ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) CENTRE DE READAPTATION FONCTIONNELLE DE QUINGEY. Route de Lyon B.P.

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE DE READAPTATION FONCTIONNELLE DE QUINGEY Route de Lyon B.P QUINGEY Juin 2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : Juin 2010 Nom de l établissement CENTRE DE READAPTATION FONCTIONNELLE Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Ville : QUINGEY Département : DOUBS Etablissement public de santé CH Région : FRANCHE-COMTE Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité 75 lits d hospitalisation et 5 places de soins de suite et de réadaptation 30 lits de soins de longue durée Site unique Pour le SSR, médecine physique et de réadaptation Soins de longue durée gériatriques / / 2 / 12

3 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Convention cadre avec CHU de Besançon (admission, suivi des patients, coopération médicale, soins palliatifs, permanence pharmaceutique, accueil des stagiaires) Convention avec le CHU de Besançon pour la protection contre les rayonnements ionisants CHU de Besançon plan bleu Conventions avec la MAS de Quingey pour la fourniture des repas, les gardes administratives et les astreintes des ouvriers d entretien, et le service radiologie Convention avec l HL d Ornans pour le partage d un poste de qualiticien Convention avec le RFCLIN pour le partage d un poste d IDE hygiéniste Convention avec le centre de soins des Tilleroyes pour le partage d un poste d assistante sociale Convention de partenariat avec la CRAM, la MSA et le RSI pour la mise en œuvre du dispositif «sortie d hospitalisation» Participation au GCS Emosist Participation au REQUA Participation au RFCLIN Participation au groupement de commandes des ES de Franche-Comté pour la fourniture des médicaments, pansements et dispositifs médicaux Doubs Jura Haute-Saône Territoire de Belfort Hors Franche-Comté Projet architectural en cours relatif à la restructuration de la maison de retraite 3 / 12

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 03c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines) - 09a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) - 13b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) - 27a SSR, SLD (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) - 30b SSR, SLD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 a (La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement) ; 04 b (Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins) b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation) b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) a (L hygiène des locaux est assurée) ; 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) a SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises) ; 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte) e (Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l objet d un suivi, d une évaluation et d une communication interne). 4 / 12

5 PARTIE 3 CONSTATS - Décision (rappel du libellé de la décision) : 03c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines) - Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 03c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources Prise en charge concernée : humaines) Eléments d appréciation (EA) Evaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels Plan d amélioration des conditions de travail Réponses aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Le document unique d évaluation des risques professionnels a été rédigé le 15/12/2010 par un groupe de travail émanant du CHSCT. Une procédure de gestion du document unique est opérationnelle à compter du 25/05/2010. Elle précise dans son paragraphe 5-5 intitulé «réévaluation du document unique» qu il appartient au CHSCT de réévaluer les risques professionnels selon les trois modalités suivantes : 1 ) systématique à une fréquence annuelle ; 2 ) ponctuelle si une décision d aménagement important modifiant les règles d hygiène et sécurité ou les conditions de travail est prise ; 3 ) ponctuelle lorsqu une information supplémentaire concernant l évaluation d un risque dans une unité de travail est prise. Le plan d amélioration des conditions de travail et de prévention des risques fait partie du document unique d évaluation des risques professionnels. Cotation du critère B Dynamique 5 / 12

6 Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections nosocomiales touchant les professionnels Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). Mise en œuvre de la politique vaccinale Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation. EN PARTIE Le CLIN a été inactif durant toute l année Cependant il avait élaboré dès 2008 un plan d action pluriannuel qui avait été validé par la direction. Il a été réactivé le 23 mars 2010 avec l élection de nouveaux président et vice-président ainsi que de nouveaux membres, le directeur d établissement à confirmé cette réactivation par courrier adressé au directeur de l ARH. En conséquence, le programme d actions pluriannuel a pu reprendre en Les risques liés aux radiations pour les professionnels travaillant dans le secteur de la radiologie ont fait l objet d une évaluation et de l écriture d une fiche de synthèse sécurité rédigée par le médecin radiologue. En revanche, on ne retrouve pas dans les documents de preuve d actions concernant les AES. La politique vaccinale est mise en œuvre au sein de l établissement. Dans la perspective de la construction de la nouvelle maison de retraite, le CLIN, de nouveau opérationnel, est désormais tenu informé. Pendant la période d inactivité du CLIN, c est l EOHH, toujours opérationnelle, qui avait missionné, comme attesté par les documents de preuve, une de ses membres. - 6 / 12

