Demande d Inscription Initiale

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1 Demande d Inscription Initiale ATTENDEZ D AVOIR TOUTE LA DOCUMENTATION REQUISE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Documents requis : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé directement de l établissement d enseignement à l Ordre des kinésiologues de l Ontario. Tous les candidats doivent fournir à l Ordre l original du rapport de vérification du casier judiciaire du Centre d information de la police canadienne (rapport CIPC). La vérification du CIPC est valide pour six mois à compter de la date de délivrance. Lorsque vous présentez des copies papier de documents à l Ordre, veuillez inscrire votre prénom légal, nom de famille légal et date de naissance sur les documents. Des copies scannées de certains des documents requis peuvent être annexées à la présente demande. Veuillez suivre les instructions pour télécharger ces documents à la fin du formulaire. À noter : L Ordre n accepte que les copies originales imprimées de certains documents. Consultez le Guide d inscription pour savoir quels documents peuvent être envoyés par voie électronique ou si vous devez envoyer l original. 1

2 1. Noms légaux (Nom qui paraît sur les documents officiels comme le passeport, le certificat de naissance, etc.) Nom de famille légal : Prénom légal : Courriel : 2. Renseignements personnels Ancien nom de famille légal : Ancien prénom légal : Prénom/surnom préféré : (Si différent de votre nom légal, c est le nom que vous voulez utiliser dans l exercice de votre profession et dans la correspondance avec l Ordre.) Titre de civilité préféré : Sexe (M/F) : Date de naissance (mois/jour/année) : Langue dans laquelle vous préférez recevoir la documentation de l Ordre (AN/FR) : 2a. Adresse personnelle Adresse : App. /unité/c.p. : Ville/Municipalité : Code postal/code ZIP/autre : Pays : Province : Téléphone à domicile : Cellulaire : Courriel : (Indiquez l adresse de courriel désirée pour la correspondance de l Ordre.) 2

3 Je donne à l Ordre l autorisation de m acheminer à cette adresse de courriel des copies électroniques de la correspondance officielle. District électoral : (Consultez le règlement sur les élections dans le site Web de l Ordre pour des renseignements sur votre district électoral.) 2b. Adresse postale préférée pour la correspondance de l Ordre : Cochez les cases sous une seule des préférences ci-dessous. Adresse du lieu de résidence préférée : Adresse postale : Adresse de facturation : Adresse d entreprise préférée : Adresse postale : Adresse de facturation : 2c. Ancienne adresse personnelle Je vis à mon adresse actuelle depuis plus de six mois. (Si non, indiquez l adresse personnelle où vous avez vécu pendant au moins six mois. Si vous venez récemment de déménager ou si vous n avez pas vécu à un endroit pendant au moins six mois, indiquez votre adresse actuelle.) Adresse : App. /unité/c.p. : Ville/Municipalité : Code postal (A1B 2C3) : Pays : Province : 3

4 3. Éducation 3a. Éducation - programme de baccalauréat en kinésiologie dans une université de l Ontario Pour que votre demande d inscription soit traitée, vous devez sélectionner une option parmi les suivantes : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé directement de l établissement d enseignement à l Ordre des kinésiologues de l Ontario. Les candidats qui demandent une équivalence en matière de formation et d éducation doivent également remplir et soumettre le formulaire de demande d évaluation comparative des études et y annexer tous les documents à l appui. Pour en savoir plus, consultez le site Web de l Ordre, mais vous devez remplir et nous soumettre le présent formulaire. Oui, j ai réussi un programme de baccalauréat en kinésiologie d au moins quatre ans dans une université ontarienne. Non. Vous devez remplir un formulaire d évaluation comparative des études. Voir le site Web de l Ordre pour plus d information. Entre-temps, veuillez remplir et soumettre le présent formulaire de demande. 3b. Études en kinésiologie ou dans des domaines connexes Vous devez fournir les détails au sujet d au moins un diplôme/titre de formation. Commencez par le plus haut niveau de scolarité atteint en kinésiologie ou dans des domaines connexes. Type de programme : Nom du programme : Établissement qui vous a remis le diplôme d études Province ou territoire si au Canada : Pays ou État (si États-Unis) si études complétées à l extérieur du Canada : Année d obtention (aaaa) : 4

