DEMANDE D'AUTORISATION D'ORGANISER UNE MANIFESTATION SPORTIVE AUTRE QU'UNE COURSE CYCLISTE 6 RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR LA MANIFESTATION SPECIALITE

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1 PREFECTURE DE LA MARNE DEMANDE D'AUTORISATION D'ORGANISER UNE MANIFESTATION SPORTIVE AUTRE QU'UNE COURSE CYCLISTE 6 Les demandes sont à adresser au moins 2 mois avant la date de déroulement de l'épreuve ou trois mois au moins avant la date de la manifestation si l'épreuve emprunte plusieurs départements : à la préfecture de la Marne si l'épreuve se déroule sur l'arrondissement de Châlons-en-Champagne ou emprunte plusieurs arrondissements ou plusieurs départements ; à la sous-préfecture de Reims, d'epernay, de Vitry-le-François ou de Sainte-Menehould si l'épreuve emprunte son seul arrondissement et ne sort pas du département. RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR LA MANIFESTATION SPECIALITE Pédestre Triathlon Bike and Run Autre, préciser : Date Nom de l'épreuve Organisateur Nom Prénom Adresse Président Nom Prénom Adresse Déclarant Tél. Portable Tél. Portable Affiliation de l'organisateur A la fédération délégataire Préciser : A une fédération affinitaire Préciser : Non affilié Si l'association n'est pas affiliée à une fédération délégataire, l'autorisation ne peut être accordée que si la demande a reçu le visa favorable de Mme la directrice départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations Service Jeunesse, sports et Vie Associative (article 2 de l'arrêté du 1er décembre 1959).

2 Manifestation inscrite au calendrier De la fédération délégataire Préciser : D'une fédération affinitaire Préciser : Autre Préciser : Sauf dérogation accordée à titre exceptionnel par l'autorité habilitée à délivrer l'autorisation, ne peuvent être instruites que les demandes se rapportant à des épreuves ou à des compétitions inscrites sur un ou plusieurs calendriers établis, selon l'importance de ces manifestations, à l'échelon national, régional ou au moins départemental (article 4 du décret du 18 octobre 1955). Manifestation ouverte Aux licenciés de la fédération délégataire Aux licenciés d'autres fédérations Préciser : Aux non-licenciés Certificat médical OUI NON Visa de la fédération délégataire RENSEIGNEMENTS SUR LES PARCOURS ET LES HORAIRES DETAIL DES EPREUVES Catégorie Nombre de participants Lieu et heure de départ Lieu et heure d'arrivée Longueur du circuit Nombre de tours Kilométrage total Communes (indiquez toutes les communes concernées) Départ : ITINERAIRE Heures de passage Communes (indiquez toutes les communes concernées) Heures de passage Arrivée :

3 DESIGNATION DES POINTS DES CIRCUITS NECESSITANT LA PRESENCE DE SIGNALEURS Commune Nature Voie n 1 Voie n 2 Nom et prénom DESIGNATION DES SIGNALEURS Date de naissance Adresse N et autorité et date de délivrance du permis de conduire

4 PRÉPARATION DU CIRCUIT ET ÉCHAUFFEMENT Activités Date Heure Début du balisage ou du traçage Fin du débalisage Début de l'échauffement DISPOSITIFS DE SECOURS ET DE SECURITE MOYENS DE SECURITE ET DE SECOURS MIS EN OEUVRE Désignation du chef de sécurité Présence d'une équipe de secouristes OUI NON Nombre de titulaires de l'attestation de formation aux premiers secours Appel à un organisme spécialisé OUI NON Si oui, désignation (nom, adresse et coordonnées téléphoniques) : Présence d'une ambulance OUI NON Si oui, désignation (nom, adresse et coordonnées téléphoniques) : Présence d'un médecin OUI NON Si oui, nom, prénom, adresse et coordonnées téléphoniques : Présence d'une voiture ouvreuse OUI NON Présence d'une voiture balai OUI NON Présence d'une escorte moto OUI NON L'ORGANISATEUR SOLLICITE LES MESURES DE CIRCULATION PARTICULIERES SUIVANTES Une interdiction de stationnement OUI NON Une interdiction de circulation en sens inverse de l'épreuve OUI NON Une interruption complète avec déviation OUI NON Désignation des voies concernées, routes départementales hors agglomération uniquement (en agglomération et sur les voies communales, la demande d'arrêté de circulation doit être faite en mairie) :

