Dossier d admission. Résidence de Keranno I Dossier d admission PAGE 1

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1 Dossier d admission PAGE 1

2 FICHE ADMINISTRATIVE Etat civil Nom Adresse Prénom Nom de jeune fille Sexe Masculin Féminin Date et lieu de naissance Actuellement la personne se trouve A domicile Dans un établissement pour personnes âgées, lequel? Nationalité Autre, précisez Situation familiale Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Séparé(e) Veuf ou veuve Vivant maritalement Nom et prénom du conjoint Profession exercée avant la retraite Enfants Nom, Prénom Adresse PAGE 2

3 FICHE ADMINISTRATIVE Personnes de confiance à contacter (par ordre de priorité) Nom, Prénom Adresse Régime de protection juridique L intéressé(e) est-il (elle) sous régime de protection? Une demande de mesure de protection est-elle en cours? Si, lequel? Si, laquelle? Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Nom du Curateur ou du Tuteur Adresse Caisse d assurance maladie Quel est le régime de protection sociale? Régime général MSA SNCF Autre, précisez N d immatriculation Si la personne possède une mutuelle, précisez le nom et l adresse PAGE 3

4 FICHE ADMINISTRATIVE Ressources caisse de retraite, allocations (APA, APL), autres Nom Adresse Numéro de pensions Demandeur Coordonnées de la personne effectuant la demande Nom Prénom Adresse Le (la) futur(e) Résidant(e) est-il (elle) informé(e) de cette démarche d entrée en résidence services pour personnes âgées? Qu en pense-t il (elle)? A la suite de quel(s) évènement(s), cette démarche est-elle envisagée? Date de la demande Signature du demandeur PAGE 4

5 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Afin de veiller à votre bien-être, aidez-nous à mieux vous connaître. Partie à remplir avec la personne concernée, au besoin avec l aide de sa famille, à défaut, se faire aider par l infirmière libérale, du service hospitalier... Fonctions locomotrices Vous vous levez seul(e) Du fauteuil D une chaise Du lit Vous utilisez Une canne Une canne anglaise Un fauteuil roulant Un déambulateur Autre, précisez Vous marchez seul(e) Vous montez et /ou descendez les escaliers seul(e) Chutes Absence Présence, précisez la fréquence Levers Au fauteuil Fauteuil roulant Portez-vous des chaussures orthopédiques? PAGE 5

6 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Alimentation Vous mangez Seul(e) Aide partielle Aide totale Quels sont vos mets préférés? Quels sont les mets que vous n aimez pas? Vous avez un appétit Gros Normal Petit Aimez-vous discuter à table? Vous prenez une collation En après-midi : Le soir après dîner : Vous suivez un régime Sans sucre Sans sel Sans sauce Sans résidus Sans alcool Mouliné Pré-coupé Emulsionné Faites-vous des fausses routes? Intolérances alimentaires Prothèses dentaires PAGE 6

7 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Elimination Vous avez une incontinence Urinaire Fécale Non Vous allez aux WC Seul(e) Avec aide Vous utilisez Urinal Bassin Montauban Protections Incontinence urinaire Jour Nuit Episodique Sonde Incontinence anale Jour Nuit Episodique Sonde Hygiène corporelle, habillage Vous faites votre toilette Seul(e) Aide partielle Aide totale Vous prenez Un bain Toilette au lavabo Une douche A quelle fréquence? Allergie à certains produits (précisez) Vous vous habillez Seul(e) Aide partielle Aide totale PAGE 7

8 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Vision Comment voyez-vous? Bien Port de lunettes Mal voyant Non voyant Audition Comment entendez-vous? Audition correcte Déficient à droite Déficient à gauche Surdité Appareillage Parole et communication Comment parlez-vous? Bien Correctement Propos confus Difficilement Variable Aucune communication verbale Dans le dernier cas, précisez les autres moyens de communication : Etes-vous en mesure De téléphoner De sonner D alerter Avez-vous Visite famille Visite amis Présence aide-ménagère Dame de compagnie PAGE 8