5 3c. Toute autre éducation en kinésiologie ou dans des domaines connexes 1) Type de programme : Nom du programme : Établissement qui vous a remis le diplôme d études Province ou territoire si au Canada : Pays ou État (si États-Unis) si études complétées à l extérieur du Canada : Année d obtention (aaaa) : 2) Type de programme : Nom du programme : Établissement qui vous a remis le diplôme d études Province ou territoire si au Canada : Pays ou État (si États-Unis) si études complétées à l extérieur du Canada : Année d obtention (aaaa) : 3d. Plus haut niveau de scolarité atteint dans un domaine autre que la kinésiologie Type de programme : Domaine d études : Pays d obtention du diplôme d études ci-dessus Province : Pays ou État (si États-Unis) si études complétées à l extérieur du Canada : Année d obtention (aaaa) : 5

6 4. Langues 4a. Exigences linguistiques Je confirme que la langue d enseignement de mon programme d études admissible était le français ou l anglais. Pour en savoir plus sur la politique de l Ordre en matière d exigences linguistiques, consultez le Guide d inscription. OU J ai passé ou je vais passer un test de compétence linguistique approuvé. Pour en savoir plus sur la politique de l Ordre en matière d exigences linguistiques, consultez le Guide d inscription. Vous devez fournir à l Ordre la preuve de votre test de compétence linguistique. 4b. Langues dans lesquelles vous pouvez personnellement offrir des services professionnels de façon compétente. Indiquez jusqu à cinq langues incluant le français et l anglais Emploi actuel en kinésiologie Veuillez fournir l information pertinente sur votre principal emploi. Si vous avez plusieurs lieux de travail, veuillez remplir une section séparée pour chacun. Tous ces renseignements seront disponibles dans le tableau public de l Ordre. Cochez cette case si vous n avez pas encore trouvé d emploi en kinésiologie. Lorsque vous obtiendrez un emploi, veuillez mettre à jour votre profil et ajouter les renseignements sur votre emploi. Veuillez confirmer la déclaration qui suit. Je consens à la publication de mon adresse personnelle dans le registre public de l Ordre. (Si vous ne cochez pas cette case, seuls votre nom et numéro d inscription seront publiés. Veuillez passer aux antécédents liés à l exercice de la profession.) 6

7 5a. Lieu de travail principal (incluant le travail autonome) Nom de l entreprise : Adresse: Bureau/C.P. : Ville/Municipalité : Code postal : Pays : Province : Téléphone : Milieu de pratique : 5b. Autres emplois actuels en kinésiologie Nom de l entreprise : Adresse: Bureau/C.P. : Ville/Municipalité : Code postal : Pays : Province : Téléphone : Milieu de pratique : 7

8 6. Antécédents liés à l exercice de la profession Partie A Cochez cette case si c est la première fois que vous exercerez la profession de kinésiologue. Puis, passer à la section «Inscription ou permis d exercice actuel ou ancien» sur la page 10. Si vous avez déjà exercé la profession, veuillez remplir le reste de cette section puis continuer à «Reconnaissance des acquis» sur la page suivante. Partie B Dans quel pays avez-vous exercé pour la première fois la kinésiologie? En quelle année avez-vous commencé à exercer la kinésiologie pour la première fois? (aaaa) Si le pays dans lequel vous avez exercé la kinésiologie pour la première fois est le Canada ou les États-Unis, indiquez dans quelle province, quel territoire ou quel État. Si le pays dans lequel vous avez exercé pour la première fois la kinésiologie n est pas le Canada, indiquez à quel endroit au Canada vous avez exercé la profession la première fois. Partie C J ai exercé récemment à l extérieur de l Ontario. Si cette période d exercice récente était à l extérieur du Canada, indiquez le pays où vous avez exercé. Si cette période d exercice antérieure était aux États-Unis, précisez dans quel État. Si vous avez exercé la profession à l extérieur de l Ontario, mais au Canada, précisez dans quelle province ou quel territoire. 8