5 Je soussigné, (nom prénom et qualité du déclarant) certifie l'exactitude des renseignements portés ci-avant. Je m engage à prendre, à ma charge, les frais de service d ordre exceptionnel mis en place à l occasion de l épreuve et à assurer les réparations des dommages et dégradations de toute nature causés à la voie publique ou à ses dépendances du fait des concurrents, des organisateurs ou de leurs préposés ; Je m engage à mettre en place le nombre de signaleurs nécessaires au bon déroulement de l épreuve afin de signaler aux usagers de la route le passage de la course et de la priorité qui s y rattache ; Je m engage à faire respecter les dispositions du code de la route et de tous autres textes réglementaires concernant l organisation et le déroulement des épreuves sportives empruntant la voie publique ; Je décharge l Etat, le Département, les Communes et leurs représentants de toute responsabilité civile en ce qui concerne les conséquences des dommages de tout nature inhérents à l épreuve ; Je déclare souscrire, auprès d une compagnie d assurances agréée, la police prévue par l article L du Code du Sport et qui sera présentée au service chargé de me délivrer l autorisation définitive, six jours francs au moins avant la date de l épreuve. (A 331-3) A Le Cachet et signature Règlement de l'épreuve Programme de la manifestation PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Calendrier fédéral sur lequel la manifestation est inscrite Statuts de l'association ou du club organisateur Plans du circuit, sens de la course, emplacement des signaleurs, n des rues empruntées et déviations Attestation d'assurance conforme au Code du Sport (à produire 6 jours francs au moins avant la date de l'épreuve).

6 VOS CONTACTS Préfecture de la Marne Direction de la réglementation et des libertés publiques Bureau de la réglementation et des élections Section Sûreté et Événements Sportifs 17, rue Carnot CHALONS-en-CHAMPAGNE cedex Téléphone : Mail : pref-manifestations-sportives@marne.gouv.fr Horaires d'ouverture : du lundi au vendredi de 8 h 45 à 11 h 30 et de 13 h 30 à 16 h 15. «UNIQUEMENT SUR RENDEZ-VOUS» Sous-Préfecture de Reims Place Royale cedex : Fax : : sous-prefecture-de-reims@marne.gouv.fr Sous-Préfecture d'epernay 1, rue Eugène Mercier EPERNAY : Fax : : sous-prefecture-de-epernay@marne.gouv.fr Sous-Préfecture de Vitry-le-François 4, rue Maître Edmé VITRY-le-FRANCOIS : Fax : : sous-prefecture-de-vitry-lefrancois@marne.gouv.fr : Sous-Préfecture de Sainte-Menehould 1, rue de l'arbre Sec BP SAINTE-MENEHOULD cedex : Fax : : sous-prefecture-ste-menehould@marne.gouv.fr POUR VOTRE INFORMATION LISTE DES ASSOCIATIONS DE SECURITE CIVILE AGREES DU DEPARTEMENT DE LA MARNE