7 Décision (rappel du libellé de la décision) : 09a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) - Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 09a (Une organisation est en place pour Prise en charge concernée : assurer la qualité et l hygiène en restauration) Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Deux formations aux règles d hygiène alimentaire suivant les principes HACCP, l une de réactualisation des connaissances destinée aux professionnels travaillant en cuisine, l autre plus complète (formation initiale) destinée aux équipes chargées de la distribution des repas, sont programmées respectivement les 5 et 7 octobre 2010 pour la première et les semaines 48 et 49 de 2010 pour la seconde. Des audits internes dans les services sur l application effective des principes HACCP seront conduits par l EOH. Le plan de formation 2010 annexé en document de preuve atteste de la programmation de ces formations. Les recommandations émises par les services vétérinaires sont prises en compte. Des mesures sont prises en compte pour les patients à risque. Afin d améliorer les interfaces cuisine centrale/secteurs d activité SLD, l ES a, par l intermédiaire de la convention tripartite EN PARTIE EHPAD/USLD, (dont un extrait figure en document de preuve), effectué la demande d obtention de 0,25 ETP supplémentaire de diététicienne ajouté au 0,25 ETP actuel. 7 / 12 Cotation du critère B Dynamique

8 - Décision (rappel du libellé de la décision) : 13b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) - Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 13b (Des dispositions sont mises en œuvre Prise en charge concernée : pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) Eléments d appréciation (EA) Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN Diffusion des protocoles et procédures Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Le CLIN a repris son activité le 23 mars 2010, en conséquence, depuis cette date, il actualise et valide à nouveau les protocoles inhérents au risque infectieux. Le CLIN a repris son activité le 23 mars 2010, en conséquence, depuis cette date, il diffuse à nouveau les protocoles et procédures. Les précautions standard d hygiène sont mises en œuvre. Les précautions liées à des situations particulières sont mises en œuvre. Mise en œuvre des précautions standard d hygiène. Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. Mise en œuvre de la politique vaccinale La politique vaccinale est mise en œuvre. Formation régulière à l hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents). Association du CLIN et de l EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Le compte rendu du CLIN en date du 23/03/2010 ainsi que le plan de formation 2010 fournis en document de preuve, attestent qu il y aura chaque mois une formation hygiène faite par l EOH et destinée aux nouveaux arrivants et à l ensemble du personnel en place par roulements. En 2009, le CLIN étant non opérationnel, c est l EOH qui a été sollicitée par la direction de l établissement afin de donner son avis, dans les domaines où elle est compétente, sur les travaux en cours à la maison de retraite, elle a notamment édité le guide de nettoyage des locaux. Cotation du critère A Dynamique 8 / 12

9 - Décision (rappel du libellé de la décision) : 27a SSR, SLD (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 27a SSR, SLD (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) Eléments d appréciation (EA) Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements. Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.). Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge. Recueil des dysfonctionnements. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) NON Constats Comme constaté lors de la visite, la couverture IDE la nuit est toujours insuffisante avec une seule IDE pour les 3 unités. Les documents de preuve fournis par l établissement dans le cadre du rapport de suivi attestent qu une demande de création d un poste supplémentaire IDE a été inscrite dans le projet d établissement qui a été transmis à l ARS le 17 mars L établissement à défini les moyens de coordination entre les intervenants. Des règles de coordinations sont mises en œuvre entre tous les intervenants. Il existe au sein de l établissement un recueil des dysfonctionnements. Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique 9 / 12

10 Décision (rappel du libellé de la décision) : - 30b SSR, SLD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) - Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 30b SSR, SLD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) - Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d imagerie et d exploration fonctionnelle Réponses aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) L installation le 11 mars 2009 d un dosimètre dans la salle de radiologie a permis de lever la nonconformité de ce secteur. Une convention signée avec le CHU de Besançon garantit désormais pour l établissement la présence d un professionnel compétent en radioprotection. Cotation du critère B Dynamique Concertation entre secteurs d activité clinique et secteurs d imagerie et d exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d information, contrats interservices, etc.) Conventions pour les examens réalisés à l extérieur de l établissement de santé. EN PARTIE Il existe une concertation entre secteurs d activité clinique et secteurs d imagerie. Le choix des cabinets de radiologie est réalisé en fonction de l urgence et du choix des patients. Aucune convention spécifique n a été signée, en revanche, un contrat existe avec le radiologue vacataire et l établissement projette d intégrer l imagerie au contrat cadre avec le CHU de Besançon. 10 / 12

11 Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d imagerie et d exploration fonctionnelle. Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l interprétation des examens. Evaluation du dispositif mis en œuvre. Le dispositif est évalué. Ces règles ont été formalisées et diffusées le 13 mai 2009, ladite fiche de diffusion figure dans les documents de preuve fournis par l établissement dans le cadre du rapport de suivi. Les règles relatives à la réalisation, la validation et l interprétation des examens sont formalisées et diffusées. 11 / 12

12 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le rapport de suivi et contenus dans le présent additif au rapport de certification, la HAS prononce le maintien d une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : Type II : - 27a SSR, SLD (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) Ce(s) point(s) feront l objet d un suivi lors de la prochaine procédure de certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 a (La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement) ; 04 b (Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins) b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation) b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) a (L hygiène des locaux est assurée) ; 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) a SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises) ; 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte) e (Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l objet d un suivi, d une évaluation et d une communication interne). 12 / 12