 à 90% Est de toute façon nécessaire si les autres tests de dépistage sont positifs

42 Désavantages Nécessite une préparation Peut nécessiter une sédation Complications possibles mais rares Grande fiabilité diagnostic > 95 % Main d œuvre pour faire examen manquante Souvent normale 73 % Adenome 20 % Adenome avancé 6 % Cancer 1 % Etude prospective chez des sujets asymptomatiques de plus de 50 ans par coloscopie et tests Haemoccult (trois tests) selon Imperiale n Cancers Cancers, Adénomes Endoscopies dysplasies négatives de haut grade Colonoscopie Haemoccult ,9% 14,1% 10,8%

43 Coloscopie chez sujet asymptomatique > 50 ans Souvent normale 73 % Adenome 20 % Adenome avancé 6 % Cancer 1 % Coloscopie virtuelle sensibilité spécificité Polypes < 1cm 39-94% 79-92% Polypes > 1cm % 94-98% Nécessite une préparation Tolérance idem coloscopie Radiations Coûteux Si pathologie nécessite coloscopie

44 Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison, Lancet 2005 Qui et quand? Population générale sans facteur de risque Groupes à risque: parenté avec cancer ou polypes RCUH et Crohn colique polypose adénomateuse familiale syndrome de Lynch

45 Groupe 1 pas d antécédents familiaux de cancer ou de polypes (75% de la population) dépistage à partir de 50 ans Groupe 2 1 parent (ou plus) du premier degré avec un cancer ou des polypes âgé de moins de 60 ans coloscopie 10 ans avant l âge du parent atteint, au plus tard à 40 ans, puis si normal tout les 3 à 5 ans

46 Groupe 3 RCUH et Crohn colique Coloscopie tout les deux ans après 8 à 10 ans d évolution si atteinte au delà du rectum (RCUH) ou > 1/3 du colon (Crohn) Risque augmenté si AF CCR+, 1 er poussée jeune, cholangite sclérosante Groupe 4 Polypose adénomateuse familiale Multiples polypes avec 95% des sujets atteints à 35 ans 90% de cancer à ans, svt polypes du grêle, risque de cancers extra-digestifs augmenté Autosomique dominant, mutation du gène APC sur le chromosome 5, 1 patient/10 000, 1% des CCR. Forme atténuée possible (polypes à droite!) Test génétique disponible (sensibilité 80%)

47 Test génétique chez le patient atteint, si positif chez parenté dès l âge de 10 ans Coloscopie annuelle dès âge de ans, colectomie si polypose détectée Groupe 5

48 Syndrome de Lynch Risque élevé de cancer précoce (80%), de cancers synchrones (5-20%) ou métachrones (1-3%/an). Risque de cancers extra-digestifs augmenté Autosomique dominant, le + svt mutation des gênes MSH2 et MLH1 sur les chromosomes 2 et 3. 1% à 3% des CCR Test génétique disponible (90% sensibilité) Test génétique chez le patient atteint, si positif chez parenté dès l âge de 20 ans ou plutôt Coloscopie tout les 18 mois dès ans puis tout les ans dès 40 ans

49 Combien? «le médecin demande juste une seconde opinion sur l aspect financier de votre traitement» Coût par année de vie sauvée Wagner 96 Frazier 2000 Khandker 2000 Sonnenberg 2000 Vijan 2001 Sang occulte 1x/an 11,725 17,805 13,656 10,463 5,691 Sigmoïdocopie tout les 5 ans 12,477 15,630 12,804 39,359 19,068 SO + sigmoïdoscopie 13,792 22,518 18,693 17,942 Baryté tout les 5 ans 11,168 21,712 25,624 Coloscopie tout les 10 ans 10,933 21,889 22,012 11,840 9,038 Coût d un cancer colorectal: > fr

50 Influence de l âge au moment du dépistage (coloscopie) sur le % d années de vie sauvées 30 % d'années de vie sauvées âge au moment du screening Influence de l âge au moment du dépistage (coloscopie) sur le coût-efficacité coût-efficacité $ âge du dépistage

51 Le coût/efficacité de la coloscopie de dépistage est probablement égal ou supérieur aux autres méthodes de dépistage. Une coloscopie unique est plus économique après l âge de 70 ans mais plus utile à l âge de 50 ans. Des coloscopies tout les 5 à 10 ans sauvent probalement 2 à 3x plus de vies qu une coloscopie unique à 50 ans. Le dépistage est-il remboursé par l'assurance maladie de base? Depuis le 1er juillet 2013, les coûts du test de recherche de sang occulte dans les selles (tous les deux ans) et/ou la coloscopie de dépistage (tous les dix ans) sont pris en charge par l'assurance maladie de base pour les personnes âgées de 50 à 69 ans. Pour ces examens, prescrits par un médecin, la franchise et la quote-part sont à la charge des assurés

52 Informer les professionnels et la population L introduction d un dépistage systématique à l échelle du pays ne se fera pas avant plusieurs années C est donc aux médecins qu il appartient d informer leurs patients selon les risques et surtout l âge pour effectuer un dépistage. m

53 En résumé endoscopie TAKE AWAY MESSAGE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL

54 Cancer colo rectal est fréquent Risque calculé de le développer dès 40 ans 1 personne sur 20 ( homme ou femme) Entre 120 et 130 nouveaux cas/an diagnostiqué en Valais dont la moitié à un stade avancé. Le dépistage permet de diminuer la mortalité du cancer colorectal L anamnèse familiale est essentielle pour la sélection des patients à risque Le dépistage doit commencer à l âge de 50 ans en l absence de facteurs de risque personnels ou familiaux La coloscopie est l examen de choix en terme de coût-efficacité Toute méthode de dépistage est préférable à l absence de dépistage

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57 PRATIQUE A QUI FAIRE COLOSCOPIE > 50 ans, homme = femme Obésité Alcool > 3 verres j Histoire familiale cancer colo-rectal Anamnèse cancer colorectal, résection polype > 1 cm, cancer ovaire utérus, maladie inflammatoire colon Syndrome de Lynch, polypose familiale UTILISATION SCORE POUR FAIRE COLOSCOPIE

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