9 Dernière année d exercice dans l endroit le plus récent autre que l Ontario. (aaaa) 7. Reconnaissance des acquis / Exigences supplémentaires pour l inscription L article 6 du Règlement sur l inscription définit les exigences supplémentaires en matière d inscription devant être satisfaites par les personnes exerçant déjà la profession. Ces dispositions, que l on appelle généralement «reconnaissance des acquis», permettent à l Ordre d exempter les candidats par ailleurs qualifiés qui ont exercé la profession pendant un certain temps et ont des connaissances à jour de l obligation de passer l examen d admission à la profession. 7a. Exigences de l inscription avec reconnaissance des acquis Pour être admissible à présenter une demande d inscription avec reconnaissance des acquis, vous devez établir que vous remplissez les critères suivants : (a) J ai exercé la profession dans les limites du champ de pratique au Canada pendant trois années quelconques avant l entrée en vigueur du règlement sur l inscription; ET (b) J ai exercé la profession pendant au moins heures au cours des trois années mentionnées à l alinéa a; ET (c) J ai exercé la profession dans les limites du champ de pratique pendant au moins heures au cours des trois années précédant la date de ma présente demande. 7b. Détails sur l admissibilité à l inscription avec reconnaissance des acquis Pour votre demande de reconnaissance des acquis, veuillez fournir à l Ordre les détails sur les antécédents d exercice de la profession (années et heures) que vous souhaitez faire reconnaître. L Ordre communiquera avec les employeurs pour confirmer les renseignements que vous fournirez. En plus de ces détails, vous devez soumettre des lettres de recommandation, de la documentation de vos employeurs, anciens et actuels, et toutes autres preuves documentaires, tel qu il est indiqué dans le Guide d inscription. Les candidats doivent présenter un curriculum vitae soulignant l expérience et les compétences utilisées dans chaque emploi énuméré ci-dessous. 9

10 1) Employeur: Milieu de pratique : Adresse postale complète : Le numéro de téléphone : Nombre d heures travaillées pendant cette période : Date de début (mm/jj/aaaa) : Date de fin (mm/jj/aaaa) : 2) Employeur: Milieu de pratique : Adresse postale complète : Le numéro de téléphone : Nombre d heures travaillées pendant cette période : Date de début (mm/jj/aaaa) : Date de fin (mm/jj/aaaa) : 3) Employeur: Milieu de pratique : Adresse postale complète : Le numéro de téléphone : Nombre d heures travaillées pendant cette période : Date de début (mm/jj/aaaa) : Date de fin (mm/jj/aaaa) : 10

11 8. Inscription ou permis d exercice actuel ou ancien J ai été ou je suis actuellement inscrit/autorisé à exercer une autre profession réglementée en Ontario ou une autre profession ailleurs. Veuillez soumettre à l Ordre une attestation de statut de membre en règle remplie par l organisme de réglementation pertinent dans chaque territoire où vous avez exercé la profession ou obtenu le droit d exercer la profession. Pour en savoir plus sur l attestation de membre en règle, voir le Guide d inscription. Nom de l organisme de réglementation/d autorisation : Province/État/Pays : Numéro d inscription / de permis d exercice : Année d inscription (aaaa) : 9. Bonne réputation et conduite Lisez attentivement les déclarations. Si l une des situations s applique à vous, vous devez l indiquer en cochant la case appropriée. Les candidats doivent fournir à l Ordre l original du rapport de vérification du casier judiciaire du Centre d information de la police canadienne (rapport CIPC). La vérification du CIPC est valide pour six mois à compter de la date de délivrance du rapport. Pour en savoir plus sur le rapport CIPC, voir le Guide d inscription. J ai été reconnu coupable d une infraction criminelle. J ai été reconnu coupable d une infraction qui a donné lieu à une amende de plus de $ ou à une forme d incarcération. J ai été reconnu coupable de faute professionnelle, d incompétence ou d incapacité, ou d une constatation semblable, en Ontario et se rapportant à une autre profession réglementée ou dans un autre territoire et se rapportant à une profession réglementée. Une instance a été entamée contre moi pour cause de faute professionnelle, d incompétence ou d incapacité, ou une instance semblable a été entamée contre moi, en Ontario et se rapportant à une autre profession réglementée ou dans un autre territoire et se rapportant à une profession réglementée. J ai été reconnu coupable de négligence ou faute professionnelle dans quelque territoire que ce soit. 11