7 INTERDICTIONS NATIONALES DES EPREUVES SPORTIVES SUR LES S CLASSEES A GRANDE CIRCULATION EN 2014 Vacances d'hiver Pâques Ascension Périodes Dates Samedi 15 février, samedi 22 février, samedi 1er mars, samedi 8 mars et samedi 15 mars Samedi 19 avril, lundi 21 avril, samedi 26 avril, mercredi 30 avril et dimanche 11 mai Mercredi 28 mai, jeudi 29 mai et dimanche 1er juin Pentecôte Vendredi 6 juin et lundi 9 juin Vacances d'été Samedi 5 juillet, vendredi 11 juillet, samedi 12 juillet, vendredi 18 juillet, samedi 19 juillet, vendredi 25 juillet et samedi 26 juillet Vendredi 1er août, samedi 2 août, dimanche 3 août, vendredi 8 août, samedi 9 août, samedi 16 août, dimanche 17 août, samedi 23 août, dimanche 24 août, samedi 30 août et dimanche 31 août Vacances de Toussaint Vendredi 2 novembre novembre Vendredi 7 novembre, mardi 11 novembre Vacances de Noël et 1er janvier 2015 Vendredi 19 décembre, samedi 20 décembre, mercredi 24 décembre Jeudi 1er janvier et dimanche 4 janvier NOMENCLATURE DES VOIES A GRANDE CIRCULATION DU DEPARTEMENT DE LA MARNE de début de section de début de section N 51 D 151 A4 D 994 D 944 LIVRY-LOUVERCY Limite dept. 51/55 POSSESSE D 3 D 980 DORMANS Limite dept. 51/02 COURTHIEZY D 3 Limite dept. 51/55 SAINTE-MENEHOULD D 977 CHALONS-EN- CHAMPAGNE D 396 D 2 LES RIVIERES-HENRUEL Limite dept. 51/10 MARGERIE-HANCOURT D 933 Limite dept. 51/02 MONTMIRAIL D 87 FAGNIERES D 944 Limite dept. 51/02 CORMICY N 44 D 951 Limite dept. 51/10 MONTGENOST N 4 SEZANNE D 977 Limite dept. 51/08 SOMMEPY-TAHURE N 44 CHALONS-EN- CHAMPAGNE D 977 D 3 CHALONS-EN- CHAMPAGNE Limite dept. 51/10 SOMMESOUS Avenue d'epernay D 980 Avenue du Général de Gaulle Avenue du Général de Gaulle Avenue du Général Giraud Avenue Jean Jaurès Avenue d'epernay Franchet d'esperey N 44 N 51 Place Brouette N 51

8 Avenue Salvador Allende Gossens de début de section D 944T de début de section des Tondeurs Marcelin Berthelot N 51 des Tondeurs Carteret des Belges des Tondeurs du Président Wilson Franchet d'esperey Saint Marceaux Jamin Rue de Brimontel N 44 Marcelin Berthelot Franchet d'esperey Avenue du Général de Gaulle Avenue Salvador Allende Gossens Louis Barthou du Président Wilson Jamin D 74 Carteret Louis Barthou Robespierre Saint Marceaux du Président Wilson D 9 D 966 Rue Philippe N 44 Carteret D 151 D 151E1 WITRY-LES- N 51 D 151E1 D 151 WITRY-LES- A34 WITRY-LES- D 19 D 21 MOURMELON-LE- GRAND D 21 MOURMELON-LE- GRAND D 2 N 4 BLACY D 396 LES RIVIERES-HENRUEL D 21 D 19 MOURMELON-LE- GRAND N 44 LA VEUVE D 21 D 931 AUBERIVE D 19 MOURMELON-LE- GRAND D 373 D 933 MONTMIRAIL N 4 MOEURS-VERDEY D 373 N 4 SEZANNE D 951 SEZANNE D 375 D 373 MONTMIRAIL N 4 COURGIVAUX D 439 D 45 MONDEMENT- MONTGIVROUX D 39 ALLEMANT D 439 D 951 SOIZY-AUX-BOIS D 45 MONDEMENT- MONTGIVROUX D 45 D 439 MONDEMENT- MONTGIVROUX D 439 MONDEMENT- MONTGIVROUX D 74 Jamin Rue Léon Faucher CHALONS-EN- D 87 D 933 FAGNIERES D 977 CHAMPAGNE D 9 Avenue Christophe Colomb Louis Barthou D 931 D 977 SUIPPES D 3 VALMY D 931 D 944 PRUNAY D 977 SUIPPES D 944 N 44 N 44 LA VEUVE D 944 A 26 D 944T D 944T D 944 Avenue Salvador Allende Gossens

9 de début de section de début de section D 951 D 439 SOIZY-AUX-BOIS N 4 SEZANNE D 951 A4 D 9 D 966 des Belges D 966 Entrée BA112 COURCY Robespierre des Tondeurs BETHENY D 980 D 275 D 3 DORMANS N 44 des Belges D 944 N 44 D 944 Saint Marceaux Rue de Brimontel des Belges Robespierre Rue du Docteur Rue du Commerce Lemoine Rue Philippe Rue du Docteur Lemoine Rue Philippe Rue du Commerce Avenue du 29 Août 1944 D 980 TINQUEUX Route de Soissons TINQUEUX Avenue du 29 Route de Soissons Août 1944 TINQUEUX N 31 TINQUEUX Rue Léon Faucher D 74 Rue Philippe Rue Philippe Robespierre Rue Léon Faucher