9 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Sommeil Avez-vous l habitude d une sieste? A quelle heure avez-vous l habitude de vous coucher? A quelle heure avez-vous l habitude de vous lever? Vous levez-vous la nuit? Vous réveillez-vous souvent? Avez-vous déjà chuté la nuit? Sécurité Avez-vous des pertes d équilibre? Prenez-vous seul(e) vos médicaments? Sur quel lit avez-vous l habitude de dormir? Lit 1 place Lit 2 places Lit médicalisé Vous utilisez Potence Barrières rien Sonnette Au lit et/ou Médaillon PAGE 9

10 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Respiration Tabac Avez-vous une insuffisance respiratoire? Avez-vous de l asthme? Faut-il de l oxygène (O2)? Etat psychique Pas de troubles Dépression Agressivité Troubles de la mémoire Désorientation Fugue Anxiété Déambulation Autres, précisez PAGE 10

11 BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Loisirs actuels La lecture Journaux Revues Livres Autres, précisez La musique Ecouter Chanter Jouer Précisez La télévision, radio, précisez les émissions préférées Cinéma Spectacles Précisez quel genre Activités diverses Tricot Sorties Bricolage Club Jeux de société Peinture Jardinage Broderie Couture Marche Soins esthétiques (manucure,...) Conduisez-vous un véhicule? Avez-vous un animal domestique? Précisez PAGE 11

12 DOSSIER MEDICAL Données médicales générales Nom Prénom Nom IDE Date de naissance Poids Taille Nom du kinésithérapeute Le patient a-t-il été hospitalisé récemment? Nom du podologue / pédicure Dans quel service hospitalier? Nom de la pharmacie Le patient est-il porteur d un germe multi-résistant? Lequel? Nom ambulancier Patient en ALD Hôpital (en cas d hospitalisation) Motif Nom du médecin traitant Nom coiffeuse PAGE 12

13 DOSSIER MEDICAL Traitements en cours Médicaments Matin Midi Soir Coucher Kinésithérapie Type Régime alimentaire prescrit Lequel Oxygène Sonde urinaire Sonde gastrique Assistance respiratoire Stomie Dialyse L intéressé(e) est-il (elle) indemne de toute affection contagieuse et peut-il sans danger pour lui (elle) et pour son entourage vivre en collectivité? PAGE 13

14 DOSSIER MEDICAL Autonomie gérontologie groupes iso-ressources Nom Prénom Date de naissance A : fait seul totalement, habituellement et correctement - B : fait partiellement - C : ne fait pas A B C 01 Cohérence Converser et se comporter de façon logique et censée 02 Orientation Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux 03 Toilette Concerne l hygiène corporelle du HAUT haut bas (visage, tronc, membres supérieures, mains, rasage, coiffage) Concerne l hygiène corporelle du BAS (membres inférieurs, pieds, régions intimes) 04 Habillage /Déshabillage/Présentation haut moyen bas Vêtements passés par les bras et ou la tête Fermeture des vêtements : boutonnage, fermetures éclair, ceintures, bretelles, pressions Vêtements passés par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas, les chaussures 05 Alimentation se servir manger Couper la viande, peler un fruit, remplir son verre Manger les aliments préparés, les porter à la bouche et les avaler 06 Elimination urinaire anale Assumer l hygiène de l élimination urinaire Assumer l hygiène de l élimination fécale 07 Transferts Se lever, se coucher, s asseoir ; passer d une des trois positions à une autre, dans les deux sens 08 Déplacements à l intérieur 09 Déplacements à l extérieur 10 Communication à distance Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant A partir de la porte d entrée sans moyen de transport Utiliser les moyens de communication : téléphone, sonnette, alarme Coordonnées du médecin rédacteur Fait à Le Signature PAGE 14