12 L inscription m a déjà été refusée par un organisme de réglementation d une profession de la santé. Je n étais pas était en règle au moment où j ai cessé d être inscrit auprès d un organisme responsable de la réglementation d une autre profession en Ontario ou de quelque profession réglementée que ce soit dans un autre territoire. Je suis présentement membre d une autre profession réglementée en Ontario ou de quelque profession réglementée que ce soit dans un autre territoire et je n ai pas respecté mon obligation d acquitter les droits ou de fournir des renseignements à l organisme responsable de la réglementation de la profession. Je suis présentement membre d une autre profession réglementée en Ontario ou de quelque profession réglementée que ce soit dans un autre territoire et l organisme responsable de la réglementation de la profession a ouvert des enquêtes à mon sujet ou m a imposé des sanctions. J ai déjà présenté, ou je présente actuellement, une affection physique ou mentale ou un trouble qui pourrait nuire à ma capacité d exercer la kinésiologie. (À noter que vous avez l obligation de déclarer aussi tout état ou trouble passé ayant affecté votre capacité d exercer.) J ai lu et je comprends toutes les déclarations ci-dessus et je confirme qu aucune ne s applique à moi. L Ordre communiquera avec vous si vous avez coché la case d une des déclarations. 10. Exigence de réussite du cours sur la jurisprudence Le module d apprentissage en ligne sur la jurisprudence est une exigence obligatoire de l inscription. Avant de vous inscrire à l Ordre, vous devez suivre le module. Cochez cette case si vous avez suivi le module d apprentissage en ligne sur la jurisprudence. Date à laquelle vous avez terminé le module (mm/jj/aaaa) : 11. Assurance-responsabilité professionnelle J ai une assurance-responsabilité professionnelle selon le montant qu exigent les règlements administratifs de l Ordre. Nom de l assureur : Numéro de police d assurance : Date d expiration (mm/jj/aaaa): 12

13 Veuillez noter que vous devez soumettre à l Ordre une copie de la police d assurance-responsabilité professionnelle qui confirme les renseignements ci-dessus. Je n ai pas d assurance-responsabilité professionnelle en ce moment. Je fournirai une preuve de la couverture d assurance dans les 30 jours de mon inscription à l Ordre. 13. Déclaration Veuillez lire attentivement les déclarations qui suivent. Vos initiales et la date dans la case cidessous indiquent que vous avez lu et compris ces déclarations et que vous acceptez d en respecter les modalités. Je certifie par les présentes que les déclarations que j ai faites dans la présente demande et les documents annexés sont complètes et exactes, au meilleur de ma connaissance et de ma croyance. Je comprends que toute déclaration fausse ou trompeuse peut me priver du droit à l inscription ou entraîner la révocation de toute inscription qui pourrait m avoir été accordée. Au cours du processus d inscription, je comprends que je dois aviser l Ordre par écrit de tout changement aux renseignements fournis dans ou avec ma demande d inscription (adresse, procédures judiciaires, etc.). J en informerai l Ordre dès que j en prendrai connaissance. Je comprends que l Ordre peut procéder à toute enquête qu elle juge nécessaire pour régler toute question ou préoccupation découlant de renseignements fournis dans ou avec ma demande d inscription. J autorise par les présentes l Ordre des kinésiologues de l Ontario à obtenir des renseignements d autres organismes de réglementation, établissements d enseignement, employeurs actuel et antérieurs, et de toute autre source pour les besoins liés à mon inscription et à mes compétences. La photocopie de ma signature ou de mes initiales que j ai apposée sur la présente page constitue l autorisation suffisante et irrévocable pour ces personnes ou entités de communiquer les renseignements à l Ordre. J accepte aussi de fournir un consentement écrit autorisant la divulgation de renseignements précis dont l Ordre a besoin pour étudier en bonne et due forme ma demande d inscription. Les candidats doivent s assurer que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont complets et exacts AVANT de signer et d inscrire la date ci-dessous et de télécharger les documents. * Vos initiales représentent votre signature : * Date (mm/jj/aaaa) : 13

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