15 ENTREE DU RESIDANT DOCUMENTS ADMINISTRATIFS A FOURNIR LE JOUR DE L ENTREE DU RESIDANT 3 copies de la carte d identité 3 copies du livret de famille Dernier avis d imposition Carte mutuelle Carte vitale ou attestation de sécurité sociale Numéro allocataire CAF ou MSA Relevés annuels des caisses de retraite 1 RIB Caution euros Liste du trousseau et petit matériel à fournir Pour femme 10 culottes coton 12 tricots de corps coton/combinaisons 7 soutiens-gorge 8 chemises de nuit ou pyjamas (4 été, 4 hiver) 2 robes de chambre et/ou peignoir 8 pulls/gilets 6 chemisiers 1 manteau/veste 6 robes d hiver ou jupes ou pantalons 6 robes d été ou jupes ou pantalons 10 paires de chaussettes/collants/bas 7 mouchoirs 2 paires de chaussons lavables Pour homme 10 slips/caleçons coton 8 tricots de corps coton 6 tee-shirts/polos 8 pulls/gilets 2 robes de chambre et/ou peignoir 8 pyjamas (4 été, 4 hiver) 6 chemises 1 manteau/veste 6 pantalons/joggings 10 paires de chaussettes 7 mouchoirs 2 paires de chaussons lavables Le marquage du linge est effectué par le prestataire en charge de l entretien du linge Résidants. Tout vêtement en état d usure avancée ne sera pas traité et nous sera retourné par le prestataire de lingerie. En cas de détérioration de votre linge, lors de son nettoyage, le prestataire vous retournera le linge abîmé et une indemnisation sera effectuée. Les draps, la couette, la housse de couette, les serviettes et les gants de toilette sont fournis par la Résidence. Un téléphone Une télévision Un réveil, une radio Une petite poubelle plastique pour la salle de bain Un panier à linge en plastique pour la salle de bain Cintres Une trousse de toilette : shampoing, gel douche, savon, peigne ou brosse, brosse à dents, dentifrice, rasoirs manuels ou électrique, eau de toilette, crème de jour Une valise ou sac voyage (en cas d hospitalisation) PAGE 15

16 TARIFS La formule sérénité comprend le loyer, les charges et un grand nombre de prestations qui sont détaillées en dernière page du livret d accueil. Studio Studio + Grand studio Grand studio 1 personne couple Cibles & Stratégies / Crédits photos : Fotolia. FORMULE SERENITE / mois 1 434, , , ,80 Majoration conjoint ,00 Tarifs jours TTC 47,81 49,62 60,66 78,16 TOTAL FORMULE SERENITE + PENSION COMPLETE TTC 1 744, , , ,80 TOTAL FORMULE SERENITE + DEMI-PENSION MIDI TTC 1 634, , , ,80 TOTAL FORMULE SERENITE + DEMI-PENSION SOIR TTC 1 604, , , ,80 Tarifs Jour Tarifs Mois PENSION COMPLETE 10,33 310,00 DEMI PENSION MIDI (déjeuner et petit-déjeuner) 6,67 200,00 DEMI PENSION SOIR (petit-déjeuner et diner) 5,67 170,00 PACK TRANQUILITE (lingerie individuelle + ménage 2 fois/semaine) 100,00 110,00 130,00 130,00 PACK SECURITE (médaillon individuel plus caution 100 euros par médaillon + garde malade assistance 24h/24h) 30,00 30,00 30,00 30,00 PACK LIBERTE (lingerie individuelle + médaillon individuel + garde malade assistance 24h/24h + ménage tous les 2 jours) 120,00 130,00 150,00 150,00 Tarifs des Prestations Unitaires TTC Tarif Unitaire Petit Déjeuner 2,50 Tarif Unitaire Déjeuner 7,00 Tarif Unitaire Diner 5,00 Tarif Unité téléphonique vers les portables et numéros verts 0,20 Tarif Unitaire repas Invités Midi 11,00 Tarif Unitaire repas Invités Soir 6,00 Tarifs TTC Tarif lingerie Individuelle Mensuel (hors formule) 50,00 Tarif ménage Studio classique Mensuel (hors formule) 60,00 Tarif ménage Studio + Mensuel (hors formule) 70,00 Tarif ménage Studio double Mensuel (hors formule) 90,00 Tarif heure Entretien du logement 21,50 Tarif Heure Petits Travaux et Jardinage 21,50 Tarif Heure Aide à la mobilité 23,00 Tarif heure Aide administrative 23,00 PAGE 16